FLUXUM va somministrato per via sottocutanea.
Tecnica di iniezione
L’iniezione deve essere praticata nel tessuto sottocutaneo dei quadranti supero–esterni dei glutei, alternando il lato destro ed il lato sinistro, o nella cintura addominale anterolaterale e posterolaterale.
L’ago deve essere introdotto interamente, perpendicolarmente e non tangenzialmente, nello spessore di una plica cutanea realizzata tra il pollice e l’indice dell’operatore.
La plica deve essere mantenuta per tutta la durata dell’iniezione.
La presenza di una bolla d’aria nella siringa è normale e non deve essere eliminata prima dell’uso.
• Nella profilassi della trombosi venosa profonda (TVP) in chirurgia generale ed ortopedica, e nei pazienti a rischio maggiore di TVP, lo schema posologico da seguire è il seguente:
Chirurgia generale:
Una iniezione per via sottocutanea di 0,3 ml (3.200 U.I. aXa) 2 ore prima dell’intervento.
Successivamente ogni 24 ore per almeno 7 giorni. Non sono necessari controlli emocoagulativi.
Chirurgia ortopedica:
Una iniezione per via sottocutanea di 0,4 ml (4.250 U.I. aXa) 12 ore prima e 12 ore dopo l’intervento, quindi una iniezione quotidiana nei successivi giorni del decorso post–operatorio.
La durata del trattamento è di almeno 10 giorni.
Pazienti a rischio maggiore di TVP:
Una iniezione per via sottocutanea di 0,4 ml (4.250 U.I. aXa) al giorno. La durata del trattamento è di almeno 10 giorni.
• Trattamento della Trombosi Venosa Profonda:
Due iniezioni/die per via sottocutanea di 0,6 ml (6.400 U.I. aXa): la terapia va protratta per almeno 7–10 giorni.
Questa terapia può essere preceduta da 3–5 giorni di terapia con 12.800 U.I. aXa per via endovenosa in infusione lenta.
Dopo la fase acuta, la terapia può essere protratta con 0,8 ml (8.500 U.I. aXa) per via s.c./die, 0,6 ml (6.400 U.I. aXa) per via s.c./die, oppure con 0,4 ml (4.250 U.I. aXa) per via s.c./die per altri 10–20 giorni.
Se non ci sono controindicazioni, iniziare appena possibile una terapia orale anticoagulante.
Non si deve interrompere il trattamento con FLUXUM prima di aver raggiunto l’INR (International Normalization Ratio) richiesto.
FLUXUM non va somministrato per via intramuscolare.
Trombocitopenia da eparina
La trombocitopenia è una complicazione ben conosciuta della terapia con eparina e può comparire da 4 a 10 giorni dopo l’inizio del trattamento, ma anche prima in caso di precedente trombocitopenia da eparina. Nel 10 – 20% dei pazienti può comparire precocemente una lieve trombocitopenia (conta piastrinica maggiore di 100,000/mm³), che può restare stabile o regredire, anche se la somministrazione di eparina è continuata.
In alcuni casi si può invece determinare una forma più grave (trombocitopenia da eparina di II tipo), immunomediata caratterizzata dalla formazione di anticorpi contro il complesso eparina–fattore piastrinico 4. In questi pazienti si possono sviluppare nuovi trombi associati con trombocitopenia, derivanti dall’irreversibile aggregazione di piastrine indotta dall’eparina, la cosiddetta "sindrome del trombo bianco". Tale processo può portare a gravi complicazioni tromboemboliche come necrosi cutanea, embolia arteriosa delle estremità, infarto miocardico, embolia polmonare, stroke e a volte morte. Perciò, la somministrazione di eparina a basso peso molecolare dovrebbe essere interrotta oltre che per comparsa di piastrinopenia, anche se il paziente manifesta sintomi di una nuova trombosi o di un peggioramento di una trombosi precedente. Una terapia anticoagulante, per la trombosi causa del trattamento in corso o per una nuova comparsa o peggioramento della stessa, andrebbe intrapresa, dopo sospensione dell’eparina, con un anticoagulante alternativo. È rischiosa in questi casi l’immediata introduzione di una terapia anticoagulante orale (sono stati descritti casi di peggioramento della trombosi).
Quindi una trombocitopenia di qualunque natura deve essere attentamente monitorata. Se la conta piastrinica scende al di sotto di 100,000/mm³, o se si verifica trombosi ricorrente, l’eparina a basso peso molecolare deve essere sospesa.
Una conta piastrinica andrebbe valutata prima del trattamento e di seguito due volte alla settimana per il primo mese in caso di somministrazioni protratte.
In caso di insorgenza di trombocitopenia con eparina classica, cioè non frazionata, la sostituzione con un’eparina a basso peso molecolare è una possibile soluzione.
In questo caso è necessaria una sorveglianza quotidiana del numero delle piastrine ed il trattamento dovrà essere interrotto appena possibile; infatti è stato osservato il mantenimento della trombocitopenia iniziale anche con eparina a basso peso molecolare (vedi sopra).
Nei pazienti sottoposti ad anestesia spinale o peridurale, ad analgesia epidurale o a puntura lombare, la profilassi con basse dosi di eparina a basso peso molecolare può essere raramente associata con ematomi spinali o epidurali che possono portare a paralisi di durata prolungata o permanente. Il rischio è aumentato dall’uso di cateteri peridurali a permanenza per infusione continua, dall’assunzione concomitante di farmaci che influenzano l’emostasi come gli antinfiammatori non steroidei (FANS), gli inibitori dell’aggregazione piastrinica o gli anticoagulanti, da traumi o da punture spinali ripetute, dalla presenza di un sottostante disturbo della emostasi e dalla età avanzata. La presenza di uno o più di questi fattori di rischio dovrà essere attentamente valutata prima di procedere a questo tipo di anestesia/analgesia, in corso di profilassi con eparine a basso peso molecolare.
Di regola la puntura spinale/epidurale o l’inserimento del catetere spinale deve essere effettuato dopo almeno 8–12 ore dall’ultima somministrazione di eparina a basso peso molecolare a dosi profilattiche. Dosi successive non dovrebbero essere somministrate prima che siano trascorse almeno 2–4 ore dall’inserimento o dalla rimozione del catetere, ovvero ulteriormente ritardate o non somministrate nel caso di aspirato emorragico durante il posizionamento iniziale dell’ago spinale o epidurale. La rimozione di un catetere epidurale "a permanenza" dovrebbe essere fatta alla massima distanza possibile dalla ultima dose eparinica profilattica (8–12 ore circa) eseguita in corso di anestesia.
Qualora si decida di somministrare eparina a basso peso molecolare prima o dopo di un’anestesia peridurale o spinale, si deve prestare estrema attenzione e praticare un frequente monitoraggio per individuare segni e sintomi di alterazioni neurologiche come: dolore lombare, deficit sensoriale e motorio (intorpidimento e debolezza degli arti inferiori), alterazioni della funzione vescicale o intestinale. Il personale infermieristico dovrebbe essere istruito ad individuare questi segni e sintomi. I pazienti dovrebbero essere istruiti ad informare immediatamente il personale medico o infermieristico se si verifica uno qualsiasi dei suddetti sintomi.
Se si sospettano segni o sintomi di ematoma epidurale o spinale, deve essere formulata una diagnosi immediata ed iniziato un trattamento che comprenda la decompressione del midollo spinale.
Rischio di emorragia
Si raccomanda cautela in presenza di trombocitopenia ed alterazioni piastriniche, di grave insufficienza epatica e renale, di ipertensione non controllata, di retinopatia ipertensiva o diabetica.
Si raccomanda cautela anche nel trattamento con alte dosi di FLUXUM in pazienti operati di recente e in altri casi ad alto rischio emorragico.
L’eparina può sopprimere la secrezione surrenale di aldosterone causando iperkaliemia, particolarmente in pazienti con diabete mellito, insufficienza renale cronica, acidosi metabolica preesistente, con alti livelli plasmatici di potassio, o che assumono farmaci risparmiatori di potassio.
Il rischio di iperkaliemia aumenta secondo la durata della terapia, ma è di solito reversibile. Nei pazienti a rischio occorre valutare i livelli plasmatici di potassio prima di iniziare la terapia con eparina e successivamente monitorarli con regolarità, in particolare se il trattamento si prolunga oltre i 7 giorni.
Trattamento: da usare con precauzione in caso di insufficienza epatica, insufficienza renale, ipertensione arteriosa, anamnesi di ulcera gastrointestinale o di tutte le altre lesioni organiche suscettibili di sanguinamento, o di malattie vascolari della corioretina.
Da usare con precauzione nel periodo post–operatorio a seguito di chirurgia cerebrale o del midollo spinale.
Intercambiabilità con altri anticoagulanti
L’attività biologica delle diverse eparine a basso peso molecolare, non frazionate o i polisaccaridi sintetici non può essere espressa in test che permettono la comparazione fra le singole dosi tra le diverse preparazioni. Perciò è importante che siano rispettate le condizioni d’uso del prodotto.
La parnaparina non può essere usata in modo intercambiabile (unità per unità) con eparina non frazionata, con altre eparine a basso peso molecolare o con polisaccaridi sintetici. Questi medicinali sono diversi tra loro per quanto riguarda le materie prime impiegate, il processo di produzione, e le proprietà fisico–chimiche, biologiche e cliniche, che comportano a loro volta differenze di identità biochimica, dosaggio e conseguentemente efficacia e sicurezza clinica. Ciascuno di questi farmaci ha le proprie specifiche istruzioni per l’uso.
Si raccomanda pertanto di non passare da un marchio all’altro durante il trattamento.
Gli studi nell’animale non hanno evidenziato alcuna attività teratogena o embriotossica, tuttavia non vi sono dati conclusivi sul passaggio della barriera placentare e sull’escrezione nel latte materno.
Pertanto non essendo escluso il rischio di effetti dannosi a carico del feto e/o del lattante a seguito di assunzione/somministrazione di PARNAPARINA, l’uso di FLUXUM in gravidanza e/o nell’allattamento è da riservare, a giudizio del medico, ai casi di assoluta necessità.
Studi clinici :
La Tabella 1 descrive le reazioni avverse associate al trattamento con Parnaparina durante gli studi clinici.
Le categorie di frequenza sono definite in base alla convenzione seguente: molto comune (<1/10); comune (≥1/100, <1/10); non comune (≥ 1/1.000, <1/100); raro (≥1/10.000, <1/1.000); molto raro (< 1/10.000).
All’interno di ciascuna classe di frequenza, le reazioni avverse sono riportate in ordine decrescente di gravità.
Tabella 1: Reazioni avverse, evidenziate durante gli studi clinici, suddivise in base alla classificazione per sistemi e organi MedDRA e in base alla frequenza.
| Classificazione sistemico–organica MedDRA | Comune | Non comune | Raro | Molto raro |
| Disturbi del sistema immunitario | Reazioni anafilattiche o anafilattoidi | |||
| Patologie del sistema emolinfopoietico | Trombocitopenia, a volte grave (vedere anche 4.4). Manifestazioni emorragiche di entità limitata [prevalentemente legate a preesistenti fattori di rischio, quali lesioni organiche con tendenza emorragica, oppure ad effetti iatrogeni (vedere anche 4.3 e 4.5)] | |||
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Dermatite, eritema, prurito, porpora, rash e orticaria. | |||
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Ematoma, emorragie, irritazione, dolore e fastidio in sede di iniezione | Eritema (con placche), porpora, necrosi in sede di iniezione | ||
| Esami diagnostici | transaminasi aumentate | |||
| Traumatismo, avvelenamento e complicazioni da procedura | Ematomi spinali o epidurali [in associazione con l’uso profilattico dell’eparina nel corso di anestesia spinale o peridurale o di puntura lombare. Gli ematomi hanno causato diversi gradi di alterazione neurologica compresa paralisi prolungata o permanente (vedere anche 4.4)]. |
Esperienza Post–commercializzazione
Dopo l’immissione in commercio di Parnaparina sono state segnalate le reazioni avverse riportate in Tabella 2. La frequenza per queste reazioni non è nota (la frequenza non può essere stabilita sulla base dei dati disponibili)
Tabella 2: Reazioni avverse evidenziate durante l’esperienza post–marketing, suddivise in base alla classificazione per sistemi e organi MedDRA e con frequenza non nota.
| Classificazione sistemico–organica MedDRA | Non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili) |
| Patologie del sistema emolinfopoietico | Anemia |
| Patologie del sistema nervoso | Riduzione del livello di coscienza |
| Patologie vascolari | Trombosi venosa profonda, vampate di calore |
| Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche | Dispnea, epistassi, edema della faringe, emorragia pleurica |
| Patologie gastrointestinali | Dolore addominale, diarrea, edema delle labbra, melena, nausea |
| Patologie epatobiliari | Epatite colestatica, ittero |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Esantema maculo–papulare, prurito generalizzato |
| Patologie del sistema muscolo scheletrico e del tessuto connettivo | Artralgia, mialgia |
| Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella | Metrorragia |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Astenia |
Segnalazione delle reazioni avverse sospette
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili.
Acqua per preparazioni iniettabili.
Non conservare al di sopra di 30° C.