Per ridurre al minimo il rischio di effetti indesiderati connessi all’uso degli oppioidi e per identificare la dose "ottimale", è indispensabile che il medico controlli strettamente i pazienti durante la ricerca di tale dose.
ACTIQ non è interscambiabile in termini di mcg con altri prodotti di breve durata d’azione a base di fentanil che hanno l’indicazione per il trattamento picchi di dolore acuto da cancro, poiché il profilo farmacocinetico e/o lo schema posologico di questi prodotti sono significativamente diversi. I pazienti devono essere istruiti a non usare contemporaneamente più di un prodotto a breve durata d’azione a base di fentanil per il trattamento dei picchi di dolore acuto da cancro e a smaltire qualsiasi prodotto a base di fentanil che gli è stato prescritto per i picchi di dolore acuto (DEI âE.“ Dolore Episodico Intenso) quando passano ad ACTIQ. Il numero di dosaggi di ACTIQ disponibili al paziente in ogni momento deve essere ridotto al minimo onde evitare confusione e potenziale sovradosaggio.
Tutte le unità di ACTIQ inutilizzate che non servono più al paziente, vanno smaltite secondo modalità appropriate. Ricordare ai pazienti la necessità di conservare ACTIQ fuori dalla portata dei bambini.
Modo di somministrazione
ACTIQ è concepito per la somministrazione oromucosale e come tale va messo in bocca, appoggiato contro la guancia, e poi mosso all’interno della bocca servendosi dell’apposito applicatore, per massimizzare l’esposizione mucosale al prodotto. L’unità di ACTIQ va tenuta in bocca, non masticata, in quanto l’assorbimento di fentanil attraverso la mucosa della bocca avviene in modo rapido rispetto all’assorbimento sistemico attraverso il tratto gastrointestinale. I pazienti con secchezza delle fauci possono umettare la mucosa della bocca con acqua.
L’unità di ACTIQ va consumata nell’arco di 15 minuti. Se insorgono segni di eccessivi effetti di natura oppioide prima dell’esaurimento completo dell’unità di ACTIQ, rimuovere immediatamente l’unità dalla bocca e valutare la possibilità di ridurre in futuro la dose.
Adulti
Titolazione della dose e terapia di mantenimento
La dose di ACTIQ deve essere aggiustata individualmente, fino ad ottenere una dose "ottimale" che offra adeguata analgesia e minimizzi gli effetti indesiderati. In studi clinici non è stato possibile prevedere la dose ottimale di ACTIQ per il dolore episodico intenso, sulla base della dose giornaliera di mantenimento dell’oppioide.
a) Titolazione
Prima di ricercare la dose ottimale di ACTIQ, ci si aspetta che il dolore persistente di fondo del paziente venga controllato con l’uso di una terapia oppioide e che, in linea di massima, egli non soffra di più di 4 episodi di dolore episodico intenso al giorno.
La dose iniziale di ACTIQ deve essere di 200 mcg , con ulteriori incrementi secondo necessità, in base ai dosaggi disponibili (200, 400, 600, 800, 1200 e 1600 mcg ). Sottoporre i pazienti ad attento monitoraggio fino al raggiungimento di una dose in grado di offrire un’adeguata analgesia con effetti indesiderati accettabili, usando una singola unità posologica per ciascun episodio di picco di dolore acuto. Quest’ultima è considerata la dose ottimale.
Nel corso della ricerca della dose ottimale, se entro 30 minuti dopo l’inizio della prima unità (cioè 15 minuti dall’esaurimento di una singola unità di ACTIQ da parte del paziente) non si ottiene un’adeguata analgesia, è possibile usare una seconda unità di ACTIQ di pari concentrazione. Non usare più di due unità di ACTIQ per trattare un singolo episodio dolorifico. Nel caso della dose da 1600 mcg , una seconda dose viene richiesta soltanto da una minoranza di pazienti.
Se per il trattamento di episodi consecutivi di dolore episodico intenso occorre più di una unità posologica per ciascun episodio, considerare un aumento della dose facendo ricorso alla concentrazione immediatamente superiore disponibile.
| Iniziare con una dose di 200 mcg | ||
| ↓ | ||
| 1. Il paziente consuma Actiq entro 15 minuti | ↑ | |
| 2. Il paziente attende 15 minuti. Se l’analgesia è inadeguata, il paziente consuma una seconda unità di Actiq di pari concentrazione | ||
| 3. Il paziente prova questa dose di Actiq per episodi consecutivi di picchi di dolore acuto | ||
| ↓ | ||
| Il paziente ha ottenuto un adeguato sollievo dal dolore con una quantità di Actiq ? | ||
| ↓ | ↓ | |
| Si | No | |
| ↓ | ↓ | |
| Dose ottimale determinata | Passare alla concentrazione immediatamente superiore* → | |
* Le concentrazioni posologiche includono: 200, 400, 600, 800, 1200 e 1600 mcg
b) Mantenimento
Una volta stabilita la dose ottimale (ossia quando, in media, si riesce a trattare in maniera efficace un episodio dolorifico con una singola unità), mantenere i pazienti a questa dose e limitare il consumo di ACTIQ ad un massimo di quattro unità al giorno.
Un medico deve monitorare i pazienti per escludere che si superi un consumo massimo di quattro unità di ACTIQ al giorno.
Riaggiustamento della dose
La dose di mantenimento di ACTIQ deve essere aumentata quando un episodio non viene trattato efficacemente con una unità singola per diversi episodi consecutivi di dolore episodico intenso. Per il riaggiustamento della dose si applicano gli stessi principi indicati per la titolazione (come descritto sopra).
Se il paziente soffre di più di quattro episodi di dolore episodico intenso al giorno, è necessario rivalutare la dose dell’oppioide a lunga durata d’azione usato per il dolore persistente. Se la dose dell’oppioide a lunga durata d’azione è stata incrementata, può essere necessario rivalutare la dose di ACTIQ per il trattamento del dolore episodico intenso.
È indispensabile che un medico monitori qualunque modifica del regime posologico di qualsiasi analgesico usato.
Sospensione della terapia
Normalmente la terapia con ACTIQ può essere sospesa immediatamente, se non risulta più necessaria per il dolore episodico intenso, solo nei pazienti che continuano la terapia cronica con oppioidi per il dolore persistente.
Nei pazienti che richiedono la sospensione totale della terapia oppioide, prestare attenzione alla dose di ACTIQ, in considerazione di una graduale riduzione della dose di oppioide onde evitare il rischio di effetti dovuti alla brusca sospensione del trattamento.
Uso negli anziani
È stato dimostrato che i pazienti anziani sono più sensibili agli effetti del fentanil somministrato per via endovenosa. Pertanto, per la ricerca della dose ottimale è necessario porre particolare cautela. Nell’anziano, l’eliminazione del fentanil è più lenta e l’emivita di eliminazione terminale è più lunga; ciò può dare luogo ad un accumulo del principio attivo e a un maggiore rischio di effetti indesiderati.
Non sono stati effettuati studi clinici specifici con ACTIQ negli anziani. È stato tuttavia osservato che, nell’ambito degli studi clinici, i pazienti di età superiore a 65 anni hanno richiesto dosi inferiori di ACTIQ per il sollievo del dolore episodico intenso.
Uso in pazienti con insufficienza epatica o renale
Fare particolare attenzione nel corso della ricerca della dose ottimale nei pazienti affetti da disfunzione renale o epatica (vedere sezione 4.4).
Popolazione pediatrica
Bambini a partire dai 16 anni di età: seguire il dosaggio degli adulti
Bambini di età compresa tra i 2 e i 16 anni:
L’esperienza clinica sull’uso di ACTIQ in pazienti pediatrici già in terapia di mantenimento con un oppioide è limitata (vedere sezioni 5.1 e 5.2). La sicurezza e l’efficacia nei pazienti pediatrici di età inferiore a 16 anni non è stata stabilita; pertanto non è consigliato l’uso in questa popolazione di pazienti.
Ai pazienti e a chi li assiste deve essere insegnato che ACTIQ contiene una quantità di principio attivo che può risultare fatale per un bambino. Sono stati riportati casi di morte in bambini che hanno ingerito accidentalmente ACTIQ.
I pazienti e chi li assiste devono essere istruiti a mantenere tutte le unità fuori dalla portata e dalla vista dei bambini e a smaltire le unità aperte e non aperte in modo appropriato. In caso di trattamento non ospedaliero del paziente si deve valutare ogni possibile esposizione accidentale dei bambini al prodotto.
Il prodotto non deve essere somministrato a pazienti che non sono già in terapia di mantenimento con oppioidi poiché sussiste un rischio maggiore di depressione respiratoria e morte. È importante che la terapia di mantenimento con l’oppioide usato nel trattamento del dolore cronico del paziente sia stata stabilizzata, prima di cominciare la terapia con ACTIQ e che il paziente continui a essere trattato con la terapia di mantenimento con oppioidi mentre assume ACTIQ.
Come per tutti gli oppioidi, possono insorgere tolleranza, dipendenza fisica e/o psicologica e abuso di fentanil. Malgrado ciò, la dipendenza iatrogena a seguito dell’uso terapeutico di oppioidi è rara. Il rischio è considerato basso in pazienti affetti da cancro con dolore episodico intenso ma può essere più alto in pazienti con una storia di abuso di sostanze o di dipendenza da alcool.
Tutti i pazienti trattati con oppioidi richiedono un attento monitoraggio dei segnali di abuso e dipendenza.
Come per tutti gli oppioidi, con l’uso di ACTIQ sussiste il rischio di depressione respiratoria significativa dal punto di vista clinico. Prestare particolare attenzione nella ricerca della dose ottimale di ACTIQ in pazienti affetti da broncopneumopatia cronica ostruttiva non grave o altre condizioni mediche che possano predisporre alla depressione respiratoria, visto che anche dosi di ACTIQ normalmente terapeutiche possono ridurre ulteriormente l’efficienza respiratoria fino al punto da causare insufficienza respiratoria.
ACTIQ va somministrato con estrema cautela a pazienti che possono essere particolarmente sensibili agli effetti endocranici della ritenzione di CO2, quali i pazienti con segni di aumentata pressione intracranica o alterazione della coscienza. Gli oppioidi possono mascherare il decorso clinico di pazienti con trauma cranico e vanno quindi utilizzati solo se il beneficio clinico lo giustifica.
Il fentanil può causare bradicardia. Il fentanil deve essere usato con cautela in pazienti con bradiaritmie pregresse o preesistenti.
Somministrare ACTIQ con cautela anche ai pazienti affetti da disfunzione epatica o renale. L’influenza di disfunzioni epatiche e renali sulla farmacocinetica del prodotto non è stata valutata, comunque è stato segnalato che, in seguito a somministrazione endovenosa la clearance del fentanil risultava alterata nei pazienti con problemi epatici o renali, a causa di alterazioni nella clearance metabolica e nel legame alle proteine plasmatiche. Dopo la somministrazione di ACTIQ, disfunzioni epatiche o renali possono entrambe aumentare la biodisponibilità della quota di fentanil che è stata ingerita e diminuire la sua clearance sistemica, portando a un aumento e a un prolungamento degli effetti di tipo oppioide. Prestare quindi particolare attenzione per la ricerca della dose ottimale in pazienti affetti da insufficienza epatica o renale grave o moderata.
Porre particolare attenzione a pazienti con ipovolemia e ipotensione.
I pazienti diabetici devono essere avvisati del fatto che il medicinale contiene destrani (i destrani sono composti dal 93% di destrosio monoidrato e dal 7% di maltodestrine. La quantità totale di glucosio presente nell’unità posologica è circa 1,89 grammi per dose).
Pazienti con rare patologie ereditarie di intolleranza al fruttosio, malassorbimento di glucosio–galattosio o insufficienza della sucrasi–isomaltasi non devono assumere questo medicinale.
Si raccomanda di rispettare una normale igiene orale per ridurre ogni potenziale pericolo per i denti. Poiché ACTIQ contiene approssimativamente 2 grammi di zucchero, una frequente assunzione aumenta il rischio di carie dentaria. Il verificarsi della secchezza della bocca associata all’uso degli oppioidi può accrescere questo rischio.
Si raccomanda cautela quando ACTIQ viene somministrato congiuntamente a farmaci che agiscono sul sistema di neurotrasmettitori serotoninergici.
Una sindrome serotoninica potenzialmente fatale può svilupparsi in caso di uso congiunto con farmaci serotoninergici come gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (Selective Serotonin Re–uptake Inhibitors, SSRI) e gli inibitori della ricaptazione della serotonina–norepinefrina (Serotonin Norepinephrine Re–uptake Inhibitors, SNRI), oltre che con farmaci che alterano il metabolismo della serotonina (compresi gli inibitori della monoamino–ossidasi [Monoamine Oxidase Inhibitors, IMAO]). Questo può accadere alle dosi raccomandate.
La sindrome serotoninica può comprendere alterazioni dello stato mentale (per es. agitazione, allucinazioni, coma), instabilità autonomica (per es. tachicardia, pressione arteriosa instabile, ipertermia), anomalie neuromuscolari (per es. iperreflessia, incoordinazione, rigidità), e/o sintomi gastrointestinali (per es. nausea, vomito, diarrea).
Qualora si sospetti una sindrome serotoninica, il trattamento con ACTIQ deve essere interrotto.
Non esistono dati adeguati a supporto dell’uso di fentanil nelle donne in gravidanza. Studi su animali hanno mostrato una tossicità riproduttiva (vedere sezione 5.3). Gli agenti analgesici oppioidi possono causare depressione respiratoria nei neonati. Con l’uso a lungo termine durante la gravidanza, esiste il rischio di sintomi da sospensione nel neonato. ACTIQ non deve essere usato in gravidanza, a meno che non sia chiaramente necessario.
Si raccomanda di non usare fentanil durante il parto poiché il fentanil attraversa la placenta e può causare depressione respiratoria nel feto. L’indice di trasferimento placentare è di 0,44 (rapporto fetale/materno = 1,00/2,27).
Il fentanil passa nel latte materno e può causare sedazione e depressione respiratoria nel lattante. Fentanil non deve essere usato da donne che allattano e l’allattamento al seno non deve essere ripreso almeno fino a 48 ore successive all’ultima somministrazione di fentanil.
Gli effetti indesiderati tipici degli oppioidi devono essere previsti con l’uso di ACTIQ. Frequentemente essi scompaiono o diminuiscono di intensità con l’uso continuato del prodotto, quando viene individuata la dose più adeguata per il paziente. Tuttavia gli effetti indesiderati più gravi sono depressione respiratoria (che potenzialmente conduce all’apnea o all’arresto respiratorio), depressione circolatoria, ipotensione e shock e di conseguenza tutti i pazienti devono essere strettamente monitorati.
Reazioni nel sito di applicazione, che includono sanguinamento delle gengive, irritazione, dolore e ulcera sono stati riscontrati nell’uso post–marketing.
Poiché gli studi clinici di ACTIQ sono stati disegnati in modo da valutare la sicurezza e l’efficacia nel trattamento del dolore episodico intenso, a tutti i pazienti sono stati somministrati contemporaneamente altri farmaci oppioidi per il dolore cronico, come la morfina a rilascio prolungato o il fentanil transdermico. Quindi, non è possibile separare in maniera definitiva gli effetti dovuti esclusivamente ad ACTIQ.
Le seguenti reazioni avverse sono state riportate con ACTIQ e/o con altri preparati contenenti fentanil durante gli studi clinici e l’esperienza post–marketing. Le reazioni avverse sono elencate per classificazione per sistemi ed organi e per frequenza secondo la terminologia e la convenzione MedDRA. Le frequenze sono definite come: molto comune ≥1/10, comune da ≥1/100 a <1/10, non comune da ≥1/1.000 a <1/100 e non nota (non può essere stimata dai dati disponibili):
Disturbi del sistema immunitario
Non nota: reazione anafilattica, edema della lingua, edema del labbro
Disturbi del metabolismo e della nutrizione
Comune: anoressia
Disturbi psichiatrici
Comune: confusione, ansia, allucinazioni, depressione, labilità emotiva
Non Comune: sogni anormali, depersonalizzazione, pensiero anormale, euforia
Patologie del sistema nervoso
Molto Comune: sonnolenza, capogiro, cefalea
Comune: perdita di coscienza, convulsione, vertigine, mioclono, sedazione, parestesia (includendo iperestesia/parestesia periorale), andatura anormale/incoordinazione, alterazioni del gusto
Non comune: coma, linguaggio indistinto
Patologie dell’occhio
Comune: visione alterata (visione offuscata, visione doppia)
Patologie vascolari
Non comune: vasodilatazione
Non nota: rossore, vampate di calore
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche
Molto comune: dispnea
Non nota: edema della faringe, depressione respiratoria
Patologie gastrointestinali
Molto comune: nausea, vomito, stipsi, dolore addominale
Comune: bocca secca, dispepsia, stomatiti, patologie della lingua (per esempio sensazione di bruciore, ulcere), flatulenza, aumento di volume addominale.
Non comune: ileus, ulcere della bocca, carie dentale, sanguinamento gengivale
Non nota: perdita dei denti, retrazione del bordo gengivale, gengiviti, diarrea
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo
Comune: prurito, sudorazione, eruzione cutanea
Non comune: orticaria
Patologie renali e urinarie
Comune: ritenzione urinaria
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione
Molto comune: astenia
Comune: reazioni nel sito di applicazione che includono irritazione, dolore e ulcera,malessere
Non nota: affaticamento, edema periferico
Esami diagnostici
Comune: peso diminuito
Traumatismo, avvelenamento e complicazioni da procedura
Comune: lesione accidentale (per esempio cadute)
Segnalazione delle reazioni avverse sospette
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale riportato http//www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili.
Pastiglia:
Destrani idrati (contenenti glucosio)
Acido citrico, anidro
Sodio fosfato dibasico, anidro
Aroma artificiale ai frutti di bosco (maltodestrina, glicole propilenico, aromi artificiali e trietilcitrato)
Magnesio stearato
Colla commestibile usata per fissare la pastiglia al bastoncino:
Amido alimentare a base di mais modificato (E1450)
Zucchero da confettatura (saccarosio e amido di mais)
Acqua distillata
Inchiostro per la stampigliatura:
Acqua deionizzata
Gommalacca bianca deparaffinata
Glicole propilenico
Colorante blu sintetico di catrame minerale (E 133)
Non conservare a temperatura superiore ai 30° C.