Il trattamento deve essere iniziato e supervisionato da un medico esperto nella diagnosi e terapia della demenza di Alzheimer o demenza associata al morbo di Parkinson. La diagnosi deve essere effettuata secondo le attuali linee guida. Iniziare la terapia con rivastigmina solo se è disponibile un "caregiver" (colui che assiste abitualmente il paziente) che controlli regolarmente l’assunzione del farmaco da parte del paziente.
Posologia
La Rivastigmina va somministrata due volte al giorno, a colazione e a cena. Le capsule vanno deglutite intere.
Dose iniziale
1,5 mg due volte al giorno.
Titolazione del dosaggio
La dose iniziale è di 1,5 mg due volte al giorno. Se la dose è ben tollerata per almeno due settimane di trattamento, può essere aumentata a 3 mg due volte al giorno. Successivi aumenti a 4,5 mg ed in seguito a 6 mg due volte al giorno dovranno sempre basarsi sulla buona tollerabilità, per almeno due settimane, della dose in corso di somministrazione.
Se durante il trattamento si osservano reazioni avverse (es. nausea, vomito, dolore addominale o perdita dell’appetito), perdita di peso o peggioramento dei sintomi extrapiramidali (es. tremore) nei pazienti con demenza associata a morbo di Parkinson, questi potrebbero rispondere alla sospensione di una o più dosi del farmaco. Qualora gli effetti collaterali persistano, la dose deve essere temporaneamente ridotta alla dose precedente ben tollerata o il trattamento interrotto.
Dose di mantenimento
La dose efficace è 3–6 mg due volte al giorno; per trarre il massimo beneficio terapeutico i pazienti devono assumere il più alto dosaggio tollerato. La dose massima raccomandata è di 6 mg due volte al giorno.
Il trattamento di mantenimento può essere proseguito fino a quando si riscontra un beneficio terapeutico. Pertanto, il beneficio clinico della rivastigmina deve essere rivalutato regolarmente, in particolare per i pazienti trattati con dosi inferiori a 3 mg due volte al giorno. Qualora dopo 3 mesi di trattamento con la dose di mantenimento non sia più riscontrabile nel paziente una riduzione dei sintomi della demenza, il trattamento dovrebbe essere interrotto. L’interruzione del trattamento dovrebbe essere considerata anche nel caso in cui non sia più riscontrabile un effetto terapeutico.
La risposta individuale alla rivastigmina non è prevedibile. Tuttavia, l’effetto del trattamento è risultato maggiore nei pazienti con morbo di Parkinson con demenza moderata. Allo stesso modo si è osservato un effetto più importante del trattamento nei pazienti con morbo di Parkinson con allucinazioni visive (vedere paragrafo 5.1).
Non è stato studiato l’effetto terapeutico in studi clinici controllati rispetto al placebo della durata di oltre 6 mesi.
Ripresa della terapia dopo interruzione
Se si interrompe il trattamento per diversi giorni, è necessario ricominciare la terapia con la dose di 1,5 mg due volte al giorno. La titolazione del dosaggio dovrebbe essere eseguita come sopra descritto.
Insufficienza renale ed epatica
Non è richiesto alcun aggiustamento della dose nei pazienti affetti da insufficienza renale o epatica lieve o moderata. Tuttavia a causa dell’aumentata esposizione al medicinale in queste popolazioni, la dose deve essere accuratamente titolata a seconda della tollerabilità individuale poiché i pazienti con insufficienza renale o epatica clinicamente significativa possono manifestare più reazioni avverse.
Pazienti con grave insufficienza epatica non sono stati oggetto di studio (vedere paragrafo 4.4 e 5.2).
Popolazione pediatrica
Non esiste alcuna indicazione per un uso specifico di rivastigmina nella popolazione pediatrica nel trattamento della demenza di Alzheimer.
L’incidenza e la gravità delle reazioni avverse aumenta in genere a dosi più alte. Se si interrompe il trattamento per diversi giorni, ricominciare la terapia con la dose di 1,5 mg due volte al giorno per ridurre la possibilità di reazioni avverse (es. vomito).
Con rivastigmina cerotto si possono verificare reazioni cutanee al sito di applicazione, solitamente di intensità da lieve a moderata. Queste reazioni non sono necessariamente un segnale di sensibilizzazione. Tuttavia l’uso di rivastigmina cerotto può portare allo sviluppo di dermatite allergica da contatto.
Si deve sospettare una dermatite allergica da contatto se le reazioni al sito di applicazione si estendono oltre la zona in cui è stato applicato il cerotto, se c’è evidenza di una reazione locale più intensa (per esempio eritema in aumento, edema, papule, vescicole) e se i sintomi non migliorano significativamente nelle 48 ore successive alla rimozione del cerotto. In questi casi il trattamento deve essere interrotto (vedere paragrafo 4.3).
I pazienti in cui si verificano reazioni al sito di applicazione riconducibili a dermatite allergica da contatto dovuto a rivastigmina cerotto e che richiedono ancora il trattamento con rivastigmina devono passare alla somministrazione orale di rivastigmina solo dopo aver verificato la negatività al test allergologico e sotto stretta supervisione del medico. È possibile che alcuni pazienti sensibilizzati a rivastigmina in seguito all’esposizione a rivastigmina cerotto non siano in grado di assumerla in alcuna forma.
Dopo la commercializzazione sono stati segnalati rari casi di reazioni di ipersensibilità con eruzuioni cutanee disseminate indipendentemente dalla via di somministrazione (orale, transdermica) di rivastigmina. In questi casi, il trattamento deve essere interrotto (vedere paragrafo 4.3).
I pazienti e i "caregivers" (coloro che assistono abitualmente i pazienti) devono essere istruiti in merito.
Titolazione della dose: Poco dopo l’aumento della dose si sono presentate reazioni avverse (es. ipertensione ed allucinazioni nei pazienti con demenza di Alzheimer e peggioramento dei sintomi extrapiramidali, in particolare tremore, nei pazienti con demenza associata al morbo di Parkinson). Queste possono essere sensibili ad una riduzione della dose. In altri casi la rivastigmina è stata sospesa (vedere paragrafo 4.8).
Disturbi gastrointestinali, quali nausea, vomito e diarrea sono dose–dipendenti, e si possono verificare in modo particolare all’inizio del trattamento e/o in occasione dell’incremento della dose (vedere paragrafo 4.8). Queste reazioni avverse si verificano più frequentemente nelle donne. I pazienti che mostrano segni o sintomi di disidratazione in seguito a vomito o diarrea prolungati possono essere trattati con fluidi endovena e con la riduzione del dosaggio o l’interruzione del trattamento, se riconosciuti e trattati tempestivamente. La disidratazione può essere associata ad eventi gravi.
I pazienti con malattia di Alzheimer possono perdere peso. L’uso degli inibitori della colinesterasi, incluso la rivastigmina, è stato associato alla perdita in peso in questi pazienti. Durante la terapia, il peso corporeo dei pazienti deve essere controllato.
In caso di vomito di grado severo associato al trattamento con rivastigmina, rivedere il dosaggio somministrato come da paragrafo 4.2. Alcuni casi di vomito di grado severo sono stati associati alla rottura dell’esofago (vedere paragrafo 4.8). Tali effetti si sono verificati in particolare in seguito ad un incremento del dosaggio o alla somministrazione di dosi elevate di rivastigmina.
Prestare attenzione alla somministrazione di rivastigmina nei pazienti con sindrome del nodo del seno o disturbi della conduzione (blocco seno–atriale, blocco atrio–ventricolare) (vedere paragrafo 4.8).
La rivastigmina può provocare un aumento delle secrezioni acide gastriche. È consigliabile particolare prudenza nel trattamento di pazienti con ulcera gastrica o duodenale in fase attiva o in pazienti predisposti a tali condizioni.
Gli inibitori delle colinesterasi devono essere prescritti con cautela a pazienti con anamnesi positiva di asma o broncopneumopatia ostruttiva.
I colinomimetici possono causare o aggravare ostruzioni urinarie e crisi convulsive. Si raccomanda cautela nel trattamento di pazienti predisposti a questo tipo di disturbi.
Non è ancora stato studiato l’effetto di rivastigmina in pazienti con grave forma di demenza da Alzheimer o associata al morbo di Parkinson, altri tipi di demenza o in altri tipi di disturbi della della memoria (es. declino cognitivo legato all’età), pertanto l’uso non è raccomandato in queste popolazioni di pazienti.
Come altri colinomimetici, la rivastigmina può aggravare o indurre sintomi extrapiramidali. Nei pazienti con demenza associata al morbo di Parkinson è stato riscontrato un peggioramento (inclusa bradicinesia, discinesia, andatura irregolare) ed un aumento dell’incidenza o della gravità del tremore (vedere paragrafo 4.8). In alcuni casi è stato necessario sospendere il trattamento con rivastigmina (es. sospensione causata da tremore nell’1,7% dei pazienti con rivastigmina vs 0% in placebo). Si richiede il monitoraggio clinico per queste reazioni avverse.
Popolazioni speciali
I pazienti con insufficienza renale o epatica clinicamente significativa possono manifestare più reazioni avverse (vedere paragrafi 4.2 e 5.2). I pazienti con grave compromissione della funzionalità epatica non sono stati studiati. La rivastigmina può comunque essere utilizzata in questi pazienti ed è necessario un attento monitoraggio.
I pazienti con peso corporeo inferiore a 50 kg possono manifestare più reazioni avverse e possono essere più facilmente costretti ad interrompere il trattamento a causa di reazioni avverse.
Gravidanza
Non sono disponibili dati clinici relativi all’esposizione in gravidanza. In studi peri/postnatali nel ratto, è stato osservato un aumento del tempo di gestazione.
La rivastigmina non deve essere usata in gravidanza, a meno che sia realmente necessaria.
Allattamento
Negli animali, la rivastigmina è escreta nel latte. Non è noto se la rivastigmina sia escreta nel latte umano, quindi le donne trattate con rivastigmina non devono allattare.
Fertilità
Non sono stati osservati effetti sulla fertilità o sullo sviluppo embriofetale in ratti e conigli, ad
eccezione delle dosi alle quali si è manifestata tossicità nella madre.
Riassunto del profilo di sicurezza
Gli effetti indesiderati (ADR) più frequenti sono quelli gastrointestinali, compreso nausea (38%) e vomito (23%), specialmente durante la fase di titolazione. Le donne sono risultate maggiormente sensibili degli uomini a reazioni avverse gastrointestinali e perdita di peso.
Elenco tabellare delle reazioni avverse
Le reazioni avverse in Tabella 1 e tabella 2 sono elencate secondo la classificazione MedDRA per sistemi e organi e per classe di frequenza. Le classi di frequenza sono definite utilizzando i seguenti parametri convenzionali: molto comune (≥1/10), comune (≥1/100; <1/10), non comune (≥1/1.000; <1/100), raro (≥1/10.000; <1/1.000), molto raro (<1/10.000); non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).
Sono state riscontrate le seguenti reazioni avverse, elencate nella Tabella 1, nei pazienti con demenza di Alzheimer trattati con rivastigmina.
Tabella 1
| Infezioni e infestazioni | |
| Molto raro | Infezioni del tratto urinario |
| Disturbi del metabolismo e della nutrizione | |
| Molto comune | Anoressia |
| Non nota | Disidratazione |
| Disturbi psichiatrici | |
| Comune | Agitazione Confusione Ansia |
| Non comune | Insonnia Depressione |
| Molto raro | Allucinazioni |
| Non nota | Aggressione (azione violenta), irrequietezza |
| Patologie del sistema nervoso | |
| Molto comune | Vertigini |
| Comune | Cefalea, Sonnolenza, Tremore |
| Non comune | Sincope |
| Raro | Crisi epilettiche |
| Molto raro | Sintomi extrapiramidali (compreso peggioramento del morbo di Parkinson) |
| Patologie cardiache | |
| Raro | Angina pectoris |
| Molto raro | Aritmia cardiaca (es. bradicardia, blocco atrio–ventricolare, fibrillazione atriale e tachicardia) |
| Non nota | Sindrome del nodo del seno |
| Patologie vascolari | |
| Molto raro | Ipertensione |
| Patologie gastrointestinali | |
| Molto comune | Nausea Vomito Diarrea |
| Comune | Dolore addominale e dispepsia |
| Raro | Ulcera gastrica e duodenale |
| Molto raro | Emorragia gastrointestinale Pancreatite |
| Non noto | Alcuni casi di vomito di grado severo sono stati accompagnati da rottura esofagea (vedere paragrafo 4.4). |
| Patologie epatobiliari | |
| Non comune | Alterazione dei test di funzionalità epatica |
| Non nota | Epatite |
| Patologie del tessuto sottocutaneo e della cute | |
| Comune | Iperidrosi |
| Raro | Eruzione cutanea |
| Non nota | Prurito, reazioni di ipersensibilità cutanee disseminate |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | |
| Comune | Fatica e astenia Senso di malessere |
| Non comune | Cadute |
| Esami diagnostici | |
| Comune | Perdita di peso |
Le seguenti ulteriori reazioni avverse sono state osservate con rivastigmina cerotti transdermici: delirio, piressia appetito ridotto, incontinenza urinaria (comune), iperattività psicomotoria (non comune),eritema, orticaria, vescicole, dermatite allergica (non nota).
La Tabella 2 mostra le reazioni avverse riscontrate durante gli studi clinici condotti in pazienti con demenza associata al morbo di Parkinson trattati con rivastigmina capsule.
Tabella 2
| Disturbi del metabolismo e della nutrizione | |
| Comune | Diminuzione dell’appetito |
| Disidratazione | |
| Disturbi psichiatrici | |
| Comune | Insonnia |
| Ansia | |
| Agitazione | |
| Allucinazioni visive | |
| Depressione | |
| Non nota | Aggressione (azione violenta) |
| Patologie del sistema nervoso | |
| Molto comune | Tremore |
| Comune | Vertigini |
| Sonnolenza | |
| Cefalea | |
| Peggioramento del morbo di Parkinson | |
| Bradicinesia | |
| Discinesia | |
| Ipocinesia | |
| Rigidità a ruota dentata | |
| Non comune | Distonia |
| Patologie cardiache | |
| Comune | Bradicardia |
| Non comune | Fibrillazione atriale |
| Blocco atrio–ventricolare | |
| Non nota | Sindrome del nodo del seno |
| Patologie vascolari | |
| Comune | Ipertensione |
| Non comune | Ipotensione |
| Patologie gastrointestinali | |
| Molto comune | Nausea |
| Vomito | |
| Comune | Diarrea |
| Dolore addominale e dispepsia | |
| Ipersecrezione salivare | |
| Patologie epatobiliari | |
| Non nota | Epatite |
| Patologie del tessuto sottocutaneo e della cute | |
| Comune | Iperidrosi |
| Non nota | Reazioni di ipersensibilità con eruzioni cutanee disseminate |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | |
| Molto comune | Cadute |
| Comune | Affaticamento ed astenia |
| Anormalità dell’andatura | |
| Andatura parkinsoniana | |
Le seguenti ulteriori reazioni avverse sono state osservate durante uno studio condotto in pazienti con demenza associata alla malattia di Parkinson trattati con rivastigmina cerotti transdermici: agitazione (comune).
Tabella 3: elenca il numero e la percentuale di pazienti che hanno partecipato ad uno specifico studio clinico di 24 settimane condotto nei pazienti con demenza associata al morbo di Parkinson trattati con rivastigmina, in cui si sono verificati effetti indesiderati pre–definiti che potrebbero riflettere un peggioramento dei sintomi parkinsoniani.
Tabella 3
| Effetti indesiderati predefiniti che potrebbero rispecchiare un peggioramento dei sintomi parkinsoniani in pazienti con demenza associata a morbo di Parkinson | Rivastigmina n (%) | Placebo n (%) |
| Totale dei pazienti studiati | 362 (100) | 179 (100) |
| Totale dei pazienti con effetti indesiderati predefiniti | 99 (27,3) | 28 (15,6) |
| Tremore | 37 (10,2) | 7 (3,9) |
| Cadute | 21 (5,8) | 11 (6,1) |
| Morbo di Parkinson (peggioramento) | 12 (3,3) | 2 (1,1) |
| Ipersecrezione salivare | 5 (1,4) | 0 |
| Discinesia | 5 (1,4) | 1 (0,6) |
| Morbo di Parkinson | 8 (2,2) | 1 (0,6) |
| Ipocinesia | 1 (0,3) | 0 |
| Disturbi del movimento | 1 (0,3) | 0 |
| Bradicinesia | 9 (2,5) | 3 (1,7) |
| Distonia | 3 (0,8) | 1 (0,6) |
| Andatura anormale | 5 (1,4) | 0 |
| Rigidità muscolare | 1 (0,3) | 0 |
| Disturbi dell’equilibrio | 3 (0,8) | 2 (1,1) |
| Rigidità muscolo–scheletrica | 3 (0,8) | 0 |
| Rigidità | 1 (0,3) | 0 |
| Disfunzione motoria | 1 (0,3) | 0 |
Segnalazione delle reazioni avverse sospette
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili.
Rivastigmina Teva Italia 1,5 mg capsule rigide
Rivestimento Capsula:
Gelatina
Sodio laurilsolfato
Titanio diossido (E171)
Ossido di ferro giallo (E172)
Contenuto:
Cellulosa microcristallina
Ipromellosa
Silice colloidale anidra
Magnesio stearato
Rivastigmina Teva Italia 3 mg, 4,5 mg, 6 mg capsule rigide
Rivestimento Capsula:
Gelatina
Sodio laurilsolfato
Titanio diossido (E171)
Ossido di ferro giallo (E172)
Ossido di ferro rosso (E172)
Contenuto:
Cellulosa microcristallina
Ipromellosa
Silice colloidale anidra
Magnesio stearato
Questo medicinale non richiede alcuna condizione particolare di conservazione.