Gli effetti indesiderati possono essere ridotti al minimo somministrando la minima dose efficace per la minima durata necessaria per controllare i sintomi (vedere paragrafo 4.4 Avvertenze e speciali e precauzioni di impiego).
Posologia
Adulti
AKIS soluzione iniettabile può essere somministrato per via intramuscolare o sottocutanea. AKIS è indicato solo per trattamenti brevi e non deve essere usato per più di due giorni.
In caso di dolore lieve o moderato è sufficiente l’utilizzo del dosaggio più basso. Una dose di 75 mg può essere necessaria in caso di dolore severo, come le coliche renali. Eccezionalmente ed in casi gravi, si può somministrare una seconda dose di 75 mg dopo sei ore. Il dosaggio massimo giornaliero (24 h) non deve superare 150 mg.
Se è necessaria più di un’iniezione (fino a un massimo giornaliero di 150 mg), è consigliabile cambiare sito di somministrazione nelle iniezioni successive.
Se necessario, è possibile usare un’iniezione di AKIS con altre formulazioni di diclofenac, fino a un dosaggio massimo giornaliero di 150 mg.
Popolazioni speciali
Anziani
Gli anziani sono soggetti a un rischio maggiore di effetti indesiderati (vedere paragrafi 4.4 e 5.2). Se è necessario un trattamento con FANS, è consigliato l’uso della minima dose efficace per la minima durata possibile di trattamento. Il paziente dovrebbe essere monitorato regolarmente per escludere emorragie gastrointestinali durante l’uso di FANS. La dose massima raccomandata giornaliera per AKIS soluzione iniettabile è di 150 mg.
Pazienti con problemi renali
L’idrossipropilbetaciclodestrina (HPβCD), un eccipiente di AKIS soluzione iniettabile è eliminato principalmente attraverso filtrazione glomerulare. Perciò, i pazienti con gravi problemi renali (con una clearance della creatinina inferiore ai 30 ml/min) non dovrebbero essere trattati con AKIS soluzione iniettabile (vedere paragrafi 4.4 e 5.2). I pazienti con problemi renali non gravi devono essere trattati con la più bassa dose efficace.
Popolazione pediatrica
La sicurezza e l’efficacia di AKIS soluzione iniettabile nei bambini di età compresa tra 0 e 18 anni non sono state ancora stabilite.
Modo di somministrazione
AKIS soluzione iniettabile deve essere somministrato solo da personale medico. Può essere somministrato per via intramuscolare o sottocutanea in tessuto sano e pulito.
Deve essere usata un’unica iniezione anziché due per ottenere una dose stabilita. Ad esempio deve essere usata una singola iniezione da 75 mg piuttosto che una da 25 mg e una da 50 mg oppure un’iniezione da 50 mg piuttosto che due da 25 mg.
Intramuscolare
Osservare le seguenti istruzioni per la somministrazione intramuscolare per evitare di danneggiare un nervo o altri tessuti al sito di iniezione. L’iniezione deve essere praticata in profondità nel quadrante supero–esterno della natica. Se sono necessarie due iniezioni al giorno, è consigliato cambiare lato di somministrazione per la a seconda iniezione. Il prodotto deve essere iniettato lentamente per minimizzare il danno locale ai tessuti.
Sottocutaneo
L’iniezione deve essere praticata nel tessuto sottocutaneo, preferibilmente nella parte alta dei glutei o nella parte alta della coscia. Se sono necessarie due iniezioni al giorno, è consigliabile alternare l’area di iniezione tra i glutei e la coscia. L’ago deve essere introdotto interamente nello spessore della plica cutanea che si forma tra pollice e indice. Assicurarsi di non penetrare in un vaso sanguigno. Il prodotto deve essere somministrato lentamente e a velocità costante. La plica deve essere mantenuta per tutta la durata dell’iniezione.
AKIS non deve essere iniettato per via endovenosa (e.v.).
Per le istruzioni sull’uso e la manipolazione, vedere paragrafo 6.6.
Generali
Gli effetti indesiderati possono essere ridotti al minimo somministrando la minima dose efficace per la minima durata necessaria per controllare i sintomi (vedere paragrafo 4.2 e i paragrafi sottostanti sui rischi gastrointestinali e cardiovascolari).
L’uso di diclofenac in concomitanza con altri FANS sistemici, incluso gli inibitori selettivi della ciclo–ossigenasi–2, deve essere evitato a causa della mancanza di qualsiasi evidenza che dimostri benefici sinergici e sulla base di potenziali effetti indesiderati additivi.
Sul piano medico generale è richiesta cautela negli anziani. In particolare, nei pazienti anziani fragili o in quelli con un basso peso corporeo, si raccomanda l’utilizzo della minima dose efficace.
Come con altri FANS, possono in rari casi verificarsi anche reazioni allergiche, comprese reazioni anafilattiche/anafilattoidi, senza una precedente esposizione al diclofenac.
Come altri FANS, diclofenac può mascherare i segni e i sintomi di infezioni a causa delle sue proprietà farmacodinamiche.
Effetti gastrointestinali
Durante il trattamento con tutti i FANS, incluso diclofenac, sono state riportate e possono comparire in qualsiasi momento, con o senza sintomi di preavviso o precedente storia di gravi eventi gastrointestinali, emorragia gastrointestinale, ulcerazione o perforazione, che possono essere fatali.
Esse hanno in genere conseguenze più gravi negli anziani. Se in pazienti in terapia con diclofenac compaiono sanguinamento gastrointestinale o ulcerazione, il medicinale deve essere interrotto.
Come con tutti i FANS, incluso diclofenac, è obbligatoria una stretta sorveglianza medica e particolare cautela deve essere usata nel prescrivere diclofenac a pazienti con sintomi indicativi di disordini gastrointestinali (GI) o con una storia indicativa di ulcerazioni gastriche o intestinali, sanguinamento o perforazione (vedere paragrafo 4.8). Il rischio di sanguinamento gastrointestinale è più alto con dosi aumentate di FANS e in pazienti con storia di ulcera, soprattutto se complicata da emorragia o perforazione. Gli anziani hanno una frequenza maggiore di reazioni avverse, soprattutto sanguinamento gastrointestinale e perforazione che possono essere fatali.
Per ridurre il rischio di tossicità GI in pazienti con una storia di ulcera, in particolare se complicata da emorragia o perforazione, e negli anziani il trattamento dovrebbe essere iniziato e mantenuto con la minima dose efficace.
L’uso concomitante di agenti protettori (inibitori di pompa protonica o misoprostolo) deve essere considerato per questi pazienti e anche per pazienti che richiedono l’uso concomitante di medicinali contenenti basse dosi di acido acetilsalicilico (ASA/aspirina) o altri medicinali che probabilmente possono aumentare il rischio gastrointestinale.
Pazienti con una storia di tossicità gastrointestinale, in particolare anziani, devono riferire qualsiasi sintomo gastrointestinale inusuale (soprattutto emorragia gastrointestinale). È raccomandata cautela in pazienti che assumono medicinali concomitanti che potrebbero aumentare il rischio di ulcerazione o sanguinamento, come corticosteroidi sistemici, anticoagulanti, agenti antiaggreganti o inibitori selettivi del reuptake della serotonina (vedere paragrafo 4.5). Anche in pazienti con colite ulcerosa o morbo di Crohn deve essere esercitata una stretta sorveglianza medica e cautela poiché tali condizioni possono essere esacerbate (vedere paragrafo 4.8).
Effetti epatici
In caso di prescrizione di Diclofenac a pazienti affetti da insufficienza epatica è necessaria stretta sorveglianza medica in quanto la loro condizione può essere esacerbata.
Al pari di altri FANS, il diclofenac può aumentare i valori di uno o più enzimi epatici. Durante trattamenti prolungati con diclofenac sono indicati come misura precauzionale regolari controlli della funzionalità epatica. Se i parametri di funzionalità epatica risultano persistentemente alterati o peggiorati, se si sviluppano segni clinici o sintomi consistenti di epatopatia, o se si verificano altre manifestazioni (per es. eosinofilia, rash), il trattamento con diclofenac deve essere interrotto. Un’epatite con l’uso di diclofenac può verificarsi senza sintomi prodromici.
Particolare cautela deve essere posta nell’uso di diclofenac nei pazienti con porfiria epatica, in quanto potrebbe scatenare un attacco.
Effetti renali
Poiché in associazione alla terapia con FANS, incluso diclofenac, sono stati riportati ritenzione di fluidi ed edema è richiesta particolare cautela in caso di insufficienza cardiaca o renale, storia di ipertensione, negli anziani, in pazienti in trattamento concomitante con diuretici o con medicinali che possano influire significativamente sulla funzionalità renale e in quei pazienti con una sostanziale deplezione del volume extracellulare dovuta a qualsiasi causa (per es. prima o dopo interventi chirurgici maggiori) (vedere paragrafo 4.3). In tali casi, quando si somministra Diclofenac si raccomanda per precauzione il monitoraggio della funzionalità renale. L’interruzione della terapia è normalmente seguita da un ritorno alle condizioni pre–trattamento.
Il componente HPbCD è eliminato principalmente nei reni attraverso filtrazione glomerulare.
Perciò, i pazienti con gravi problemi renali (con una clearance della creatinina inferiore ai 30 ml/min) non devono essere trattati con AKIS soluzione iniettabile. I pazienti con problemi renali non gravi devono essere trattati con la più bassa dose efficace.
Effetti cutanei
Gravi reazioni cutanee alcune delle quali fatali, includenti dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens–Johnson e necrolisi tossica epidermica, sono state riportate molto raramente in associazione con l’uso dei FANS (vedere paragrafo 4.8). Nelle prime fasi della terapia i pazienti sembrano essere a più alto rischio: l’insorgenza della reazione si verifica nella maggior parte dei casi entro il primo mese di trattamento. AKIS deve essere interrotto alla prima comparsa di rash cutaneo, lesioni della mucosa o qualsiasi altro segno di ipersensibilità.
Effetti cardiovascolari e cerebrovascolari
Un adeguato monitoraggio ed opportune istruzioni sono necessarie nei pazienti con storia di ipertensione e/o insufficienza cardiaca congestizia da lieve a moderata poiché in associazione al trattamento con FANS sono stati riscontrati ritenzione di liquidi, ed edema.
Studi clinici e dati epidemiologici suggeriscono che l’uso di diclofenac (specialmente ad alte dosi, 150 mg/die ed in trattamenti a lungo termine) può essere associato ad un modesto aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi (p. es. infarto del miocardio o ictus).
I pazienti che presentano significativi fattori di rischio di eventi cardiovascolari (ad es. ipertensione, iperlipidemia, diabete mellito, fumo) devono essere trattati con diclofenac solo dopo attenta considerazione.
Dato che i rischi cardiovascolari del diclofenac possono aumentare con la dose e la durata dell’esposizione, si devono usare la minima durata possibile e la minima dose giornaliera efficace. La risposta alla terapia e la necessità del miglioramento dei sintomi devono essere rivalutate periodicamente.
Effetti ematologici
Durante trattamenti prolungati con diclofenac, come con altri FANS, sono raccomandati controlli della crasi ematica.
Come altri FANS, diclofenac può inibire temporaneamente l’aggregazione piastrinica. Pazienti con difetti di emostasi devono essere attentamente monitorati.
In seguito a ritenzione idrica o ad effetti sull’eritropoiesi, può insorgere anemia.
Di conseguenza è opportuno monitorare i livelli di emoglobina ed ematocrito in seguito a sintomi di anemia.
Può verificarsi iperpotassemia in pazienti diabetici o in aggiunta a farmaci potassio–risparmiatori (vedere paragrafo 4.5).
Asma preesistente
In pazienti con asma, rinite allergica stagionale, rigonfiamento della mucosa nasale (p. es. polipi nasali), malattie polmonari ostruttive croniche o infezioni croniche del tratto respiratorio (specialmente se collegate a sintomi simili alla rinite allergica), sono più frequenti che in altri pazienti reazioni ai FANS quali esacerbazioni dell’asma (cosiddetta intolleranza agli analgesici/asma da analgesici), edema di Quincke o orticaria. Si raccomanda pertanto speciale precauzione in tali pazienti (predisporsi all’emergenza).
Questo vale anche per i pazienti allergici ad altre sostanze, per es. con reazioni cutanee, prurito o orticaria.
LES e malattie miste del tessuto connettivo
In pazienti con lupus eritematoso sistemico (LSE) e malattie miste del tessuto connettivo, potrebbe esistere un rischio maggiore di meningite asettica (vedi paragrafo 4.8).
Somministrazione
Le iniezioni devono essere eseguite secondo rigorose norme di asepsi e antisepsi.
Durata del trattamento
AKIS non deve essere somministrato per più di 2 giorni. Dopo 2 giorni di terapia, è opportuno valutare la necessità di passare all’impiego di altri FANS e, se è richiesto un trattamento a lungo termine con tali medicinali, monitorare i pazienti per escludere disfunzioni renali ed epatiche o anomalie nella crasi ematica. Queste misure sono particolarmente importanti negli anziani.
Gravidanza
L’inibizione della sintesi di prostaglandine può influire negativamente sulla gravidanza e/o lo sviluppo embrio/fetale. Risultati di studi epidemiologici suggeriscono un aumentato rischio di aborto spontaneo e di malformazione cardiaca e di gastroschisi dopo l’uso di un inibitore della sintesi delle prostaglandine nelle prime fasi della gravidanza. Il rischio assoluto di malformazioni cardiache aumentava da meno dell’1% fino a circa l’1,5%.
È stato ritenuto che il rischio aumenta con la dose e la durata della terapia. Negli animali, la somministrazione di inibitori della sintesi di prostaglandine ha mostrato di provocare un aumento della perdita di pre e post–impianto e di mortalità embrione–fetale.
Inoltre, un aumento di incidenza di varie malformazioni, inclusa quella cardiovascolare, è stato riportato in animali a cui erano stati somministrati inibitori di sintesi delle prostaglandine, durante il periodo organogenetico. Durante il primo e il secondo trimestre di gravidanza, il diclofenac non deve essere somministrato se non in casi strettamente necessari. Se il diclofenac è usato da una donna in attesa di concepimento, o durante il primo e secondo trimestre di gravidanza, la dose deve essere mantenuta più bassa possibile e la durata del trattamento più breve possibile.
Durante il terzo trimestre di gravidanza, tutti gli inibitori della sintesi di prostaglandine possono esporre il feto a:
– tossicità cardiopolmonare (con chiusura prematura del dotto arterioso e ipertensione polmonare);
– disfunzione renale, che può progredire in insufficienza renale con oligo–idroamnios;
la madre e il neonato, alla fine della gravidanza a:
– possibile prolungamento del tempo di sanguinamento, ed effetto antiaggregante che può occorrere anche a dosi molto basse;
– inibizione delle contrazioni uterine risultanti in ritardo o prolungamento del travaglio.
Conseguentemente, il diclofenac è controindicato durante il terzo trimestre di gravidanza
Allattamento
Come altri FANS, il diclofenac passa nel latte materno in piccole quantità. Pertanto, il diclofenac non deve essere somministrato durante l’allattamento per evitare effetti indesiderati nel lattante.
Fertilità
Come per altri FANS, l’uso di diclofenac può alterare la fertilità femminile e non è raccomandato in donne che desiderino concepire. Deve essere considerata la sospensione di diclofenac in donne che abbiano difficoltà di concepimento o che siano sottoposte ad accertamenti sull’infertilità.
Studi clinici
I più comuni effetti indesiderati osservati durante gli studi clinici con AKIS sono di natura gastrointestinale o reazioni al sito di iniezione generalmente lievi e transitorie.
I risultati degli studi clinici suggeriscono che l’uso di diclofenac in soluzione iniettabile è associato a reazioni al sito di iniezione, come dolore ed ematoma. La frequenza delle reazioni avverse al sito di iniezione è risultata significativamente più bassa con le dosi di 25 e 50 mg rispetto a quelle di 75 mg. Dopo una somministrazione di diclofenac sono stati anche riportati: nausea, vomito, diarrea e costipazione.
Le reazioni avverse di seguito elencate sono in accordo alla classificazione MedDRA per classe organo sistemica (SOC) e per frequenza di osservazione, in accordo alla seguente convenzione: molto comune (>1/10); comune (≥ 1/100, < 1/10); non comune (≥ 1/1.000, < 1/100); raro (≥ 1/10.000, < 1/1.000); molto raro (< 1/10.000), non note (non possono essere stimate dai dati disponibili).
| Classe organo sistemica | Frequenza | Effetto indesiderato |
| Patologie del sistema nervoso | Non comune | Capogiri, cefalea |
| Patologie gastrointestinali | Comune | Nausea |
| Non comune | Diarrea, vomito, costipazione, gastrite | |
| Patologie epatobiliari | Non comune | Aumento degli enzimi epatici |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Non comune | Prurito |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Molto comune | Reazioni al sito di iniezione |
Si e’ utilizzato il termine MedDRA piu’ appropriato per descrivere una specifica reazione. I sinonimi e le condizioni correlate non elencati devono comunque essere considerati come previsti.
Effetti di classe
Le reazioni avverse (Tabella 1) sono elencate per frequenza, per prima la più frequente, utilizzando la seguente convenzione: molto comune (>1/10); comune (≥ 1/100, < 1/10); non comune (≥ 1/1.000, < 1/100); raro (≥ 1/10.000, < 1/1.000); molto raro (< 1/10.000), non note: non possono essere stimate dai dati disponibili.
I seguenti effetti indesiderati includono quelli riportati con l’uso a breve o a lungo termine.
Tabella 1
| Patologie del sistema emolinfopoietico | |
| Molto raro | Trombocitopenia, leucopenia, anemia (compresa l’anemia emolitica e aplastica), agranulocitosi |
| Disturbi del sistema immunitario | |
| Raro | Ipersensibilità, reazioni anafilattiche e anafilattoidi (comprese ipotensione e shock) |
| Molto raro | Edema angioneurotico (incluso edema facciale) |
| Disturbi psichiatrici | |
| Molto raro | Disorientamento, depressione, insonnia, incubi, irritabilità, reazioni psicotiche |
| Patologie del sistema nervoso | |
| Comune | Cefalea, capogiri |
| Raro | Sonnolenza |
| Molto raro | Parestesie, compromissione della memoria, convulsioni, ansietà, tremori, meningite asettica, alterazioni del gusto, accidenti cerebrovascolari |
| Patologie dell’occhio | |
| Molto raro | Disturbi della visione, visione offuscata, diplopia |
| Patologie dell’orecchio e del labirinto | |
| Comune | Vertigini |
| Molto raro | Tinnito, peggioramento dell’udito |
| Patologie cardiache | |
| Molto raro | Palpitazioni, dolore toracico, insufficienza cardiaca, infarto miocardico |
| Patologie vascolari | |
| Molto raro | Ipertensione, vasculite |
| Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche | |
| Raro | Asma (compresa dispnea) |
| Molto raro | Polmonite |
| Patologie gastrointestinali | |
| Comune | Nausea, vomito diarrea, dispepsia, dolore addominale, flatulenza, anoressia |
| Raro | Gastrite, emorragia gastrointestinale, ematemesi, diarrea emorragica, melena, ulcera gastriointestinale (con o senza sanguinamento o perforazione) |
| Molto raro | Colite (compresa colite emorragica ed esacerbazione di colite ulcerativa o morbo di Crohn), costipazione, stomatite (inclusa stomatite ulcerativa), glossite, disturbi esofagei, stenosi intestinale diaframma–simile, pancreatite |
| Patologie epatobiliari | |
| Comune | Aumento delle transaminasi |
| Raro | Epatite, ittero, disturbi epatici |
| Molto raro | Epatite fulminante, necrosi epatica, insufficienza epatica |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | |
| Comune | Rash |
| Raro | Orticaria |
| Molto raro | Eruzioni bollose, eczema, eritema, eritema multiforme, sindrome di Stevens–Johnson, necrolisi tossica epidermica (sindrome di Lyell), dermatite esfoliativa, perdita di capelli, reazione di fotosensibilità, porpora, porpora allergica, prurito |
| Patologie renali e urinarie | |
| Molto raro | Insufficienza renale acuta, ematuria, proteinuria, sindrome nefrotica, nefriti interstiziali, necrosi papillare renale |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | |
| Comune | Reazioni al sito di iniezione, dolore al sito di iniezione, indurimento al sito di iniezione |
| Raro | Necrosi al sito di iniezione Edema |
| Infezioni ed infestazioni | |
| Molto raro | Ascesso al sito d’iniezione |
Sperimentazioni cliniche e dati epidemiologici indicano in modo coerente un aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi (per esempio, infarto miocardico o ictus) associati all’uso di diclofenac, soprattutto ad alte dosi (150 mg/dì) e al trattamento a lungo termine (per controindicazioni e avvertenze speciali e precauzioni d’impiego vedere paragrafi 4.3 e 4.4.)
Segnalazione delle reazioni avverse sospette.
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili.
Idrossipropilbetaciclodestrina,
Polisorbato 20,
Acqua per preparazioni iniettabili.
Conservare a temperatura inferiore a 25° C. Non refrigerare o congelare.
Conservare nella confezione originale per proteggere il medicinale dalla luce.