Posologia
Adulti
La dose raccomandata è di una capsula al giorno.La dose di ogni componente deve essere individualizzata in accordo con il profilo del paziente ed il controllo della pressione arteriosa. La massima dose giornaliera è di una capsula da 10 mg + 10 mg.
Qualora si rendesse necessario un aggiustamento del dosaggio, il regime terapeutico deve essere inizialmente individualizzato,determinando il dosaggio adeguato al paziente dei singoli componenti, amlodipina e ramipril, e, una volta stabilizzato, può essere modificato passando a Parvati
Parvati non deve essere usatonella terapia di attacco dell’ipertensione.
Dal momento che l’assunzione di cibo non interferisce sull’assorbimento di amlodipina e ramipril, Parvati può essere assunto indipendentemente dai pasti.
Pazienti in trattamento con un diuretico
Nei pazienti trattati contemporaneamente con un diuretico è raccomandata cautela, in quanto questi pazienti possono presentare deplezione di volume plasmatico e/o di sali.Si devono monitorare la funzione renale e il potassio sierico.
Popolazioni particolari
Insufficienza renale
Per individuare la dose ottimale iniziale e di mantenimento nei pazienti con insufficienza renale, questi pazienti devono essere studiati in modo individuale utilizzando dosi scalari dei singoli componenti amlodipina e ramipril.
Il grado di compromissione renale non è correlato a variazioni delle concentrazioni plasmatiche di amlodipina, quindi può essere usato il dosaggio normale. L’amlodipina non è dializzabile.
La dose giornaliera di ramipril in pazienti con insufficienza renale deve essere basata sulla clearance della creatinina (vedere paragrafo 5.2):
– se la clearance della creatinina è ≥ 60 ml/min, non è necessario aggiustare la dose iniziale; la dose massima giornaliera è di 10 mg;
– se la clearance della creatinina è < 60 ml/min e nei pazienti ipertesi emodializzati, Parvati è indicato solo in quei pazienti nei quali la dose ottimale di mantenimento di ramipril raggiunta è di 5 mg.
Ramipril è scarsamente dializzabile; il medicinale deve essere somministrato poche ore dopo l’effettuazione della dialisi.
Durante la terapia con Parvati devono essere monitorati la funzionalità renale e livelli sierici di potassio. In caso di deterioramento della funzionalità renale, l’uso di Parvati deve essere sospeso e sostituito da dosi singole con un componente singolo, adeguatamente aggiustate.
Insufficienza epatica
Non sono stati stabiliti dosaggi specifici per pazienti con insufficienza epatica da lieve a moderata; pertanto la scelta del dosaggio deve essere effettuata con cautela e si deve partire dal dosaggio più basso (vedere paragrafi 4.4 e 5.2). La farmacocinetica di amlodipina non è stata studiata nell’insufficienza epatica grave. Nei pazienti con insufficienza epatica grave, il trattamento con amlodipina deve essere iniziato con il dosaggio più basso, seguito da un graduale aggiustamento del dosaggio.
Nei pazienti con insufficienza epatica il trattamento con ramipril deve essere iniziato solo sotto stretto controllo medico e la dose massima giornaliera è di 2,5 mg di ramipril.
Parvati è indicato solo per quei pazienti nei quali la dose ottimale di mantenimento di ramiprilraggiunta è di 2,5 mg.
Anziani
Amlodipina usata a dosaggi analoghi in pazienti anziani e giovani è ugualmente ben tollerata. Nei pazienti anziani si raccomandano i dosaggi normalmente utilizzati, ma l’aumento di dosaggio va considerato con cautela.
Le dosi iniziali di ramipril devono essere le più basse e la successiva titolazione deve essere molto graduale a causa della maggiore probabilità di effetti indesiderati, in particolare in pazienti molto anziani o debilitati.
Popolazione pediatrica
La sicurezza e l’efficacia di Parvati nei bambini non sono state ancora stabilite.
Al momento i dati disponibili sono descritti nei paragrafi 4.8, 5.1, 5.2 e 5.3, ma non possono essere fatte raccomandazioni sulla posologia.
Modo di somministrazione
Si raccomanda che Parvati venga assunto ogni giorno alla stessa ora.
Le capsule non devono essere masticate o sbriciolate.
Amlodipina
La sicurezza e l’efficacia di amlodipina durante crisi ipertensive non sono state valutate.
Pazienti con insufficienza cardiaca
I pazienti con insufficienza cardiaca devono essere trattati con cautela. In uno studio clinico a lungo termine, controllato con placebo, in pazienti con insufficienza cardiaca grave (classe III e IV NYHA) amlodipina è stata associata a un maggior numero di casi di edema polmonare rispetto al placebo (vedere paragrafo 5.1). I bloccanti dei canali del calcio, inclusa amlodipina, devono essere usati con cautela nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia, poichè possono far aumentare il rischio di futuri eventi cardiovascolari e di mortalità.
Uso in pazienti con insufficienza epatica
L’emivita plasmatica di amlodipina è prolungata e i valori dell’AUC sono maggiori in pazienti con funzionalità epatica compromessa; per questi pazienti non sono stati stabiliti specifici dosaggi. Amlodipina dovrebbe quindi essere inizialmente assunta al dosaggio più basso ed usata con cautela sia all’inizio del trattamento che all’aumentare del dosaggio. Nei pazienti con insufficienza epatica grave può essere richiesto un graduale aggiustamento del dosaggio e un attento monitoraggio.
Uso in pazienti anziani
Nei pazienti anziani l’aumento del dosaggio deve essere considerato con cautela (vedere paragrafi 4.2 e 5.2).
Uso in pazienti con insufficienza renale
Amlodipina può essere usata a dosaggi normali in tali pazienti. Il grado di compromissione renale non è correlato a variazioni delle concentrazioni plasmatiche di amlodipina. Amlodipina non è dializzabile.
Ramipril
Popolazioni particolari
– Gravidanza
La terapia con ACE inibitori come ramipril non deve essere iniziata durante la gravidanza.
Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere a trattamenti antiipertensivi alternativi, con comprovato profilo di sicurezza per l’uso in gravidanza, a meno che non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia con un ACE inibitore. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE inibitori deve essere interrotto immediatamente e, se appropriato, deve essere iniziata una terapia alternativa (vedere paragrafi 4.3 e 4.6).
– Pazienti particolarmente a rischio di ipotensione
– Pazienti con iperattivazione del sistema renina–angiotensina–aldosterone
I pazienti con iperattivazione del sistema renina–angiotensina–aldosterone possono incorrere in un notevole calo acuto della pressione arteriosa e nel deterioramento della funzione renale dovuto all’ACE inibizione, specialmente quando l’ACE inibitore o un diuretico in associazione sono somministrati per la prima volta o al primo incremento della dose.
Deve essere prevista un’attivazione rilevante del sistema renina–angiotensina–aldosterone ed è necessaria una supervisione medica che includa il monitoraggio della pressione per esempio in:
• pazienti con ipertensione grave;
• pazienti con insufficienza cardiaca congestizia scompensata;
• pazienti con ostacolo emodinamicamente rilevante all’afflusso o al deflusso ventricolare sinistro (ad es. stenosi valvolare aortica o mitralica);
• pazienti con stenosi unilaterale dell’arteria renale con secondo rene funzionante;
• pazienti in cui vi è o si può sviluppare deplezione di fluidi o di sali (inclusi i pazienti in trattamento con i diuretici)
• pazienti con cirrosi epatica e/o ascite;
• durante interventi chirurgici importanti o durante anestesia con farmaci che causano ipotensione.
In genere si raccomanda di correggere la disidratazione, l’ipovolemia o la deplezione di sali prima di iniziare il trattamento (tuttavia nei pazienti con insufficienza cardiaca tale azione correttiva deve essere attentamente valutata contro il rischio di un sovraccarico).
– Insufficienza cardiaca transitoria o persistente post infarto miocardico
– Pazienti a rischio di ischemia cardiaca o cerebrale in caso di ipotensione acuta
La fase iniziale del trattamento richiede un attento controllo medico.
– Pazienti anziani
Vedere paragrafo 4.2.
Chirurgia
Se possibile, si raccomanda di interrompere il trattamento con inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina come ramipril un giorno prima dell’intervento chirurgico.
Monitoraggio della funzione renale
La funzione renale deve essere valutata prima e durante il trattamento e la dose deve essere aggiustata in particolare nelle prime settimane di trattamento. In pazienti con insufficienza renale è richiesto un monitoraggio particolarmente attento (vedere paragrafo 4.2). C’è il rischio di un danneggiamento della funzione renale, in particolare in pazienti con insufficienza cardiaca congestizia o dopo trapianto di rene.
Angioedema
Sono stati segnalati casi di angioedema in pazienti in trattamento con ACE inibitori incluso il ramipril (vedere paragrafo 4.8).
In caso di angioedema, ramipril deve essere interrotto.
Deve essere prontamente istituito un trattamento di emergenza. I pazienti devono essere tenuti sotto osservazione per almeno 12–24 ore e dimessi solo dopo la completa risoluzione della sintomatologia.
Nei pazienti in terapia con ACE inibitori, incluso ramipril, è stato riportato angioedema intestinale (vedere paragrafo 4.8). Questi pazienti hanno presentato dolore addominale (con o senza nausea o vomito).
Reazioni anafilattiche durante terapie desensibilizzanti
La probabilità e la gravità di reazioni anafilattiche o anafilattoidi in seguito a contatto con veleno di insetti o altri allergeni sono aumentate durante terapia con ACE inibitori. Prima della desensibilizzazione deve essere presa in considerazione una temporanea sospensione di ramipril.
Iperkaliemia
Iperkaliemia è stata osservata in alcuni pazienti trattati con ACE inibitori incluso ramipril. I pazienti a rischio di iperkaliemia includono i soggetti con insufficienza renale, età >70 anni, con diabete mellito non controllato o quelli che utilizzano sali di potassio, diuretici risparmiatori di potassio o altri principi attivi che fanno aumentare il livello plasmatico del potassio, o condizioni come disidratazione, scompenso cardiaco acuto, acidosi metabolica.
Se l’uso concomitante di una delle sopraccitate sostanze è ritenuto necessario è raccomandato un regolare monitoraggio del potassio sierico (vedere paragrafo 4.5).
Neutropenia/agranulocitosi
Sono state osservate raramente neutropenia/agranulocitosi, così come trombocitopenia e anemia, ed è stata inoltre riportata depressione del midollo osseo.
Si raccomanda di monitorare il numero dei globuli bianchi per permettere l’individuazione di una possibile leucopenia.
Si consiglia un monitoraggio più frequente nella fase iniziale del trattamento e in pazienti con compromessa funzionalità renale, nei pazienti con concomitanti patologie del collagene (ad es. lupus eritematoso o sclerodermia) e in quelli trattati con farmaci che possono causare alterazioni del quadro ematico (vedere paragrafi 4.5 e 4.8).
Differenze etniche
Gli ACE inibitori causano una maggiore incidenza di angioedema nei pazienti neri rispetto a quelli non neri.
Come altri ACE inibitori, ramipril può essere meno efficace nell’abbassare la pressione nelle popolazioni nere rispetto a quelle non nere, probabilmente a causa di una maggiore prevalenza nelle popolazioni nere di ipertensione a basso livello di renina.
Tosse
Con l’uso di ACE–inibitori, è stata riportata tosse. Tipicamente, la tosse è non produttiva, persistente e si risolve con l’interruzione della terapia. La tosse da ACE inibitori deve essere considerata nella diagnosi differenziale della tosse.
Duplice blocco del sistema renina–angiotensina–aldosterone (RAAS)
Esiste l’evidenza che l’uso concomitante di ACE–inibitori, antagonisti del recettore dell’angiotensina II o aliskiren aumenta il rischio di ipotensione, iperpotassiemia e riduzione della funzionalità renale (inclusa l’insufficienza renale acuta). Il duplice blocco del RAAS attraverso l’uso combinato di ACE–inibitori, antagonisti del recettore dell’angiotensina II o aliskiren non è pertanto raccomandato (vedere paragrafi 4.5 e 5.1).
Se la terapia del duplice blocco è considerata assolutamente necessaria, ciò deve avvenire solo sotto la supervisione di uno specialista e con uno stretto e frequente monitoraggio della funzionalità renale, degli elettroliti e della pressione sanguigna.
Gli ACE–inibitori e gli antagonisti del recettore dell’angiotensina II non devono essere usati contemporaneamente in pazienti con nefropatia diabetica.
Amlodipina
Gravidanza
La sicurezza di amlodipina durante la gravidanza non è stata stabilita.
Negli studi sugli animali sono stati osservati effetti di tossicità riproduttiva in seguito a somministrazione di dosi elevate (vedere paragrafo 5.3).
L’uso in gravidanza è raccomandato solo se non esiste un’alternativa più sicura e quando il disturbo comporta rischi importanti per la madre e per il feto.
Allattamento
Non è noto se l’amlodipina venga escreta nel latte materno. La decisione di continuare/interrompere l’allattamento al seno o continuare/interrompere la terapia con amlodipina deve essere considerata tenendo presente i benefici dell’allattamento per il neonato e i benefici della terapia con amlodipina per la madre.
Fertilità
In pazienti trattati con bloccanti dei canali del calcio sono state riportate modificazioni biochimiche reversibili alla testa degli spermatozoi, Non sono disponibili dati clinici sufficienti sul potenziale effetto di amlodipina sulla fertilità. In uno studio sui ratti, sono stati riportati effetti indesiderati sulla fertilità maschile (vedere paragrafo 5.3).
Ramipril
Gravidanza
L’uso di ACE inibitori non è raccomandato durante il primo trimestre di gravidanza (vedere paragrafo 4.4) ed è controindicato durante il secondo ed il terzo trimestre di gravidanza (vedere paragrafo 4.3 e 4.4).
L’evidenza epidemiologica sul rischio di teratogenicità a seguito dell’esposizione ad ACE inibitori durante il primo trimestre di gravidanza non ha dato risultati conclusivi; tuttavia non può essere escluso un piccolo aumento del rischio.
Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere a trattamenti antipertensivi alternativi, con comprovato profilo di sicurezza per l’uso in gravidanza, a meno che non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia con un ACE inibitore.
Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE inibitori deve essere immediatamente interrotto e, se appropriato, si deve iniziare una terapia alternativa.
È noto che nella donna l’esposizione ad ACE inibitori durante il secondo ed il terzo trimestre induce tossicità fetale (ridotta funzionalità renale, oligoidramnios, ritardo nell’ossificazione del cranio) e tossicità neonatale (insufficienza renale, ipotensione, iperkaliemia) (vedere paragrafo 5.3).
Se dovesse verificarsi un’esposizione ad un ACE inibitore dal secondo trimestre di gravidanza, si raccomanda un controllo ecografico della funzionalità renale e del cranio.
I neonati le cui madri abbiano assunto ACE inibitori devono essere attentamente osservati per quanto riguarda l’ipotensione (vedere paragrafi 4.3 e 4.4).
Allattamento
Poiché le informazioni sull’uso di ramipril durante l’allattamento sono insufficienti (vedere paragrafo 5.2), ramipril non è raccomandato ed è preferibile ricorrere a trattamenti alternativi con profilo di sicurezza meglio stabilito durante l’allattamento, specialmente quando si allatta un neonato o un neonato pretermine.
Le reazioni avverse riportate più comunemente durante il trattamento con amlodipina sono state sonnolenza, capogiri, cefalea, palpitazioni, vampate di calore, dolore addominale, nausea, gonfiore alle caviglie, edema e affaticabilità.
Il profilo di sicurezza di ramiprilinclude tosse secca persistente e reazioni dovute all’ipotensione. Reazioni avverse gravi comprendono angioedema, iperkaliemia, danno epatico o renale, pancreatiti, reazioni cutanee gravi e neutropenia/agranulocitosi.
La frequenza degli effetti indesideratiè definita utilizzando la seguente convenzione:
Molto comune (≥ 1/10); comune(da ≥ 1/100 a < 1/10); non comune (da ≥ 1/1.000 a < 1/100); raro (da ≥ 1/10.000 a< 1/1.000); molto raro (< 1/10.000), non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).
Le seguenti reazioni avverse sono state riportate durante trattamenti indipendenti con amlodipina e ramipril:
| Classificazione per sistemi e organi | Frequenza | Amlodipina | Ramipril |
| Patologie del sistema emolinfopoietico | Non comune | Eosinofilia | |
| Raro | Diminuzione del numero dei globuli bianchi (quale neutropenia o agranulocitosi), diminuzione del numero dei globuli rossi, diminuzione della concentrazione di emoglobina, diminuzione del numero delle piastrine | ||
| Molto raro | Leucocitopenia, trombocitopenia | ||
| Non nota | Depressione del midollo osseo, pancitopenia, anemia emolitica | ||
| Disturbi del sistema immunitario | Molto raro | Reazioni allergiche | |
| Non nota | Reazioni anafilattiche o anafilattoidi, aumento degli anticorpi antinucleo | ||
| Disturbi del metabolismo e della nutrizione | Comune | Aumento della kaliemia | |
| Non comune | Anoressia, diminuzione dell’appetito | ||
| Molto raro | Iperglicemia | ||
| Non nota | Diminuzione della sodiemia | ||
| Disturbi psichiatrici | Non comune | Insonnia, cambiamenti di umore (inclusa ansia), depressione | Umore depresso, ansietà, nervosismo, irritabilità, disturbi del sonno inclusa sonnolenza |
| Raro | Confusione | Stato confusionale | |
| Non nota | Disturbi dell’attenzione | ||
| Patologie del sistema nervoso | Comune | Sonnolenza, capogiro, cefalea (specialmente all’inizio del trattamento) | Cefalea, capogiri |
| Non comune | Tremore, disgeusia, sincope, ipoestesia, parestesia | Vertigini, parestesia, ageusia, disgeusia | |
| Raro | Tremore, disordini dell’equilibrio | ||
| Molto raro | Ipertonia, neuropatia periferica | ||
| Non nota | Ischemia cerebrale quale ictus ischemico e attacco ischemico transitorio, alterazioni delle capacità psicomotorie, sensazione di bruciore, parosmia | ||
| Non nota | Disturbo extrapiramidale | ||
| Patologie dell’occhio | Non comune | Disturbi della vista (inclusa diplopia) | Disturbi della vista inclusa visione offuscata |
| Raro | Congiuntivite | ||
| Patologie dell’orecchio e del labirinto | Non comune | Tinnito | |
| Raro | Danni dell’udito, tinnito | ||
| Patologie cardiache | Comune | Palpitazioni | |
| Non comune | Ischemia miocardica quale angina pectoris o infarto del miocardio, tachicardia, aritmia, palpitazioni, edema periferico | ||
| Molto raro | Infarto miocardico, aritmia (compresa bradicardia, tachicardia ventricolare e fibrillazione atriale) | ||
| Patologie vascolari | Comune | Vampate di calore | Ipotensione, ipotensione ortostatica, sincope |
| Non comune | Ipotensione | Vampate | |
| Raro | Stenosi vascolare, ipoperfusione, vasculite | ||
| Molto raro | Vasculite | ||
| Non nota | Fenomeno di Raynaud | ||
| Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche | Comune | Tosse secca non produttiva, bronchite, sinusite, dispnea | |
| Non comune | Dispnea, rinite | Broncospasmo inclusoaggravamento dell’asma, congestione nasale | |
| Molto raro | Tosse | ||
| Patologie gastrointestinali | Comune | Dolore addominale, nausea | Infiammazione gastrointestinale, disturbi della digestione, disturbi addominali, dispepsia, diarrea, nausea, vomito |
| Non comune | Vomito, dispepsia, alterazioni dell’alvo (inclusa diarrea e costipazione), secchezza delle fauci | Pancreatite (con gli ACE inibitori sono stati riportatimolto eccezionalmente casi ad esito fatale), aumento degli enzimi pancreatici, angioedema del piccolo intestino, dolore nella parte alta dell’addomequalegastrite, stipsi, secchezza delle fauci | |
| Raro | Glossite | ||
| Molto raro | Pancreatite, gastrite, iperplasia gengivale | ||
| Non nota | Afte, stomatiti | ||
| Patologie epatobiliari | Non comune | Aumento degli enzimi epatici e/o della bilirubina coniugata | |
| Raro | Ittero colestatico, danno epatocellulare | ||
| Molto raro | Epatite, ittero, aumento degli enzimi epatici* | ||
| Non nota | Insufficienza epatica acuta, epatite colestatica o citolitica (l’esito fatale è stato molto eccezionale) | ||
| Patologie endocrine | Non nota | Sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico (SIADH) | |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Comune | Rash in particolare maculo–papulari | |
| Non comune | Alopecia, porpora, discromia cutanea, iperidrosi, prurito, rash, esantema | Angioedema; in casi veramente eccezionali, l’ostruzione delle vie aeree dovuta dall’angioedema può avere esito fatale; prurito, iperidrosi | |
| Raro | Dermatite esfoliativa, orticaria, onicolisi, | ||
| Molto raro | Angioedema, eritema multiforme, orticaria, dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens–Johnson, edema di Quincke, fotosensibilità | Fotosensibilizzazione | |
| Non nota | Necrolisi epidermica tossica, sindrome di Stevens–Johnson, eritema multiforme, pemfigo, aggravamento della psoriasi, dermatite psoriasiforme, esantema o enantema pemfigoide o lichenoide, alopecia | ||
| Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo | Comune | Gonfiore alle caviglie | Spasmi muscolari, mialgia |
| Non comune | Artralgia, mialgia, crampi muscolari, mal di schiena | Artralgia | |
| Patologie renali e urinarie | Non comune | Disturbi della minzione, nicturia, aumento della frequenza urinaria | Danno renale inclusa insufficienza renale acuta, aumento della produzione di urine, peggioramento di proteinuria preesistente, aumento dell’azotemia, aumento della creatininemia |
| Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella | Non comune | Impotenza, ginecomastia | Impotenza erettile transitoria, diminuzione della libido |
| Non nota | Ginecomastia | ||
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Comune | Edema, affaticabilità | Dolore al petto, affaticabilità |
| Non comune | Dolori al petto, astenia, dolorabilità, malessere | Piressia | |
| Raro | Astenia | ||
| Esami diagnostici | Non comune | Incremento ponderale, decremento ponderale |
* nella maggior parte dei casi dovuto a colestasi
Segnalazione delle reazioni avverse sospette
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili.
Contenuto della capsula:
Cellulosa microcristallina (grado: 200), calcio idrogeno fosfato anidro, amido pregelatinizzato, amido pregelatinizzato a basso contenuto di umidità, sodio amido glicolato (tipo A), sodio stearilfumarato.
Involucro della capsula (2,5 mg + 5 mg; 5 mg + 5 mg; 10 mg + 5 mg; 5 mg + 10 mg) ossido di ferro rosso (E172),titanio diossido (E171), gelatina.
Involucro della capsula (10 mg + 10 mg) ossido di ferro giallo (E172), ossido di ferro nero (E172), ossido di ferro rosso (E172), titanio diossido (E171), gelatina.
Non conservare a temperatura superiore a 30° C.
Conservare nella confezione originale per proteggere il medicinale dalla luce.