Fenvel (Crinos spa)

Il dosaggio è individuale, si basa sull’anamnesi del paziente relativa agli oppioidi e prende in considerazione i seguenti fattori:

– possibile sviluppo di tolleranza;

– condizioni generali presenti e status medico del paziente;

– gravità del disturbo.

Il dosaggio di fentanil necessario viene regolato individualmente e deve essere valutato regolarmente dopo ciascuna somministrazione.

Pazienti che ricevono un trattamento con oppioidi per la prima volta

In pazienti molto anziani o deboli si raccomanda di non iniziare un trattamento oppioide con FENVEL, a causa della loro nota sensibilità ai trattamenti con oppioidi. In questi casi, sarebbe preferibile iniziare un trattamento con basse dosi di morfina a rilascio immediato e prescrivere FENVEL dopo avere determinato il dosaggio ottimale.

Passaggio da altri oppioidi

Quando si passa dall’assunzione di oppioidi orali o parenterali al trattamento con fentanil, si deve calcolare il dosaggio iniziale nel seguente modo:

1. Determinare la quantità di analgesici che è stata necessaria nelle ultime 24 ore.

2. Convertire la quantità ottenuta nel corrispondente dosaggio di morfina orale utilizzando la Tabella 1.

3. Determinare infine il dosaggio corrispondente di fentanil nel modo seguente:

a. utilizzando la Tabella 2 per i pazienti che hanno bisogno di una rotazione di oppioidi (rapporto di conversione da morfina orale a fentanil transdermico uguale a 150:1)

b. utilizzando la Tabella 3 per i pazienti che seguono una terapia con oppioidi stabile e ben tollerata (rapporto di conversione da morfina orale a fentanil transdermico uguale a 100:1).

Tabella 1: Conversione della potenza equianalgesica

Tutti i dosaggi riportati nella sottostante tabella hanno un effetto analgesico equivalente a 10 mg di morfina parenterale.

Tabella 2: Dose iniziale raccomandata di fentanil transdermico basata sulla dose orale giornaliera di morfina (per i pazienti che hanno bisogno di una rotazione di oppioidi)

Tabella 3: Dose iniziale raccomandata di fentanil transdermico basata sulla dose orale giornaliera di morfina (per i pazienti che seguono una terapia con oppioidi stabile e ben tollerata)

Associando più cerotti transdermici, si può raggiungere un rilascio di fentanil superiore a 100 mcg /h.

Non si deve effettuare la valutazione iniziale dell’effetto analgesico massimo di FENVEL se il cerotto non è stato applicato per 24 ore, a causa del graduale aumento delle concentrazioni seriche di fentanil durante le prime 24 ore dopo l’applicazione del cerotto.

Durante le prime 12 ore dopo il passaggio alla terapia con FENVEL, il paziente continua a ricevere l’analgesico precedente alla dose precedente; nelle successive 12 ore questo analgesico verrà somministrato in base alla necessità.

Titolazione della dose e terapia di mantenimento

Il cerotto deve essere sostituito ogni 72 ore. La dose deve essere regolata per il singolo individuo fino ad ottenere l’efficacia analgesica. Nei pazienti che sperimentano una rilevante diminuzione dell’efficacia nelle 48-72 ore successive all’applicazione, può rendersi necessaria una sostituzione del cerotto transdermico al fentanil dopo 48 ore.

Per la titolazione della dose nell’area di dosaggio inferiore è appropriata una dose di 12,5 mcg /ora. Qualora, al termine del periodo iniziale di applicazione, l’analgesia dovesse risultare insufficiente, dopo 3 giorni si può aumentare la dose, fino a quando si ottenga l’effetto desiderato per ogni singolo paziente. Gli aggiustamenti della dose aggiuntivi si devono normalmente effettuare attraverso incrementi di 12,5 mcg /ora o di 25 mcg /ora, anche se si devono sempre tenere in considerazione la necessità di somministrare analgesia supplementare e le condizioni di dolore del paziente.

I pazienti possono richiedere dosi supplementari periodiche di un analgesico ad azione rapida per una riacutizzazione del dolore. Quando la dose di fentanil supera i 300 mcg /ora, si devono prendere in considerazione metodi aggiuntivi o alternativi di analgesia o la somministrazione alternativa di oppioidi.

Sono stati segnalati sintomi di astinenza quando il paziente passa da un trattamento a lungo termine con morfina al fentanil transdermico nonostante un’adeguata efficacia analgesica. Nel caso comparissero tali sintomi, se ne consiglia il trattamento con morfina ad azione rapida a basse dosi.

Cambio o interruzione della terapia

Se è necessario sospendere l’applicazione del cerotto, la sostituzione con qualsiasi altro oppioide deve avvenire in maniera graduale, iniziando con una dose bassa ed incrementandola poi lentamente. Infatti i livelli di fentanil, una volta rimosso il cerotto, diminuiscono gradualmente.

Ci vogliono almeno 17 ore perché la concentrazione di fentanil nel siero diminuisca del 50%. Di regola, la sospensione dell’analgesia con oppioidi deve avvenire per gradi al fine di prevenire i sintomi di astinenza (per es. nausea, vomito, diarrea, ansia e tremore muscolare). Non si devono utilizzare le Tabelle 2 e 3 per passare dal fentanil transdermico al trattamento con morfina.

Metodo di somministrazione

Uso transdermico.

Subito dopo aver rimosso il cerotto dalla confezione e la pellicola di protezione rimovibile, lo si deve applicare su un’area della pelle priva di peli nella parte superiore del corpo (torace, schiena, braccio). Per togliere i peli, utilizzare le forbici e non il rasoio.

Prima dell’applicazione, lavare accuratamente la pelle con acqua (non usare detergenti!) ed asciugare bene. Applicare quindi il cerotto transdermico con una leggera pressione del palmo della mano per circa 30 secondi. L’area cutanea dove viene applicato il cerotto non deve presentare microlesioni (come quelle dovute a irradiazioni o rasature) né irritazioni.

Poiché il cerotto transdermico è protetto da uno strato impermeabile di copertura esterna, lo si può indossare anche sotto la doccia. Talvolta è necessario aggiungere al cerotto un sistema di adesione supplementare.

Se vengono fatti progressivi aumenti della dose, l’area di superficie attiva richiesta può raggiungere un punto in cui non è possibile effettuare ulteriori incrementi.

Durata della somministrazione

Il cerotto deve essere cambiato dopo 72 ore. Se in casi individuali si rende necessaria una sostituzione anticipata del cerotto, non si deve comunque effettuare alcun cambio prima che siano trascorse 48 ore, o si potrebbe verificare un aumento delle concentrazioni medie di fentanil. Si deve scegliere una diversa area cutanea per ogni nuova applicazione. Deve trascorrere un periodo di 7 giorni prima che sia possibile applicare il cerotto ad un’area cutanea già utilizzata. L’effetto analgesico può perdurare per un certo tempo dopo la rimozione del cerotto transdermico.

Se restano sulla cute tracce del cerotto transdermico dopo la sua rimozione, queste possono essere tolte con abbondante acqua e sapone. Per la pulizia non si devono utilizzare alcool né altri solventi, perché questi potrebbero penetrare nella cute grazie all’effetto del cerotto.

Popolazione pediatrica

Posologia

Si deve somministrare fentanil transdermico solo a pazienti pediatrici che tollerano gli oppioidi (dai 2 ai 16 anni di età) e che stanno già assumendo dosi giornaliere equivalenti ad almeno 30 mg di morfina orale.

Per una conversione da oppioidi orali o parenterali al fentanil transdermico nei pazienti pediatrici, fare riferimento alla “Conversione di potenza equianalgesica” (Tabella 1), e alla “Dose raccomandata di fentanil transdermico basata sulla dose giornaliera di morfina orale” (Tabella 4).

Tabella 4: Dose raccomandata di fentanil transdermico basata sulla dose giornaliera di morfina orale¹

¹ Negli studi clinici sono stati utilizzati questi range di dosi giornaliere di morfina orale come base per la conversione in fentanil transdermico.

² Per la conversione in dosi di FENVEL superiori ai 25 mcg /ora si raccomanda un rapporto di conversione dalla morfina orale al fentanil transdermico di 150:1 (vedere Tabella 2).

Per i bambini che assumono più di 90 mg di morfina orale al giorno, sono attualmente disponibili scarsi dati di studi clinici. Negli studi pediatrici, è stata calcolata la dose richiesta di cerotto transdermico a base di fentanil in regime conservativo: la dose di morfina orale giornaliera di 30-45 mg o una dose di oppioidi equivalente è stata sostituita da un cerotto transdermico di FENVEL da 12 mcg /ora. Si deve osservare che questo schema di conversione per i bambini si applica esclusivamente per il passaggio dalla morfina orale (o un suo equivalente) al fentanil transdermico. Lo schema di conversione non deve essere usato per convertire il fentanil transdermico in altri oppioidi, perché si potrebbe verificare sovradosaggio.

L’effetto analgesico della prima dose di fentanil transdermico non sarà ottimale nelle prime 24 ore. Pertanto, nelle prime 12 ore successive al passaggio al fentanil transdermico, il paziente dovrà continuare ad assumere la regolare dose di analgesici che assumeva in precedenza. Nelle 12 ore successive, tali analgesici verranno somministrati in base alla necessità clinica.

Dato che i livelli di picco di fentanil si verificano dopo 12-24 ore di trattamento, il paziente deve essere monitorato per almeno 48 ore dopo l’inizio della terapia con fentanil transdermico o fino a titolazione della dose per controllare gli effetti avversi che possono includere ipoventilazione (vedere anche paragrafo 4.4).

Titolazione e mantenimento della dose

Se l’effetto analgesico del fentanil transdermico è insufficiente, si deve effettuare una somministrazione supplementare di morfina o di un altro oppioide a breve durata. In base all’analgesia aggiuntiva richiesta e allo stato di dolore del bambino, si può decidere di usare più cerotti. Gli aggiustamenti della dose devono essere eseguiti con incrementi di 12,5 mcg /ora.

Metodo di somministrazione

Nei bambini piccoli, la sede di applicazione del cerotto da preferirsi è la parte superiore della schiena per ridurre al minimo la possibilità che il bambino si tolga il cerotto.

Uso nei pazienti anziani

Gli anziani devono essere osservati attentamente e, se necessario, si deve ridurre la dose (vedere paragrafi 4.4 e 5.2).

Compromissione epatica e renale

I pazienti con compromissione epatica o renale devono essere osservati attentamente e, se necessario, si deve ridurre la dose (vedere paragrafo 4.4).

Questo medicinale deve essere usato solo come parte di un trattamento integrato del dolore in situazioni in cui il paziente viene accuratamente valutato dal punto di vista medico, sociale e psicologico.

Il trattamento con FENVEL deve essere iniziato solo sotto la guida di un medico esperto a conoscenza della farmacocinetica del cerotto transdermico a base di fentanil e del rischio di grave ipoventilazione.

Un paziente che abbia mostrato una grave reazione avversa deve essere monitorato 24 ore su 24 dopo rimozione del cerotto transdermico a causa dell’emivita del fentanil (vedere paragrafo 5.2).

Nel dolore cronico non provocato da cancro, può essere preferibile iniziare il trattamento con oppioidi forti a rilascio immediato (come la morfina) e prescrivere cerotti transdermici a base di fentanil dopo aver determinato l’efficacia e il dosaggio ottimale dell’oppioide forte.

Il cerotto transdermico non si deve tagliare perché non sono disponibili informazioni sulla qualità, l’efficacia e la sicurezza dei cerotti divisi.

Se sono necessari dosaggi superiori all’equivalente di 500 mg di morfina, si raccomanda una rivalutazione della terapia con oppioidi.

Le reazioni avverse più comuni in seguito a somministrazione del farmaco alle dosi abituali sono sonnolenza, confusione, nausea, vomito e costipazione. I primi di questi sintomi sono transitori e se persistono se ne deve ricercare la causa. La costipazione, invece, non cessa se il trattamento continua. Tutti questi effetti sono prevedibili e si devono pertanto prevenire al fine di ottimizzare il trattamento, specialmente la costipazione. Spesso può rendersi necessario un trattamento correttivo (vedere paragrafo 4.8).

L’assunzione concomitante di derivati dell’acido barbiturico, buprenorfina, nalbufina o pentazocina non è raccomandata (vedere anche paragrafo 4.5).

FENVEL deve essere usato soltanto sulla cute della persona a cui è stato prescritto dal medico. In casi isolati, il cerotto è rimasto attaccato alla pelle di un’altra persona dopo uno stretto contatto dei corpi. In questi casi il cerotto deve essere rimosso immediatamente.

Riacutizzazione del dolore

Gli studi hanno dimostrato che quasi tutti i pazienti, nonostante il trattamento con il cerotto al fentanil, richiedono un trattamento supplementare con medicinali potenti a rilascio rapido per arrestare la riacutizzazione del dolore.

Depressione respiratoria

Come con tutti gli oppioidi potenti, alcuni soggetti possono sperimentare depressione respiratoria in seguito al trattamento con FENVEL, ed i pazienti vanno pertanto tenuti sotto osservazione per questo effetto. La depressione respiratoria può perdurare dopo la rimozione del cerotto. L’incidenza di depressione respiratoria aumenta aumentando la dose di fentanil. La depressione respiratoria può essere aggravata dalle sostanze che agiscono sul SNC (vedere paragrafo 4.5).

Nei pazienti che già soffrono di depressione respiratoria, il fentanil deve essere utilizzato con cautela e ad un dosaggio più basso.

Patologie polmonari croniche

Nei pazienti affetti da pneumopatia cronica ostruttiva o altre patologie polmonari, il fentanil può causare reazioni avverse più gravi: gli oppioidi in tali pazienti possono ridurre l’impulso respiratorio e aumentare la resistenza delle vie aeree.

Farmacodipendenza

Con la somministrazione ripetuta di oppioidi si possono sviluppare tolleranza e dipendenza fisica e psicologica; raramente tuttavia questo accade nel trattamento del dolore legato al cancro.

Come con altri oppioidi, il rischio di uno sviluppo di dipendenza è considerevolmente maggiore nei soggetti tossicodipendenti o alcol-dipendenti o con una storia di alcolismo. Se tuttavia il trattamento con FENVEL è considerato appropriato in alcuni pazienti con un rischio maggiore di dipendenza, tali pazienti vanno tenuti sotto attenta sorveglianza.

Aumento della pressione endocranica

FENVEL deve essere usato con cautela in pazienti che possono essere particolarmente sensibili agli effetti endocranici della ritenzione di CO2 come i soggetti con evidenze di aumento della pressione endocranica, alterazione della coscienza o coma.

Malattie cardiache

Gli oppioidi possono causare ipotensione, specialmente nei pazienti ipovolemici. Bisogna pertanto procedere con cautela nel trattamento di pazienti con ipotensione e/o ipovolemia. Il fentanil può provocare bradicardia. FENVEL deve essere somministrato con cautela a pazienti con bradiaritmia.

Compromissione della funzionalità epatica

Il fentanil viene metabolizzato in metaboliti inattivi nel fegato e pertanto i pazienti con epatopatie potrebbero avere un ritardo nell’eliminazione del farmaco. I pazienti con compromissione epatica devono essere osservati attentamente e la loro dose, se necessario, deve essere ridotta.

Compromissione renale

Meno del 10% di fentanil viene escreto immodificato dai reni e, a differenza di quanto avviene con la morfina, nessun metabolita attivo noto viene eliminato dai reni. I dati ottenuti con fentanil endovenoso in pazienti con insufficienza renale indicano che il volume di distribuzione di fentanil può essere cambiato dalla dialisi. Questo può influire sulle concentrazioni seriche. Se pazienti con compromissione renale ricevono fentanil transdermico, essi devono essere attentamente osservati per la comparsa di segni di tossicità da fentanil e la loro dose, se necessario, deve essere ridotta.

Pazienti con febbre/calore esterno

Significativi aumenti della temperatura corporea possono potenzialmente aumentare il tasso di assorbimento di fentanil. Pertanto i pazienti che sviluppano febbre devono essere monitorati per reazioni avverse dovute agli oppioidi. La sede di applicazione del cerotto non deve essere esposta al calore proveniente da fonti esterne, come la sauna.

Pazienti anziani

I dati relativi a studi sul fentanil endovenoso indicano che i pazienti anziani possono presentare una riduzione della clearance e un prolungamento dell’emivita ed essere più sensibili al principio attivo dei pazienti più giovani. Tuttavia, gli studi sul cerotto transdermico a base di fentanil nei pazienti anziani hanno dimostrato che la farmacocinetica del fentanil non differiva significativamente da quella dei pazienti più giovani sebbene le concentrazioni di farmaco nel siero tendevano ad essere più elevate. I pazienti anziani o cachettici devono essere osservati attentamente e la loro dose, se necessario, deve essere ridotta.

Pazienti pediatrici

Il fentanil transdermico non deve essere somministrato a pazienti pediatrici che non hanno mai assunto oppioidi (vedere paragrafo 4.2). Esiste la possibilità di grave ipoventilazione con pericolo di morte indipendentemente dalla dose di fentanil transdermico somministrata (vedere Tabelle 1 e 4 nel paragrafo 4.2).

Non sono stati eseguiti studi sul fentanil transdermico nei neonati e nei bambini al disotto dei 2 anni d’età. Il fentanil transdermico deve essere somministrato solo a bambini che tollerano gli oppioidi dai 2 anni in avanti (vedere paragrafo 4.2). Il fentanil transdermico non deve essere somministrato nei neonati e nei bambini con meno di 2 anni.

Per impedire l’ingestione accidentale del prodotto da parte dei bambini, si deve scegliere con attenzione la sede di applicazione dei cerotti transdermici al fentanil (vedere paragrafo 4.2) e si deve controllare attentamente che il cerotto sia ben aderente.

Allattamento

Poiché il fentanil viene escreto nel latte materno, l’allattamento deve essere sospeso durante il trattamento con FENVEL (vedere anche paragrafo 4.6).

Pazienti con miastenia grave

Si possono verificare reazioni mioclonali non epilettiche. Il trattamento di pazienti con miastenia grave richiede pertanto estrema cautela.

Effetti dell’abuso a fini di doping

L’uso di FENVEL può determinare positività ai test antidoping. I rischi per la salute non si possono valutare quando si utilizza FENVEL come sostanza dopante; non si può tuttavia escludere una seria compromissione della salute.

La sicurezza del fentanil in gravidanza non è stata determinata. Gli studi su animali hanno dimostrato tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3). Non si conosce il rischio potenziale per l’uomo. Il fentanil deve essere utilizzato in gravidanza solo quando chiaramente necessario.

Il trattamento a lungo termine in gravidanza può causare sintomi di astinenza nel neonato.

Si raccomanda di non utilizzare fentanil durante il travaglio ed il parto (incluso il taglio cesareo) perché il fentanil attraversa la placenta e può causare depressione respiratoria nel neonato.

Il fentanil viene escreto nel latte materno e può causare sedazione e depressione respiratoria nel neonato allattato al seno. Pertanto, l’allattamento deve essere sospeso durante il trattamento e per almeno 72 ore dopo rimozione di FENVEL (vedere anche paragrafo 4.4).

In questa sezione gli effetti indesiderati vengono definiti sulla base della frequenza nel modo seguente: molto comune (≥1/10); comune (≥1/100, <1/10); non comune (≥1/1000, <1/100); raro (≥1/10.000, <1/1000); molto raro (<1/10.000), non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).

L’effetto indesiderato più grave del fentanil è la depressione respiratoria.

Disturbi del sistema immunitario

Molto raro: anafilassi.

Disturbi psichiatrici

Molto comune: sonnolenza.

Comune: sedazione, nervosismo, perdita dell’appetito.

Non comune: euforia, amnesia, insonnia, allucinazioni, agitazione.

Molto raro: stati maniacali, stati di eccitamento, astenia, ansia, confusione, depressione, disfunzione sessuale, sintomi di astinenza.

Patologie del sistema nervoso

Molto comune: cefalea, vertigini.

Non comune: tremore, parestesia, disturbo della parola.

Molto raro: atassia, convulsioni (comprese crisi epilettiche cloniche e del Grande Male).

Patologie dell’occhio

Molto raro: ambliopia.

Patologie cardiache

Non comune: tachicardia, bradicardia.

Raro: aritmia.

Patologie vascolari

Non comune: ipertensione, ipotensione.

Raro: vasodilatazione.

Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche

Non comune: dispnea, ipoventilazione.

Molto raro: depressione respiratoria, apnea, emottisi, faringite.

Patologie gastrointestinali

Molto comune: nausea, vomito, costipazione

Comune: xerostomia, dispepsia.

Non comune: diarrea.

Raro: singhiozzo.

Molto raro: flatulenza dolorosa, ileo.

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo

Molto comune: sudorazione, prurito.

Comune: reazioni cutanea nella sede di applicazione.

Non comune: esantema, eritema.

Eruzioni cutanee, eritema e prurito scompaiono generalmente entro un giorno dalla rimozione del cerotto.

Patologie renali e urinarie

Non comune: ritenzione urinaria.

Molto raro: cistalgia, oliguria.

Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione

Raro: edema, sensazione di freddo.

Altri effetti indesiderati

Non nota: l’uso di fentanil a lungo termine può condurre allo sviluppo di tolleranza e dipendenza fisica e psicologica. In seguito al passaggio dagli analgesici oppioidi menzionati in precedenza a FENVEL o in seguito a brusca interruzione della terapia, i pazienti possono mostrare sintomi di astinenza da oppioidi (per esempio nausea, vomito, diarrea, ansia e brividi).

Il profilo degli eventi avversi nei bambini e negli adolescenti trattati con fentanil transdermico era simile a quello osservato negli adulti. Non è stato identificato alcun rischio nella popolazione pediatrica oltre a quello previsto con l’uso di oppioidi per il sollievo del dolore associato a grave malattia e non sembra esserci alcun rischio specifico per la popolazione pediatrica associato all’uso di fentanil transdermico nei bambini di 2 anni d’età quando utilizzato secondo le indicazioni. Eventi avversi molto comuni segnalati negli studi clinici pediatrici erano febbre, vomito e nausea.

Superficie adesiva

Pellicola adesiva in poliacrilato

Strato di sostegno

Foglio di polipropilene

Inchiostro blu per stampa

Strato di protezione rimovibile

Foglio di polietilene tereftalato (siliconato)

Questo medicinale non richiede alcuna condizione particolare di conservazione.