Posologia
La combinazione a dose fissa non è adatta per la terapia iniziale.
Se è necessario un cambiamento della dose, i singoli componenti in associazione libera devono essere titolati individualmente.
Pazienti con compromissione renale e pazienti anziani (vedere paragrafi 4.4 e 5.2)
Negli anziani e nei pazienti con compromissione renale l’eliminazione del perindoprilato è ridotta. Pertanto, l’abituale follow–up medico includerà un frequente monitoraggio della creatinina e del potassio.
Dalneva può essere somministrato in pazienti con clearance della creatinina ≥60 ml/min e non è adatto a pazienti con clearance della creatinina <60 ml/min. In questi pazienti si raccomanda una titolazione individuale della dose con i singoli componenti.
I cambiamenti nelle concentrazioni plasmatiche di amlodipina non sono correlate al grado di compromissione renale.
Pazienti con compromissione epatica (vedere paragrafi 4.4 e 5.2
Non è stato stabilito un regime di dose per i pazienti con compromissione epatica. Pertanto, Dalneva deve essere somministrato con cautela.
Popolazione pediatrica
Dalneva non deve essere usato nei bambini e negli adolescenti poiché l’efficacia e la tollerabilità di perindopril in monoterapia o in associazione con amlodipina non sono state stabilite nei bambini e negli adolescenti.
Modo di somministrazione
Uso orale.
Una compressa al giorno come dose singola, da prendersi preferibilmente al mattino e prima di un pasto.
Tutte le avvertenze legate a ciascun componente singolo, come elencate sotto, devono applicarsi anche all’associazione fissa di Dalneva.
Legate al perindopril
Avvertenze speciali
Ipersensibilità/Angioedema
In pazienti trattati con ACE inibitori, incluso perindopril, è stato riferito raramente angioedema del volto, delle estremità, delle labbra, delle mucose, della lingua, della glottide e/o della laringe (vedere paragrafo 4.8), che può manifestarsi in qualsiasi momento nel corso della terapia. In questi casi, Dalneva deve essere immediatamente sospeso e deve essere iniziato un adeguato monitoraggio, che deve essere continuato fino alla completa remissione dei sintomi. In quei casi in cui il gonfiore sia limitato al volto e alle labbra la condizione generalmente si risolve senza trattamento, anche se gli antistaminici sono stati utili nel dare sollievo ai sintomi.
L’angioedema associato a edema laringeo può essere fatale. Laddove vi è coinvolgimento della lingua, della glottide o della laringe, che può causare ostruzione delle vie aree, deve essere immediatamente somministrata terapia di emergenza, che può includere la somministrazione di adrenalina e/o il mantenimento della pervietà delle vie aree. Il paziente deve essere tenuto sotto stretto controllo medico fino a completa e confermata remissione dei sintomi.
I pazienti con un’anamnesi di angioedema non correlato alla terapia con ACE inibitori possono essere a rischio maggiore di angioedema durante il trattamento con un ACE inibitore (vedere paragrafo 4.3).
In pazienti trattati con ACE inibitori è stato riferito raramente angioedema intestinale. Questi pazienti presentavano dolore addominale (con o senza nausea e vomito); in alcuni casi non c’era stato precedente angioedema facciale e i livelli di esterasi C–1 erano normali. L’angioedema veniva diagnosticato tramite procedure incluso TC addominale, o ecografia o in chirurgia e i sintomi si sono risolti dopo l’interruzione dell’ACE inibitore.
L’edema intestinale deve essere incluso nella diagnosi differenziata dei pazienti in terapia con ACE inibitori che presentano dolore addominale (vedere paragrafo 4.8).
Reazioni anafilattoidi durante l’aferesi delle lipo–proteine ad bassa densità (LDL)
Raramente i pazienti trattati con ACE inibitori durante aferesi delle lipo–proteine a bassa densità (LDL) con destrano solfato hanno manifestato reazioni anafilattoidi pericolose per la vita, Queste reazioni sono state evitate sospendendo temporaneamente la terapia con ACE inibitori prima di ciascuna aferesi.
Reazioni anafilattoidi durante desensibilizzazione
I pazienti trattati con ACE inibitori durante il trattamento con desensibilizzazione (ad es. veleno di imenotteri) hanno manifestato reazioni anafilattoidi. Negli stessi pazienti, queste reazioni sono state evitate quando gli ACE inibitori venivano temporaneamente sospesi, ma sono ricomparse in caso di somministrazione accidentale.
Neutropenia/agranulocitosi/trombocitopenia/anemia:
In pazienti trattati con ACE inibitori sono state riferite neutropenia/agranulocitosi, trombocitopenia e anemia. In pazienti con funzione renale normale e nessun altro fattore di complicazione, la neutropenia si verifica raramente. Perindopril deve essere usato con estrema cautela in pazienti con malattia vascolare del collagene, in terapia immunosoppressiva, in trattamento con allopurinolo o procainamide, o un’associazione di questi fattori di complicazione, in particolare se vi è una preesistente compromissione della funzione renale.
Alcuni di questi pazienti hanno sviluppato gravi infezioni, che in pochi casi non hanno risposto a terapia antibiotica intensiva. Se perindopril viene usato in questi pazienti, si consiglia il monitoraggio periodico del numero di globuli bianchi e i pazienti devono essere avvertiti di riferire qualsiasi segni di infezione (ad es. mal di gola, febbre).
Gravidanza
La terapia con ACE inibitori non deve essere iniziata durante la gravidanza. Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere a trattamenti antiipertensivi alternativi, con comprovato profilo di sicurezza per l’uso in gravidanza, a meno che non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia con un ACE inibitore. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE inibitori deve essere interrotto immediatamente e, se appropriato, deve essere iniziata una terapia alternativa (vedere paragrafi 4.3 e 4.6).
Duplice blocco del sistema renina–angiotensina–aldosterone (RAAS)
Esiste l’evidenza che l’uso concomitante di ACE–inibitori, antagonisti del recettore dell’angiotensina II o aliskiren aumenta il rischio di ipotensione, iperpotassiemia e riduzione della funzionalità renale (inclusa l’insufficienza renale acuta). Il duplice blocco del RAAS attraverso l’uso combinato di ACE–inibitori, antagonisti del recettore dell’angiotensina II o aliskiren non è pertanto raccomandato (vedere paragrafi 4.5 e 5.1).
Se la terapia del duplice blocco è considerata assolutamente necessaria, ciò deve avvenire solo sotto la supervisione di uno specialista e con uno stretto e frequente monitoraggio della funzionalità renale, degli elettroliti e della pressione sanguigna.
Gli ACE–inibitori e gli antagonisti del recettore dell’angiotensina II non devono essere usati contemporaneamente in pazienti con nefropatia diabetica.
Precauzioni per l’uso
Ipotensione:
Gli ACE inibitori possono causare un calo improvviso della pressione. Raramente si osserva ipotensione sintomatica in pazienti ipertesi senza complicazioni ed è più probabile che si manifesti in pazienti con deplezione di volume ad es, per terapia diuretica, dieta a restrizione di sali, dialisi, diarrea o vomito, o che soffrono di grave ipertensione renina–dipendente (vedere paragrafi 4.5 e 4.8). In pazienti a rischio elevato di ipotensione sintomatica, durante il trattamento con Dalneva si devono monitorare da vicino la pressione sanguigna, la funzione renale e il potassio sierico.
Considerazioni simili si possono applicare ai pazienti con cardiopatia ischemica o malattia cerebrovascolare nei quali l’eccessiva caduta nella pressione sanguigna potrebbe causare un infarto miocardico o un accidente cerebrovascolare.
Se si verifica ipotensione, il paziente deve essere posto in posizione supina e, se necessario, deve essere trattato con infusione endovenosa di sodio cloruro 9 mg/ml (0,9%). Una risposta ipotensiva transitoria non è una controindicazione per la somministrazione di dosi ulteriori, che possono essere di solito somministrate senza difficoltà una volta che la pressione sanguigna sia aumentata dopo l’espansione del volume.
Stenosi aortica e della valvola mitrale/cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva
Come per gli altri ACE inibitori, perindopril deve essere somministrato con cautela in pazienti con stenosi della valvola mitrale e ostruzione del deflusso del ventricolo sinistro quali stenosi aortica o cardiomiopatia ipertrofica.
Compromissione renale
In caso di compromissione renale (clearance della creatinina <60 ml/min) si raccomanda una titolazione della dose individuale con i singoli componenti (vedere paragrafo 4.2).
Per i pazienti con compromissione renale il monitoraggio di routine del potassio e della creatinina sono parte della normale pratica medica (vedere paragrafo 4.8).
In alcuni pazienti con stenosi renale bilaterale o stenosi dell’arteria di rene singolo, che sono stati trattati con ACE inibitori, sono stati osservati aumenti dell’urea ematica e della creatinina sierica, solitamente reversibili con l’interruzione della terapia. Questo è probabile soprattutto in pazienti con insufficienza renale. Se è presente anche ipertensione reno–vascolare c’è un aumento del rischio di grave ipotensione e insufficienza renale. Alcuni pazienti ipertesi senza apparente malattia vascolare renale preesistente hanno sviluppato aumenti dell’urea ematica e della creatinina sierica, solitamente minori e transitori, in particolare quando perindopril è stato somministrato in concomitanza con un diuretico. Ciò accade con maggiore probabilità in pazienti con compromissione renale preesistente.
Compromissione epatica
Raramente, gli ACE inibitori sono stati associati ad una sindrome che inizia con ittero colestatico e progredisce fino a necrosi epatica fulminante e (a volte) morte. Il meccanismo di questa sindrome non è stato compreso. I pazienti trattati con ACE inibitori che sviluppano itterizia o aumenti marcati di enzimi epatici devono interrompere gli ACE inibitori e ricevere un appropriato follow–up (vedere paragrafo 4.8).
Differenze etniche
Gli ACE inibitori causano una percentuale più elevata di angioedema nei pazienti neri rispetto ai pazienti non neri. Come per altri ACE inibitori, il perindopril può essere meno efficace nella riduzione della pressione del sangue nei pazienti neri rispetti ai pazienti non neri, probabilmente a causa di una maggiore prevalenza di stati di bassa renina nella popolazione ipertesa nera.
Tosse
Con l’uso degli ACE inibitori è stata riferita tosse. La tosse è di solito non produttiva, persistente e si risolve con l’interruzione della terapia. La tosse indotta da ACE inibitori deve essere considerata come parte della diagnosi differenziale della tosse.
Chirurgia/anestesia
Nei pazienti sottoposti a chirurgia maggiore o durante l’anestesia con agenti che producono ipotensione, il Dalneva può bloccare la formazione di angiotensina II secondaria al rilascio compensatorio di renina. Il trattamento deve essere interrotto un giorno prima della chirurgia. Se si verifica ipotensione e si ritiene che sia dovuta a questo meccanismo, può essere corretta con espansione del volume.
Iperpotassiemia
In alcuni pazienti trattati con ACE inibitori, incluso il perindopril, sono stati osservati aumenti nel potassio sierico. I fattori di rischio per lo sviluppo di iperpotassiemia includono quelli con insufficienza renale, peggioramento della funzione renale, età (>70 anni), diabete mellito, eventi intercorrenti, in particolare disidratazione, scompenso cardiaco acuto, acidosi metabolica e uso concomitante di diuretici risparmiatori di potassio (ad es. spironolattone, eplerenone, triamterene o amiloride), integratori di potassio o sostituti del sale contenenti potassio; o quei pazienti che assumono altri medicinali associati ad aumenti del potassio sierico (ad es. eparina). L’uso di integratori di potassio, diuretici risparmiatori di potassio o sostituti del sale contenenti potassio, in particolare in pazienti con funzionalità renale compromessa, può portare ad un aumento significativo del potassio sierico. L’iperpotassiemia può causare aritmie gravi, a volte fatali. Se l’uso concomitante di perindopril e qualsiasi altro agente summenzionato è ritenuto appropriato, devono essere usati con cautela e con frequente monitoraggio del potassio sierico (vedere paragrafo 4.5).
Pazienti diabetici
Nei pazienti diabetici trattati con agenti antidiabetici orali o insulina, durante il primo mese di trattamento con ACE inibitori deve essere monitorato da vicino il controllo glicemico (vedere paragrafo 4.5).
Legati ad amlodipina
Precauzioni per l’uso
Pazienti con funzionalità epatica compromessa
Come per tutti i calcio antagonisti, l’emivita di amlodipina è prolungata nei pazienti con funzionalità epatica compromessa. Il farmaco deve pertanto essere somministrato con cautela in questi pazienti e con uno stretto monitoraggio degli enzimi epatici.
Pazienti con insufficienza cardiaca
I pazienti con insufficienza cardiaca devono essere trattati con cautela.
In uno studio a lungo termine controllato con placebo su amlodipina in pazienti con insufficienza cardiaca di grado NYHA III e IV di eziologia non ischemica, amlodipina è stata associata ad un aumento dei casi di edema polmonare nonostante non vi fosse differenza significativa nell’incidenza del peggioramento dell’insufficienza cardiaca rispetto al placebo (vedere paragrafo 5.1)
Legate a Dalneva
Precauzioni per l’uso
Interazioni
L’uso concomitante di Dalneva con litio, diuretici risparmiatori di potassio o integratori di potassio non è raccomandato (vedere paragrafo 4.5).
Considerati gli effetti dei singoli componenti di questa associazione sulla gravidanza e l’allattamento: Dalneva non è raccomandato durante il primo trimestre di gravidanza. Dalneva è controindicato durante il secondo e terzo trimestre di gravidanza.
Dalneva non è raccomandato durante l’allattamento. Pertanto deve essere presa una decisione se interrompere l’allattamento o interrompere Dalneva tenendo conto dell’importanza di questa terapia per la madre.
Gravidanza
Legate al perindopril
L’uso degli ACE inibitori non è raccomandato durante il primo trimestre di gravidanza (vedere paragrafo 4.4). L’uso degli ACE inibitori è controindicato durante il 2° e 3° trimestre di gravidanza (vedi paragrafi 4.3 e 4.4)
L’evidenza epidemiologica riguardo il rischio di teratogenicità a seguito dell’esposizione agli ACE inibitori durante il primo trimestre di gravidanza, non è stata conclusiva; comunque, non si può escludere un piccolo aumento del rischio. Le pazienti che intendono programmare una gravidanza devono passare a trattamenti anti–ipertensivi alternativi, che possiedano un comprovato profilo di sicurezza per l’uso in gravidanza, a meno che il proseguimento della terapia con ACE inibitori non sia considerata essenziale. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE inibitori deve essere immediatamente interrotto e, se appropriato, deve essere intrapresa una terapia alternativa.
&EGRAVE; noto che negli esseri umani, l’esposizione ad una terapia di ACE inibitori durante il secondo e terzo trimestre induce fetotossicità (diminuita funzionalità renale, oligoidramnios, ritardo nella ossificazione del cranio) e tossicità neonatale (insufficienza renale, ipotensione, iperkaliemia). (Vedere paragrafo 5.3). Se si fosse verificata un’esposizione ad ACE inibitori a partire dal secondo trimestre di gravidanza, si raccomanda un controllo ecografico della funzionalità renale e del cranio. I neonati di madri che hanno assunto ACE inibitori devono essere posti sotto attenta osservazione per l’ipotensione (vedi paragrafi 4.3 e 4.4).
Legati ad amlodipina
Nell’uomo, la sicurezza di amlodipina durante la gravidanza non è stata stabilita.
I dati su un numero limitato di gravidanze esposte non indica che amlodipina o altri antagonisti del recettore del calcio abbiano effetti dannosi sulla salute del feto. Tuttavia, può esserci il rischio di parto prolungato. Negli studi animali, a dose elevate è stata osservata tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3).
L’uso in gravidanza è raccomandato solo se non esistono alternative più sicure e quando la malattia stesa comporta un rischio maggiore per la madre e per il feto.
Allattamento
Legate al perindopril
Poichè non sono disponibili informazioni sull’uso di perindopril durante l’allattamento, Dalneva non è raccomandato ed è preferibile ricorrere a trattamenti alternativi con profilo di sicurezza meglio stabilito durante l’allattamento, specialmente quando si allatta un neonato o un neonato pretermine.
Legate ad amlodipina
Non è noto se amlodipina sia escreta nel latte materno. Bloccanti dei canali del calcio simili del tipo della diidropiridina vengono escreti nel latte materno.
Si deve prendere una decisione se continuare/interrompere l’allattamento o continuare/interrompere la terapia con amlodipina tenendo conto del beneficio dell’allattamento al seno per il bambino e del beneficio della terapia con amlodipina per la madre.
Fertilità
I dati clinici relativi all’effetto potenziale di amlodipina sulla fertilità sono insufficienti. In uno studio sul ratto sono stati rilevati effetti avversi sulla fertilità maschile (vedere paragrafo 5.3).
I seguenti effetti indesiderati sono stati osservati durante il trattamento con perindopril o amlodipina somministrati separatamente e classificati secondo la classificazione MedDRA per classe di organi e in base alle seguenti classi di frequenza:
• Molto comune (≥1/10)
• Comune (≥1/100,<1/10)
• Non comune (≥1/1.000,<1/100)
• Raro (≥1/10.000,<1/1.000)
• Molto raro <1/10.000)
• Non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili)
All’interno di ciascun gruppo di frequenza, gli effetti indesiderati vengono presentati in ordine decrescente di gravità.
| Sistema MedDRA per classe d’organo | Effetti indesiderati | Frequenza | |
| Amlodipina | Perindopril | ||
| Patologie del sistema emolinfopoietico | Leucopenia/neutropenia (vedere paragrafo 4.4) | Molto raro | Molto raro |
| Agranulocitosi o pancitopenia (vedere paragrafo 4.4) | Molto raro | ||
| Trombocitopenia (vedere paragrafo 4.4) | Molto raro | Molto raro | |
| Anemia emolitica in pazienti con una deficienza congenita di G–6PDH (vedere paragrafo 4.4) | – | Molto raro | |
| Riduzione dell’emoglobina e dell’ematocrito | – | Molto raro | |
| Disturbi del sistema immunitario | Reazione allergica: orticaria | Molto raro | Non comune |
| Disturbi del metabolismo e della nutrizione | Iperglicemia | Molto raro | – |
| Aumento di peso | Non comune | – | |
| Perdita di peso | Non comune | – | |
| Ipoglicemia (vedere paragrafo 4.4 e 4.5) | – | Non nota | |
| Disturbi psichiatrici | Insonnia | Non comune | – |
| Cambiamenti d’umore | Non comune | Non comune | |
| Disturbi del sonno | – | Non comune | |
| Patologie del sistema nervoso | Sonnolenza | Comune | – |
| Capogiri | Comune | Comune | |
| Cefalea | Comune | Comune | |
| Tremore | Non comune | – | |
| Ipoestesia, Parestesia | Non comune | – | |
| Non comune | Comune | ||
| Ipertonia | Molto raro | – | |
| Neuropatia periferica | Molto raro | – | |
| Vertigini | – | Comune | |
| Confusione | – | Molto raro | |
| Patologie dell’occhio | Disturbi visivi | Non comune | Comune |
| Patologie dell’orecchio e del labirinto | Tinnito | Non comune | Comune |
| Patologie cardiache | Palpitazioni | Comune | – |
| Sincope | Non comune | – | |
| Dolore da angina | Raro | – | |
| Angina pectoris | – | Molto raro | |
| Infarto miocardico, possibilmente secondario ad eccessiva ipotensione in pazienti a rischio elevato (vedere paragrafo 4.4) | Molto raro | Molto raro | |
| Aritmia (inclusa bradicardia, tachicardia ventricolare e fibrillazione atriale) | Molto raro | Molto raro | |
| Patologie vascolari | Vampate | Comune | – |
| Ipotensione (ed effetti correlati all’ipotensione) | Non comune | Comune | |
| Ictus possibilmente secondario ad eccessiva ipotensione in pazienti a rischio elevato (vedere paragrafo 4.4) | – | Molto raro | |
| Vasculite | Molto raro | Non nota | |
| Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche | Dispnea | Non comune | Comune |
| Rinite | Non comune | Molto raro | |
| Tosse | Molto raro | Comune | |
| Broncospasmo | – | Non comune | |
| Polmonite eosinofila | – | Molto raro | |
| Patologie gastrointestinali | Iperplasia gengivale | Molto raro | – |
| Dolore addominale, nausea | Comune | Comune | |
| Vomito | Non comune | Comune | |
| Dispepsia | Non comune | Comune | |
| Abitudini intestinali alterate | Non comune | – | |
| Secchezza delle fauci | Non comune | Non comune | |
| Disgeusia | – | Comune | |
| Alterazione del gusto | Non comune | – | |
| Diarrea, costipazione | – | Comune | |
| Pancreatite | Molto raro | Molto raro | |
| Gastrite | Molto raro | – | |
| Patologie epatobiliari | Epatite, ittero colestatico | Molto raro | – |
| Epatite sia citolitica o colestatica (vedere paragrafo 4.4) | – | Molto raro | |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Edema di Quincke | Molto raro | – |
| Angioedema del volto, delle estremità, delle labbra, delle mucose, della lingua, della glottide e/o della laringe (vedere paragrafo 4.4) | – | Non comune | |
| Eritema multiforme | Molto raro | Molto raro | |
| Alopecia | Non comune | – | |
| Porpora | Non comune | – | |
| Scoloramento della pelle | Non comune | – | |
| Aumento della sudorazione | Non comune | – | |
| Sudorazione | – | Non comune | |
| Prurito | Non comune | Comune | |
| Rash | Non comune | Comune | |
| Sindrome di Stevens–Johnson | Molto raro | – | |
| Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo | Artralgia, mialgia | Non comune | – |
| Crampi muscolari | Non comune | Comune | |
| Mal di schiena | Non comune | – | |
| Patologie renali e urinarie | Disturbi della minzione, nocturia, aumento della frequenza urinaria | Non comune | – |
| Compromissione renale | – | Non comune | |
| Insufficienza renale acuta | – | Molto raro | |
| Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella | Impotenza | Non comune | Non comune |
| Ginecomastia | Non comune | ||
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Edema, edema periferico | Comune | – |
| Affaticamento | Comune | – | |
| Dolore toracico | Non comune | – | |
| Astenia | Non comune | Comune | |
| Dolore | Non comune | – | |
| Malessere | Non comune | – | |
| Esami diagnostici | Aumento degli enzimi epatici: ALT, AST (principalmente coerente con la colestasi) | Molto raro | – |
| Aumento della bilirubina sierica e degli enzimi epatici | – | Raro | |
| Aumenti dell’urea ematica e della creatinina sierica, iperpotassiemia (vedere paragrafo 4.4) | – | Non nota | |
Informazioni aggiuntive legate ad amlodipina
Con i bloccanti del canale del calcio sono stati riferiti casi eccezionali di sindrome extrapiramidale.
Segnalazione delle reazioni avverse sospette
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili.
Sodio idrogeno carbonato
Cellulosa microcristallina (E460)
Amido di mais pregelatinizzato
Sodio amido glicolato (tipo A)
Silice colloidale anidra
Magnesio stearato E(572)
Conservare nella confezione originale per proteggere dalla luce e dall’umidità.
Questo medicinale non richiede alcuna condizione speciale di temperatura di conservazione.