Posologia
La dose raccomandata di Candesartan e Idroclorotiazide Alter è di una compressa una
volta al giorno.
Si raccomanda la titolazione della dose con i singoli componenti (candesartan cilexetil e idroclorotiazide). Se opportuno da un punto di vista clinico, si può considerare il passaggio diretto dal trattamento con la monoterapia a quello con Candesartan e Idroclorotiazide Alter.
È raccomandata una titolazione della dose di candesartan cilexetil quando si passa dalla monoterapia con idroclorotiazide.
Candesartan e Idroclorotiazide Alter può essere somministrato a pazienti la cui pressione arteriosa non è adeguatamente controllata dalla monoterapia con candesartan cilexetil o idroclorotiazide o Candesartan–e Idroclorotiazide Alter a dosaggi inferiori.
Il massimo effetto antipertensivo si ottiene di solito entro 4 settimane dall’inizio del trattamento.
Popolazioni speciali
Popolazione anziana
Nessun aggiustamento del dosaggio è necessario nei pazienti anziani.
Pazienti con deplezione del volume intravascolare
Nei pazienti a rischio di ipotensione, quali i pazienti con possibile deplezione del volume intravascolare, si raccomanda un incremento progressivo di candesartan cilexetil (in questi pazienti può essere presa in considerazione una dose iniziale di 4 mg utilizzando una diversa formulazione di Candesartan e Idroclorotiazide).
Pazienti con alterata funzionalità renale
In questi pazienti è preferibile somministrare i diuretici dell’ansa piuttosto che i tiazidici. E’ raccomandata la titolazione della dose di candesartan cilexetil nei pazienti con compromissione della funzionalità renale da lieve a moderata (clearance della creatinina ≥ 30 ml/min/1,73 m² di superficie corporea (BSA)) prima di passare al trattamento con Candesartan e Idroclorotiazide Alter (la dose iniziale raccomandata di candesartan cilexetil in questi pazienti è di 4 mg).
L’uso di Candesartan e Idroclorotiazide Alter è controindicato in pazienti con grave compromissione della funzionalità renale (clearance della creatinina < 30 ml/min/1,73 m² BSA) (vedere paragrafo 4.3).
Pazienti con alterata funzionalità epatica
Si raccomanda la titolazione della dose di candesartan cilexetil nei pazienti con compromissione della funzionalità epatica da lieve a moderata prima di passare al trattamento con Candesartan e Idroclorotiazide Alter (la dose iniziale raccomandata di candesartan cilexetil è di 4 mg in questi pazienti utilizzando una diversa formulazione di Candesartan e Idroclorotiazide).
L’uso di Candesartan e Idroclorotiazide Alter è controindicato in pazienti con grave compromissione della funzionalità epatica e/o colestasi (vedere paragrafo 4.3).
Popolazione pediatrica
La sicurezza e l’efficacia di Candesartan e Idroclorotiazide Alter non sono state stabilite nei bambini appena nati e fino ai 18 anni di età. Non ci sono dati disponibili.
Modo di somministrazione
Uso orale.
Candesartan e Idroclorotiazide Alter può essere somministrato indipendentemente
dall’assunzione di cibo.
La biodisponibilità di candesartan non è influenzata dal cibo.
Non esiste alcuna interazione clinicamente significativa tra idroclorotiazide e il cibo.
Danno renale/trapianto renale
In questi pazienti è preferibile somministrare i diuretici dell’ansa piuttosto che i tiazidici. Quando Candesartan e Idroclorotiazide Alter è somministrato in pazienti con funzionalità renale compromessa, si raccomanda di controllare periodicamente i livelli di potassio, creatinina e acido urico.
L’evidenza clinica in merito all’uso di Candesartan e Idroclorotiazide in pazienti che hanno subito un trapianto renale è limitata.
Stenosi dell’arteria renale
Medicinali che agiscono sul sistema renina–angiotensina–aldosterone, inclusi gli antagonisti dei recettori dell’Angiotensina II (AIIRA), possono aumentare l’azotemia e la creatininemia in pazienti con stenosi bilaterale dell’arteria renale o stenosi dell’arteria renale in presenza di rene unico.
Doppio blocco del sistema renina–angiotensina–aldosterone (RAAS)
E’ noto che l’uso concomitante di ACE inibitori, bloccanti del recettore angiotensina II o aliskiren aumenta il rischio di ipotensione, iperkaliemia e diminuita funzionalità renale (incluso lo scompenso renale acuto). Il doppio blocco del RAAS attraverso l’uso concomitate di ACE inibitori, bloccanti del recettore dell’angiotensina II o aliskiren pertanto non è raccomandato (vedere paragrafi 4.5 e 5.1).
Se la terapia del doppio blocco è considerata assolutamente necessaria, dovrebbe avvenire unicamente sotto il controllo dello specialista ed essere soggetta a frequente stretto monitoraggio della funzionalità renale, degli elettroliti e della pressione del sangue.
ACE inibitori e bloccanti del recettore dell’angiotensina II non dovrebbero essere utilizzati insieme in pazienti con nefropatia diabetica.
Deplezione di volume intravascolare
In pazienti con deplezione di volume intravascolare e/o sodica può verificarsi ipotensione sintomatica, come descritto per altri agenti che agiscono sul sistema renina–angiotensina–aldosterone. Pertanto, l’uso di Candesartan e Idroclorotiazide Alter non è raccomandato fino a quando questa condizione non sia stata corretta.
Anestesia ed interventi chirurgici
Durante l’anestesia e gli interventi chirurgici, in pazienti trattati con antagonisti dell’Angiotensina II, può verificarsi ipotensione dovuta al blocco del sistema renina–angiotensina. Molto raramente l’ipotensione può essere così grave da giustificare l’impiego di liquidi per via endovenosa e/o sostanze vasopressorie.
Alterata Funzionalità epatica
I tiazidici devono essere usati con cautela in pazienti con funzionalità epatica alterata o epatopatia progressiva, poiché minime alterazioni dell’equilibrio idro–elettrolitico possono causare coma epatico. Non ci sono esperienze cliniche con Candesartan e Idroclorotiazide in pazienti con funzionalità epatica alterata.
Stenosi aortica e mitralica (cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva)
Come con altri vasodilatatori si raccomanda speciale cautela in pazienti con stenosi aortica o mitralica emodinamicamente rilevante, o cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva.
Iperaldosteronismo primario
Pazienti con iperaldosteronismo primario non rispondono generalmente a medicinali antipertensivi che agiscono inibendo il sistema renina–angiotensina–aldosterone. Pertanto l’uso di Candesartan– Idroclorotiazide non è raccomandato in questa popolazione.
Squilibrio elettrolitico
Una determinazione periodica degli elettroliti sierici deve essere effettuata ad intervalli appropriati. I tiazidici, inclusa idroclorotiazide, possono causare squilibrio di fluido o di elettroliti (ipercalcemia, ipokaliemia, iponatremia, ipomagnesiemia ed alcalosi ipocloremica).
I diuretici tiazidici possono diminuire l’escrezione urinaria di calcio e causare aumenti intermittenti e lievi delle concentrazioni sieriche di calcio. Un’ipercalcemia marcata può esser un segno di iperparatiroidismo latente. I tiazidici devono essere sospesi prima di effettuare le prove di funzionalità paratiroidea.
Idroclorotiazide aumenta in maniera dose–dipendente l’escrezione urinaria di potassio che può indurre ipokaliemia. Questo effetto dell’idroclorotiazide sembra meno evidente quando viene associato a candesartan cilexetil. Il rischio di ipokaliemia può aumentare nei pazienti con cirrosi epatica, con diuresi rapida, in pazienti con inadeguato apporto orale di elettroliti ed in pazienti in terapia concomitante con corticosteroidi od ormone adrenocorticotropo (ACTH).
Il trattamento con candesartan cilexetil può causare iperkaliemia, specialmente in presenza di insufficienza cardiaca e/o compromissione della funzionalità renale. L’uso concomitante di Candesartan e Idroclorotiazide e diuretici risparmiatori di potassio, supplementi di potassio, sostituti salini contenenti potassio o altri farmaci che possono aumentare i livelli sierici di potassio (per es.: eparina sodica) può portare ad aumenti della potassiemia. Si deve effettuare un monitoraggio del potassio, secondo necessità. I tiazidici aumentano l’escrezione urinaria di magnesio, che può indurre ipomagnesiemia.
Effetti metabolici ed endocrini
Il trattamento con un diuretico tiazidico può compromettere la tolleranza al glucosio. Può essere necessario l’aggiustamento del dosaggio dei farmaci antidiabetici, inclusa l’insulina.
Un diabete mellito latente può diventare manifesto durante la terapia con tiazidici. Aumenti nei livelli di colesterolo e dei trigliceridi sono stati associati alla terapia con diuretici tiazidici. Alle dosi contenute in Candesartan e Idroclorotiazide sono stati riportati solo effetti minimi. I diuretici tiazidici aumentano l’uricemia e possono causare gotta nei pazienti predisposti.
Fotosensibilità
Durante l’uso di diuretici tiazidici sono state riportate reazioni di fotosensibilità (vedere paragrafo 4.8). Nel caso si manifesti una reazione di fotosensibilità si raccomanda di interrompere il trattamento. Qualora sia necessario riprendere il trattamento, si raccomanda di proteggere le parti del corpo esposte alla luce del sole o ai raggi UVA artificiali.
Aspetti generali
In pazienti il cui tono vascolare e la funzione renale dipendono in modo predominante dall’attività del sistema renina–angiotensina–aldosterone (per esempio pazienti con grave insufficienza cardiaca congestizia o con malattia renale di base, compresa la stenosi dell’arteria renale), il trattamento con altri medicinali che agiscono su questo sistema, compresi gli AIIRA, è stato associato ad ipotensione acuta, azotemia, oliguria o, raramente, insufficienza renale acuta. Come con altri farmaci antiipertensivi, l’eccessiva diminuzione della pressione arteriosa in pazienti con cardiopatia ischemica o malattia cerebrovascolare aterosclerotica, può comportare l’insorgenza di infarto miocardico o di ictus.
Possono manifestarsi reazioni di ipersensibilità ad idroclorotiazide, indipendentemente dal fatto che i pazienti abbiano o meno un’anamnesi di allergia o di asma bronchiale, ma sono più probabili in questo tipo di pazienti.
Con l’uso di diuretici tiazidici è stata riportata esacerbazione o attivazione del lupus eritematoso sistemico.
L’effetto antiipertensivo di Candesartan e Idroclorotiazide può essere potenziato da altri antiipertensivi.
Questo medicinale contiene lattosio, come eccipiente, e pertanto i pazienti con rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, carenza di lattasi o sindrome da malassorbimento del glucosio–galattosio non devono assumere questo medicinale.
Gravidanza
La terapia con antagonisti del recettore dell’angiotensina II (AIIRA) non deve essere iniziata durante la gravidanza. Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere a trattamenti antiipertensivi alternativi, con comprovato profilo di sicurezza per l’uso in gravidanza, a meno che non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia con un AIIRA. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con gli AIIRA deve essere interrotto immediatamente e, se appropriato, deve essere iniziata una terapia alternativa (vedere paragrafi 4.3 e 4.6).
Gravidanza
Antagonisti del Recettore dell’Angiotensina II (AIIRA)
L’uso degli Antagonisti del Recettore dell’Angiotensina II (AIIRA) non è raccomandato durante il primo trimestre di gravidanza (vedere paragrafo 4.4). L’uso degli AIIRA è controindicato durante il secondo ed il terzo trimestre di gravidanza (vedere paragrafi 4.3 e 4.4).
L’evidenza epidemiologica sul rischio di teratogenicità a seguito dell’esposizione ad ACE inibitori durante il primo trimestre di gravidanza non ha dato risultati conclusivi; tuttavia non può essere escluso un piccolo aumento del rischio. Sebbene non siano disponibili dati epidemiologici controllati sul rischio con Antagonisti del Recettore dell’Angiotensina II (AIIRA), un simile rischio può esistere anche per questa classe di medicinali. Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere a trattamenti antiipertensivi alternativi, con comprovato profilo di sicurezza per l’uso in gravidanza, a meno che non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia con un AIIRA.
Quando viene accertata una gravidanza, il trattamento con AIIRA deve essere immediatamente interrotto e, se appropriato, si deve iniziare una terapia alternativa.
È noto che nella donna l’esposizione ad AIIRA durante il secondo ed il terzo trimestre di gravidanza induce tossicità fetale (ridotta funzionalità renale, oligoidramnios, ritardo nell’ossificazione del cranio) e tossicità neonatale (insufficienza renale, ipotensione, iperkaliemia) (vedere paragrafo 5.3).
Se dovesse verificarsi un’esposizione ad un AIIRA dal secondo trimestre di gravidanza, si raccomanda un controllo ecografico della funzionalità renale e del cranio.
I neonati le cui madri abbiano assunto AIIRA devono essere attentamente seguiti per quanto riguarda l’ipotensione (vedere paragrafi 4.3 e 4.4).
Idroclorotiazide :
L’esperienza con l’uso di idroclorotiazide in gravidanza è limitata, specie durante il primo trimestre. Gli studi sugli animali sono insufficienti.
Idroclorotiazide attraversa la placenta. Considerando il meccanismo d’azione farmacologica dell’idroclorotiazide, il suo uso durante il secondo ed il terzo trimestre di gravidanza può compromettere la perfusione feto–placentare ed indurre effetti fetali e neonatali quali ittero, alterazioni dell’equilibrio elettrolitico e trombocitopenia.
Idroclorotiazide non deve essere usato per edema gestazionale, ipertensione gestazionale o preeclampsia a causa del rischio di diminuzione del volume del plasma e ipoperfusione placentare, senza alcun effetto benefico sul decorso della malattia.
Idroclorotiazide non deve essere usato per ipertensione essenziale in donne incinte tranne che in rare situazioni dove nessun altro trattamento può essere usato.
Allattamento
Antagonisti del Recettore dell’Angiotensina II (AIIRA)
Dato che non sono disponibili informazioni sull’uso di Candesartan e Idroclorotiazide durante l’allattamento, l’uso di Candesartan e Idroclorotiazide non è raccomandato e sono preferibili trattamenti alternativi con un miglior profilo di sicurezza noto durante l’allattamento, soprattutto in caso di neonati o di bambini prematuri.
Idroclorotiazide
Idroclorotiazide viene escreto nel latte materno umano in quantità minime. I tiazidici, causando intensa diuresi ad alte dosi, possono inibire la produzione di latte. L’uso di Candesartan e Idroclorotiazide Alter durante l’allattamento non è raccomandato.
Negli studi clinici controllati con candesartan cilexetil/idroclorotiazide le reazioni avverse sono state lievi e transitorie. La sospensione del trattamento dovuta ad eventi avversi è stata simile con candesartan cilexetil / idroclorotiazide (2,3 – 3,3%) e placebo (2,7 – 4,3 %).
Negli studi clinici con candesartan cilexetil/idroclorotiazide, le reazioni avverse sono state limitate agli eventi già osservati precedentemente con candesartan cilexetil e/o idroclorotiazide.
La tabella sottostante presenta le reazioni avverse riportate con candesartan cilexetil in studi clinici e nell’esperienza post–marketing. Da un’analisi complessiva dei dati ottenuti da studi clinici su pazienti ipertesi, le reazioni avverse con candesartan cilexetil sono state definite sulla base dell’incidenza di eventi avversi con candesartan cilexetil almeno dell’1% più alta rispetto all’incidenza osservata con placebo.
Le frequenze usate nelle tabelle in tutto il paragrafo 4.8 sono: molto comune (≥1/10), comune (≥1/100, <1/10), non comune (≥1/1.000, <1/100), raro (≥1/10.000, <1/1.000) e molto raro (<1/10.000) e non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).
| Classificazione per sistemi e organi | Frequenza | Effetto indesiderato |
| Infezioni ed infestazioni | Comune | Infezione respiratoria |
| Patologie del sistema emolinfopoietico | Molto raro | Leucopenia, neutropenia e agranulocitosi |
| Disturbi del metabolismo e della nutrizione | Molto raro | Iperkaliemia, iponatriemia |
| Patologie del sistema nervoso | Comune | Capogiri/vertigini, cefalea |
| Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche | Molto raro | Tosse |
| Patologie gastrointestinali | Molto raro | Nausea |
| Patologie epatobiliari | Molto raro | Aumento degli enzimi epatici, alterata funzionalità epatica o epatite |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Molto raro | Angioedema, rash cutaneo, orticaria, prurito |
| Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo | Molto raro | Dolore alla schiena, artralgia, mialgia |
| Patologie renali ed urinarie | Molto raro | Compromissione della funzionalità renale, inclusa insufficienza renale in pazienti predisposti (vedere paragrafo 4.4) |
La tabella sottostante presenta le reazioni avverse riportate con idroclorotiazide in monoterapia generalmente alla dose di 25 mg o superiore.
| Classificazione per sistemi e organi | Frequenza | Effetto indesiderato |
| Patologie del sistema emolinfopoietico | Raro | Leucopenia, neutropenia/agranulocitosi, trombocitopenia, anemia aplastica, depressione del midollo osseo, anemia emolitica |
| Disturbi del sistema immunitario | Raro | Reazioni anafilattiche |
| Disturbi del metabolismo e della nutrizione | Comune | Iperglicemia, iperuricemia, squilibrio elettrolitico (inclusa iponatriemia e ipokaliemia) |
| Disturbi psichiatrici | Raro | Disturbi del sonno, depressione, irrequietezza |
| Patologie del sistema nervoso | Comune | Confusione mentale, vertigini |
| Raro | Parestesia | |
| Patologie dell’occhio | Raro | Visione offuscata transitoria |
| Non nota | Miopia acuta, glaucoma acuto ad angolo chiuso | |
| Patologie cardiache | Raro | Aritmie cardiache |
| Patologie vascolari | Non comune | Ipotensione posturale |
| Raro | Angite necrotizzante (vasculite e vasculite cutanea) | |
| Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche | Raro | Difficoltà respiratoria (inclusa polmonite ed edema polmonare) |
| Patologie gastrointestinali | Non comune | Anoressia, perdita dell’ appetito, irritazione gastrica, diarrea, stipsi |
| Raro | Pancreatite | |
| Patologie epatobiliari | Raro | Ittero (ittero colestatico intraepatico) |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Non comune | Eruzione cutanea, orticaria, reazioni di fotosensibilità |
| Raro | Necrolisi epidermica tossica, reazioni tipo lupus eritematoso cutaneo, riattivazione del lupus eritematoso cutaneo | |
| Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo | Raro | Spasmo muscolare |
| Patologie renali ed urinarie | Comune | Glicosuria |
| Raro | Disfunzione renale e nefrite interstiziale | |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Comune | Debolezza |
| Raro | Febbre | |
| Esami diagnostici | Comune | Aumenti di colesterolo e trigliceridi |
| Raro | Aumenti di azotemia e creatinina sierica |
Segnalazione delle reazioni avverse sospette
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili.
Croscarmellosa calcica
Idrossipropilcellulosa
Lattosio monoidrato
Magnesio stearato
Amido pregelatinizzato
Trietil citrato
Ossido di ferro rosso (E 172) (compresse da 16 mg/12,5 mg e 32mg/25mg)
Ossido di ferro giallo (E 172) (compresse da 32 mg/12,5 mg)
Conservare a temperatura inferiore a 30°C.