Isotretinoina deve essere prescritta solamente da o sotto la supervisione di medici che abbiano esperienza nell’uso dei retinoidi sistemici per il trattamento dell’acne grave e che comprendano pienamente il rischio del trattamento con isotretinoina e la necessità di monitoraggio.
Le capsule devono essere assunte con il cibo una o due volte al giorno.
Adulti compresi gli adolescenti e gli anziani
Il trattamento con isotretinoina deve essere iniziato alla dose di 0,5 mg/Kg al giorno. La risposta terapeutica ed alcuni degli eventi avversi a isotretinoina sono correlati alla dose e variano da un paziente all’altro. Perciò è necessario un aggiustamento individuale della dose durante la terapia. Per la maggior parte dei pazienti la dose è compresa tra 0,5 e 1,0 mg/Kg al giorno.
La remissione a lungo termine e la frequenza di recidive sono più strettamente correlate alla dose totale somministrata che alla durata del trattamento o alla dose giornaliera. È stato dimostrato che non sono da attendersi sostanziali benefici aggiuntivi superando una dose cumulativa di trattamento di 120-150 mg/kg. La durata del trattamento dipenderà dalla dose individuale giornaliera. In genere la remissione completa dell’acne si ottiene con un ciclo di trattamento di 16-24 settimane.
Nella maggior parte dei pazienti la completa risoluzione dell’acne si ottiene con un solo ciclo di trattamento. In caso di recidiva certa è necessario somministrare un nuovo ciclo di trattamento con isotretinoina alla stessa dose giornaliera e con la stessa dose cumulativa. Dal momento che ulteriori miglioramenti dell’acne si possono osservare fino a 8 settimane dopo la fine del trattamento, non si deve iniziare un nuovo ciclo di trattamento prima che sia trascorso tale periodo.
Pazienti con insufficienza renale grave
In pazienti con insufficienza renale grave il trattamento deve essere iniziato con una dose ridotta (ad esempio 10 mg/die). La dose dovrebbe essere poi aumentata fino a 1 mg/kg/die o fino alla dose massima tollerata dal paziente (vedere paragrafo 4.4).
Bambini
Isotretinoina non è indicata per la terapia dell’acne prepuberale e l’uso non è raccomandato nei pazienti di età inferiore ai 12 anni.
Pazienti con intolleranza
Nei pazienti che presentano gravi reazioni di intolleranza alla dose consigliata, è possibile continuare il trattamento a dose ridotta con la conseguenza di una maggiore durata del trattamento e un più elevato rischio di ricaduta. Per ottenere la massima efficacia possibile in questi pazienti la terapia deve essere normalmente proseguita alla massima dose tollerata.
Programma di prevenzione della gravidanza
Questo medicinale è TERATOGENO.
L’isotretinoina è controindicata nelle donne in età fertile a meno che la paziente non soddisfi tutte le seguenti condizioni del Programma di Prevenzione della Gravidanza:
• Deve essere affetta da acne grave (quali acne nodulare o conglobata o acne con rischio di cicatrici permanenti) resistente a un ciclo adeguato di terapia standard con antibatterici sistemici e terapia topica (vedere paragrafo 4.1).
• Comprende il rischio teratogeno.
• Comprende la necessità di un rigoroso controllo a cadenza mensile.
• Comprende e accetta la necessità di una contraccezione efficace, senza interruzione, da 1 mese prima dell’inizio del trattamento, per tutta la durata del trattamento e fino a 1 mese dopo la fine del trattamento. Dovrebbe essere utilizzata almeno una, e preferibilmente due, forme di contraccezione compreso un metodo barriera.
• Anche in caso di amenorrea la paziente deve seguire tutte le indicazioni per una contraccezione efficace.
• Deve essere in grado di attenersi alle misure contraccettive efficaci.
• È informata e comprende le potenziali conseguenze di una gravidanza e la necessità di consultarsi rapidamente con il medico in caso di rischio di gravidanza.
• Comprende la necessità e accetta di sottoporsi a un test di gravidanza subito prima di iniziare il trattamento, durante il trattamento e 5 settimane dopo la fine del trattamento.
• Ha confermato di aver compreso i rischi e le necessarie precauzioni legati all’utilizzo dell’isotretinoina.
Queste condizioni riguardano anche le donne al momento non sessualmente attive, a meno che il medico prescrittore non ritenga esistano valide ragioni indicanti l’assenza di rischio di gravidanza.
Il medico prescrittore deve assicurarsi che:
• La paziente soddisfi i requisiti di prevenzione della gravidanza precedentemente riportati, compresa la conferma di un adeguato livello di comprensione.
• La paziente abbia confermato di aver compreso i requisiti sopra menzionati.
• La paziente abbia utilizzato almeno uno e preferibilmente due metodi di efficace contraccezione, tra cui un metodo di barriera per almeno 1 mese prima dell’inizio della terapia, durante tutto il periodo del trattamento e per almeno 1 mese dopo il termine del trattamento.
• I risultati negativi dei test di gravidanza siano stati ottenuti prima, durante e 5 settimane dopo la fine del trattamento. Le date ed i risultati dei test devono essere documentati.
Contraccezione
Alle pazienti devono essere fornite informazioni complete sulla prevenzione della gravidanza e deve essere fornita una consulenza sulla contraccezione se non utilizzano un metodo efficace di contraccezione.
Come requisito minimo le pazienti a potenziale rischio di gravidanza devono utilizzare almeno un metodo efficace di contraccezione. Le pazienti dovrebbero utilizzare preferibilmente due metodi complementari di contraccezione, tra cui un metodo di barriera. La contraccezione deve essere proseguita per almeno 1 mese dopo il termine del trattamento con isotretinoina, anche nelle pazienti che presentino amenorrea.
Test di gravidanza
Secondo la pratica medica, si raccomanda di eseguire nei primi tre giorni del ciclo mestruale, sotto supervisione del medico, test di gravidanza con un limite minimo di sensibilità di 25mIU/ml, come segue.
Prima di iniziare la terapia
Prima di iniziare la terapia, per escludere la possibilità di una gravidanza, si raccomanda l’esecuzione, con supervisione del medico, di un test di gravidanza di cui siano registrati data di esecuzione e risultato. Nelle pazienti con mestruazioni irregolari, il momento di questo test di gravidanza deve riflettere l’attività sessuale della paziente e deve essere eseguito circa 3 settimane dall’ultimo rapporto sessuale non protetto. Il medico prescrittore deve spiegare alla paziente i concetti della contraccezione.
Un test di gravidanza, con supervisione del medico, deve essere eseguito anche alla prescrizione iniziale o nei 3 giorni precedenti la visita di prescrizione, e deve essere eseguito dopo che la paziente ha utilizzato una contraccezione efficace per almeno 1 mese. Questo test di gravidanza deve fornire la certezza che la paziente non è gravida al momento di iniziare la terapia con isotretinoina.
Visite di controllo
Le successive visite devono essere fissate ogni 28 giorni. La necessità di test di gravidanza mensili ripetuti, con supervisione del medico, deve essere determinata sulla base delle regolamentazioni locali, considerando l’attività sessuale della paziente e l’anamnesi mestruale recente (cicli irregolari, cicli saltati o amenorrea). Se indicati, i successivi test di gravidanza devono essere eseguiti il giorno della visita di prescrizione o nei 3 giorni precedenti alla visita da parte del medico prescrittore.
Termine del trattamento
Cinque settimane dopo il termine del trattamento, le pazienti devono sottoporsi a un test di gravidanza finale per escludere la gravidanza.
Prescrizione e restrizioni della dispensazione
La prescrizione di isotretinoina alle donne in età fertile è limitata a 30 giorni di terapia e la prosecuzione della terapia necessita di una nuova prescrizione. Il test di gravidanza, la consegna della prescrizione e la dispensazione di isotretinoina devono avvenire preferibilmente lo stesso giorno. La dispensazione di isotretinoina deve avvenire entro un massimo di 7 giorni dalla data di prescrizione.
Pazienti maschi
I dati disponibili suggeriscono che il livello di esposizione materna al liquido seminale di pazienti che assumono isotretinoina non è di entità tale da essere associato agli effetti teratogenici dell’isotretinoina.
I pazienti maschi devono comunque ricordare di non dare mai questo medicinale ad altre persone, particolarmente alle donne.
Ulteriori precauzioni di impiego
I pazienti devono essere istruiti a non dare mai questo medicinale ad altre persone e a restituire al farmacista le capsule non utilizzate alla fine del trattamento.
I pazienti non devono donare il sangue durante il trattamento e per 1 mese dopo la sospensione dell’isotretinoina a causa del potenziale rischio per il feto di una donna in gravidanza che dovesse ricevere tale sangue.
Materiale educativo
Per aiutare medici prescrittori, farmacisti e pazienti ad evitare l’esposizione del feto all’isotretinoina, il titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio fornisce del materiale educativo mirato a rafforzare le avvertenze circa la teratogenicità dell’isotretinoina, a dare consigli sulla contraccezione prima che venga iniziata la terapia e a dare indicazioni sulla necessità del test di gravidanza.
A tutti i pazienti, uomini e donne, devono essere date dal medico informazioni complete sul rischio di teratogenicità e le rigorose misure di prevenzione della gravidanza, come dettagliato nel Programma di Prevenzione della Gravidanza.
Disturbi psichiatrici
In pazienti in trattamento con isotretinoina sono stati segnalati depressione, aggravamento della depressione, ansia, aggressività, alterazioni dell’umore, sintomi psicotici e, molto raramente, idee suicide, tentativi di suicidio e suicidio (vedere paragrafo 4.8).
È necessario porre particolare attenzione ai pazienti con precedenti di depressione e i segni della depressione vanno ricercati in tutti i pazienti che, se necessario, devono essere indirizzati verso un trattamento appropriato. La sospensione del trattamento, comunque, può non essere sufficiente per ridurre la sintomatologia psichiatrica e può quindi rendersi necessaria un’ulteriore valutazione psichiatrica o psicologica.
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo
Un aggravamento dell’acne può verificarsi occasionalmente nel periodo iniziale di terapia, ma il fenomeno si risolve con il proseguimento della terapia, generalmente entro 7-10 giorni, e di solito non richiede un aggiustamento della dose.
Evitare l’esposizione prolungata ai raggi solari o alle radiazioni UV. Se necessario, utilizzare un prodotto antisolare ad alto fattore di protezione (almeno 15).
Evitare la dermoabrasione aggressiva o la laserterapia nei pazienti trattati con isotretinoina per un periodo di 5-6 mesi dopo la fine del trattamento a causa del rischio di cicatrici ipertrofiche in zone atipiche e, più raramente, ipo- o iper-pigmentazione postinfiammatoria nelle aree trattate. Evitare di utilizzare la ceretta depilatoria nei pazienti trattati con isotretinoina per un periodo di almeno 6 mesi dopo la fine del trattamento per il rischio di lacerazioni cutanee.
Evitare la somministrazione concomitante di isotretinoina e di prodotti topici antiacne ad azione cheratolitica o esfoliante in quanto si può avere un aumento dell’irritazione locale (vedere paragrafo 4.5).
Raccomandare ai pazienti l’uso di una pomata grassa e un balsamo per le labbra dall’inizio del trattamento in quanto isotretinoina può provocare secchezza della cute e delle labbra.
Dati di post-marketing hanno riportato gravi reazioni cutanee quali eritema multiforme (EM), sindrome di Stevens-Johnson (SJS) e necrolisi epidermica tossica (TEN), associate all’uso di isotretinoina. Poiché questi eventi potrebbero essere difficili da distinguere da altre reazioni cutanee che possono manifestarsi (vedere paragrafo 4.8), i pazienti devono essere informati riguardo ai segni e ai sintomi e monitorati attentamente per reazioni cutanee gravi. Se si sospetta una reazione cutanea grave, il trattamento con isotretinoina deve essere interrotto.
Reazioni allergiche
Sono stati segnalati rari casi di reazioni anafilattica, in alcuni casi dopo esposizione topica ai retinoidi. Casi di reazioni allergiche cutanee non sono frequentemente segnalate. Sono state segnalati casi gravi di vasculite allergica spesso con porpora (ecchimosi e chiazze rosse) agli arti e con interessamento non solo cutaneo. Le reazioni allergiche gravi comportano l’interruzione della terapia e un accurato controllo del paziente.
Patologie dell’occhio
La secchezza degli occhi, le opacità corneali, la riduzione della visione notturna e la cheratite solitamente si risolvono dopo la sospensione del trattamento. La secchezza degli occhi si può prevenire applicando un unguento oculare o delle lacrime artificiali. Durante il trattamento si può verificare intolleranza alle lenti a contatto per cui il paziente può essere costretto a portare gli occhiali.
È stata segnalata anche la riduzione della visione notturna che in alcuni pazienti si è verificata improvvisamente (vedere paragrafo 4.7). I pazienti con problemi visivi devono essere indirizzati a una visita oculistica e si deve prendere in esame la possibilità di sospendere isotretinoina.
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo
Sono stati segnalati casi di mialgia, artralgia e aumento dei valori sierici di creatinfosfochinasi in pazienti in trattamento con isotretinoina, soprattutto tra coloro che intraprendono attività fisiche intense (vedere paragrafo 4.8).
Si sono verificate alterazioni ossee tra cui saldatura epifisaria prematura, iperostosi e calcificazione dei tendini e dei legamenti dopo diversi anni di somministrazione ad alte dosi per il trattamento dei disturbi della cheratinizzazione. I dosaggi, la durata del trattamento e la dose cumulativa totale in questi pazienti generalmente hanno superato di molto quelli raccomandati per il trattamento dell’acne.
Ipertensione endocranica benigna
Sono stati segnalati casi di ipertensione endocranica benigna, alcuni dei quali concernevano l’uso concomitante di tetracicline (vedere paragrafo 4.3 e paragrafo 4.5). I segni e i sintomi di ipertensione endocranica benigna sono cefalea, nausea e vomito, disturbi della vista e papilledema. Nei pazienti che sviluppano ipertensione endocranica benigna si deve far interrompere immediatamente il trattamento con isotretinoina.
Patologie epatobiliari
Gli enzimi epatici devono essere controllati prima dell’inizio della terapia e 1 mese dopo, e successivamente ogni 3 mesi a meno che per motivi clinici non sia indicato un monitoraggio più frequente. Sono stati segnalati aumenti transitori e reversibili delle transaminasi epatiche. In molti casi queste alterazioni sono rimaste nell’ambito dei valori normali e i valori sono ritornati ai livelli iniziali nel corso del trattamento. Tuttavia, in caso di persistenti elevati livelli delle transaminasi, deve essere presa in considerazione la riduzione della dose o la sospensione del trattamento.
Insufficienza renale
L’insufficienza renale e lo scompenso renale non influenzano la farmacocinetica di isotretinoina. Pertanto, isotretinoina può essere somministrata a pazienti affetti da insufficienza renale. Si raccomanda, comunque, che in questi pazienti il trattamento sia iniziato con una dose ridotta e poi aumentata fino alla dose massima tollerata (vedere paragrafo 4.2).
Metabolismo Lipidico
I lipidi sierici (valori a digiuno) devono essere controllati prima dell’inizio della terapia e 1 mese dopo, e successivamente ogni 3 mesi a meno che per motivi clinici non sia indicato un monitoraggio più frequente. Solitamente i lipidi sierici ritornano entro i valori normali riducendo la dose o sospendendo il trattamento e possono risolversi anche con una modificazione della dieta.
Dal momento che è stata collegata a un aumento dei livelli dei trigliceridi, isotretinoina deve essere sospesa nel caso in cui non sia possibile mantenere la trigliceridemia a un livello accettabile o in presenza di sintomi della pancreatite (vedere paragrafo 4.8). Livelli superiori a 800 mg/dl o 9 mmol/l si associano a volte alla pancreatite acuta, che alle volte può essere fatale.
Patologie gastrointestinali
Isotretinoina è stata associata a patologie infiammatorie dell’intestino (tra cui ileite regionale) in pazienti con anamnesi patologica negativa per disturbi intestinali. I pazienti che dovessero lamentare una diarrea grave (emorragica) devono interrompere immediatamente il trattamento con isotretinoina.
Intolleranza al fruttosio
AISOSKIN contiene sorbitolo. I pazienti con rari problemi ereditari di intolleranza al fruttosio, non devono assumere questo medicinale.
Pazienti ad Alto Rischio
Nei pazienti affetti da diabete, obesità, alcolismo o disturbi del metabolismo lipidico trattati con isotretinoina, può essere necessario effettuare controlli più frequenti dei valori dei lipidi sierici (valori a digiuno) e/o della glicemia. Sono stati segnalati casi di glicemia elevata a digiuno e nuovi casi di diabete sono stati diagnosticati nel corso del trattamento con isotretinoina.
La gravidanza è una controindicazione assoluta al trattamento con isotretinoina (vedere paragrafo 4.3). Se nonostante queste precauzioni si verificasse una gravidanza durante il trattamento con isotretinoina o nel mese successivo, c’è un alto rischio di gravissime e serie malformazioni fetali.
Le malformazioni fetali associate al trattamento con isotretinoina comprendono anomalie del sistema nervoso centrale (idrocefalo, malformazioni/anomalie cerebellari, microcefalia), dismorfismo facciale, palatoschisi, anomalie dell’orecchio esterno (assenza dell’orecchio esterno, canali uditivi esterni piccoli o assenti), anomalie oculari (microftalmia), anomalie cardiovascolari (malformazioni del cono-tronco, come la tetralogia di Fallot, trasposizione dei grossi vasi, difetti del setto), anomalie del timo e anomalie delle paratiroidi. È presente anche un’aumentata incidenza di aborti spontanei.
Se si dovesse verificare una gravidanza durante il trattamento con isotretinoina, il trattamento deve essere interrotto e la paziente deve rivolgersi a un medico specialista o con esperienza in teratologia per valutazione e consulto.
Allattamento
Dal momento che l’isotretinoina è altamente lipofila, il passaggio del farmaco nel latte materno è molto probabile. Per la possibilità di effetti indesiderati per il bambino esposto attraverso il latte materno, l’uso di isotretinoina è controindicato nelle donne che allattano.
Alcuni degli effetti indesiderati associati all’uso di isotretinoina sono correlati alla dose. Gli effetti indesiderati sono in genere reversibili dopo la riduzione della dose o la sospensione del trattamento, alcuni comunque possono persistere dopo la sospensione del trattamento. I seguenti sintomi sono gli effetti indesiderati di isotretinoina segnalati più comunemente: secchezza della cute, secchezza delle mucose, ad esempio delle labbra (cheilite), della mucosa nasale (epistassi) e degli occhi (congiuntivite).
| Infezioni: | |
| Molto raro (≤ 1/10.000) | Infezioni batteriche (mucocutanee) da Gram positivi |
| Patologie del sistema emolinfopoietico: | |
| Molto comune (≥ 1/10) | Anemia, aumento della velocità di eritrosedimentazione, trombocitopenia, trombocitosi |
| Comune (≥1/100, <1/10) | Neutropenia |
| Molto raro (≤1/10.000) | Linfoadenopatia |
| Disturbi del sistema immunitario: | |
| Raro (≥1/10.000, <1/1000) | Reazione allergica della cute, reazioni anafilattiche, ipersensibilità |
| Disturbi del metabolismo e della nutrizione: | |
| Molto raro (≤1/10.000) | Diabete mellito, iperuricemia |
| Disturbi psichiatrici: | |
| Raro (≥1/10.000, <1/1.000) | Depressione, aggravamento della depressione, aggressività, ansia, alterazioni dell’umore |
| Molto raro (≤1/10.000) | Anomalie comportamentali, disturbi psicotici, idee suicide, tentativi di suicidio, suicidio |
| Patologie del sistema nervoso: | |
| Comune (≥1/100, <1/10) | Cefalea |
| Molto raro (≤1/10.000) | Ipertensione endocranica benigna, convulsioni, sonnolenza, capogiri |
| Patologie dell’occhio: | |
| Molto comune (≥1/10) | Blefarite, congiuntivite, secchezza degli occhi, irritazione oculare |
| Molto raro (≤1/10.000) | Visione annebbiata, cecità notturna, cataratta, cecità ai colori (deficit della visione dei colori), intolleranza alle lenti a contatto, opacità corneale, ridotta visione notturna, cheratite, papilledema (come segno di ipertensione endocranica benigna), fotofobia, disturbi visivi |
| Patologie dell’orecchio e del labirinto: | |
| Molto raro (≤1/10.000) | Riduzione dell’udito |
| Patologie vascolari: | |
| Molto raro (≤1/10.000) | Vasculite (per esempio granulomatosi di Wegener, vasculite allergica) |
| Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche: | |
| Comune (≥1/100, <1/10) | Epistassi, secchezza nasale, nasofaringite |
| Molto raro (≤1/10.000) | Broncospasmo (particolarmente in pazienti asmatici), raucedine |
| Patologie gastrointestinali: | |
| Molto raro (≤1/10.000) | Colite, ileite, secchezza della gola, emorragia gastrointestinale, diarrea emorragica, malattia infiammatoria intestinale, nausea, pancreatite (vedere paragrafo 4.4) |
| Patologie epatobiliari: | |
| Molto comune (≥1/10) | Aumento delle transaminasi (vedere paragrafo 4.4) |
| Molto raro (≤1/10.000) | Epatite |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo: | |
| Molto comune (≥1/10) | Cheilite, dermatite, secchezza della cute, esfoliazione localizzata, prurito, eruzione eritematosa, fragilità cutanea (rischio di trauma da frizione) |
| Raro (≥1/10.000,<1/1.000) | Alopecia |
| Molto raro (≤1/10.000) | Acne fulminante, aggravamento dell’acne (esacerbazione dell’acne), eritema (facciale), esantema, disturbi a carico dei capelli, irsutismo, distrofia delle unghie, paronichia, reazioni di fotosensibilità, granuloma piogeno, iperpigmentazione cutanea, aumento della sudorazione |
| Frequenza non nota * | Eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica |
| Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo: | |
| Molto comune (≥1/10) | Artralgia, mialgia, mal di schiena (particolarmente nei bambini e nei pazienti adolescenti) |
| Molto raro (≤1/10.000) | Artrite, calcinosi (calcificazione dei legamenti e dei tendini), saldatura prematura epifisaria, esostosi (iperostosi), ridotta densità ossea, tendinite, rabdomiolisi |
| Patologie renali e urinarie: | |
| Molto raro (≤1/10.000) | Glomerulonefrite |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione: | |
| Molto raro (≤1/10.000) | Tessuto di granulazione (aumentata formazione di), malessere |
| Esami diagnostici: | |
| Molto comune (≥1/10) | Aumento della trigliceridemia, riduzione delle lipoproteine ad alta densità |
| Comune (≥1/100, <1/10) | Aumento della colesterolemia, aumento della glicemia, ematuria, proteinuria |
| Molto raro (≤1/10.000) | Aumento dei livelli ematici di creatinfosfochinasi |
*la frequenza non può essere stimata sulla base dei dati disponibili
L’incidenza degli eventi avversi è stata calcolata dall’insieme dei dati degli studi clinici relativi a 824 pazienti e dai dati raccolti dopo la commercializzazione del farmaco.
Olio di semi di soia, DL-alfa-tocoferolo, disodio edetato, butilidrossianisolo, Lipodan HP-100 (trigliceridi idrogenati Grinsted PS 101), cera gialla, olio di semi di soia parzialmente idrogenato.
Costituenti l’involucro gelatinoso: gelatina, glicerolo, sorbitolo 70% (non cristallizzabile), acqua depurata, Ponceau 4R (E 124), titanio diossido (E 171).
L’involucro gelatinoso contiene inoltre un ulteriore colorante diverso a seconda della dose:
• AISOSKIN 10 mg - ossido di ferro nero (E 172)
• AISOSKIN 20 mg - indigotina (E 132).
Conservare a temperatura non superiore a 25° C.
Conservare nella confezione originale e tenere il blister nell’imballaggio esterno per tenerlo al riparo dell’umidità e della luce.