Posologia
Adulti
La posologia deve essere regolata individualmente sulla base della risposta clinica.
• Ipertensione
Monoterapia: la dose iniziale raccomandata nei pazienti che non sono in trattamento diuretico è di 10 mg una volta al giorno. Il dosaggio può quindi essere aggiustato, in dipendenza della risposta clinica, fino a 20–40 mg/die somministrati in un’unica dose o in due dosi separate.
La maggior parte dei pazienti è mantenuta sotto controllo con una singola dose giornaliera.
Alcuni pazienti sono stati trattati con dosi di Acequin fino a 80 mg/die. (vedere paragrafi 4.3, 4.4, 4.5 e 5.1)
Trattamento contemporaneo con diuretici: nei pazienti che assumono diuretici la dose iniziale di Acequin deve essere di 5 mg per poter verificare se si manifesta una ipotensione eccessiva. Il dosaggio deve quindi essere aggiustato in modo da avere una risposta ottimale (vedere paragrafi 4.3, 4.4, 4.5 e 5.1).
Insufficienza renale e pazienti anziani: i dati di farmacocinetica indicano che l’emivita apparente di eliminazione del quinaprilato aumenta con il diminuire della clearance della creatinina. Nei pazienti anziani e nei pazienti con clearance della creatinina inferiore ai 40 ml/minuto la dose iniziale deve essere di 5 mg una volta al giorno, seguita quindi dall’aggiustamento in base alla risposta.
• Insufficienza cardiaca congestizia
Il trattamento deve essere iniziato con una dose singola di 5 mg e il paziente deve essere attentamente controllato per determinare l’effetto iniziale sulla pressione arteriosa.
La dose giornaliera può essere quindi aggiustata fino a 40 mg in due somministrazioni. (vedere paragrafi 4.3, 4.4, 4.5 e 5.1)
Uso concomitante con diuretici
Normalmente i pazienti in terapia concomitante con diuretici e/o digitalici possono essere mantenuti efficacemente con dosi giornaliere da 10 a 20 mg in due somministrazioni.
I pazienti già in trattamento con un diuretico possono sviluppare ipotensione sintomatica dopo la prima somministrazione di quinapril da solo o in associazione. Nei pazienti in trattamento diuretico è importante, se possibile, sospendere il diuretico almeno 2–3 giorni prima di assumere Acequin. Se questo non è possibile, iniziare con bassi dosaggi di Acequin.
Nei pazienti con insufficienza cardiaca, associata o meno ad insufficienza renale, la terapia con ACE–inibitori può causare una eccessiva caduta della pressione arteriosa.
In generale, dal momento che Acequin può causare ipotensione sintomatica, specialmente dopo la prima somministrazione, nei pazienti ipertesi, complicati e non, compresi quelli sale/volume depleti, inclusi quelli con insufficienza cardiaca congestizia, la terapia deve essere iniziata sotto controllo medico e i pazienti seguiti accuratamente per le prime due settimane di trattamento e ogni volta che venga aumentato il dosaggio (vedere paragrafi 4.3, 4.4, 4.5 e 5.1).
Popolazione pediatrica
I dati al momento disponibili sono descritti nei paragrafi 5.1 e 5.2 ma non può essere fatta alcuna raccomandazione sulla posologia.
Modo di somministrazione
La dose di Acequin deve essere assunta sempre alla stessa ora del giorno per migliorare la compliance, lontano dai pasti.
Ipotensione
Ipotensione sintomatica è stata raramente osservata in pazienti con ipertensione non complicata trattati con quinapril, ma è una possibile conseguenza della terapia con ACE–inibitori in pazienti sale/volume depleti, quali quelli in trattamento con diuretici, o soggetti a restrizione del sale nella dieta o a emodialisi.
In pazienti con insufficienza cardiaca congestizia che possono presentare il rischio di una eccessiva caduta pressoria, la terapia con Acequin deve essere iniziata con la dose più bassa raccomandata; tali pazienti devono essere seguiti attentamente durante le prime due settimane di trattamento e ogni volta che il dosaggio di Acequin viene aumentato.
Ipotensione sintomatica è stata per lo più osservata in pazienti con grave insufficienza cardiaca, associata o meno ad insufficienza renale grave; molto verosimilmente in pazienti sottoposti a trattamento con dosi elevate di diuretici dell’ansa, o quelli con iponatriemia o con compromissione della funzionalità renale.
Se si verifica ipotensione sintomatica, il paziente deve essere posto in posizione supina e, se necessario, sottoposto a infusione endovenosa di soluzione fisiologica. Una transitoria risposta ipotensiva non è una controindicazione al prosieguo della terapia; comunque se si verifica un tale evento deve essere presa in considerazione la diminuzione del dosaggio di Acequin (vedere paragrafo 4.5).
I pazienti devono essere avvertiti di riferire un’eventuale sensazione di testa vuota, specialmente nei primi giorni di terapia con Acequin.
Se si verifica sincope, i pazienti devono sospendere il trattamento finché non abbiano consultato il medico.
L’inadeguata assunzione di liquidi, l’eccessiva traspirazione e la disidratazione, così come il vomito e la diarrea, possono favorire una eccessiva caduta della pressione arteriosa a causa della riduzione del volume dei liquidi; in tal caso i pazienti devono consultare il medico.
Pazienti con ipertensione nefrovascolare o insufficienza renale
Esiste un aumentato rischio di grave ipotensione e insufficienza renale quando i pazienti con ipertensione nefrovascolare e preesistente stenosi bilaterale o unilaterale dell’arteria renale vengano trattati con ACE–inibitori. Il trattamento con diuretici può contribuire ad aumentare tale rischio. La perdita della funzionalità renale può verificarsi anche solo con modeste modificazioni della creatinina sierica perfino in pazienti con stenosi unilaterale dell’arteria renale.
Alcuni pazienti con ipertensione o insufficienza cardiaca senza apparente patologia nefrovascolare preesistente, hanno manifestato aumenti dell’azotemia e della creatinina sierica generalmente minori e transitori, in particolare quando quinapril è stato somministrato assieme ad un diuretico. Questo può avvenire più facilmente in pazienti con compromissione renale preesistente. In tal caso può essere richiesta la riduzione del dosaggio o la sospensione di Acequin. La valutazione dei pazienti deve sempre includere la determinazione della funzionalità renale (vedere paragrafo 4.2).
Come conseguenza dell’inibizione del sistema renina–angiotensina–aldosterone, sono prevedibili modificazioni della funzionalità renale in individui particolari.
In pazienti con grave insufficienza cardiaca, la cui funzionalità renale può dipendere dall’attività del sistema renina–angiotensina–aldosterone, il trattamento con ACE–inibitore, incluso quinapril, si può associare a oliguria e/o progressiva uremia e, raramente, a insufficienza renale acuta potenzialmente fatale.
In studi clinici in pazienti ipertesi con stenosi unilaterale o bilaterale dell’arteria renale, aumenti dell’azotemia e della creatinina sierica sono stati osservati in alcuni casi dopo terapia con ACE–inibitori. Questi aumenti sono risultati quasi sempre reversibili con l’interruzione della terapia. In tali pazienti la funzionalità renale deve essere monitorata durante le prime settimane di terapia.
Benchè gli studi clinici abbiano indicato che nei pazienti con compromissione renale, quinapril generalmente non induce ulteriore deterioramento, si raccomanda di effettuare in tali pazienti controlli periodici sui parametri di funzionalità renale.
Reazioni anafilattoidi
Emodialisi: I pazienti emodializzati con membrane ad alto flusso di poliacrilonitrile ed in trattamento con ACE–inibitori molto facilmente manifestano reazioni anafilattoidi, quali gonfiori, vampate, ipotensione e dispnea entro pochi minuti dall’inizio dell’emodialisi. L’impiego di membrane alternative o di medicinali antiipertensivi alternativi è altamente raccomandato.
Insufficienza epatica
Acequin quando utilizzato in associazione con un diuretico deve essere usato con prudenza in pazienti con funzionalità epatica compromessa o con epatopatia progressiva in quanto minime alterazioni del bilancio idroelettrolitico possono aggravare l’insorgenza di coma epatico.
Il metabolismo del quinapril in quinaprilato dipende normalmente dall’esterasi epatica.
La farmacocinetica di quinapril e quinaprilato è alterata in pazienti con insufficienza epatica secondaria a cirrosi.
Angioedema del viso e del collo
Angioedema del viso, delle estremità, delle labbra, delle mucose, della lingua, della glottide e/o della laringe è stato osservato in pazienti trattati con ACE–inibitori. L’angioedema può manifestarsi durante le prime settimane di trattamento; in rari casi può svilupparsi angioedema severo dopo trattamento a lungo termine con ACE–inibitori.
Se si verifica, dunque, stridore laringeo o angioedema del viso, della lingua o della glottide, il trattamento con Acequin deve essere sospeso immediatamente e il paziente deve essere trattato adeguatamente e tenuto sotto osservazione finchè l’edema non è risolto.
Nei casi nei quali l’edema è limitato al viso e alle labbra, esso generalmente si risolve senza trattamento, sebbene gli antistaminici siano utili nell’alleviare i sintomi. L’angioedema con interessamento della lingua, della glottide o della laringe può essere fatale e pertanto richiede la pronta instaurazione di una appropriata terapia, ad esempio con la somministrazione sottocutanea di 0,3–0,5 ml di una soluzione 1:1000 di adrenalina.
L’angioedema, incluso l’edema della laringe, può manifestarsi con gli ACE–inibitori specialmente dopo la prima dose. I pazienti devono riferire immediatamente qualsiasi segno o sintomo che suggerisca l’angioedema (gonfiore del viso, degli occhi, delle labbra, della lingua, difficoltà nel deglutire e respirare) e non assumere più il farmaco prima di avere consultato il medico.
Angioedema dell’intestino
Angioedema dell’intestino è stato segnalato in pazienti trattati con ACE–inibitori. Questi pazienti hanno presentato dolore addominale (con o senza nausea o vomito); in alcuni casi non si è rilevata storia pregressa di angioedema del viso e i livelli di C–1 esterasi sono risultati normali. L’angioedema è stato diagnosticato con esami, incluso lo scan CT addominale e gli ultrasuoni o in trattamento d’urgenza e i sintomi si sono risolti dopo interruzione della terapia con ACE–inibitori. Angioedema intestinale dovrebbe essere considerato in corso di diagnosi in pazienti in trattamento con ACE–inibitori che presentano dolori addominali.
Tosse
La tosse è un evento associato all’uso di ACE–inibitori, incluso quinapril. Tipicamente, la tosse è di tipo non produttivo e persistente e si risolve con l’interruzione del trattamento. Tuttavia la correlazione di una tosse con la terapia con ACE–inibitore dovrebbe essere valutata nell’ambito della diagnosi differenziale di questo sintomo.
Ipoglicemia e diabete
In pazienti diabetici in trattamento con insulina o ipoglicemizzanti orali, gli ACE–inibitori sono stati associati ad ipoglicemia; si raccomanda un attento monitoraggio di questi pazienti.
Anziani
Alcuni pazienti anziani possono diventare più responsivi agli ACE–inibitori rispetto a quelli più giovani. È raccomandata la somministrazione di dosi iniziali più basse e la valutazione della funzionalità renale all’inizio della terapia (vedere paragrafo 4.2).
Bambini
Non è raccomandato l’impiego di Acequin non essendo stata stabilita l’efficacia e tollerabilità nei bambini.
Iperpotassiemia
I pazienti trattati con il solo Acequin possono presentare un leggero aumento della concentrazione sierica di potassio. Questo può bilanciare la ipopotassiemia indotta dai diuretici tiazidici. L’iperpotassiemia può verificarsi durante il trattamento con ACE–inibitori, specialmente in presenza di insufficienza renale e/o cardiaca, o dell’impiego concomitante di diuretici risparmiatori di potassio, supplementi di potassio e/o sostituti salini contenenti potassio (vedere paragrafo 4.5).
Laddove un trattamento associato con tali agenti fosse ritenuto opportuno, occorre procedere con precauzione ed effettuare iniziali e periodiche determinazioni del potassio sierico.
Quinapril non è stato studiato in terapia associata con diuretici risparmiatori di potassio, ma, a causa del rischio teorico di un ulteriore aumento dei livelli sierici di potassio, si deve suggerire di procedere come sopra.
Chirurgia/Anestesia
In pazienti sottoposti a interventi di alta chirurgia o ad anestesia generale gli ACE–inibitori possono bloccare la formazione di angiotensina II, secondaria alla liberazione compensatoria di renina.
Questo può condurre ad una ipotensione o persino shock ipotensivo che può essere corretto espandendo la volemia.
Prima di essere sottoposto ad un intervento chirurgico e/o ad anestesia generale, il paziente deve avvisare il medico di essere in terapia con un ACE–inibitore.
Stenosi aortica/Cardiomiopatia ipertrofica
Gli ACE–inibitori devono essere impiegati con cautela in pazienti con ostruzione del tratto uscente del ventricolo sinistro.
Neutropenia/Agranulocitosi
Gli ACE–inibitori sono stati associati ad agranulocitosi e depressione midollare, raramente in pazienti non complicati, più frequentemente in pazienti con compromissione renale, specialmente in presenza di collagenopatie vascolari, ad esempio lupus erythematosus, sclerodermia e in terapia con immunosoppressori. L’effetto risulta reversibile alla sospensione dell’ACE–inibitore.
Raramente sono stati riportati casi di agranulocitosi attribuibili a quinapril.
Come con altri ACE–inibitori, è comunque opportuno eseguire controlli periodici del numero dei globuli bianchi nei pazienti con collagenopatia vascolare e/o nefropatia trattati con Acequin.
I pazienti devono riferire prontamente al medico il verificarsi di ogni infezione (per esempio mal di gola o febbre) che non si risolva entro due o tre giorni.
Proteinuria
Può verificarsi proteinuria specialmente in pazienti con compromissione della funzionalità renale preesistente o in trattamento con dosi relativamente alte di ACE–inibitori.
Duplice blocco del sistema renina–angiotensina–aldosterone (RAAS)
Esiste l’evidenza che l’uso concomitante di ACE–inibitori, antagonisti del recettore dell’angiotensina II o aliskiren aumenta il rischio di ipotensione, iperpotassiemia e riduzione della funzionalità renale (inclusa l’insufficienza renale acuta). Il duplice blocco del RAAS attraverso l’uso combinato di ACE–inibitori, antagonisti del recettore dell’angiotensina II o aliskiren non è pertanto raccomandato (vedere paragrafi 4.5 e 5.1). Se la terapia del duplice blocco è considerata assolutamente necessaria, ciò deve avvenire solo sotto la supervisione di uno specialista e con uno stretto e frequente monitoraggio della funzionalità renale, degli elettroliti e della pressione sanguigna. Gli ACE–inibitori e gli antagonisti del recettore dell’angiotensina II non devono essere usati contemporaneamente in pazienti con nefropatia diabetica.
Gravidanza :
La terapia con ACE–inibitori non deve essere iniziata durante la gravidanza.
Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere a trattamenti antiipertensivi alternativi, con comprovato profilo di sicurezza per l’uso in gravidanza, a meno che non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia con un ACE–inibitore. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE–inibitori deve essere interrotto immediatamente e, se appropriato, deve essere iniziata una terapia alternativa (vedere paragrafi 4.3 e 4.6).
Acequin contiene lattosio, quindi i pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit di Lapp lattasi o da malassorbimento di glucosio–galattosio non devono assumere questo medicinale.
Gravidanza
L’uso degli ACE–inibitori non è raccomandato durante il primo trimestre di gravidanza (vedere paragrafo 4.4). L’uso degli ACE–inibitori è controindicato durante il secondo ed il terzo trimestre di gravidanza (vedere paragrafi 4.3 e 4.4).
L’evidenza epidemiologica sul rischio di teratogenicità a seguito dell’esposizione ad ACE–inibitori durante il primo trimestre di gravidanza non ha dato risultati conclusivi; tuttavia non può essere escluso un piccolo aumento del rischio.
Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere a trattamenti antiipertensivi alternativi, con comprovato profilo di sicurezza per l’uso in gravidanza, a meno che non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia con un ACE–inibitore.
Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE–inibitori deve essere immediatamente interrotto e, se appropriato, si deve iniziare una terapia alternativa.
È noto che nella donna l’esposizione ad ACE–inibitori durante il secondo ed il terzo trimestre induce tossicità fetale (ridotta funzionalità renale, oligoidramnios, ritardo nell’ossificazione del cranio) e tossicità neonatale (insufficienza renale, ipotensione, iperkaliemia) (vedere paragrafo 5.3).
Se dovesse verificarsi un’esposizione ad un ACE–inibitore dal secondo trimestre di gravidanza, si raccomanda un controllo ecografico della funzionalità renale e del cranio.
I neonati le cui madri abbiano assunto ACE–inibitori devono essere attentamente seguiti per quanto riguarda l’ipotensione (vedere paragrafi 4.3 e 4.4).
Allattamento
Limitati dati di farmacocinetica dimostrano concentrazioni molto basse nel latte materno (vedere paragrado 5.2). Sebbene queste concentrazioni sembrano essere clinicamente irrilevanti, l’uso di Acequin in allattamento non è raccomandato per i neonati pretermine e nelle prime settimane dopo il parto, a causa del rischio ipotetico di effetti cardiovascolari e renali e perché non vi è abbastanza esperienza clinica.
Nei neonati più grandi, se ritenuto necessario per la madre, Acequin può essere assunto durante l’allattamento, ma in questo caso il neonato deve essere seguito per la possibile comparsa di effetti avversi.
La sicurezza di Acequin è stata valutata in 4960 pazienti ed il farmaco è risultato ben tollerato.
Di questi, 3203 pazienti, inclusi 655 pazienti anziani, sono stati arruolati in studi clinici controllati.
La sicurezza a lungo termine di Acequin è stata valutata in oltre 1400 pazienti trattati per un anno e più.
Gli effetti collaterali più frequentemente osservati negli studi clinici controllati sono stati cefalea (7,2%), vertigini (5,5%), rinite (3,2%), tosse (3,9%), infezioni alle alte vie respiratorie (2,5%), senso di stanchezza (3,5%), nausea e vomito (2,8%) e mialgia (2,2%). Si deve considerare che generalmente la tosse è di tipo non produttivo e persistente e si risolve con l’interruzione del trattamento. Nella maggior parte dei casi tali effetti collaterali sono stati lievi e transitori. La sospensione del trattamento a causa di effetti collaterali si è resa necessaria nel 5,3% dei pazienti trattati con Acequin in studi clinici controllati.
Gli eventi avversi occorsi negli studi clinici controllati nell’1% o più dei 3203 pazienti trattati con quinapril, con o senza contemporanea somministrazione di diuretico sono riportati di seguito. Viene mostrata per confronto l’incidenza di eventi avversi nel sottogruppo di 655 pazienti oltre i 65 anni di età. Tale incidenza viene evidenziata anche in un sottogruppo di 2005 pazienti ipertesi arruolati in studi clinici controllati e trattati con quinapril in monoterapia.
Percentuale di pazienti trattati in studi clinici controllati
| Quinapril ±% | Diuretico | Monoterapia | Placebo | |
| Eventi avversi | Totale N = 3203* | ≥ 65 anni N = 655 | % N = 2005** | % N = 579** |
| Cefalea | 7.2 | 4.0 | 8.1 | 16.9 |
| Vertigini | 5.5 | 6.6 | 4.1 | 4.3 |
| Tosse | 3.9 | 4.1 | 3.2 | 1.4 |
| Stanchezza | 3.5 | 3.5 | 3.2 | 2.1 |
| Nausea e/o vomito | 2.8 | 3.8 | 2.3 | 2.6 |
| Mialgia | 2.2 | 1.2 | 1.7 | 3.3 |
| Diarrea | 2.0 | 2.4 | 1.9 | 1.0 |
| Dolore toracico | 2.0 | 1.8 | 1.2 | 1.9 |
| Dolore addominale | 1.9 | 1.8 | 2.0 | 2.2 |
| Dispepsia | 1.6 | 1.2 | 1.9 | 1.2 |
| Dispnea | 1.5 | 2.3 | 0.9 | 0.5 |
| Lombalgia | 1.4 | 1.7 | 1.3 | 1.0 |
| Faringite | 1.3 | 0.5 | 1.5 | 1.9 |
| Insonnia | 1.3 | 0.8 | 1.3 | 0.7 |
| Ipotensione | 1.1 | 1.8 | 1.0 | 0.0 |
| Parestesia | 1.1 | 0.9 | 1.0 | 0.9 |
* Inclusi 454 pazienti trattati per insufficienza cardiaca congestizia
** Inclusi pazienti trattati solo per ipertensione
In studi clinici controllati e non, le esperienze cliniche avverse probabili, possibili, o chiaramente correlate alla terapia, o di incerta correlazione con il trattamento, occorse nello 0,5% fino a ≤ 1,0% dei pazienti trattati con quinapril (con o senza contemporanea somministrazione di diuretico), nonché gli eventi meno frequenti occorsi negli studi clinici o nella fase di commercializzazione del prodotto (indicati con *) includevano:
Alterazioni del sangue e sistema linfatico: anemia emolitica*, trombocitopenia*.
Alterazioni del sistema immunitario: reazioni anafilattoidi*.
Disturbi psichiatrici: agitazione.
Alterazioni del sistema nervoso: sonnolenza, insonnia.
Alterazioni del sistema vascolare: ipotensione, ipotensione posturale*, sincope*, vasodilatazione.
Alterazioni dell’apparato gastrointestinale: flatulenza, pancreatite*, diarrea, gastrite, dispepsia.
Alterazioni della cute e del tessuto sottocutaneo: alopecia*, dermatite esfoliativa*, aumentata traspirazione, pemfigo*, fotosensibilità*, prurito, rash.
Alterazioni dell’apparato muscoloscheletrico e tessuto connettivo: artralgie, artrite, dolori muscolari, lombalgia, dolori toracici, dolore addominale, parestesia.
Alterazioni renali e delle vie urinarie: infezioni urinarie.
Disordini del sistema riproduttivo e della mammella: impotenza.
Alterazioni dell’apparato respiratorio, del torace e del mediastino: sinusite, faringite, bronchite, dispnea, pneumonite eosinofila*.
Disordini generali e alterazioni del sito di somministrazione: edemi (periferici e generalizzati)*, angioedemi*, infezioni virali.
Parametri clinici di laboratorio: Raramente sono stati riportati agranulocitosi e neutropenia la cui reazione causale con quinapril non è chiara (vedere paragrafo 4.4).
Iperpotassiemia: si è talora verificato un lieve aumento della concentrazione plasmatica di potassio (vedere paragrafo 4.4).
Creatininemia e azotemia: aumenti transitori dell’azotemia e della creatininemia sono stati osservati in pazienti trattati con Acequin. Tali aumenti si verificano più facilmente nei pazienti trattati contemporaneamente con diuretici.
Segnalazione delle reazioni avverse sospette
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili
Magnesio carbonato, lattosio, gelatina, crospovidone, magnesio stearato, ipromellosa, idrossipropilcellulosa, macrogol 400, titanio diossido (E171), ossido di ferro rosso (E172), cera candelilla.
Questo medicinale non richiede alcuna condizione particolare di conservazione.