Posologia
Ipertensione essenziale
Il dosaggio usuale è una compressa somministrata una volta al giorno. Se necessario, può essere aumentato a due compresse, somministrate in una singola dose giornaliera.
Dosaggio nell’insufficienza renale
I tiazidici possono risultare diuretici inappropriati per l’uso in pazienti con compromissione renale e sono inefficaci a valori di clearance della creatinina di 30 ml/min o inferiori (cioè in presenza di insufficienza renale moderata o severa). Nalapres non si deve utilizzare come terapia iniziale in pazienti con insufficienza renale. In pazienti con clearance della creatinina > 30 e < 80 ml/min, Nalapres deve essere utilizzato solo dopo titolazione delle singole componenti. Quando impiegato da solo, la dose iniziale di lisinopril raccomandata nell’insufficienza renale lieve è di 5 – 10 mg.
Terapia diuretica precedente
Dopo la dose iniziale di Nalapres si può avere ipotensione sintomatica; ciò è più probabile che accada in pazienti ipovolemici e/o sodio depleti in conseguenza di una precedente terapia diuretica. La terapia diuretica deve essere sospesa per 2 – 3 giorni prima di iniziare la terapia con Nalapres. Se ciò non fosse possibile, il trattamento deve essere iniziato con lisinopril da solo, alla dose di 5 mg.
Popolazione pediatrica
Sicurezza ed efficacia nei bambini non sono state stabilite.
Modo di somministrazione
Uso orale.
Ipotensione e squilibrio idroelettrolitico
Come con tutte le terapie antiipertensive, in alcuni pazienti può verificarsi ipotensione sintomatica. Questo è stato osservato raramente in pazienti con ipertensione non complicata, ma è più probabile in presenza di squilibrio idrico o elettrolitico, ad es. riduzione della volemia, iponatriemia, alcalosi ipocloremica, ipomagnesiemia o ipokaliemia, alterazioni che possono verificarsi a causa di una precedente terapia diuretica, per restrizione salina nella dieta, per dialisi o durante episodi intercorrenti di diarrea o vomito. In tali pazienti si devono effettuare controlli periodici degli elettroliti sierici ad intervalli appropriati.
Particolare considerazione deve essere posta quando la terapia è somministrata a pazienti con cardiopatia o cerebropatia ischemica, dato che un’eccessiva caduta della pressione arteriosa potrebbe provocare un infarto miocardico o un accidente cerebrovascolare.
Se si verifica ipotensione, il paziente deve essere posto in clinostatismo e, se necessario, infuso con soluzione fisiologica per via endovenosa.
Una risposta ipotensiva transitoria non costituisce una controindicazione ad ulteriori dosi di farmaco. Con il ripristino di un volume ematico efficace e della pressione arteriosa si può ristabilire la terapia ad un dosaggio ridotto; altrimenti è possibile usare singolarmente l’uno o l’altro componente dell’associazione.
Duplice blocco del sistema renina–angiotensina–aldosterone (RAAS)
Esiste l’evidenza che l’uso concomitante di ACE–inibitori, antagonisti del recettore dell’angiotensina II o aliskiren aumenta il rischio di ipotensione, iperpotassiemia e riduzione della funzionalità renale (inclusa l’insufficienza renale acuta). Il duplice blocco del RAAS attraverso l’uso combinato di ACE–inibitori, antagonisti del recettore dell’angiotensina II o aliskiren non è pertanto raccomandato (vedere paragrafi 4.5 e 5.1).
Se la terapia del duplice blocco è considerata assolutamente necessaria, ciò deve avvenire solo sotto la supervisione di uno specialista e con uno stretto e frequente monitoraggio della funzionalità renale, degli elettroliti e della pressione sanguigna.
Gli ACE–inibitori e gli antagonisti del recettore dell’angiotensina II non devono essere usati contemporaneamente in pazienti con nefropatia diabetica.
Compromissione della funzione renale
I tiazidici possono non essere i diuretici appropriati nel trattamento di pazienti con compromissione renale e sono inefficaci a valori di clearance della creatinina di 30 ml/min o meno (cioè in presenza di insufficienza renale moderata o grave).
Nalapres non deve essere somministrato a pazienti con insufficienza renale (clearance della creatinina ≤ 80 ml/min) finché la titolazione dei singoli componenti non abbia prima dimostrato la necessità dei dosaggi presenti nella compressa dell’associazione.
In alcuni pazienti ipertesi senza un’apparente patologia renale preesistente, quando lisinopril è stato somministrato in concomitanza ad un diuretico, si sono verificati aumenti solitamente lievi e transitori dell’azotemia e della creatininemia. Qualora si verificasse tale condizione in corso di terapia con Nalapres l’associazione deve essere sospesa.
Il ripristino della terapia è possibile a dosaggio ridotto oppure entrambi i componenti possono essere usati appropriatamente da soli. In alcuni pazienti con stenosi dell’arteria renale bilaterale o stenosi dell’arteria renale in monorene, sono stati osservati con gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE) incrementi dell’azotemia e della creatininemia di solito reversibili dopo la sospensione della terapia.
Epatopatia
I tiazidici devono essere usati con cautela in pazienti con funzione epatica compromessa o un’epatopatia progressiva, in quanto minime alterazioni del bilancio idro–elettrolitico possono precipitare un coma epatico.
Chirurgia/anestesia
In pazienti sottoposti ad interventi di alta chirurgia o durante anestesia con agenti che producono ipotensione, lisinopril può bloccare la formazione di angiotensina II secondaria al rilascio compensatorio di renina. Qualora si verifichi ipotensione attribuibile a tale meccanismo, questa può essere corretta mediante espansione della volemia.
Effetti metabolici ed endocrini
La terapia tiazidica può alterare la tolleranza al glucosio; può quindi rendersi necessario un aggiustamento del dosaggio degli agenti antidiabetici, compresa l’insulina (vedere paragrafo 4.5).
I tiazidici possono diminuire l’escrezione urinaria di calcio e causare aumenti lievi ed intermittenti della calcemia. Un’ipercalcemia marcata può svelare un iperparatiroidismo asintomatico. La terapia tiazidica deve essere sospesa prima che vengano effettuati i test di funzionalità paratiroidea. Aumenti dei livelIi di colesterolo sono stati associati alla terapia diuretica con tiazidici. In alcuni pazienti il trattamento con tiazidici può precipitare un’iperuricemia e/o gotta, lisinopril può, tuttavia, indurre un aumento dell’acido urico nelle urine e di conseguenza attenuare l’effetto iperuricemico dell’idroclorotiazide.
Ipersensibilità/Edema angioneurotico
Edema angioneurotico del viso, delle estremità, delle labbra, della lingua, della glottide e/o della laringe è stato riscontrato raramente in pazienti trattati con inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina, incluso lisinopril. In tali casi, la somministrazione di lisinopril deve essere interrotta prontamente e si deve istituire un appropriato monitoraggio per assicurarsi della completa remissione dei sintomi prima di dimettere il paziente.
In quei casi in cui il gonfiore era limitato al viso e alle labbra, la condizione si è, in genere, risolta senza trattamento, sebbene gli antiistaminici si siano dimostrati utili nell’alleviare i sintomi. L’edema angioneurotico associato ad edema della laringe può essere fatale.
Nel caso siano interessate lingua, glottide o laringe, il che può provocare ostruzione delle vie aeree, deve essere somministrata prontamente una appropriata terapia come adrenalina diluita 1:1000 (0,3 – 0,5 ml) per via sottocutanea. Pazienti con storia di edema angioneurotico non correlato a terapia con ACE–inibitori possono essere a rischio aumentato di angioedema durante assunzione di un ACE–inibitore (vedere paragrafo 4.3).
In pazienti che assumono tiazidici, possono verificarsi reazioni di sensibilità con o senza anamnesi positiva per gli episodi allergici o asma bronchiale.
Con l’uso di tiazidici è stata riportata esacerbazione o attivazione del lupus eritematoso sistemico.
Tosse
Con l’uso di ACE–inibitori è stata riportata tosse. Questa è caratteristicamente non produttiva, persistente e si risolve con l’interruzione della terapia. La tosse indotta dagli ACE–inibitori deve essere presa in considerazione nella diagnosi differenziale della tosse.
Neutropenia e agranulocitosi
Con altri inibitori dell’enzima di conversione sono state segnalate agranulocitosi ed altre alterazioni della crasi ematica più frequentemente in soggetti con compromissione renale, specie se accompagnata da una collagenopatia.
I dati disponibili non consentono di dimostrare se il lisinopril comporti o meno lo stesso rischio.
Uso pediatrico
Sicurezza ed efficacia nei bambini non sono state stabilite.
Uso negli anziani
Lisinopril, entro un range di dosaggio giornaliero di 20 – 80 mg è stato egualmente efficace nei pazienti ipertesi anziani (65 anni o più) che in quelli non anziani. In pazienti ipertesi anziani la monoterapia con lisinopril è stata così efficace nel ridurre la pressione arteriosa diastolica come quella con idroclorotiazide o atenololo.
Negli studi clinici, l’età non ha influenzato la tollerabilità di lisinopril. Tuttavia, quando l’età avanzata è associata ad una diminuzione della funzione renale, seguire le indicazioni che si trovano alla voce âE.£Compromissione della funzione renaleâE. (vedere paragrafo 4.4).
Negli studi clinici l’efficacia e la tollerabilità di lisinopril ed idroclorotiazide, somministrati insieme, sono state simili sia nei pazienti ipertesi anziani che nei più giovani.
Tenere il medicinale fuori dalla portata e dalla vista dei bambini.
Gravidanza
La terapia con ACE inibitori non deve essere iniziata durante la gravidanza.
Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere a trattamenti antiipertensivi alternativi, con comprovato profilo di sicurezza per l’uso in gravidanza, a meno che non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia con un ACE inibitore. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE inibitori deve essere interrotto immediatamente e, se appropriato, deve essere iniziata una terapia alternativa (vedere paragrafi 4.3 e 4.6).
Gravidanza
ACE inibitori:
L’uso di ACE inibitori non è raccomandato durante il primo trimestre di gravidanza (vedere paragrafo 4.4). L’uso di ACE inibitori è controindicato durante il secondo e il terzo trimestre di gravidanza (vedere paragrafi 4.3 e 4.4).
L’evidenza epidemiologica sul rischio di teratogenicità a seguito dell’esposizione ad ACE inibitori durante il primo trimestre di gravidanza non ha dato risultati conclusivi; tuttavia non può essere escluso un piccolo aumento del rischio.
Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere a trattamenti antiipertensivi alternativi, con comprovato profilo di sicurezza per l’uso in gravidanza, a meno che non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia con un ACE inibitore.
Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE inibitori deve essere immediatamente interrotto e, se appropriato, si deve iniziare una terapia alternativa.
È noto che nella donna l’esposizione ad ACE inibitori durante il secondo ed il terzo trimestre induce tossicità fetale (ridotta funzionalità renale, oligoidramnios, ritardo nell’ossificazione del cranio) e tossicità neonatale (insufficienza renale, ipotensione, iperkaliemia).
Se dovesse verificarsi un’esposizione ad un ACE inibitore dal secondo trimestre di gravidanza, si raccomanda un controllo ecografico della funzionalità renale e del cranio.
I neonati le cui madri abbiano assunto ACE inibitori devono essere attentamente seguiti per quanto riguarda l’ipotensione (vedere paragrafi 4.3 e 4.4).
Idroclorotiazide:
C’è limitata esperienza con idroclorotiazide durante la gravidanza, specialmente durante il primo trimestre. Gli studi sugli animali sono insufficienti.
Idroclorotiazide attraversa la placenta. In base al suo meccanismo d’azione l’uso di idroclorotiazide durante il secondo e terzo trimestre di gravidanza può compromettere la perfusione feto placentare e può causare effetti fetali e neonatali come ittero, alterazioni del bilancio elettrolitico e trombocitopenia.
Idroclorotiazide non deve essere usata per il trattamento dell’edema gestazionale, l’ipertensione gestazionale o la preeclampsia a causa del rischio di riduzione del volume plasmatico e di ipoperfusione placentare senza un effetto benefico sul decorso della malattia. Idroclorotiazide non deve essere usata per il trattamento dell’ipertensione in donne in gravidanza eccetto che in rare situazioni dove nessun altro trattamento potrebbe essere usato.
Allattamento
ACE inibitori:
Poiché non sono disponibili dati riguardanti l’uso di ACE inibitori durante l’allattamento, Nalapres non è raccomandato e sono da preferire trattamenti alternativi con comprovato profilo di sicurezza per l’uso durante l’allattamento, specialmente in caso di allattamento di neonati o prematuri.
Idroclorotiazide:
Idroclorotiazide viene escreta nel latte materno in piccole quantità. I diuretici tiazidici ad alte dosi provocano intensa diuresi che può inibire la produzione di latte. L’uso di Nalapres durante l’allattamento al seno non è raccomandato. Se Nalapres viene assunto durante l’allattamento, le dosi devono essere mantenute ai livelli più bassi possibili.
Nalapres è generalmente ben tollerato.
Negli studi clinici, gli effetti collaterali sono stati in genere di natura lieve e transitoria; inoltre nella maggior parte dei casi non è stato necessario interrompere la terapia.
Gli effetti collaterali che sono stati osservati sono stati limitati a quelli riferiti precedentemente con lisinopril o idroclorotiazide. L’effetto collaterale di più frequente riscontro clinico è stato il capogiro che in genere ha risposto alla riduzione del dosaggio e raramente ha reso necessaria l’interruzione della terapia.
Altri effetti collaterali meno frequenti sono stati: cefalea, tosse secca, faticabilità ed ipotensione, inclusa ipotensione ortostatica. Ancora meno comuni sono stati:
diarrea, nausea, vomito, bocca secca, rash, gotta, palpitazioni, disturbi toracici, crampi muscolari e debolezza, parestesia, astenia, impotenza, insufficienza renale acuta e sincope.
Ipersensibilità – Edema angioneurotico
Raramente è stato riferito edema angioneurotico del volto, estremità, labbra, lingua, glottide e/o laringe (vedere paragrafo 4.4). È stato riportato un complesso sintomatologico che può includere febbre, vasculite, mialgia, artralgia/artrite, positività per anticorpi antinucleo, elevata velocità di eritrosedimentazione, eosinofilia e leucocitosi. Si possono verificare rash, fotosensibilità o altre manifestazioni dermatologiche.
Parametri clinici di laboratorio
Raramente si sono verificate alterazioni dei parametri di laboratorio clinicamente importanti. Occasionalmente sono state osservate iperglicemia, iperuricemia, iperkaliemia e ipokaliemia. Incrementi dell’azotemia e della creatininemia in genere lievi e transitori sono stati rilevati in pazienti senza segni di danno renale preesistente. Se tali aumenti persistono essi sono di solito reversibili dopo la sospensione di Nalapres.
Frequentemente in pazienti ipertesi trattati con Nalapres sono state riferite lievi diminuzioni dell’emoglobina e dell’ematocrito, ma raramente sono state di importanza clinica a meno che non coesistesse un’altra causa di anemia.
Raramente si sono avuti innalzamenti degli enzimi epatici e/o della bilirubina sierica, ma una relazione causale con Nalapres non è stata stabilita.
Altri effetti collaterali che sono stati osservati con i singoli componenti e che possono essere effetti collaterali potenziali di Nalapres sono:
Idroclorotiazide
Anoressia, irritazione gastrica, stipsi, ittero (ittero colestatico intraepatico), pancreatite, scialoadenite, vertigine, xantopsia, leucopenia, agranulocitosi, trombocitopenia, anemia aplastica, anemia emolitica, porpora, fotosensibilità, febbre, orticaria, angite necrotizzante (vasculite), vasculite cutanea, difficoltà respiratoria inclusa polmonite ed edema polmonare, reazione anafilattica, iperglicemia, glicosuria, iperuricemia, squilibri elettrolitici inclusa iponatriemia, spasmo muscolare, agitazione, transitorio offuscamento della visione, insufficienza renale, disfunzione renale e nefrite interstiziale.
Lisinopril
Infarto miocardico o accidente cerebrovascolare che è possibile siano secondari ad una eccessiva ipotensione in pazienti a rischio elevato, tachicardia, dolore addominale, alterazioni dell’umore, orticaria, diaforesi, uremia, oliguria/anuria, disfunzione renale, insufficienza renale acuta, epatite (epatocellulare o colestatica) e ittero.
Segnalazione delle reazioni avverse sospette
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo www.agenziafarmaco.it/it/responsabili.
Mannitolo, calcio fosfato bibasico, ferro ossido giallo, amido di mais, amido pregelatinizzato, magnesio stearato.
Nessuna precauzione particolare per la conservazione.