Durante il trattamento con Ludiomil il paziente deve essere tenuto sotto sorveglianza medica.
Il dosaggio raccomandato è tra 75 e 150 mg die. Sulla base della gravità dei sintomi, della risposta del paziente e della tollerabilità, la dose giornaliera può iniziare con 75 mg (una volta al giorno) e quindi essere gradualmente titolata fino alla dose efficace. Dosi giornaliere oltre i 150 mg non sono raccomandate.
Lo schema posologico va determinato individualmente e adattato alle condizioni ed alla risposta del paziente, per esempio aumentando la dose serale e contemporaneamente abbassando quella diurna, oppure, in alternativa, somministrando un’unica dose giornaliera.
L’obiettivo è di raggiungere l’effetto terapeutico utilizzando le dosi minime possibili, particolarmente in pazienti ancora in crescita o in pazienti anziani con un sistema nervoso autonomo instabile, poiché generalmente questi pazienti sono più esposti ad eventi avversi. Le compresse vanno inghiottite intere con una sufficiente quantità di liquido.
Pazienti anziani (oltre i 60 anni)
Generalmente sono raccomandati i dosaggi più bassi sia per la titolazione sia per la dose di mantenimento. Poichè con le compresse attualmente disponibili è difficile personalizzare il dosaggio, l’utilizzo del farmaco in questa popolazione non è raccomandato.
Bambini ed adolescenti (sotto i 18 anni)
La sicurezza e l’efficacia di Ludiomil in bambini ed adolescenti non è stata stabilita. L’uso in questo gruppo di età non è quindi raccomandato.
Interruzione del trattamento
Un’interruzione improvvisa o una brusca riduzione della dose dovrebbero essere evitate per i possibili effetti indesiderati (vedere sezioni 4.4 e 4.8).
IDEAZIONE/COMPORTAMENTO SUICIDARIO
Suicidio/Ideazione suicidaria
La depressione è associata ad aumentato rischio di pensieri suicidari, autolesionismo e suicidio (suicidio/eventi correlati). Tale rischio persiste fino a che si verifichi una remissione significativa. Poiché possono non verificarsi miglioramenti durante le prime settimane di trattamento o in quelle immediatamente successive, i pazienti devono essere attentamente controllati fino ad avvenuto miglioramento. È esperienza clinica in generale che il rischio di suicidio può aumentare nelle prime fasi del miglioramento.
Altre patologie psichiatriche per le quali Ludiomil è prescritto possono anche essere associate ad un aumentato rischio di comportamento suicidario. Inoltre, queste patologie possono essere associate al disturbo depressivo maggiore. Quando si trattano pazienti con disturbi depressivi maggiori si devono, pertanto, osservare le stesse precauzioni seguite durante il trattamento di pazienti con altre patologie psichiatriche.
Pazienti con anamnesi positiva per comportamento o pensieri suicidari, o che manifestano un grado significativo di ideazione suicidaria prima dell’inizio del trattamento, sono a rischio maggiore di ideazione suicidaria o di tentativi di suicidio, e devono essere attentamente controllati durante il trattamento. Una metanalisi degli studi clinici condotti con farmaci antidepressivi in confronto con placebo nella terapia di disturbi psichiatrici, ha mostrato un aumento del rischio di comportamento suicidario nella fascia di età inferiore a 25 anni dei pazienti trattati con antidepressivi rispetto al placebo.
La terapia farmacologica con antidepressivi deve essere sempre associata ad una stretta sorveglianza dei pazienti, in particolare di quelli ad alto rischio, specialmente nelle fasi iniziali del trattamento e dopo cambiamenti di dose. I pazienti (o chi si prende cura di loro) dovrebbero essere avvertiti della necessità di monitorare e di riportare immediatamente al proprio medico curante qualsiasi peggioramento del quadro clinico, l’insorgenza di comportamento o pensieri suicidari o di cambiamenti comportamentali (vedere sezione 4.8).
Uno studio in cui Ludiomil veniva somministrato come trattamento profilattico per la depressione unipolare ha indicato un aumento del comportamento suicidario del gruppo di pazienti trattati. In termini di sovradosaggio fatale, Ludiomil è risultato sovrapponibile ad altri antidepressivi. I pazienti devono essere seguiti con cura, durante tutte le fasi del trattamento.
In questi pazienti, l’eventualità di modificare il regime terapeutico, inclusa l’interruzione del trattamento, dovrebbe essere considerata, soprattutto se tali sintomi sono gravi, di insorgenza brusca o non sono parte dei sintomi presentati dal paziente prima del trattamento (vedere anche "Interruzione del trattamento" nella sezione 4.4).
Al fine di ridurre il rischio di sovradosaggio, le prescrizioni di Ludiomil devono essere per i quantitativi minimi di compresse utili ad una buona gestione del paziente.
Convulsioni
Sono state riportate rare segnalazioni convulsioni occorse in pazienti con precedenti di convulsioni le quali erano state trattate con basse dosi terapeutiche di Ludiomil. In alcuni casi i pazienti erano in trattamento concomitante con farmaci noti per abbassare la soglia convulsiva. Il rischio di convulsioni può aumentare quando vengono somministrati contemporaneamente antipsicotici (es: fenotiazine, risperidone), quando viene interrotta bruscamente la terapia concomitante con benzodiazepine o quando la dose raccomandata di Ludiomil viene bruscamente aumentata. Mentre non è stata stabilita una relazione causale, il rischio di convulsioni può essere diminuito iniziando la terapia con una dose più bassa, mantenendo la dose iniziale per 2 settimane per poi incrementarla a piccole dosi; conservando la dose di mantenimento al minimo livello di efficacia, con un cauto aggiustamento della dose o evitando la somministrazione contemporanea di farmaci che abbassano la soglia convulsiva (es.: fenotiazine, risperidone), o con una rapida riduzione progressiva delle benzodiazepine.
Antiaritmici
Gli antiaritmici come chinidina e propafenone, che sono potenti inibitori di CYP2D6, non dovrebbero essere usati in combinazione con Ludiomil. Gli effetti anticolinergici della chinidina possono causare un sinergismo dose–correlato con Ludiomil (vedere sezione 4.5).
Disturbi cardiaci e vascolari
È stato riportato che gli antidepressivi triciclici o tetraciclici possono dare aritmia cardiaca, tachicardia sinusale, prolungamento del tempo di conduzione. Tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare e Torsioni di Punta sono state segnalate molto raramente in pazienti trattati con Ludiomil; alcuni di questi casi sono stati fatali. Prestare cautela nei pazienti anziani ed in quelli con disturbi cardiovascolari, inclusi quelli con precedenti di infarto miocardico, aritmia ed ischemia cardiaca. Nei sopracitati pazienti si consiglia di controllare la funzionalità cardiaca, incluso il quadro ECG, specialmente nei trattamenti a lungo termine. Un controllo regolare della pressione arteriosa viene consigliato nei pazienti con ipotensione ortostatica.
Altri effetti psichiatrici
Occasionalmente, in pazienti con schizofrenia in trattamento con antidepressivi triciclici, è stata osservata l’attivazione di psicosi; bisogna considerare questo rischio anche con Ludiomil. Analogamente, in pazienti con disturbi bipolari, in trattamento con antidepressivi triciclici durante la fase depressiva, sono stati segnalati episodi ipomaniacali o maniacali. In questi casi, è necessario diminuire il dosaggio di Ludiomil o interrompere il trattamento per somministrare un farmaco antipsicotico. Il trattamento concomitante con antipsicotici (es.: fenotiazine, risperidone) può provocare un innalzamento dei livelli plasmatici di maprotilina, un abbassamento della soglia convulsiva e convulsioni (vedere sezione 4.5). La combinazione con tioridazina, inibitore di CYP2D6, può causare grave aritmia cardiaca. Può quindi essere necessario un aggiustamento della dose.
In pazienti predisposti e anziani, gli antidepressivi triciclici possono provocare psicosi farmacogeniche (deliri), soprattutto di notte; le psicosi scompaiono naturalmente entro pochi giorni dalla sospensione del trattamento.
Ipoglicemia
Bisogna tenere in considerazione l’eventualità di un’ipoglicemia in pazienti trattati con Ludiomil in concomitanza con sulfaniluree orali o insulina. I pazienti diabetici dovrebbero strettamente controllare la glicemia quando viene iniziato o terminato un trattamento con Ludiomil (vedere sezione 4.5).
Conta dei globuli bianchi
Sebbene si siano riscontrati solo isolati casi di alterazione del numero dei globuli bianchi in seguito a trattamento con Ludiomil, è opportuno effettuare periodici controlli della crasi ematica e monitorare l’insorgenza di sintomi quali febbre e mal di gola, particolarmente durante i primi mesi di terapia e nel corso di trattamenti prolungati.
Anestesia
Prima di un’anestesia generale o locale, bisogna avvisare l’anestesista che il paziente è in trattamento con Ludiomil. È più sicuro continuare il trattamento che correre i rischi legati all’interruzione del trattamento prima dell’intervento chirurgico.
Particolari categorie di pazienti e trattamenti a lungo termine
Durante la terapia a lungo termine è importante controllare la funzionalità epatica e renale.
Ludiomil va impiegato con cautela nei pazienti con una storia di aumento di pressione intraoculare, stipsi cronica grave, o precedenti di ritenzione urinaria, particolarmente in presenza di ipertrofia prostatica.
Gli antidepressivi triciclici possono esacerbare l’ileo paralitico, soprattutto nei pazienti anziani ed ospedalizzati. Nel caso di stipsi si consiglia di assumere le misure più appropriate.
Usare Ludiomil con cautela nei pazienti ipertiroidei o in trattamento con ormoni tiroidei (è possibile un aumento di effetti cardiaci indesiderati).
In pazienti trattati a lungo termine con antidepressivi triciclici si è riscontrato un aumento di carie dentali. Durante una terapia a lungo termine, si consigliano quindi periodici controlli odontoiatrici.
La diminuzione della lacrimazione ed il relativo accumulo di secrezioni mucoidi, associati alle proprietà anticolinergiche degli antidepressivi triciclici, possono danneggiare l’epitelio corneale nei pazienti portatori di lenti a contatto.
Interruzione del trattamento
Una brusca interruzione o riduzione della dose dovrebbe essere evitata per i possibili effetti indesiderati. Se viene deciso di interrompere il trattamento, il dosaggio del farmaco deve essere ridotto il più rapidamente possibile, tenendo comunque in considerazione che l’interruzione brusca può essere associata con certi sintomi (vedere sezione 4.8 per la descrizione dei rischi da interruzione di terapia con Ludiomil).
Informazioni importanti su alcuni eccipienti di Ludiomil
Ludiomil contiene lattosio.
I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit di Lap lattasi, o da malassorbimento di glucosio–galattosio non devono assumere questo medicinale.
Uso nei bambini e negli adolescenti sotto i 18 anni
Gli antidepressivi triciclici non devono essere utilizzati per il trattamento di bambini e adolescenti sotto i 18 anni. Gli studi condotti nella depressione in bambini di questo gruppo di età non hanno dimostrato l’efficacia per questa classe di farmaci. Studi con altri antidepressivi hanno messo in evidenza rischio di suicidio, autolesionismo e ostilità correlato con tali farmaci. Tale rischio può verificarsi anche con gli antidepressivi triciclici.
Inoltre, gli antidepressivi triciclici sono associati ad un rischio di eventi avversi cardiovascolari in tutti gruppi di età. Deve essere tenuto presente che non sono disponibili dati di sicurezza a lungo termine nei bambini e negli adolescenti riguardanti la crescita, la maturazione e lo sviluppo cognitivo e comportamentale.
Gravidanza
Dagli studi effettuati sugli animali non è emerso nessun effetto teratogeno o mutageno e nessun segno di fertilità compromessa o danno al feto. Tuttavia, non è stata dimostrata la sicurezza di impiego durante la gravidanza. Casi isolati possono far pensare ad una correlazione tra l’uso di Ludiomil e alcuni effetti collaterali sul feto umano. Ludiomil non deve essere somministrato durante la gravidanza a meno che i benefici non superino chiaramente gli eventuali rischi per il feto.
Ludiomil, se lo stato clinico della paziente lo permette, dovrebbe essere sospeso almeno 7 settimane prima della data presunta del parto, per evitare eventuali sintomi al bambino, quali dispnea, letargia, irritabilità, tachicardia, ipotonia, convulsioni, ittero e ipotermia.
Allattamento
La maprotilina passa attraverso il latte materno. Dopo somministrazione orale di 150 mg al giorno per 5 giorni, la concentrazione nel latte materno supera la concentrazione nel sangue di un fattore da 1.3 a 1.5. Sebbene non vi siano segnalazioni di effetti collaterali sul bambino, le madri in trattamento con Ludiomil non devono allattare.
Gli effetti indesiderati di Ludiomil sono generalmente lievi e transitori e scompaiono con la prosecuzione del trattamento o a seguito di una diminuzione del dosaggio. Essi non sono sempre correlati ai livelli plasmatici o alla dose.È spesso difficile differenziare alcuni effetti indesiderati da sintomi della depressione comeaffaticabilità, turbe del sonno, agitazione, ansia, stipsi o secchezza delle fauci.
In caso di effetti indesiderati gravi, p.es. di natura neurologica o psichiatrica, il trattamento con Ludiomil va interrotto.
I pazienti anziani sono particolarmente sensibili agli effetti anticolinergici, neurologici, psichiatrici o cardiovascolari. La capacità di metabolismo ed eliminazione può infatti essere ridotta in questi pazienti, col rischio quindi di sviluppare elevate concentrazioni plasmatiche a dosi terapeutiche (vedere sezioni 4.2 e 5.2).
Con Ludiomil e con altri antidepressivi triciclici sono stati riportati i seguenti effetti indesiderati.
Gli effetti indesiderati sono elencati secondo frequenza utilizzando la seguente convenzione: molto comuni (≥ 1/10); comuni (≥ 1/100, < 1/10); non comuni (≥ 1/1000, < 1/100); rari (≥ 1/10.000, < 1/1000); molto rari (< 1/10.000), compresi casi isolati.
Infezioni ed infestazioni
Molto rari: carie dentali
Patologie del sistema emolinfopoietico
Molto rari: leucopenia, agranulocitosi, eosinofilia, trombocitopenia
Patologie endocrine
Molto rari: inappropriata secrezione dell’ormone antidiuretico
Disturbi del metabolismo e della nutrizione
Comuni: aumento dell’appetito
Disturbi psichiatrici
Comuni: irrequietezza, ansia, agitazione, mania, ipomania, alterazioni della libido, aggressività, alterazioni del sonno, insonnia, incubi, depressione.
Rari: deliri, confusione, allucinazioni (particolarmente in pazienti anziani), nervosismo, ideazione/comportamento suicidario (vedi sezione 4.4 Avvertenze speciali e opportune precauzioni d’impiego).
Molto rari: attivazione di sintomi psicotici, depersonalizzazione.
Patologie del sistema nervoso
Molto comuni: sonnolenza, senso di instabilità, cefalea, tremori, mioclono
Comuni: sedazione, compromissione della memoria, disturbi dell’attenzione, parestesia, disartria.
Rari: convulsioni, irrequietezza motoria, atassia.
Molto rari: discinesia, coordinazione anormale, sincope, modificazione del gusto (disgeusia).
Patologie dell’occhio
Comuni: visione offuscata, disfunzioni dell’accomodamento visivo.
Patologie dell’orecchio e del labirinto
Molto rari: tinnito
Patologie cardiache
Comuni: tachicardia sinusale, palpitazioni.
Rari: aritmia.
Molto rari: alterazioni della conduzione (es.: allargamento del complesso QRS, blocco di branca, modifiche del PQ), prolungamento dell’intervallo QT, tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare, torsione di punta.
Patologie vascolari
Comuni: vampate di calore, ipotensione ortostatica.
Molto rari: porpora.
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche
Molto rari: alveoliti allergiche (con o senza eosinofilia), broncospasmo, congestione nasale.
Patologie gastrointestinali
Molto comuni: secchezza delle fauci.
Comuni: nausea, vomito, disordini addominali, stipsi.
Rari: diarrea.
Molto rari: stomatite.
Patologie epatobiliari
Molto rari: epatiti (con o senza ittero).
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo
Comuni: dermatiti allergiche, rash, orticaria, reazioni da fotosensibilità, iperidrosi.
Molto rari: prurito, vasculite cutanea, alopecia, eritema multiforme, sindrome di Stevens–Johnson, necrolisi epidermica tossica.
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo
Comuni: debolezza muscolare.
Patologie renali e urinarie
Comuni: disturbi della minzione.
Molto rari: ritenzione urinaria.
Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella
Comuni: disfunzione erettile.
Molto rari: ipertrofia mammaria, galattorrea.
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione
Molto comuni; stanchezza.
Comuni: febbre.
Molto rari: edema (locale o generalizzato).
Esami diagnostici
Comuni: aumento di peso, anomalie elettrocardiografiche (es.: modifiche del tratto ST e dell’onda T).
Rari: aumento della pressione sanguigna, anomalie nel test di funzionalità epatica.
Molto rari: anomalie elettroencefalografiche.
Traumatismo, avvelenamento e complicazioni da procedura
Molto rari: cadute a terrra.
Sintomi da interruzione
Sebbene non indicativi di assuefazione i seguenti sintomi comunemente appaiono dopo brusca interruzione o riduzione della dose: nausea, vomito, dolori addominali, diarrea, insonnia, cefalea, nervosismo, ansia, peggioramento di una depressione preesistente o ricorrenza di stato depressivo (vedere sezione 4.4).
Silice colloidale anidra; calcio fosfato tribasico; lattosio monoidrato; magnesio stearato; acido stearico; talco; amido di frumento; ipromellosa; ferro ossido giallo; ferro ossido rosso; polisorbato–80; titanio diossido.
Nessuna.