Vedere anche il paragrafo 6.6 (Istruzioni per l’uso).
L’ Amiodarone ha peculiari caratteristiche farmacologiche (assorbimento orale del 50%, estesa distribuzione tissutale, lenta eliminazione, ritardata risposta terapeutica per via orale) ampiamente variabili da individuo ad individuo; per questo la via di somministrazione, il dosaggio iniziale e quello di mantenimento debbono essere valutati caso per caso, adattandoli alla gravità dell'affezione e alla risposta clinica.
Nei casi in cui la terapia venga iniziata pervia orale, il dosaggio medio iniziale consigliato è di 600 mg al giorno fino ad ottenere una buona risposta terapeutica, in media entro due settimane. Successivamente la dose può essere gradualmente ridotta fino a stabilire la dose di mantenimento abitualmente compresa tra 100-400 mg al giorno.
Quando sia difficile stabilire una soddisfacente dose giornaliera di mantenimento, si può ricorrere ad una terapia discontinua (es. 2/3 settimane al mese o 5 giorni a settimana).
Infusione endovenosa:
Dosaggio di carico: la posologia è di 5 mg/kg esclusivamente in 250 ml di soluzione glucosata al 5%, somministrata in un intervallo di tempo compreso tra 20 minuti e 2 ore. La velocità di infusione deve essere adattata ai risultati. L’effetto terapeutico compare entro i primi minuti e poi diminuisce progressivamente, quindi si deve effettuare un’infusione successiva. Dosaggio di mantenimento: da 10 a 20 mg/kg nelle 24 ore (generalmente 600-800 mg/24 ore e fino a 1200 mg / 24 ore) in 250 ml di soluzione glucosata al 5% per pochi giorni.
Iniezione endovenosa (vedere anche paragrafo 4.4 – Speciali avvertente e precauzioni per l’uso):
La posologia è di 5 mg/kg, la durata dell’iniezione deve essere non inferiore a 3 minuti. Non aggiungere nessun altro prodotto nella siringa.
Dopo aver ottenuto una soddisfacente risposta clinica, si consiglia di passare il più rapidamente possibile alla terapia orale.
Trattamento profilattico delle crisi di angor:
Attacco: 600 mg al giorno per circa 7 giorni.
Mantenimento: 100-400 mg al giorno o in maniera discontinua (5 giorni a settimana o 2/3 settimane al mese).
Terapia concomitante: Per i pazienti che assumono amiodarone in concomitanza a inibitori dell’HMG-CoA reduttasi (statine), (vedere paragrafi 4.4 – Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso e 4.5 – Interazioni con altri medicinali ed altre forme d’interazione).
L'Amiodarone può provocare manifestazioni collaterali di frequenza e gravità diverse.
Le manifestazioni osservate con maggiore frequenza non giustificano la sospensione del trattamento (vedere "Effetti indesiderati"). Tuttavia sono stati segnalati effetti collaterali gravi, in particolare a carico del polmone o lesioni da epatite cronica.
Tossicità polmonare.
La tossicità polmonare correlata all’assunzione di amiodarone è una frequente e grave reazione avversa che si può manifestare fin nel 10% dei pazienti e che può essere fatale in circa l’8% dei pazienti affetti, soprattutto a causa di una mancata diagnosi. Il tempo d’insorgenza della reazione durante la terapia varia da pochi giorni ad alcuni mesi o anni di assunzione; in alcuni casi l’insorgenza può avvenire anche dopo un certo periodo di tempo dalla sospensione del trattamento.
Il rischio di tossicità polmonare non rende, tuttavia, sfavorevole il rapporto rischio/beneficio dell’amiodarone che mantiene la sua utilità. Occorre comunque prestare la massima attenzione per individuare immediatamente i primi segni di tossicità polmonare, in particolare nei pazienti affetti da cardiomiopatia e gravi malattie coronariche nei quali tale individuazione può essere più problematica.
Il rischio di tossicità polmonare da amiodarone aumenta con dosaggi superiori a 400 mg/die, ma può presentarsi anche a bassi dosaggi assunti per periodi inferiori a 2 anni.
La tossicità polmonare si manifesta con alveolite polmonare, polmonite, polmonite interstiziale, fibrosi polmonare, asma bronchiale.
Pazienti che sviluppano tossicità polmonare spesso presentano sintomi non specifici, quali tosse non produttiva, dispnea, febbre e calo ponderale.
Tutti questi sintomi possono essere mascherati dalla patologia per la quale è indicato l’amiodarone, e possono essere considerevolmente gravi in pazienti oltre i 70 anni di età, i quali di norma presentano ridotte capacità funzionali o pre-esistenti patologie a carico dell’apparato cardiorespiratorio. La diagnosi precoce mediante controllo radiografico polmonare ed eventualmente i necessari accertamenti clinici e strumentali, è di cruciale importanza in quanto la tossicità polmonare è altamente reversibile, soprattutto nelle forme di bronchiolite obliterante e polmonite. La sintomatologia e la obiettività polmonare devono quindi essere controllate periodicamente, e la terapia deve essere sospesa in caso di sospetta tossicità polmonare, prendendo in considerazione la terapia cortisonica: la sintomatologia regredisce di norma entro 2-4 settimane dalla sospensione dell’amiodarone. In taluni casi la tossicità polmonare può manifestarsi tardivamente, anche dopo settimane dalla sospensione della terapia; i soggetti con funzionalità organiche non ottimali, che potrebbero eliminare il farmaco più lentamente debbono essere quindi monitorati attentamente.
In ogni caso la riduzione della posologia o la sospensione del trattamento dovranno venire considerate in funzione sia della potenziale gravità dell'effetto collaterale sia della gravità della forma cardiaca in atto.
Il farmaco quindi deve essere utilizzato solo dopo aver valutato accuratamente le condizioni del paziente al fine di valutare se i benefici attesi compensano gli ipotetici svantaggi; inoltre il paziente dovrà essere attentamente sorvegliato dal punto di vista clinico e di laboratorio per poter cogliere le manifestazioni avverse ai loro primi segni ed adottare le misure idonee.
Essendo gli effetti collaterali dell'Amiodarone nella maggior parte dei casi dose-dipendenti, essi potranno essere evitati o la loro importanza potrà essere ridotta ricercando accuratamente una posologia minima di mantenimento.
In caso di contemporanea prescrizione di altri farmaci cardiologici, assicurarsi che non esistano interazioni medicamentose note (vedere "Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso" e "Controindicazioni").
In caso di offuscamento visivo o di diminuzione dell'acuità visiva, praticare un esame oftalmologico.
Viene consigliato un esame periodico della funzionalità tiroidea (T3, T4, Test TRH-TSH) in caso di trattamento protratto o nei soggetti anziani (vedere "Effetti indesiderati").
La conferma di un ipertiroidismo impone la sospensione del trattamento che generalmente è sufficiente ad avviare la guarigione clinica.
In caso di ipertiroidismo di grado preoccupante, come tale, o in funzione delle sue ripercussioni a livello cardiaco, per l'efficacia incostante degli antitiroidei di sintesi, è raccomandabile il ricorso ad una corticoterapia decisa (1 mg/kg) e sufficientemente protratta (3 mesi).
Viene raccomandato il controllo periodico della funzionalità epatica. In caso di epatomegalia o sospetta colestasi il farmaco dovrebbe essere tempestivamente interrotto ed il paziente sottoposto a controllo ecografico. Un aumento (2-4 volte la norma) asintomatico delle sole transaminasi non sembra costituire invece indicazione alla sospensione del farmaco.
Per questi motivi il farmaco non può essere utilizzato nei pazienti con evidenti segni clinici e di laboratorio di epatopatia in atto; nei casi più lievi esso potrà essere impiegato solo quando indispensabile e dovrà essere sospeso allorchè si manifesti un peggioramento del danno epatico.
Si tenga inoltre presente che nel paziente anziano possono essere particolarmente accentuati gli effetti dell'Amiodarone sull'attività cardiaca.
Nel corso del trattamento è consigliabile evitare l'esposizione diretta alla luce solare.
In relazione al ridotto effetto inotropo negativo, l'Amiodarone può venire utilizzato per via orale in caso di insufficienza cardiaca.
Per quanto riguarda l’iniezione endovenosa vedere anche paragrafo 4.3 – Controindicazioni. L’iniezione endovenosa è generalmente sconsigliata a causa dei rischi emodinamici (ipotensione grave, collasso cardiovascolare); è quindi preferibile, ogni qualvolta sia possibile, la somministrazione per infusione endovenosa. L’iniezione endovenosa deve essere limitata alle situazioni d’urgenza e nei casi in cui le altre terapie alternative abbiano fallito e deve essere utilizzata solo in Unità di rianimazione cardiologica e sotto monitoraggio elettrocardiografico. Non aggiungere nessun altro prodotto nella stessa siringa. Se si deve continuare il trattamento, passare all’infusione endovenosa (vedere paragrafo 4.2 – Posologia e modalità di somministrazione).
Ad evitare gravi reazioni collaterali, non va assolutamente praticata una seconda iniezione endovenosa se non dopo almeno 15 minuti dalla prima, anche se quest’ultima è stata solo di una fiala (rischio di collasso irreversibile).
Per l’infusione endovenosa è necessaria prudenza in caso di insufficienza cardiaca grave (rischio di aggravamento); miocardiopatia scompensata; insufficienza respiratoria grave; ipotensione. In ogni caso, la via endovenosa diretta (bolo) è controindicata in presenza di insufficienza cardiaca.
Nel corso di uno studio clinico non ancora concluso è stato osservato un aumento del rischio di miopatia di 10 volte nei pazienti trattati con simvastatina alla dose di 80 mg/die e con amiodarone. Pertanto nei pazienti che assumono amiodarone in associazione a simvastatina, il dosaggio di Simvastatina non deve superare I 20 mg/die (vedere 4.5 – Interazioni).
La possibile interazione di amiodarone con le altre statine non è nota.
Si suggerisce comunque una particolare attenzione quando amiodarone viene somministrato in associazione agli inibitori dell’HMG – CoA reduttasi (statine).
Tenere lontano dalla portata dei bambini.
In gravidanza, salvo casi eccezionali, il farmaco non va somministrato a causa dei potenziali effetti negativi sulla tiroide del feto.
Quantità significative di Amiodarone vengono escrete nel latte materno; l'allattamento naturale è pertanto sconsigliato alle pazienti trattate con il farmaco.
Apparato respiratorio: Nel 10% circa dei pazienti si può manifestare grave tossicità polmonare che può anche essere fatale, soprattutto se non viene fatta una diagnosi tempestiva. Tale tossicità comprende alveolite polmonare, polmonite, sintomi asmatici, polmonite lipoide e fibrosi polmonare. La tossicità polmonare, la tosse e la dispnea possono essere accompagnate da segni radiografici e funzionali di polmonite interstiziale (alterazione della diffusione alveolo-capillare); l’emergere di questi segni clinici richiede la sospensione della terapia e la somministrazione di farmaci corticosteroidei. Tale sintomatologia può manifestarsi anche tardivamente dopo sospensione della terapia: è quindi richiesto un attento e prolungato monitoraggio del paziente al fine di individuare possibili alterazioni della funzionalità polmonare.
Apparato gastro-enterico: nausea, vomito, anoressia, costipazione.
Sono stati osservati alcuni casi di epatite cronica: l'istologia é quella di una epatopatia pseudo-alcoolica. Dopo sospensione del trattamento i valori biologici rientrano nella norma in qualche mese. In qualche caso eccezionale l’evoluzione può essere irreversibile (vedere “Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso”).
Apparato cardiovascolare: l'Amiodarone come altri antiaritmici può causare alterazioni del ritmo cardiaco. Gli effetti osservati (disturbi del ritmo ventricolare, "torsades de pointe"...) dipendono spesso da una interazione medicamentosa o sono legati all'esistenza di fattori di rischio preesistenti (ipokaliemia).
Sono inoltre stati descritti bradicardia e alterazioni della conduzione senoatriale e atrioventricolare.
Nota:
Durante il trattamento con Amiodarone l'ECG risulta modificato con una morfologia particolare dell'onda T, che evidenzia l'allungamento della ripolarizzazione, e con l'eventuale comparsa di un'onda U. Sono segni della attività terapeutica e non di tossicità e non controindicano il proseguimento della terapia.
Tiroide: l'Amiodarone può causare quadri di ipo o ipertiroidismo; più frequenti sono aumenti del T4, diminuzione del T3 con aumenti della reverse-T3, aumento del TSH in pazienti eutiroidei sul piano clinico.
Occhio: microdepositi corneali, di frequenza pressochè costante, quando l'impregnazione tissutale è sufficiente.
Abitualmente asintomatici non controindicano il proseguimento della terapia.
Eccezionalmente possono accompagnarsi alla percezione di aloni colorati: tali sintomi sono strettamente soggettivi e non sono collegati a danni della vista. Costituiti da depositi lipidici complessi, i microdepositi corneali sono sempre reversibili dopo sospensione del trattamento.
Sono stati osservati eccezionalmente alcuni casi di nevrite ottica con offuscamento visivo e diminuzione dell'acuità visiva. Attualmente non è stata ancora evidenziata una relazione con la somministrazione del prodotto. In caso di insorgenza di questi sintomi si raccomanda un esame oftalmologico.
Sistema nervoso: astenia, tremori, vertigini, parestesie, cefalea, insonnia, neuropatie periferiche con turbe della sensibilità e della motilità.
Cute e annessi: eruzioni cutanee da fotosensibilizzazione. Melanodermia di colore ardesia delle parti scoperte, che regredisce lentamente dopo sospensione del trattamento.
Per via parenterale
- reazioni locali : irritazione o flebite, questo effetto può essere evitato ponendo un catetere centrale.
- sudore, nausea e vampate di calore (iniezione endovenosa)
diminuzione della pressione arteriosa, generalmente moderata e transitoria. In seguito a sovradosaggio o iniezione troppo rapida, sono stati riportati casi di ipotensione o collasso.
- disturbi vari e che si riscontrano eccezionalmente (pochi casi isolati) sono stati descritti dopo somministrazione i.v. diretta; shock anafilattico, ipertensione intracranica benigna, broncospasmo e/o apnea in caso di insufficienza respiratoria, soprattutto in pazienti asmatici.
Gli effetti collaterali di minore entità sono spesso transitori e regrediscono con il passaggio alla dose di mantenimento.
In caso di reazioni più gravi sarà necessario procedere ad una riduzione del dosaggio o alla sospensione della terapia.
Compresse : amido di mais; cellulosa microcristallina; lattosio; magnesio stearato.
Soluzione iniettabile per uso endovenoso : acqua per preparazioni iniettabili; polisorbato 60.
Nessuna.