Nel trattamento della depressione e del disturbo ossessivo compulsivo la dose raccomandata di fluoxetina è di 20 mg al giorno (1 capsula), somministrata preferibilmente a colazione o a pranzo, anche durante il pasto.
Come per gli altri antidepressivi, l’effetto terapeutico completo può essere osservato 4 o più settimane dopo l’inizio del trattamento.
In alcuni casi, e se necessario, per ottenere l’effetto terapeutico il medico può aumentare la dose giornaliera fino ad un massimo di 80 mg. Se la dose giornaliera supera i 20 mg, si consiglia di somministrare Fluoxetina Almus due volte al dì, a colazione ed a pranzo.
Nel trattamento della bulimia nervosa la dose raccomandata è di 60 mg al mattino in unica somministrazione per via orale (3 capsule).
Poiché è spesso necessario continuare il trattamento per periodi prolungati dopo la remissione dell’episodio acuto, Fluoxetina Almus può essere somministrato alle dosi più basse, idonee a mantenere il miglioramento.
La sicurezza e l’efficacia di fluoxetina nei bambini non sono state valutate.
Nei soggetti con ridotta funzionalità epatica o renale e negli anziani, nei soggetti con malattie intercorrenti o che stanno assumendo altri farmaci le dosi di fluoxetina devono essere opportunamente ridotte o l’intervallo fra le somministrazioni aumentato.
Assunzione da parte dei bambini e adolescenti di età inferiore ai 18 anni .
Fluoxetina Almus non deve essere utilizzato per il trattamento di bambini e adolescenti al di sotto dei 18 anni di età.
Sintomi da sospensione osservati in seguito ad interruzione del trattamento .
Si deve evitare un’interruzione brusca del trattamento. Quando si interrompe il trattamento con Fluoxetina Almus la dose deve essere ridotta gradualmente in un periodo di almeno 1-2 settimane per ridurre il rischio di reazioni da sospensione (vedere sezione 4.4 "Avvertenze speciali e opportune precauzioni d’impiego" e sezione 4.8 "Effetti indesiderati").
Se si dovessero manifestare, a seguito della riduzione della dose o al momento della interruzione del trattamento, sintomi non tollerabili, si può prendere in considerazione il ripristino della dose prescritta in precedenza. Successivamente il medico può continuare a ridurre la dose, ma in modo più graduale.
Inibitori delle Monoamino Ossidasi - Gli Inibitori delle MAO devono essere sospesi almeno 15 giorni prima dell’inizio del trattamento con fluoxetina. Inoltre, a causa della lunga emivita della fluoxetina e del suo metabolita attivo norfluoxetina, devono trascorrere almeno 5 settimane tra la sospensione della fluoxetina e l’inizio della terapia con l’IMAO. Se la fluoxetina viene prescritta per lunghi periodi di tempo e/o a dosaggio elevati, si deve considerare un intervallo di tempo più lungo.
Eruzione cutanea ed altri eventi di possibile natura allergica - Segni clinici riferiti in associazione all’eruzione cutanea includono febbre, leucocitosi, artralgie, edema, sindrome del tunnel carpale, disturbi respiratori, linfoadenopatie, proteinuria e lieve innalzamento delle transaminasi.
La maggior parte dei pazienti ha presentato un pronto miglioramento dopo la sospensione della fluoxetina e/o il trattamento addizionale con antistaminici o steroidi; peraltro tutti i pazienti che hanno presentato questi disturbi sono poi guariti completamente.
In studi clinici precedenti la commercializzazione, due pazienti hanno sviluppato una malattia sistemica cutanea grave. In nessun paziente è stato possibile fare una diagnosi inequivocabile, ma uno sembra che abbia presentato una vasculite leucocitoclastica e l’altro, una sindrome desquamativa grave, diagnosticata da alcuni come vasculite e da altri come eritema multiforme.
Altri pazienti hanno presentato sindromi sistemiche indicative di una malattia da siero. Dopo l’introduzione in commercio della fluoxetina, reazioni sistemiche gravi, probabilmente correlate a vasculiti, si sono sviluppate in pazienti con eruzione cutanea.
Benché questi eventi siano rari, possono essere gravi, potendo coinvolgere i polmoni, i reni o il fegato. Sono stati anche riportati decessi avvenuti in concomitanza a questi eventi sistemici. Sono stati riferiti eventi di tipo anafilattico, incluso il broncospasmo, l’angioedema e l’orticaria da soli ed in combinazione. Sono stati riferiti raramente anche eventi polmonari, includenti processi infiammatori di diversa istopatologia e/o fibrosi. La dispnea è stato l’unico sintomo anticipatorio di questi disturbi.
Non è noto se questi eventi sistemici e l’eruzione cutanea siano sostenuti da una causa comune o siano dovuti a diversi processi etiopatogenetici.
Inoltre non è stata riconosciuta per questi disturbi una base immunologica. Alla comparsa dell’eruzione cutanea o di altri fenomeni di possibile natura allergica per i quali non può essere identificata una diversa etiologia, la somministrazione di fluoxetina dovrebbe essere interrotta.
Suicidio - La possibilità di un tentativo di suicidio è inerente alla depressione e può persistere fino a che non si verifichi una remissione significativa di questa malattia. Uno stretto controllo dei pazienti ad alto rischio, dovrebbe accompagnare la terapia farmacologica iniziale.
Fluoxetina Almus dovrebbe essere prescritto in quantità minime necessarie, per ridurre il rischio di sovradosaggio.
Attivazione maniacale/ipomaniacale - Nel corso di studi clinici precedenti la commercializzazione del prodotto, ipomania o mania sono state osservate in circa l’1% dei pazienti trattati con fluoxetina.
Malattie concomitanti - L’esperienza clinica con fluoxetina in pazienti con malattie concomitanti è limitata.
Si raccomanda cautela nell’uso di fluoxetina con malattie o condizioni che potrebbero alterare il metabolismo o le risposte emodinamiche quali malattie cardiache, renali ed epatiche.
Controllo glicemico - Nei pazienti diabetici, la fluoxetina può alterare il controllo glicemico. Durante la terapia con fluoxetina si è verificata ipoglicemia, mentre si è sviluppata iperglicemia a seguito dell’interruzione del farmaco.
Così come per molti altri farmaci assunti da pazienti diabetici, può essere necessario un aggiustamento del dosaggio dell’insulina o dell’antidiabetico orale nella fase di inizio o di interruzione della terapia con fluoxetina.
Associazione con psicofarmaci - L’associazione con altri psicofarmaci richiede particolare cautela e vigilanza da parte del medico, onde evitare inattesi effetti indesiderati da interazione.
Effetti centrali - Ansia, tensione nervosa e insonnia sono presenti nel 10-20% dei pazienti. Cefalea (20%), sonnolenza (13%), astenia (9-21%) e tremori (8%) sono ugualmente effetti sgraditi frequenti nei pazienti trattati con fluoxetina.
Alterazioni dell’appetito e del peso- Perdita di peso significativa, specialmente in pazienti depressi sotto peso, può essere un risultato indesiderato del trattamento con fluoxetina.
In prove cliniche controllate, circa il 9% dei pazienti trattati con fluoxetina ha sperimentato anoressia. Questa incidenza è approssimativamente 6 volte superiore a quella vista nei controlli trattati con placebo. Una perdita ponderale maggiore del 5% del peso corporeo si è avuta nel 13% dei pazienti trattati con fluoxetina, verso il 4% del placebo, ed il 3% dei pazienti trattati con antidepressivi triciclici.
Tuttavia, solo raramente i pazienti trattati con fluoxetina hanno sospeso la terapia per calo ponderale.
Convulsioni - Dodici pazienti tra più di 6.000 valutati in tutto il mondo in corso di studi pre-marketing, hanno sperimentato convulsioni (o eventi descritti come possibili convulsioni). Come per altri antidepressivi, Fluoxetina Almus deve essere somministrato con cautela in pazienti con una anamnesi di convulsioni.
Iponatremia - Sono stati riferiti alcuni casi di iponatremia con valori sierici del sodio talvolta inferiori a 110 mmol/l. L’iponatremia è regredita sospendendo la somministrazione di fluoxetina. Benché complessivamente questi casi siano apparsi attribuibili ad etiologie diverse, alcuni erano inquadrabili nell’ambito di una sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico.
La maggior parte dei casi ha riguardato pazienti anziani e pazienti che assumevano diuretici o che erano in condizione di ipovolemia per altre cause. Pertanto usare con cautela in associazione con diuretici.
Uso Pediatrico - La sicurezza e l’efficacia non sono state valutate e pertanto se ne sconsiglia l’impiego.
Uso Geriatrico - La fluoxetina non è stata impiegata in modo sistematico nell’anziano, comunque diverse centinaia di pazienti anziani hanno partecipato in studi sull’efficacia di fluoxetina e non è stato osservato alcun fenomeno avverso legato all’età.
Questi dati, peraltro, sono insufficienti ad escludere possibili differenze legate all’età nell’uso cronico, particolarmente in quei pazienti anziani con malattie sistemiche concomitanti o che assumono altri farmaci.
Funzione piastrinica - Ci sono stati rapporti sporadici di alterata funzione piastrinica in pazienti che assumono fluoxetina. La fluoxetina può prolungare il tempo di sanguinamento poiché riduce il contenuto di serotonina nei granuli delle piastrine; sono state osservate anche petecchie ed ecchimosi. L’interruzione della terapia è lentamente seguita da un ripristino della funzione piastrinica.
Assunzione da parte di bambini e adolescenti di età inferiore ai 18 anni .
Fluoxetina Almus non deve essere utilizzato per il trattamento di bambini e adolescenti al di sotto dei 18 anni di età.
Comportamenti suicidari (tentativi di suicidio e ideazione suicidaria) e ostilità (essenzialmente aggressività, comportamento di opposizione e collera) sono stati osservati con maggiore frequenza negli studi clinici effettuati su bambini e adolescenti trattati con antidepressivi rispetto a quelli trattati con placebo. Qualora, in base ad esigenze mediche, dovesse essere presa la decisione di effettuare il trattamento, il paziente deve essere sorvegliato attentamente per quanto concerne la comparsa di sintomi suicidari.
Per di più, non sono disponibili i dati sulla sicurezza a lungo termine per i bambini e gli adolescenti per quanto concerne la crescita, la maturazione e lo sviluppo cognitivo e comportamentale.
Suicidio/Ideazione suicidaria
La depressione è associata ad aumentato rischio di pensieri suicidari, autolesionismo e suicidio (suicidio/eventi correlati).
Tale rischio persiste fino a che si verifichi una remissione significativa. Poiché possono non verificarsi miglioramenti durante le prime settimane di trattamento o in quelle immediatamente successive, i pazienti devono essere attentamente controllati fino ad avvenuto miglioramento. È esperienza clinica in generale che il rischio di suicidio può aumentare nelle prime fasi del miglioramento.
Altre patologie psichiatriche per le quali Fluoxetina Almus è prescritto possono anche essere associate ad un aumentato rischio di comportamento suicidario. Inoltre, queste patologie possono essere associate al disturbo depressivo maggiore. Quando si trattano pazienti con disturbi depressivi maggiori si devono, pertanto, osservare le stesse precauzioni seguite durante il trattamento di pazienti con altre patologie psichiatriche.
Pazienti con anamnesi positiva per comportamento o pensieri suicidari, o che manifestano un grado significativo di ideazione suicidaria prima dell’inizio del trattamento, sono a rischio maggiore di ideazione suicidaria o di tentativi di suicidio, e devono essere attentamente controllati durante il trattamento. Una metanalisi degli studi clinici condotti con farmaci antidepressivi in confronto con placebo nella terapia di disturbi psichiatrici, ha mostrato un aumento del rischio di comportamento suicidario nella fascia di età inferiore a 25 anni dei pazienti trattati con antidepressivi rispetto al placebo.
La terapia farmacologica con antidepressivi deve essere sempre associata ad una stretta sorveglianza dei pazienti, in particolare di quelli ad alto rischio, specialmente nelle fasi iniziali del trattamento e dopo cambiamenti di dose. I pazienti (o chi si prende cura di loro) dovrebbero essere avvertiti della necessità di monitorare e di riportare immediatamente al proprio medico curante qualsiasi peggioramento del quadro clinico, l’insorgenza di comportamento o pensieri suicidari o di cambiamenti comportamentali.
Acatisia/irrequietezza psicomotoria
L’uso di Fluoxetina Almus è stato associato allo sviluppo di acatisia, caratterizzata da una sensazione interna di irrequietezza e di agitazione psicomotoria quale l’impossibilita’ di sedere o stare immobile, generalmente associate ad un malessere soggettivo. Ciò è più probabile che accada entro le prime settimane di trattamento. In pazienti che sviluppino questi sintomi, l’aumento del dosaggio può essere dannoso.
Sintomi da sospensione osservati in seguito ad interruzione del trattamento
I sintomi da sospensione osservati quando il trattamento è interrotto sono comuni, in particolare in caso di brusca interruzione (vedere sezione 4.8 "Effetti indesiderati").
In studi clinici, eventi avversi osservati con l’interruzione brusca del trattamento si verificarono in circa il 60% dei pazienti in entrambi i gruppi con fluoxetina e placebo. Di questi eventi avversi, il 17% nel gruppo con fluoxetina ed il 12% nel gruppo con placebo furono di natura grave.
Il rischio di comparsa dei sintomi da sospensione può dipendere da diversi fattori, compresi la durata della terapia, il dosaggio e il tasso di riduzione della dose.
Sono stati riportati vertigini, disturbi del sensorio (comprese parestesia e sensazione di scossa elettrica), disturbi del sonno (compresi insonnia e sogni vividi), agitazione o ansia, nausea e/o vomito, tremore, confusione, sudorazione, cefalea, diarrea, palpitazioni, instabilità emotiva, irritabilità e disturbi visivi. Generalmente, l’intensità di tali sintomi è da lieve a moderata, tuttavia in alcuni pazienti può essere grave. In genere compaiono entro i primi giorni di sospensione del trattamento, ma vi sono stati casi molto rari nei quali sono comparsi in pazienti che avevano inavvertitamente saltato una dose. Generalmente tali sintomi sono auto-limitanti, e di solito si risolvono entro due settimane, sebbene in alcuni individui possono durare più a lungo (2-3 mesi o più). Si consiglia, pertanto, di ridurre gradualmente la dose di Fluoxetina Almus quando si sospende il trattamento, nel corso di un periodo di diverse settimane o mesi, in base alle necessità del paziente (vedere Sintomi da sospensione osservati in seguito ad interruzione del trattamento, sezione 4.2 "Posologia e modo di somministrazione").
Studi sulla riproduzione sono stati compiuti in ratti e conigli a dosi rispettivamente 9 e 11 volte superiori la dose umana massima giornaliera (80 mg) e non hanno evidenziato alcun effetto dannoso al feto dovuto a fluoxetina.
Nonostante gli studi negli animali non abbiano dimostrato alcun effetto teratogeno o embriotossico selettivo, la sicurezza della fluoxetina nella donna in gravidanza non è stata stabilita; pertanto il prodotto non dovrebbe essere utilizzato durante la gravidanza se non nei casi in cui il potenziale beneficio superi il possibile rischio e comunque sotto il diretto controllo del medico.
Alcuni studi epidemiologici suggeriscono un aumento nel rischio di malformazioni cardiovascolari associati all’assunzione di fluoxetina durante il primo trimestre di gravidanza. Il meccanismo è sconosciuto. Complessivamente i dati indicano che il rischio di partorire un neonato con un difetto cardiovascolare, a seguito dell’esposizione materna alla fluoxetina, sia intorno al 2/100, a fronte del rischio atteso, pari a circa 1/100 per tali difetti nella popolazione generale.
Dati epidemiologici hanno suggerito che l’uso dei farmaci SSRI durante la gravidanza, in particolare al suo termine, può aumentare il rischio di ipertensione polmonare persistente dei neonati (IPPN). Il rischio osservato era approssimativamente di 5 casi su 1000 gravidanze. Nella popolazione generale, si verificano da 1 a 2 casi di IPPN su 1000 gravidanze.
Allattamento
Poiché molti farmaci sono escreti nel latte materno umano, fluoxetina inclusa, si usi particolare cautela nel somministrare la fluoxetina a donne in allattamento.
Come osservato con altri inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, a seguito del trattamento con fluoxetina sono stati riportati i seguenti effetti indesiderati:
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione - Manifestazioni a carico del sistema nervoso autonomo, reazioni di ipersensibilità (vedere a Controindicazioni e Avvertenze), sindrome maligna da neurolettici (vedere a Interazioni), fotosensibilità.
Patologie gastrointestinali - Disturbi gastrointestinali.
Patologie endocrine - Inappropriata secrezione di ormone antidiuretico.
Patologie del sistema emolinfopoietico - Ecchimosi.
Patologie del sistema nervoso - Tremore, disturbi del movimento, cefalea, anoressia, ansia e sintomi associati, sensazione di instabilità, affaticamento, insufficiente capacità di concentrazione o alterazioni del processo cognitivo, depersonalizzazione, attivazione maniacale, disturbi del sonno.
Rari: Ideazione/comportamento suicidario (vedere sezione 4.4 “Avvertenze speciali e opportune precauzioni d’impiego”).
Irrequietezza psicomotoria/acatisia (vedere sezione 4.4 “Avvertenze speciali e opportune precauzioni d’impiego”).
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche - Sbadiglio.
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo - Alopecia.
Patologie dell’occhio - Disturbi della visione sono presenti nel 3% dei pazienti in terapia e in certi casi è necessaria la sospensione del trattamento.
Patologie renali e urinarie - Disturbi della minzione, priapismo/erezione prolungata, disturbi della sfera sessuale.
Nel corso di studi clinici, sono stati osservati più raramente altri eventi avversi per i quali non è stata stabilita una relazione causale certa con il farmaco.
Patologie del sistema nervoso - Stato confusionale, convulsioni, reazioni extrapiramidali, neuropatie, allucinazioni, deliri.
Patologie cardiovascolari - Angina pectoris, aritmie, blocco atrioventricolare di 1° grado, ipotensione, ipertensione.
Patologie gastrointestinali - Il 25-30% dei pazienti presenta nausea, ma solo il 4% interrompe la terapia per questo effetto. Secchezza delle fauci e diarrea compaiono nel 14% e 10% dei pazienti, rispettivamente. Possono inoltre comparire alterazioni delle prove di funzionalità epatica, ittero, ulcera gastrica.
Patologie del sistema emolinfopoietico - Anemia, leucopenia, trombocitopenia, porpora.
Disturbi del metabolismo e della nutrizione - Ipoglicemia, iponatremia, ipokaliemia.
Patologie endocrine - Iperprolattinemia, galattorrea, turbe mestruali.
Patologie renali e urinarie - Proteinuria, ematuria.
Disturbi del sistema immunitario - Sindromi sistemiche con possibile interessamento di cute, vasi sanguigni, polmoni, reni o fegato.
Rapporti successivi alla commercializzazione - Dopo la commercializzazione sono stati fatti rapporti spontanei di altri eventi avversi temporalmente associati al trattamento con fluoxetina che tuttavia potrebbero non essere in relazione causale con il farmaco.
Questi eventi hanno incluso: anemia aplastica, accidenti vascolari cerebrali, confusione, discinesie, polmonite eosinofila, emorragia gastrointestinale, iperprolattinemia, anemia emolitica su base immunologica, disturbi della motilità in pazienti a rischio per l’assunzione di farmaci che possono di per sé causare questi eventi e peggioramento di disturbi della motilità preesistenti, pancreatite, pancitopenia, ideazione suicidaria, trombocitopenia, porpora trombocitopenica, sanguinamento vaginale successivo alla sospensione del farmaco e comportamenti violenti.
Reazioni da sospensione
Sintomi da sospensione osservati in seguito ad interruzione del trattamento.
L’interruzione del trattamento con Fluoxetina Almus (soprattutto se brusca) porta in genere a sintomi da sospensione.
Sono stati riportati vertigini, disturbi del sensorio (comprese parestesia e sensazione di scossa elettrica), disturbi del sonno (compresi insonnia e sogni vividi), agitazione o ansia, nausea e/o vomito, tremore, confusione, sudorazione, cefalea, diarrea, palpitazioni, instabilità emozionale, irritabilità e disturbi visivi.
Generalmente tali eventi sono da lievi a moderati ed auto-limitanti, tuttavia in alcuni pazienti possono essere gravi e/o prolungati. Si consiglia pertanto che, se non è più richiesto il trattamento con Fluoxetina Almus, vi sia una graduale interruzione, condotta tramite un decremento graduale della dose (vedere sezione 4.2 "Posologia e modo di somministrazione" e sezione 4.4 "Avvertenze speciali e opportune precauzioni d’impiego").
Effetti di classe
Studi epidemiologici, condotti principalmente in pazienti di 50 anni e più vecchi, mostrano un aumentato rischio di frattura alle ossa in pazienti che assumono farmaci appartenenti alla classe degli SSRI o dei TCA.
Il meccanismo che conduce a questo rischio è sconosciuto.
Amido di mais, Dimeticone, Gelatina, Biossido di titanio (E-171), Ossido di ferro giallo (E-172), Patent Blu V (E-131).
Nessuna particolare condizione di conservazione.