La posologia e le modalità di somministrazione devono essere determinate individualmente dal medico curante ed adattate alle condizioni del paziente. Di regola si deve cercare di ottenere l’effetto ottimale con le dosi minime efficaci, aumentandole poi con gradualità e cautela, specialmente nei pazienti anziani, poichè questa categoria di pazienti generalmente mostra una risposta più marcata a Tofranil rispetto ai pazienti di età intermedia.
Le compresse devono essere deglutite intere, senza masticarle.
Adulti
Depressioni e sindromi depressive
Adulti ospedalizzati
Iniziare con 25 mg 3 volte al giorno e aumentare progressivamente di 25 mg al giorno fino a 200 mg/die, dosaggio che deve essere mantenuto fino a quando non si riscontri un chiaro miglioramento clinico. In casi gravi si possono somministrare 300 mg/die suddivisi in 3 somministrazioni. La dose di mantenimento, da determinarsi di volta in volta per ogni singolo paziente, di solito è pari a 100 mg/die.
Adulti in trattamento ambulatoriale
Iniziare con 25 mg 1-3 volte al giorno e aumentare gradualmente sino a 150-200 mg/die, da raggiungersi nell’arco di una settimana; tale dosaggio andrà mantenuto fino a che non si riscontri un chiaro miglioramento clinico. La dose di mantenimento, da determinarsi di caso in caso riducendo gradualmente il dosaggio, è di solito 50-100 mg al giorno.
Anziani
All’inizio del trattamento somministrare 10 mg al giorno da aumentare gradualmente fino a raggiungere, nell’arco di 10 giorni, la dose ottimale di 30-50 mg al giorno, da mantenere fino alla fine del trattamento.
Uso nei bambini e negli adolescenti sotto i 18 anni
Gli antidepressivi triciclici non devono essere utilizzati per il trattamento di bambini e adolescenti sotto i 18 anni. Gli studi condotti nella depressione in bambini di questo gruppo di età non hanno dimostrato l’efficacia per questa classe di farmaci. Studi con altri antidepressivi hanno messo in evidenza rischio di suicidio, autolesionismo e ostilità correlato con tali farmaci. Tale rischio può verificarsi anche con gli antidepressivi triciclici.
Inoltre, gli antidepressivi triciclici sono associati ad un rischio di eventi avversi cardiovascolari in tutti i gruppi di età. Deve essere tenuto presente che non sono disponibili dati di sicurezza a lungo termine nei bambini e negli adolescenti riguardanti la crescita, la maturazione e lo sviluppo cognitivo e comportamentale.
IDEAZIONE/COMPORTAMENTO SUICIDARIO
Suicidio/Ideazione suicidaria
La depressione è associata ad aumentato rischio di pensieri suicidari, autolesionismo e suicidio (suicidio/eventi correlati). Tale rischio persiste fino a che si verifichi una remissione significativa. Poiché possono non verificarsi miglioramenti durante le prime settimane di trattamento o in quelle immediatamente successive, i pazienti devono essere attentamente controllati fino ad avvenuto miglioramento. È esperienza clinica in generale che il rischio di suicidio può aumentare nelle prime fasi del miglioramento.
Altre patologie psichiatriche per le quali Tofranil è prescritto possono anche essere associate ad un aumentato rischio di comportamento suicidario.
Inoltre, queste patologie possono essere associate al disturbo depressivo maggiore. Quando si trattano pazienti con disturbi depressivi maggiori si devono, pertanto, osservare le stesse precauzioni seguite durante il trattamento di pazienti con altre patologie psichiatriche.
Pazienti con anamnesi positiva per comportamento o pensieri suicidari, o che manifestano un grado significativo di ideazione suicidaria prima dell’inizio del trattamento, sono a rischio maggiore di ideazione suicidaria o di tentativi di suicidio, e devono essere attentamente controllati durante il trattamento. Una metanalisi degli studi clinici condotti con farmaci antidepressivi in confronto con placebo nella terapia di disturbi psichiatrici, ha mostrato un aumento del rischio di comportamento suicidario nella fascia di età inferiore a 25 anni dei pazienti trattati con antidepressivi rispetto al placebo.
La terapia farmacologica con antidepressivi deve essere sempre associata ad una stretta sorveglianza dei pazienti, in particolare di quelli ad alto rischio, specialmente nelle fasi iniziali del trattamento e dopo cambiamenti di dose. I pazienti (o chi si prende cura di loro) dovrebbero essere avvertiti della necessità di monitorare e di riportare immediatamente al proprio medico curante qualsiasi peggioramento del quadro clinico, l’insorgenza di comportamento o pensieri suicidari o di cambiamenti comportamentali.
In questi pazienti, l’eventualità di modificare il regime terapeutico, inclusa l’interruzione del trattamento, dovrebbe essere considerata, soprattutto se tali sintomi sono gravi, di insorgenza brusca o non sono parte dei sintomi presentati dal paziente prima del trattamento (vedere anche “Interruzione del trattamento” nel paragrafo 4.4).
Al fine di ridurre il rischio di sovradosaggio, le prescrizioni di Tofranil devono essere per i quantitativi minimi di compresse utili ad una buona gestione del paziente.
Altri effetti psichiatrici
Molti pazienti con attacchi di panico hanno riportato una intensificazione dell'ansia all'inizio del trattamento con Tofranil (vedere paragrafo 4.2); questo effetto paradosso è molto evidente nei primi giorni di trattamento, per poi generalmente scomparire nell'arco di 2 settimane.
È stata occasionalmente osservata esacerbazione di stati psicotici in pazienti affetti da schizofrenia che assumono antidepressivi triciclici.
In pazienti con disturbi affettivi bipolari, in trattamento con antidepressivi triciclici, è stata segnalata l'insorgenza di episodi di mania o ipomania durante la fase depressiva. In questi casi è necessario ridurre il dosaggio o sospendere Tofranil e somministrare farmaci antipsicotici. Dopo aver tenuto sotto controllo questi episodi, se necessario, si può riprendere un trattamento a basso dosaggio con Tofranil.
In pazienti predisposti ed in pazienti anziani, gli antidepressivi triciclici possono provocare, soprattutto di notte, psicosi farmaco-indotte (deliri), che scompaiono in pochi giorni non appena si sospende il farmaco.
Disturbi cardiaci e vascolari
Il trattamento con Tofranil deve essere somministrato con cautela nei pazienti con patologie cardiovascolari, soprattutto quelli con insufficienza cardiovascolare, disturbi della conduzione (es. blocco atrioventricolare di grado da I a III), o aritmie. In questi pazienti, così come nei pazienti anziani, si raccomanda il monitoraggio della funzione cardiaca e del quadro elettrocardiografico.
A dosi sovra-terapeutiche di Tofranil, si sono verificati casi isolati di prolungamento dell’intervallo QTc e casi molto rari di tachicardia ventricolare e morte improvvisa, principalmente in correlazione al sovradosaggio, ma anche in alcuni casi di terapie concomitanti che di per se’ possono condurre ad un intervallo QTc prolungato (es.: tioridazina).
Prima di iniziare il trattamento si raccomanda di controllare la pressione arteriosa, in quanto, nei pazienti con ipotensione posturale o con disfunzioni a livello circolatorio, si può verificare una caduta della pressione arteriosa.
Convulsioni
Gli antidepressivi triciclici possono abbassare la soglia convulsiva. Il loro impiego, quindi, negli epilettici e nei pazienti con altri fattori predisponenti, quali danni cerebrali di varia eziologia, uso concomitante di neurolettici, astinenza da alcool o da farmaci con proprietà anticonvulsive (es. benzodiazepine), è consentito solo sotto stretta sorveglianza del medico.
L’insorgenza di convulsioni sembra essere dose-dipendente, pertanto le dosi giornaliere raccomandate non devono essere superate .
Come per altri antidepressivi triciclici, la contemporanea terapia elettroconvulsiva deve essere condotta solo da personale particolarmente esperto.
Effetti anticolinergici
Per le sue proprietà anticolinergiche, Tofranil deve essere utilizzato con cautela in pazienti con una storia di aumentata pressione intraoculare, glaucoma ad angolo chiuso o ritenzione urinaria (es.: patologie prostatiche).
La diminuzione della lacrimazione e l‘accumulo di secrezioni mucoidi, dovute alle proprietà anticolinergiche degli antidepressivi triciclici, possono danneggiare l’epitelio corneale in pazienti portatori di lenti a contatto.
Particolari categorie di pazienti
Si raccomanda particolare cautela quando si somministrano antidepressivi triciclici a pazienti con gravi disfunzioni epatiche o renali e tumori delle ghiandole surrenali (feocromocitoma, neuroblastoma) in quanto si possono provocare crisi ipertensive.
Cautela è richiesta anche nei pazienti ipertiroidei o nei pazienti che assumono preparati tiroidei, a causa della possibilità di un aggravamento degli effetti indesiderati di natura cardiaca.
Nel caso di pazienti con disfunzioni epatiche, è opportuno controllare periodicamenete i livelli degli enzimi epatici.
Si raccomanda cautela qualora si somministri Tofranil in pazienti con stipsi cronica. Gli antidepressivi triciclici possono provocare ileo paralitico, particolarmente nei pazienti anziani o costretti a letto per lunghi periodi.
Lunghi trattamenti con antidepressivi triciclici possono portare ad un aumento dell'incidenza delle carie dentali. Si consiglia pertanto di effettuare controlli regolari durante trattamenti prolungati.
Conta dei globuli bianchi
Sebbene si siano riscontrati solo isolati casi di alterazione del numero dei globuli bianchi in seguito a trattamento con Tofranil, è opportuno effettuare periodici controlli della crasi ematica e monitorare l’insorgenza di sintomi quali febbre e mal di gola, particolarmente durante i primi mesi di terapia e nel corso di trattamenti prolungati.
Anestesia
Prima di un’anestesia locale o generale, è opportuno informare l'anestesista che il paziente è in trattamento con Tofranil (vedere paragrafo 4.5).
Interruzione del trattamento
Si deve evitare l'improvvisa interruzione del trattamento a causa della possibile insorgenza di reazioni avverse. Se viene deciso di interrompere il trattamento, il dosaggio del farmaco deve essere ridotto il più rapidamente possibile, tenendo comunque in considerazione che l’interruzione brusca può essere associata con certi sintomi (vedere paragrafo 4.8 per la descrizione dei rischi da interruzione di terapia con Tofranil).
Lattosio e saccarosio
Tofranil compresse rivestite contiene lattosio e saccarosio.
Usare cautela nella somministrazione a soggetti a pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, intolleranza al fruttosio, insufficenza di sucrasi isomaltasi e lattasi, galattosemia o sindrome da malassorbimento di glucosio /galattosio.
Si raccomanda di non assumere bevande alcoliche durante la terapia con Tofranil.
Gravidanza
Da non usare in gravidanza accertata o presunta.
Allattamento
Poichè l’imipramina e il suo metabolita desmetilimipramina passano nel latte materno, nelle donne che allattano il trattamento con Tofranil deve essere gradualmente sospeso, oppure si deve consigliare alle pazienti di interrompere l’allattamento al seno.
Gli effetti indesiderati sono in genere di natura lieve e transitoria, non sempre correlati alla dose o ai livelli plasmatici, e generalmente si attenuano proseguendo la terapia o, eventualmente, riducendo il dosaggio. Spesso è difficile distinguere gli effetti indesiderati dai sintomi della depressione quali ad esempio astenia, disturbi del sonno, agitazione, ansia, stipsi e secchezza delle fauci.
La comparsa di gravi effetti indesiderati di natura neurologica o psichica richiede l’interruzione del trattamento.
I pazienti anziani sono particolarmente sensibili agli effetti anticolinergici, neurologici, psichici e cardiovascolari. Infatti in questi pazienti la capacità di metabolizzare ed eliminare i farmaci può essere ridotta, con il rischio di raggiungere concentrazioni plasmatiche elevate a dosi terapeutiche.
Gli effetti indesiderati sono elencati secondo frequenza utilizzando la seguente convenzione: Molto comune (≥ 1/10); comune (≥ 1/100, < 1/10); non comune (≥ 1/1000, < 1/100); raro (≥ 1/10.000, < 1/1000); molto raro (< 1/10.000), comprese segnalazioni isolate.
Infezioni e infestazioni
Molto raro carie dentali
Alterazioni del sangue e sistema linfatico
Molto raro : eosinofilia, depressione midollare con leucopenia, agranulocitosi, trombocitopenia e porpora. Adeniti.
Alterazioni del sistema immunitario
Molto raro : Reazione anafilattica
Alterazioni del sistema endocrino
Molto raro : sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico (SIADH).
Alterazioni del metabolismo e della nutrizione
Molto comune : Aumento di peso
Comune : anoressia
Molto raro : variazioni della glicemia, diminuzione di peso
Disturbi psichiatrici
Comune : euforia, irrequietezza, confusione, delirio, allucinazioni, ansietà, agitazione, mania, ipomania, alterazioni della libido, disturbi del sonno, disorientamento
Raro : Disturbi psicotici, ideazione/comportamento suicidario (vedere paragrafo 4.4).
Molto raro : aggressione
Alterazioni del sistema nervoso
Molto comune : tremori
Comune : vertigini, cefalea, sedazione, sonnolenza, parestesie.
Raro : convulsioni.
Molto raro : mioclono, disturbi extrapiramidali, atassia, disturbi della parola, anormalità nell’EEG, ictus.
Disturbi oculari
Comune : visione offuscata, alterazioni della accomodazione visiva, diminuzione della lacrimazione.
Molto raro : midriasi, glaucoma.
Alterazioni dell’apparato uditivo e vestibolare
Molto raro : tinnito.
Alterazioni cardiache
Molto comune : tachicardia sinusale, anomalie dell'ECG (es.: modifiche dell’ST e dell’onda T).
Comune : aritimie, palpitazioni, disturbi della conduzione (es. allargamento del complesso QRS, blocco di branca, alterazioni del tratto PQ).
Molto raro : insufficienza cardiaca, prolungamento dell’intervallo QT, aritmia ventricolare, tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare, “torsione di punta”, infarto miocardico, insufficienza cardiaca.
Alterazioni del sistema vascolare
Molto comune : vampate di calore, ipotensione ortostatica.
Molto raro : porpora, petecchie, vasospasmo, aumento della pressione sanguigna.
Alterazioni dell’apparato respiratorio, del torace e del mediastino
Molto raro : alveolite allergica (con o senza eosinofilia).
Alterazioni dell’apparato gastrointestinale
Molto comune : secchezza delle fauci, stipsi.
Comune : nausea, vomito, diarrea.
Molto raro : ileo paralitico, stomatite, disturbi addominali, ulcerazione della lingua.
Alterazioni del sistema epatobiliare
Comune : test di funzionalità epatica fuori dalla norma.
Molto raro : epatiti (con o senza ittero).
Alterazioni della cute e del tessuto sottocutaneo
Molto comune : iperidrosi.
Comune : dermatiti allergiche (rash, orticaria, eritemi).
Molto raro : prurito, reazioni di fotosensibilità, alopecia, iperpigmentazione cutanea.
Alterazioni renali e delle vie urinarie
Comune : disturbi della minzione.
Molto raro : ritenzione urinaria.
Disordini del sistema riproduttivo e della mammella
Molto raro : ipertrofia mammaria, galattorrea.
Disordini generali e alterazioni del sito di somministrazione
Comune : affaticamento.
Molto raro : astenia, edema (localizzato o generalizzato), febbre, morte improvvisa.
Sintomi da interruzione
I seguenti sintomi comunemente appaiono dopo brusca interruzione o riduzione della dose: nausea, vomito, dolori addominali, diarrea, insonnia, cefalea, nervosismo ed ansietà (vedere paragrafo 4.4).
Glicerolo; lattosio monoidrato; magnesio stearato; amido di mais; acido stearico; talco; silice colloidale anidra; saccarosio; cellulosa microcristallina; titanio diossido; povidone; macrogoli; copovidone; ferro ossido rosso; ipromellosa.
Nessuna.