Norme di carattere generale
Nitroderm TTS non è utilizzabile per interrompere un attacco anginoso acuto; in questi casi occorre utilizzare nitrati ad azione rapida. La risposta ai nitrati varia da paziente a paziente; si deve prescrivere la dose efficace più bassa. Il sito d’applicazione deve essere cambiato regolarmente per evitare fenomeni di irritazione locale.
La somministrazione prolungata o frequente di nitrati a lunga durata d’azione, compresi Nitroderm TTS o altri cerotti transdermici, può indurre comunemente sviluppo di tolleranza o attenuazione dell’efficacia terapeutica. L’efficacia terapeutica può essere mantenuta attuando un intervallo libero da nitrati (8–12 ore, generalmente di notte, ogni 24 ore). Studi clinici hanno dimostrato che in molti pazienti la terapia intermittente è più efficace della terapia continua. I pazienti sottoposti a terapia continua che non mostrano evidenza clinica di tolleranza ai nitrati possono continuare con tale modalità finché può essere accertato beneficio clinico.
Trattamento dell’angina pectoris
Il trattamento va di regola iniziato con 1 Nitroderm TTS 5 mg/die. Per la terapia di mantenimento il dosaggio può essere aumentato a 1 Nitroderm TTS 10 mg/die (normale dose di mantenimento) o a 1 Nitroderm TTS 15 mg/die. Questo schema di massima può essere modificato a giudizio del medico sulla base della risposta clinica e della tollerabilità individuale verso il farmaco, monitorando attentamente eventuali segni di sovradosaggio quali caduta pressoria e tachicardia.
Prevenzione delle flebiti e della soffusione extravenosa
Un cerotto Nitroderm TTS 5 mg/die deve essere applicato distalmente alla sede di incannulazione venosa al momento dell’incannulazione. E’ consigliabile sostituire giornalmente il cerotto. Tuttavia in uno studio, il cerotto è stato sostituito ogni 3–4 giorni e l’efficacia mantenuta. Il trattamento con Nitroderm deve essere sospeso al termine della terapia endovenosa.
Popolazioni speciali
Pazienti anziani
Non ci sono informazioni sufficienti sull’uso di Nitroderm TTS negli anziani; né è provato che sia necessario cambiare la posologia in tali pazienti.
Pazienti pediatrici
Non ci sono dati sufficienti sugli effetti di Nitroderm TTS nei bambini. L’uso di Nitroderm non è pertanto raccomandato.
Avvertenze
Come per altri farmaci a base di nitrati, somministrati a lungo termine, quando il paziente passa ad un altro tipo di trattamento, la nitroglicerina deve essere sospesa gradualmente (entro 4–6 settimane), mentre si inizia il nuovo trattamento. Non interrompere bruscamente la terapia.
Il cerotto di Nitroderm TTS contiene una lamina di alluminio. Pertanto, Nitroderm TTS deve essere rimosso prima di applicare campi magnetici o elettrici al corpo durante procedure come RMI (Risonanza Magnetica per Immagine), cardioversione o defibrillazione DC, o prima di un trattamento di diatermia.
Nei casi di recente infarto miocardico o di insufficienza cardiaca acuta, il trattamento con Nitroderm TTS va effettuato con cautela, sotto stretta sorveglianza medica e/o monitoraggio emodinamico.
Nei pazienti che sviluppano ipotensione significativa si deve considerare la rimozione del cerotto.
Precauzioni
Ipossiemia
Usare con cautela nei pazienti con ipossiemia arteriosa da anemia grave (incluse forme indotte da carenza di G6PD), poiché in tali pazienti la biotrasformazione della nitroglicerina è ridotta. Similmente, è indicata cautela nei pazienti con ipossiemia e squilibrio di ventilazione/perfusione dovuto a malattia polmonare o insufficienza cardiaca ischemica. Nei pazienti con ipoventilazione alveolare si verifica una vasocostrizione all’interno del polmone per spostare la perfusione dalle aree di ipossia alveolare a regioni meglio ventilate del polmone (meccanismo di Euler–Liljestrand). I pazienti con angina pectoris, infarto miocardico o ischemia cerebrale sono affetti frequentemente da anomalie delle piccole vie aeree (specialmente ipossia alveolare). Come potente vasodilatatore, la nitroglicerina potrebbe opporsi a questa vasocostrizione protettiva e pertanto determinare un aumento della perfusione delle aree scarsamente ventilate, peggiorando lo squilibrio di ventilazione/perfusione e determinando una ulteriore diminuzione della pressione parziale dell’ossigeno arterioso.
Cardiomiopatia ipertrofica
La terapia con nitrati può aggravare l’angina causata da cardiomiopatia ipertrofica.
Aumento degli attacchi anginosi
Nei casi in cui risulti preferibile la terapia intermittente, si deve considerare la possibilità di un’aumentata frequenza di attacchi anginosi nei periodi in cui il cerotto transdermico non è applicato. In questi casi è auspicabile la somministrazione di un altro medicinale antianginoso.
Tolleranza alla nitroglicerina sublinguale
Nel caso si sviluppi tolleranza ai cerotti di nitroglicerina, l’effetto della nitroglicerina sublinguale sulla tolleranza all’esercizio può risultare parzialmente diminuito.
Uso di Nitroderm TTS nel trattamento profilattico delle flebiti
Esaminare regolarmente il sito di infusione e istituire apposito trattamento in caso di insorgenza di flebiti.
Fertilità
Non vi sono dati disponibili relativi all’effetto di Nitroderm TTS sulla fertilità nell’uomo.
Non vi sono dati che supportano speciali raccomandazioni in donne in età fertile.
Gravidanza
Come qualsiasi medicinale, Nitroderm TTS deve essere somministrato con cautela durante la gravidanza, soprattutto nei primi 3 mesi.
Studi condotti con gliceril trinitrato in ratti (via intraperitoneale) e conigli (via intravenosa) non hanno mostrato evidenze di embriotossicità e teratogenicità in queste specie. Comunque, non essendo disponibili studi adeguati in donne gravide, il prodotto deve essere somministrato durante la gravidanza solo se il potenziale beneficio supera ogni possibile rischio per il feto.
Allattamento
Sono disponibili dati limitati relativi al passaggio del principio attivo nel latte materno umano o di animali. Non può essere escluso un rischio per il lattante. Deve essere presa una decisione tra interrompere l’allattamento al seno o sospendere la terapia con Nitroderm TTS tenendo in considerazione i benefici dell’allattamento materno per il bambino ed i benefici della terapia per la donna.
Le reazioni avverse sono elencate in accordo alla classificazione per sistemi ed organi secondo MedDRA. All’interno di ogni classe, le reazioni avverse sono classificate in ordine di frequenza, con la più frequente per prima. All’interno di ciascun gruppo di frequenza, le reazioni avverse sono elencate in ordine decrescente di gravità. Inoltre, la corrispondente categoria di frequenza è indicata usando la seguente convenzione (CIOMS III): molto comune (≥ 1/10); comune (≥ 1/100, < 1/10); non comune (≥ 1/1.000, < 1/100); raro (≥ 1/10.000, < 1/1.000); molto raro (< 1/10.000), inclusi casi isolati.
Tabella 4–1 Reazioni avverse al farmaco
| Patologie del sistema nervoso | |
| Comune: | Cefalea¹ |
| Molto raro: | Capogiri |
| Patologie cardiache | |
| Raro: | Tachicardia² |
| Patologie vascolari | |
| Raro: | Ipotensione ortostatica, vampate² |
| Patologie gastrointestinali | |
| Molto comune: | Nausea, vomito |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | |
| Non comune: | Dermatite da contatto |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | |
| Non comune: | Eritema al sito di applicazione, prurito, bruciore, irritazione³ |
| Esami diagnostici | |
| Raro: | Aumento della frequenza cardiaca |
¹ Come altri preparati a base di nitrati, Nitroderm TTS causa comunemente cefalee dose–dipendenti, da vasodilatazione cerebrale. Queste spesso regrediscono dopo alcuni giorni, senza interrompere la terapia. Se le cefalee persistono anche in corso di terapia intermittente si possono usare blandi analgesici. Nel caso in cui la cefalea non risponda a questo tipo di trattamento, è opportuno ridurre il dosaggio della nitroglicerina, oppure interrompere il trattamento.
² Un leggero aumento riflesso della frequenza cardiaca può essere evitato facendo ricorso, se necessario, al trattamento combinato con un beta–bloccante.
³ Dopo rimozione del cerotto transdermico, eventuali lievi arrossamenti cutanei scompaiono in genere dopo qualche ora. Il sito di applicazione va cambiato regolarmente per prevenire l’irritazione locale.
Reazioni avverse da segnalazioni spontanee e casi da letteratura
Le seguenti reazioni avverse derivano dall’esperienza post–marketing con Nitroderm TTS attraverso segnalazioni spontanee e casi segnalati in letteratura. Poiché queste reazioni sono state segnalate su base volontaria da una popolazione di dimensione non nota, non è possibile stabilirne in modo affidabile la frequenza che pertanto è classificata come non nota. All’interno di ciascuna classe di sistema–organo, le reazioni avverse sono riportate in ordine decrescente di gravità.
Tabella 4–2 Reazioni avverse da segnalazioni spontanee e casi da letteratura (frequenza non nota)
| Patologie cardiache | Palpitazioni |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Eruzione cutanea generalizzata |
Segnalazione delle reazioni avverse sospette
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo "www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili".
Silicone fluido; silice colloidale anidra.
Conservare a temperatura inferiore a 25°C.
Nitroderm TTS deve essere conservato fuori dalla vista e dalla portata dei bambini prima e dopo l’uso.