Uso orale.
Si raccomanda che Ramipril Idroclorotiazide Actavis venga assunto una volta al giorno alla stessa ora, solitamente al mattino.
Ramipril Idroclorotiazide Actavis può essere assunto prima, durante o dopo i pasti, poiché l’assunzione di cibo non modifica la sua biodisponibilità (vedere paragrafo 5.2).
Ramipril Idroclorotiazide Actavis deve essere deglutito con un liquido e non deve essere masticato o sbriciolato.
Adulti
La dose deve essere personalizzata in accordo con il profilo del paziente (vedere paragrafo 4.4) e del controllo della pressione arteriosa. La somministrazione dell’associazione fissa di ramipril e idroclorotiazide è generalmente raccomandata dopo titolazione del dosaggio con uno dei componenti singoli.
Ramipril Idroclorotiazide Actavis deve essere iniziato al più basso dosaggio disponibile. Se necessario, la dose può essere aumentata progressivamente per raggiungere il valore di pressione arteriosa richiesto; le dosi massime consentite sono 10 mg di ramipril e 25 mg di idroclorotiazide al giorno.
Speciali popolazioni
Pazienti trattati con diuretici
Si raccomanda cautela nei pazienti già in trattamento con diuretici, poiché si può manifestare ipotensione dopo l’inizio del trattamento. Si deve prendere in considerazione la riduzione della dose del diuretico o la sospensione del diuretico prima di iniziare il trattamento con Ramipril Idroclorotiazide Actavis.
Pazienti con funzionalità renale compromessa
Ramipril Idroclorotiazide Actavis è controindicato in pazienti con grave compromissione della funzione renale a causa della presenza di idroclorotiazide (clearance della creatinina < 30 ml/min) (vedere paragrafo 4.3).
I pazienti con compromissione della funzione renale possono richiedere dosi ridotte di Ramipril Idroclorotiazide Actavis. I pazienti con clearance della creatinina tra 30 e 60 ml/min devono essere trattati solo con la dose più bassa dell’associazione fissa di ramipril e idroclorotiazide, dopo somministrazione di ramipril da solo. Le dosi massime consentite sono 5 mg di ramipril e 25 mg di idroclorotiazide al giorno.
Pazienti con ridotta funzionalità epatica
Nei pazienti con compromissione epatica da lieve a moderata il trattamento con Ramipril Idroclorotiazide Actavis deve essere iniziato solo sotto stretto controllo medico e le dosi giornaliere massime consentite sono 2,5 mg di ramipril e 12,5 mg di idroclorotiazide.
Ramipril Idroclorotiazide Actavis è controindicato nei pazienti con grave compromissione epatica (vedere paragrafo 4.3).
Pazienti anziani
La dose iniziale deve essere la più bassa e la successiva titolazione deve essere più graduale a causa della maggior probabilità di effetti indesiderati in particolare nei pazienti molto anziani e deboli.
Pazienti pediatrici
Non è raccomandato l’uso di Ramipril Idroclorotiazide Actavis in bambini e adolescenti sotto i 18 anni di età in mancanza di dati sufficienti di sicurezza ed efficacia.
Speciali popolazioni
• Gravidanza
La terapia con ACE inibitori, come ramipril o con gli antagonisti del recettore dell’angiotensina II (AIIRA) non deve essere iniziata durante la gravidanza.
Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere a trattamenti antiipertensivi alternativi, con comprovato profilo di sicurezza per l’uso in gravidanza, a meno che non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia con un ACE inibitore/antagonista del recettore dell’angiotensina II. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE inibitori/antagonisti del recettore dell’angiotensina II deve essere interrotto immediatamente e, se appropriato, deve essere iniziata una terapia alternativa (vedere paragrafi 4.3 e 4.6).
• Pazienti a particolare rischio di ipotensione
–Pazienti con iperattivazione del sistema renina–angiotensina–aldosterone
I pazienti con iperattivazione del sistema renina–angiotensina–aldosterone possono incorrere in un notevole calo acuto della pressione arteriosa e nel peggioramento della funzione renale dovuto all’ACE inibizione, specialmente quando l’ACE inibitore o un diuretico in associazione sono somministrati per la prima volta o al primo incremento della dose.
Deve essere prevista un’ attivazione rilevante del sistema renina–angiotensina–aldosterone, ed è necessaria una supervisione medica che includa il monitoraggio della pressione per esempio in:
– pazienti con grave ipertensione
– pazienti con insufficienza cardiaca congestizia non compensata
– pazienti con ostacolo emodinamicamente rilevante all’afflusso o al deflusso ventricolare sinistro (ad es. stenosi della valvola aortica o mitrale)
– pazienti con stenosi unilaterale dell’arteria renale con secondo rene funzionante
– pazienti con presenza o a rischio di possibile sviluppo di deplezione idrica o salina (inclusi i pazienti in terapia con diuretici)
– pazienti con cirrosi epatica e/o ascite
– pazienti sottoposti a chirurgia maggiore o in corso di anestesia con agenti che determinano ipotensione.
In genere, si raccomanda di correggere la disidratazione, l’ipovolemia o la deplezione di sali prima di iniziare il trattamento (tuttavia nei pazienti con insufficienza cardiaca, tale azione correttiva deve essere attentamente valutata contro il rischio di un sovraccarico).
–Chirurgia
Se possibile, si raccomanda di interrompere il trattamento con inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina, come ramipril, un giorno prima dell’intervento chirurgico.
– Pazienti a rischio di ischemia cardiaca o cerebrale in caso di ipotensione acuta
La fase iniziale del trattamento richiede una attenta supervisione medica.
• Iperaldosteronismo primario
L’associazione ramipril e idroclorotiazide non rappresenta un trattamento di scelta per l’iperaldosteronismo primario. Se l’associazione ramipril e idroclorotiazide viene utilizzata in un paziente con iperaldosteronismo primario, è necessario il monitoraggio attento dei livelli plasmatici di potassio.
• Pazienti anziani
Vedere paragrafo 4.2.
• Pazienti con patologia epatica
Le alterazioni degli elettroliti dovuti alla terapia con diuretici, inclusa idroclorotiazide, possono causare encefalopatia epatica in pazienti con epatopatia.
Monitoraggio della funzione renale
La funzione renale deve essere monitorata prima e durante il trattamento e la dose deve essere aggiustata, in particolare nelle prime settimane di trattamento. In pazienti con funzione renale compromessa è richiesto un monitoraggio particolarmente attento (vedere paragrafo 4.2). C’è il rischio di un danneggiamento della funzione renale, soprattutto nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia o dopo trapianto di rene.
Compromissione della funzione renale
In pazienti con nefropatie, i diuretici tiazidici possono precipitare l’uremia. In pazienti con funzionalità renale compromessa si possono sviluppare effetti cumulativi del principio attivo. Se si evidenzia una progressiva compromissione della funzionalità renale, come indicato da un aumento dell’azotemia, è necessaria un’attenta rivalutazione della terapia, e si deve prendere in considerazione la sospensione della terapia diuretica (vedere paragrafo 4.3).
Squilibrio elettrolitico
Come per qualsiasi paziente in terapia con diuretici, si deve effettuare un monitoraggio periodico degli elettroliti sierici a intervalli appropriati. I diuretici tiazidici, inclusa l’idroclorotiazide, possono causare sbilanciamento dei fluidi o degli elettroliti (ipokaliemia, iponatriemia e alcalosi ipocloremica). Anche se con l’uso di diuretici tiazidici si può sviluppare ipokaliemia, la terapia concomitante con ramipril può ridurne l’ipokaliemia indotta da diuretici. Il rischio di ipokaliemia è più elevato nei pazienti con cirrosi epatica, nei pazienti con diuresi rapida, in pazienti che ricevono un inadeguato supplemento di elettroliti e in pazienti in terapia concomitante con corticosteroidi o ACTH (vedere paragrafo 4.5). La prima valutazione dei livelli plasmatici di potassio deve essere effettuata nella prima settimana dopo l’inizio del trattamento. Se vengono evidenziati bassi livelli di potassio è necessaria una correzione.
Può verificarsi iponatriemia da diluizione. La riduzione dei livelli di sodio può essere asintomatica nella fase iniziale; è pertanto essenziale un monitoraggio regolare. Il monitoraggio deve essere più frequente in pazienti anziani e cirrotici. È stato visto che i diuretici tiazidici aumentano l’escrezione urinaria di magnesio, che può determinare ipomagnesiemia.
Iperkaliemia
Iperkaliemia è stata osservata in alcuni pazienti trattati con ACE–inibitori, incluso Ramipril Idroclorotiazide Actavis,. I pazienti a rischio di sviluppare iperkaliemia includono i soggetti con insufficienza renale, di età > 70 anni, con diabete mellito non controllato, o quelli trattati contemporaneamente con sali di potassio, diuretici risparmiatori di potassio o altri principi attivi che aumentano il livello plasmatico del potassio oppure i pazienti che presentano condizioni quali disidratazione, scompenso cardiaco acuto, acidosi metabolica. Se l’uso concomitante dei farmaci sopra menzionati è ritenuto necessario, si raccomanda un regolare monitoraggio del potassio sierico (vedere paragrafo 4.5).
Encefalopatia epatica
In pazienti con patologie epatiche, alterazioni degli elettroliti dovuti alla terapia con diuretici, inclusa idroclorotiazide, possono causare encefalopatia epatica. Il trattamento deve essere interrotto immediatamente in caso di encefalopatia epatica.
Ipercalcemia
Idroclorotiazide stimola il riassorbimento di calcio a livello renale e può causare ipercalcemia. Può interferire con i risultati dei test della funzione paratiroidea.
Angioedema
Sono stati segnalati casi di angioedema in pazienti trattati con ACE–inibitori, incluso ramipril (vedere paragrafo 4.8).
In caso di angioedema, Ramipril Idroclorotiazide Actavis deve essere interrotto.
Deve essere prontamente istituito un trattamento d’emergenza. I pazienti devono essere tenuti in osservazione per almeno 12–24 ore e dimessi dopo la completa risoluzione dei sintomi.
In pazienti trattati con ACE–inibitori, incluso Ramipril Idroclorotiazide Actavis, è stato riferito angioedema intestinale (vedere paragrafo 4.8). Questi pazienti hanno presentato dolore addominale (associato o meno a nausea e vomito).
Reazioni anafilattiche in corso di desensibilizzazione
La probabilità e la gravità di reazioni anafilattiche o anafilattoidi in seguito a contatto con veleno di insetti o altri allergeni sono aumentate durante terapia con ACE inibitori. Prima della desensibilizzazione deve essere presa in considerazione una temporanea sospensione di Ramipril Idroclorotiazide Actavis.
Neutropenia/agranulocitosi
Sono state osservate raramente neutropenia/agranulocitosi, ed è stata inoltre riportata anche depressione del midollo osseo. Si raccomanda di monitorare il numero dei globuli bianchi per rilevare una possibile leucopenia. Si consiglia un monitoraggio più frequente nella fase iniziale del trattamento e nei pazienti con funzione renale compromessa, nei pazienti con concomitanti patologie del collagene (ad es. lupus eritematoso o sclerodermia) e nei pazienti trattati con altri medicinali che possono causare alterazioni del quadro ematico (vedere paragrafi 4.5 e 4.8).
Differenze etniche
Gli ACE–inibitori causano una maggiore incidenza di angioedema nei pazienti di razza nera rispetto ai pazienti di altre razze.
Come altri ACE inibitori, il ramipril può essere meno efficace nel ridurre la pressione arteriosa in pazienti di razza nera rispetto ai pazienti di altre razze, probabilmente a causa di una maggiore prevalenza di ridotte concentrazioni di renina nella popolazione ipertesa di razza nera.
Atleti
Idroclorotiazide può determinare positività ai test anti–doping.
Effetti metabolici ed endocrini
La terapia con tiazidici può compromettere la tolleranza al glucosio. Nei pazienti diabetici può essere necessario correggere il dosaggio dell’insulina o dei farmaci ipoglicemizzanti orali. Un diabete mellito latente può rendersi manifesto durante la terapia con tiazidici.
Aumenti dei livelli di colesterolo e trigliceridi sono stati associati alla terapia con diuretici tiazidici. In alcuni pazienti in terapia con tiazidi si può manifestare iperuricemia o una gotta conclamata.
Tosse
In seguito alla somministrazione di ACE inibitori è stata riportata la comparsa di tosse. Caratteristicamente questa tosse è non produttiva, persistente e si risolve con la sospensione del trattamento. La tosse indotta dagli ACE inibitori deve essere tenuta in considerazione nella diagnosi differenziale di tosse.
Altro
Si possono verificare reazioni di sensibilizzazione nei pazienti con o senza anamnesi di allergie o asma bronchiale. È stata segnalata la possibilità di esacerbazione o attivazione del lupus eritematoso sistemico.
Lattosio
Contiene lattosio. Questo farmaco non deve essere assunto da pazienti che presentano rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, carenza di Lapp lattasi o malassorbimento di glucosio–galattosio.
L’uso di Ramipril Idroclorotiazide Actavis non è raccomandato nel primo trimestre di gravidanza (vedere paragrafo 4.4) ed è controindicato durante il secondo e il terzo trimestre di gravidanza (vedere paragrafo 4.3).
L’evidenza epidemiologica relativa al rischio di teratogenicità a seguito dell’esposizione ad ACE inibitori durante il primo trimestre di gravidanza non ha dato risultati conclusivi; tuttavia non può essere escluso un piccolo aumento del rischio.
Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere a trattamenti antipertensivi alternativi, con comprovato profilo di sicurezza per l’uso in gravidanza, a meno che non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia con un ACE inibitore.
Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE inibitori deve essere immediatamente interrotto e, se appropriato, si deve iniziare una terapia alternativa.
È noto che nella donna l’esposizione ad ACE inibitori/antagonista del recettore dell’angiotensina II durante il secondo ed il terzo trimestre induce tossicità fetale (ridotta funzionalità renale, oligoidramnios, ritardo nell’ossificazione del cranio) e tossicità neonatale (insufficienza renale, ipotensione, iperkaliemia) (vedere anche il paragrafo 5.3 "Dati preclinici di sicurezza").
Se dovesse verificarsi un’esposizione ad un ACE inibitore dal secondo trimestre di gravidanza, si raccomanda un controllo ecografico della funzionalità renale e del cranio.
I neonati le cui madri abbiano assunto ACE inibitori devono essere attentamente osservati per quanto riguarda ipotensione, oliguria e iperkaliemia(vedere anche i paragrafi 4.3 e 4.4).
L’esposizione prolungata all’idroclorotiazide, durante il terzo trimestre di gravidanza, può causare un’ischemia feto–placentare e rischio di ritardo nella crescita. Inoltre, sono stati segnalati rari casi di ipoglicemia e trombocitopenia nei neonati in caso di esposizione vicino al termine della gravidanza. Idroclorotiazide può ridurre il volume plasmatico e il flusso sanguigno utero placentare.
Allattamento
Ramipril Idroclorotiazide Actavis è controindicato durante l’allattamento al seno. Ramipril e idroclorotiazide sono escreti nel latte materno ed è probabile che dosi terapeutiche somministrate a donne che allattano possano produrre effetti sul bambino. Non sono disponibili informazioni sufficienti riguardo l’uso di ramipril durante l’allattamento al seno per cui sono preferibili trattamenti alternativi con comprovato profilo di sicurezza, specialmente quando si allattano neonati o prematuri.
Idroclorotiazide viene escreta nel latte materno. I diuretici tiazidici durante l’allattamento al seno possono diminuire o inibire completamente la produzione di latte. Si potrebbero verificare ipersensibilità ai derivati della sulfonamide, ipokaliemia e ittero nucleare. A causa delle possibili gravi reazioni nei neonati dovute a ramipril e idroclorotiazide, tenuto conto dell’importanza della terapia per la madre, è necessario valutare se continuare l’allattamento o interrompere la terapia.
Il profilo di sicurezza dell’associazione ramipril e idroclorotiazide include reazioni avverse che si manifestano in un quadro di ipotensione e/o deplezione idrica dovuta all’aumentata diuresi. Il principio attivo ramipril può indurre tosse secca persistente, mentre il principio attivo idroclorotiazide può determinare un peggioramento del metabolismo di glucosio, lipidi e acido urico. I due principi attivi hanno effetti opposti sul potassio plasmatico. Reazioni avverse gravi comprendono angioedema o reazione anafilattica, compromissione della funzione renale o epatica, pancreatite, gravi reazioni cutanee e neutropenia/agranulocitosi.
La frequenza degli effetti indesiderati è definita secondo la seguente convenzione:
molto comune (≥ 1/10), comune (da ≥ 1/100 a < 1/10), non comune (da ≥ 1/1.000 a < 1/100), rara (da ≥ 1/10.000 a < 1/1.000), molto rara (< 1/10.000), non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).
All’interno di ciascuna classe di frequenza, gli effetti indesiderati sono riportati in ordine decrescente di gravità.
| Comune | Non comune | Molto rara | Non nota | |
| Patologie del sistema emolinfopoietico | Riduzione del numero dei leucociti, riduzione del numero degli eritrociti, riduzione della concentrazione dell’emoglobina, anemia emolitica, riduzione del numero delle piastrine. | Depressione del midollo neutropenia, con agranulocitosi, pancitopenia, eosinofilia Emoconcentrazione in un quadro di deplezione idrica dei fluidi | ||
| Disturbi del sistema immunitario | Reazioni anafilattiche o anafilattoidi al ramipril o reazione anafilattica all’idroclorotiazide, aumento degli anticorpi anti–nucleo | |||
| Disturbi del metabolismo e della nutrizione | Inadeguato controllo del diabete mellito, riduzione della tolleranza al glucosio, aumento della glicemia, aumento dell’acido urico ematico, peggioramento della gotta, aumento di colesterolo e/o trigliceridi ematici dovuto all’idroclorotiazide | Anoressia, riduzione dell’appetito Riduzione del potassio ematico, sete dovuta all’idroclorotiazide | Aumento del potassio ematico dovuto al ramipril | Riduzione del sodio ematico Glicosuria, alcalosi metabolica, ipocloremia, ipomagnesiemia, ipercalcemia, disidratazione dovuta all’idroclorotiazide |
| Disturbi psichiatrici | Umore depresso, apatia, ansia, nervosismo, disturbi del sonno, inclusa sonnolenza | Stato confusionale, irrequietezza, disturbo dell’attenzione | ||
| Patologie del sistema nervoso | Cefalea, capogiri | Vertigini, parestesia, tremori, disturbi dell’equilibrio, sensazione di bruciore, disgeusia, ageusia | Ischemia cerebrale, inclusi ictus ischemico e attacco ischemico transitorio, compromissione delle capacità psicomotorie, parosmia | |
| Patologie dell’occhio | Disturbi visivi, inclusa visione sfocata, congiuntivite | Xantopsia, riduzione della lacrimazione dovuta all’idroclorotiazide | ||
| Patologie dell’orecchio e del labirinto | Tinnito | Compromissione dell’udito | ||
| Patologie cardiache | Ischemia miocardica, inclusa angina pectoris, tachicardia, aritmia, palpitazioni, edema periferico | Infarto del miocardio | ||
| Patologie vascolari | Ipotensione, ipotensione ortostatica, sincope, vampate | Trombosi in un quadro di grave deplezione idrica, stenosi vascolare, ipoperfusione, fenomeno di Raynaud, vasculite | ||
| Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche | Tosse secca non produttiva, bronchite | Sinusite, dispnea, congestione nasale | Broncospasmo, con peggioramento dell’asma Alveolite allergica, edema polmonare non cardiogeno dovuto all’idroclorotiazide | |
| Patologie gastrointestinali | Infiammazione gastrointestinale, disturbi della digestione, fastidio addominale, dispepsia, gastrite, nausea, stipsi Gengivite dovuta all’idroclorotiazide | Vomito, stomatite aftosa, glossite, diarrea, dolore nella parte alta dell’addome, secchezza della fauci | Pancreatite (casi con esiti letali sono stati eccezionalmente riportati con gli ACE–inibitori), aumento degli enzimi pancreatici, angioedema dell’intestino tenue Siloadenite dovuta all’idroclorotiazide | |
| Patologie epatobiliari | Epatite colestatica o citolitica (con esito fatale in casi del tutto eccezionali), aumento degli enzimi epatici e/o della bilirubina coniugata Colecisti calcolosa dovuta all’idroclorotiazide | Insufficienza epatica acuta, ittero colestatico, lesione epatocellulare | ||
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Angioedema: in casi del tutto eccezionali l’ostruzione delle vie aeree dovuta ad angioedema può avere un esito fatale; dermatite psoriasiforme, iperidrosi, rash, in particolare maculopapulare, prurito, alopecia | Necrolisi epidermica tossica, sindrome di Stevens–Johnson, eritema multiforme, pemfigo, peggioramento della psoriasi, dermatite esfoliativa, reazione di fotosensibilità, onicolisi, esantema o enantema pemfigoide o lichenoide, orticaria Lupus eritematoso sistemico dovuto all’idroclorotiazide | ||
| Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo | Mialgia | Artralgia, spasmi muscolari Debolezza muscolare, rigidità muscoloscheletrica, tetania dovuto all’idroclorotiazide | ||
| Patologie renali e urinarie | Compromissione della funzione renale, inclusi insufficienza renale acuta, aumento della produzione di urina, aumento dell’urea ematica, aumento della creatinina ematica | Peggioramento di una proteinuria esistente Nefrite interstiziale dovuta all’idroclorotiazide | ||
| Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella | Impotenza erettile transitoria | Riduzione della libido, ginecomastia | ||
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Affaticamento, astenia | Dolore toracico, piressia |
degli eccipienti
Amido di mais, parzialmente pregelatinizzato
Sodio stearilfumarato
Sodio bicarbonato
Lattosio monoidrato
Croscarmellosa sodica
Conservare a temperatura inferiore a 25 °C.