Il 5–fluorouracile deve essere somministrato solo sotto la supervisione di un medico qualificato con una vasta esperienza nella terapia con farmaci citostatici.
I pazienti devono essere attentamente e frequentemente monitorati durante il trattamento. Devono essere attentamente considerati prima di ogni trattamento i rischi ed i benefici per i singoli pazienti. Il 5–fluorouracile può essere somministrato per iniezione endovenosa in bolo, infusione o infusione continua per parecchi giorni.
"Queste sono indicazioni generali. Si prega di fare riferimento a una linea guida locale o internazionale (aggiornata) per maggiori raccomandazioni".
Somministrazione endovenosa:
La dose di 5–fluorouracile e lo schema di trattamento dipende dal regime di trattamento scelto, l’indicazione, lo stato generale e il precedente trattamento del paziente. I regimi di trattamento variano con la combinazione di 5–fluorouracile con altri agenti citotossici o con la dose di acido folinico usato in concomitanza.
Il numero di cicli usati dovrebbe essere deciso dal medico curante in base ai protocolli di trattamento locali e alle linee guida; prendendo in considerazione il successo del trattamento e la tollerabilità nei singoli pazienti.
Il trattamento iniziale deve essere somministrato in ospedale.
La riduzione della dose è consigliabile in pazienti con una delle seguenti caratteristiche:
1 – Cachessia
2 - Intervento chirurgico maggiore nei precedenti 30 giorni
3 - Ridotta funzionalità midollare
4 – Funzionalità epatica o renale alterata.
Adulti e pazienti anziani trattati con 5–fluorouracile devono essere monitorati prima di ogni dose per la tossicità ematologica (piastrine, leucociti e granulociti), gastrointestinale (stomatite, diarrea, sanguinamento dal tratto gastrointestinale), e neurologica, e, se necessario, la dose di 5–fluorouracile può essere sia ridotta che negata.
La necessità di aggiustamento del dosaggio o la sospensione del medicinale dipende dalla comparsa di effetti indesiderati. Le tossicità ematologiche come leucociti ridotti (≤ 3500/mm³) e/o conta piastrinica ridotta (≤ 100000/mm³) possono richiedere l’interruzione del trattamento. La ripresa del trattamento deve essere decisa dal medico curante a seconda dello scenario clinico.
Cancro del colon–retto:
Il 5 – fluorouracile è usato nel trattamento di tumori del colon e del retto in un certo numero di regimi di trattamento. Il 5–fluorouracile viene preferibilmente usato insieme ad acido folinico. Regimi di trattamento comunemente utilizzati combinano 5–fluorouracile e acido folinico anche con altri agenti chemioterapici come l’ irinotecan (FOLFIRI e FLIRI), oxaliplatino (FOLFOX) o entrambi irinotecan e oxaliplatino (FOLFIRINOX).
Il range di dosaggio comunemente usato di 5–fluorouracile varia da 200–600mg/m² di superficie corporea. La dose varia anche a seconda della somministrazione come endovenosa in bolo o come infusione endovenosa continua.
Gli orari delle dosi variano anche a seconda del regime di chemioterapia, e la dose di 5–fluorouracile potrebbe essere ripetuta settimanalmente, bi–settimanalmente o mensilmente.
Il numero di cicli varia con i regimi terapeutici utilizzati e dipende anche dalla decisione clinica basata sul successo del trattamento e sulla tollerabilità.
Cancro al seno:
Il 5–fluorouracile è comunemente usato in regimi chemioterapici in combinazione con ciclofosfamide e metotressato (CMF), o epirubicina, ciclofosfamide (FEC) o metotressato e leucovorin (MFL). La dose è 500–600 mg/m² di superficie corporea come bolo per via endovenosa e ripetuta ogni 3–4 settimane, se necessario. Nel trattamento adiuvante del carcinoma mammario invasivo primario, la durata del trattamento di solito continuerà per 6 cicli.
Cancro gastrico e cancro della giunzione gastroesofagea:
E’ attualmente raccomandata la chemioterapia peri–operatoria con il regime ECF (epirubicina, cisplatino, 5–fluorouracile). La dose raccomandata di 5–fluorouracile è di 200 mg/m² di superficie corporea al giorno somministrato in infusione endovenosa continua per 3 settimane. Sono raccomandati 6 cicli, ma questo dipende dal successo del trattamento e dalla tollerabilità del medicinale da parte del paziente.
Cancro esofageo:
Il 5–fluorouracile è comunemente usato in combinazione con cisplatino, o cisplatino e epirubicina, o epirubicina e oxaliplatino. La dose varia tra 200 – 1000 mg/m² di superficie corporea al giorno come infusione endovenosa continua per diversi giorni e ripetuta ciclicamente a seconda del regime.
Per i tumori che coinvolgono parte inferiore dell’esofago, è comunemente raccomandata la chemioterapia peri–operatoria con il regime ECF (epirubicina, cisplatino, 5–fluorouracile). La dose raccomandata di 5–fluorouracile è di 200 mg/m² di superficie corporea al giorno somministrata in infusione endovenosa continua per 3 settimane e ripetuta ciclicamente. Per quanto riguarda la somministrazione di 5–fluorouracile/cisplatino in combinazione con la radioterapia, si rimanda alla letteratura.
Cancro al pancreas:
Il 5–fluorouracile viene preferibilmente usato in combinazione con acido folinico o gemcitabina. La dose varia tra 200–500 mg/m² di superficie corporea al giorno come iniezione endovenosa in bolo o per infusione endovenosa, a seconda del regime e ripetuta ciclicamente.
Cancro della testa e del collo:Il 5–fluorouracile viene preferibilmente usato in combinazione con cisplatino o carboplatino. La dose varia tra 600–1200 mg/m² di superficie corporea al giorno come iniezione endovenosa continua per parecchi giorni e ripetuta ciclicamente a seconda del regime.
Per quanto riguarda la somministrazione di 5–fluorouracile/cisplatino o carboplatino in combinazione con la radioterapia, si rimanda alla letteratura.
Popolazioni speciali
Compromissione renale o epatica
Si consiglia cautela ed è probabilmente necessario ridurre la dose in pazienti con compromissione renale o epatica.
Popolazione pediatrica
L’uso di fluorouracile non è raccomandato nei bambini a causa dell’insufficienza dei dati sulla sicurezza e sull’efficacia.
ANZIANI
Non è necessario alcun aggiustamento del dosaggio.
Si raccomanda che il fluorouracile venga somministrato solamente da un medico specializzato nell’uso di potenti antimetaboliti, o sotto la sua rigorosa supervisione e che disponga di strutture per il regolare monitoraggio degli effetti clinici, biochimici ed ematologici durante e dopo la somministrazione.
Tutti i pazienti devono essere ospedalizzati per il trattamento iniziale.
Il trattamento con fluorouracile è generalmente seguito da leucopenia; la conta di globuli bianchi più bassa si osserva solitamente tra il 7° e il 14° giorno del primo ciclo, ma occasionalmente può protrarsi fino al 20° giorno. Normalmente la conta torna a livelli normali entro il 30° giorno. Si raccomanda monitoraggio giornaliero della conta piastrinica e leucocitaria ed il trattamento deve essere interrotto se la conta piastrinica scende sotto 100.000 per mm³ o la conta leucocitaria scende sotto 3.500 per mm³. Se la conta totale è inferiore a 2.000 per mm³, e soprattutto in presenza di granulocitopenia, si raccomanda di mettere il paziente in isolamento protettivo in ospedale e di trattarlo con le misure appropriate per prevenire l’infezione sistemica.
Il trattamento deve essere inoltre interrotto al primo segno di ulcerazione del cavo orale o se sono evidenti effetti collaterali gastrointestinali come stomatite, diarrea, sanguinamento dall’apparato gastrointestinale o emorragia in qualsiasi sede. Il rapporto fra dose efficace e dose tossica è minimo ed è improbabile che la risposta terapeutica si verifichi senza qualche segno di tossicità. Occorre quindi prestare attenzione nella selezione dei pazienti e nell’aggiustamento del dosaggio. Il trattamento deve essere interrotto in caso di grave tossicità.
Il fluorouracile deve essere utilizzato con cautela nei pazienti con funzionalità renale o epatica ridotta o con itterizia. Casi isolati di angina, anomalie nell’ECG e, raramente, infarto miocardico sono stati riferiti dopo la somministrazione di fluorouracile. È perciò necessario esercitare cautela nel trattamento di pazienti che avvertono dolore toracico durante i cicli di trattamento o di pazienti con anamnesi di cardiopatia.
La diidropirimidina deidrogenasi (DPD) svolge un ruolo importante nel metabolismo del fluorouracile. Sono stati riferiti casi di aumento della tossicità del fluorouracile in pazienti con attività ridotta/carenza di DPD. Nei casi pertinenti, la determinazione dell’attività dell’enzima DPD è indicata prima del trattamento con le 5–fluoropirimidine.
Gli analoghi nucleosidici, ad es. brivudina e sorivudina, che influiscono sull’attività della diidropirimidina deidrogenasi, possono causare l’aumento delle concentrazioni plasmatiche e della tossicità delle fluoropirimidine (vedere paragrafo 4.5). Si dovrebbe perciò mantenere un intervallo di almeno 4 settimane fra la somministrazione di fluorouracile e brivudina, sorivudina o degli analoghi. Nel caso di somministrazione accidentale degli analoghi nucleosidici in pazienti trattati con fluorouracile, è necessario adottare misure efficaci per ridurre la tossicità del fluorouracile. Si raccomanda ospedalizzazione immediata. Devono essere messe in atto le misure necessarie per prevenire le infezioni sistemiche.
L’uso di vaccini vivi deve essere evitata nei pazienti che ricevono il 5–fluorouracile a causa del rischio potenziale di infezioni gravi o fatali. Deve essere evitato il contatto con persone che hanno ricevuto recentemente un vaccino contenente il virus della poliomielite.
Non è consigliabile l’esposizione prolungata alla luce del sole a causa del rischio di fotosensibilità.
Usare con cautela nei pazienti che sono stati sottoposti a irradiazioni pelviche ad alte dosi.
Combinazione di 5–fluorouracile e acido folinico:
Il profilo di tossicità del 5–fluorouracile può essere aumentato o spostato dall’acido folinico. Le più comuni manifestazioni sono leucopenia, mucositi, stomatiti e/o diarrea che può essere dose–limitante. Quando il 5–fluorouracile e l’acido folinico sono utilizzati in combinazione, il dosaggio di fluorouracile deve essere ulteriormente ridotto in casi di tossicità rispetto a quando il fluorouracile viene usato da solo. Le tossicità osservate nei pazienti trattati con l’associazione sono qualitativamente simili a quelle osservate nei pazienti trattati con 5–fluorouracile da solo.
Tossicità gastrointestinali sono state osservate più frequentemente e possono essere più gravi o addirittura pericolose per la vita (in particolare stomatiti e diarrea). Nei casi gravi, 5–fluorouracile e acido folinico devono essere interrotti, e deve essere iniziata una terapia endovenosa di supporto. I pazienti devono essere invitati a consultare immediatamente il proprio medico curante se si presentano stomatite (con ulcere da lievi a moderate) e/o diarrea (feci acquose o movimenti intestinali) due volte al giorno.
Particolare attenzione deve essere presa nel trattamento dei pazienti anziani o debilitati, in quanto questi pazienti potrebbero avere un aumentato rischio di grave tossicità.
Le donne in età fertile e gli uomini devono usare misure contraccettive efficaci durante il trattamento e fino a 6 mesi dopo il trattamento.
I pazienti trattati contemporaneamente con fenitoina e fluorouracile devono essere monitorati regolarmente per la possibilità di elevate concentrazioni plasmatiche di fenitoina.
Sodio:
Fluorouracile AHCL contiene 7,78 mmol (178,2 mg) di sodio come dose massima giornaliera (600 mg/m²). Questo va tenuto in considerazione dai pazienti con una dieta sodica controllata.
Gravidanza:
Non vi sono studi adeguati e ben controllati in donne in gravidanza, tuttavia, sono stati segnalati difetti fetali e aborti spontanei.
È necessario consigliare alle donne in età fertile di evitare l’inizio della gravidanza e di usare misure contraccettive efficaci durante il trattamento con fluorouracile e fino a 6 mesi dopo la terapia (vedere paragrafo 4.4). Se il farmaco viene usato durante la gravidanza, o se si instaura una gravidanza durante l’assunzione del farmaco, la paziente deve essere informata sui potenziali rischi per il feto; si raccomanda la fornitura del counselling genetico.
Fertilità:
Si consiglia agli uomini trattati con il fluorouracile di non concepire un figlio durante il trattamento e per un massimo di 6 mesi dopo la cessazione del trattamento (vedere paragrafo 4.4). E’ necessario ottenere le informazioni sulle modalità di conservazione del liquido seminale prima del trattamento a causa della possibilità di sterilità irreversibile dovuta alla terapia con il fluorouracile.
Allattamento:
Poiché non è noto se il fluorouracile passi nel latte materno, l’allattamento al seno deve essere interrotto se la madre è trattata con il fluorouracile.
Le frequenze sono definite utilizzando la seguente convenzione:
Molto comune (≥1/10),
Comune (da ≥ 1/100 a < 1/10),
Non comune (da ≥ 1/1.000 a < 1/100),
Raro (da ≥ 1/10.000 a < 1/1.000),
Molto raro (< 1/10.000),
Non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).
Patologie del sistema emolinfopoietico:
Molto comune:
Mielosoppressione (Insorgenza: 7–10 giorni, Nadir: 9–14 giorni, Recupero: 21–28 giorni), neutropenia, trombocitopenia, leucopenia, agranulocitosi, anemia e pancitopenia.
Patologie del sistema immunitario:
Molto comune:
Broncospasmo, immunosoppressione con un aumentato rischio di infezione.
Raro:
Reazioni allergiche generalizzate, anafilassi, shock anafilattico.
Patologie endocrine:
Raro:
incremento del T4 (tiroxina totale) ed incremento del T3 (triiodotironina totale).
Disturbi del metabolismo e della nutrizione:
Molto comune:
Iperuricemia.
Disturbi psichiatrici:
Raro:
Confusione.
Patologie del sistema nervoso:
Non comune:
Nistagmo, cefalea, capogiri, sintomi della malattia di Parkinson, segni piramidali, euforia, sonnolenza.
Molto raro:
Sintomi di leucoencefalopatia tra cui atassia, sindrome cerebellare acuta, disartria, confusione, disorientamento, miastenia, afasia, convulsione o coma in pazienti che ricevono dosi elevate di fluorouracile e nei pazienti con carenza di diidropirimidina deidrogenasi, insufficienza renale.
Non nota:
Può verificarsi neuropatia periferica.
Patologie dell’occhio:
Non comune:
Lacrimazione eccessiva, visione offuscata, disturbi del movimento degli occhi, neurite ottica, diplopia, riduzione dell’acuità visiva, fotofobia, congiuntivite, blefarite, ectropion, dacriostenosi.
Patologie cardiache:
Molto comune
Anomalie ischemiche nell’ECG.
Comune
Dolore toracico simile all’angina pectoris.
Non comune
Aritmia, infarto miocardico, ischemia miocardica, miocardite, insufficienza cardiaca, cardiomiopatia dilatativa, shock cardiaco.
Molto raro
Arresto cardiaco, morte cardiaca improvvisa.
Gli eventi avversi cardiotossici si verificano principalmente durante o entro alcune ore dopo il primo ciclo di terapia. Esiste un rischio maggiore di cardiotossicità nei pazienti con storia pregressa di cardiopatia coronarica o cardiomiopatia.
Patologie vascolari:
Raro:
Ischemia cerebrale, intestinale e periferica, sindromedi Raynaud’s, tromboembolia, tromboflebite / vene ingrossate.
Non comune:
Ipotensione.
Patologie gastrointestinali:
Molto comune
Gli eventi avversi gastrointestinali sono molti comuni e sono potenzialmente pericolosi per la vita. Mucosite (stomatite, esofagite, faringite, proctite), anoressia, diarrea acquosa, nausea, vomito.
Non comune
Disidratazione, sepsi, ulcerazione ed emorragia gastrointestinale, formazione di escara.
Patologie epatobiliari:
Non comune:
Danni alle cellule del fegato.
Molto raro:
Necrosi epatica (casi con esito fatale), sclerosi biliare, colecistite.
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo:
Molto comune
Alopecia.
La sindrome di eritrodisestesia palmo–plantare (sindrome mano–piede) è stata osservata con l’infusione protratta e continua a dose elevata.
La sindrome inizia con la disestesia del palmo della mano e della pianta del piede che progredisce fino a provocare dolore e indolenzimento. Sono presenti gonfiore e eritema simmetrico associato della mano e del piede.
Non comune
Dermatite, alterazioni cutanee (ad es. pelle secca, vescicole, erosione, eritema, rash maculopapulare pruritico), esantema, orticaria, fotosensibilità, iperpigmentazione della pelle, iperpigmentazione striata o depigmentazione vicino alle vene. Cambiamenti nelle unghie (ad. es. pigmentazione blu superficiale diffusa, iperpigmentazione, distrofia ungueale, dolore e ispessimento del letto ungueale, paronichia) e onicolisi.
Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella:
Non comune:
Spermatogenesi e disturbo dell’ovulazione.
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione:
Molto comune
Ritardo nella guarigione delle ferite, epistassi, affaticamento, debolezza generale, stanchezza, mancanza di energia.
Non nota:
Febbre.
Segnalazione delle reazioni avverse sospette
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione dell’Agenzia Italiana del Farmaco.
Sito web: http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili.
Sodio idrossido (per l’aggiustamento del pH)
Acido cloridrico (per l’aggiustamento del pH)
Acqua per preparazioni iniettabili
Conservare a temperatura inferiore a 25°C. Non refrigerare o congelare.
Conservare il contenitore nell’imballaggio esterno per proteggere il medicinale dalla luce.
Per le condizioni di conservazione del prodotto medicinale diluito, vedere paragrafo 6.3.
Se si forma un precipitato a seguito dell’esposizione a basse temperature, questo può essere riportato in soluzione riscaldando a 60°C a agitando vigorosamente. Lasciare raffreddare a temperatura corporea prima dell’uso. Il prodotto deve essere eliminato se la soluzione risulta di colore marrone o giallo scuro.