Nei pazienti affetti da tachicardia ventricolare sostenuta, indipendentemente dal loro stato cardiaco, la terapia con ALMARYTM, come con gli altri antiaritmici deve essere iniziata in ospedale con monitoraggio del ritmo.
La flecainide ha una lunga emivita (da 12 a 27 ore nei pazienti). Livelli ematici stabili, in pazienti con funzionalità renale ed epatica normale, si raggiungono non prima di 3–5 giorni di terapia ad una data dose. Quindi gli aggiustamenti della posologia dovrebbero effettuarsi non più frequentemente di una volta ogni 4 giorni, poichè durante i primi 2 o 3 giorni di terapia l’effetto ottimale di una data dose può non essere stato raggiunto.
Per pazienti con tachicardia ventricolare sostenuta, la dose iniziale raccomandata è di 100 mg ogni 12 ore. Questa dose può essere aumentata con incrementi di 50 mg due volte al dì ogni quattro giorni fino all’ottenimento della dose efficace. La maggior parte di tali pazienti non richiede più di 150 mg ogni 12 ore (300 mg/giorno), e la dose massima consigliata è 400 mg/giorno.
Per pazienti con aritmia sopraventricolare la dose iniziale raccomandata è di 50 mg ogni 12 ore. Questa dose può essere aumentata con incrementi di 50 mg 2 volte al dì ogni 4 giorni, finchè non si raggiunga la dose efficace.
Nei pazienti con fibrillazione atriale parossistica si può ottenere un aumento sostanziale dell’efficacia, senza un incremento significativo degli eventi indesiderati, aumentando la dose di ALMARYTM da 50 a 100 mg 2 volte al dì.
La dose massima raccomandata per i pazienti con aritmia parossistica sopraventricolare è di 300 mg/die.
L’impiego di dosi iniziali più elevate e di più rapidi aggiustamenti posologici si è risolto in un’aumentata incidenza di eventi proaritmici e di insufficienza congestizia, specialmente durante i primi giorni di trattamento (vedi Avvertenze). Quindi una dose "di carico" non è raccomandata.
Dopo somministrazione di ALMARYTM compresse, nell’attesa di raggiungere l’effetto terapeutico della flecainide, occasionalmente il farmaco è stato associato a somministrazione endovenosa di lidocaina. Non sono comparsi effetti di interazione; d’altra parte non sono ancora stati condotti studi formali atti a dimostrare l’utilità di tale regime terapeutico.
Occasionalmente pazienti non adeguatamente controllati da (o intolleranti a) una posologia ad intervalli di 12 ore possono assumere le dosi ad intervalli di 8 ore.
Una volta ottenuto un adeguato controllo dell’aritmia, può essere possibile, in alcuni pazienti ridurre la dose di quanto necessario per minimizzare effetti indesiderati o quelli sulla conduzione. In tali pazienti dovrebbe valutarsi l’efficacia alla dose inferiore.
ALMARYTM deve essere impiegato con precauzione nei pazienti con precedenti di insufficienza cardiaca congestizia o disfunzione miocardica (vedi Avvertenze).
In pazienti con danno renale grave (clearance della creatinina 35 ml/min/1.73 m² o meno) la dose iniziale dovrebbe essere 100 mg una volta al giorno (o 50 mg due volte al giorno); l’aggiustamento del dosaggio dovrebbe essere guidato dal monitoraggio dei livelli plasmatici (vedi monitoraggio livelli plasmatici).
Nei pazienti con danno renale meno grave, la dose iniziale dovrebbe essere 100 mg ogni 12 ore; sempre utile il monitoraggio plasmatico durante l’aggiustamento del dosaggio. In entrambi i gruppi di pazienti tale aggiustamento deve essere fatto con grande cautela; una volta raggiunto il plateau (dopo più di 4 giorni) va considerato attentamente il fatto che in tali pazienti, dopo il cambiamento di dose, possono essere necessari più di 4 giorni a raggiungere il nuovo plateau.
Pazienti anziani: la velocità di eliminazione della flecainide dal plasma può essere ridotta negli anziani. Una dose iniziale di 100 mg 2 volte al giorno è generalmente adeguata e nella terapia di mantenimento può essere ridotta dopo la prima settimana.
Sulla base di considerazioni teoriche più che di risultati sperimentali, si suggerisce quanto segue: nel caso di passaggio da una terapia con un altro farmaco antiaritmico ad ALMARYTM, lasciare trascorrere due–quattro emivite plasmatiche del farmaco che viene interrotto prima di iniziare ALMARYTM alla posologia usuale. In pazienti in cui la sospensione di un precedente agente antiaritmico è suscettibile di indurre aritmie anche molto gravi, il medico dovrebbe considerare il ricovero ospedaliero per il paziente.
Quando flecainide viene somministrata con amiodarone, è bene ridurre la dose abituale di flecainide del 50% e seguire attentamente il paziente, anche con il monitoraggio dei livelli plasmatici.
Monitoraggio dei livelli plasmatici: È stato osservato che la grande maggioranza di pazienti trattati con successo con ALMARYTM aveva livelli plasmatici di farmaco compresi tra 0.2 e 1.0 mcg/ml.
La probabilità che si verifichino effetti indesiderati, specialmente cardiaci, può aumentare con concentrazioni plasmatiche più elevate, specialmente quando queste eccedano 1.0 mcg/ml. Un controllo periodico dei livelli plasmatici può essere utile durante la terapia. Il monitoraggio dei livelli plasmatici è importante nei pazienti con grave compromissione epatica o renale, nei quali l’eliminazione può essere rallentata. Esso è inoltre raccomandato in pazienti con associato amiodarone e può essere utile anche in pazienti con insufficienza cardiaca congestizia e compromissione renale anche se di modesta entità.
L’IMPIEGO DI FLECAINIDE NELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE CRONICA NON È RACCOMANDATO IN QUANTO NON SUFFICIENTEMENTE DOCUMENTATO.
Il trattamento con ALMARYTM per via orale deve avvenire in ospedale o sotto la supervisione di uno specialista per i pazienti con:
– Tachicardia AV nodale reciprocante; aritmie associate alla sindrome di Wolff–Parkinson–White e nelle condizioni simili con vie di conduzione accessorie.
– Fibrillazione atriale parossistica nei pazienti con sintomi disabilitanti.
ALMARYTM ha mostrato di aumentare il rischio di mortalità post–infarto miocardico in pazienti con aritmia ventricolare asintomatica.
ALMARYTM come altri antiaritmici, può provocare effetti pro–aritmici, cioè può provocare la comparsa di un tipo più grave di aritmia, aumentare la frequenza di una aritmia esistente o la gravità dei sintomi (vedere paragrafo 4.8).
Negli studi con flecainide impiegata come trattamento delle aritmie ventricolari, il 75% degli eventi proaritmici furono tachiaritmie ventricolari nuove o aggravate, il rimanente furono incrementi nella frequenza di battiti ectopici ventricolari o nuove aritmie sopraventricolari.
Considerando i pazienti trattati con flecainide per tachicardia ventricolare sostenuta, l’80% degli eventi proaritmici è comparso entro 14 giorni dall’inizio della terapia.
Nei pazienti trattati per aritmia sopraventricolare gli eventi proaritmici furono riscontrati nel 4% e consistevano nell’aggravamento dell’aritmia sopraventricolare, o nella comparsa (nei pazienti con ischemia miocardica) di aritmia ventricolare.
In pazienti con aritmie complesse spesso è difficile distinguere una variazione spontanea nel preesistente disordine individuale del ritmo da un peggioramento indotto dal farmaco; pertanto le conseguenti percentuali sono da considerarsi approssimative. Effetti proaritmici furono riferiti nel 7% di pazienti trattati con flecainide. La loro frequenza è risultata correlata alla dose ed alla preesistente patologia cardiaca.
Fra i pazienti trattati con flecainide per tachicardia ventricolare sostenuta (che frequentemente presentavano anche insufficienza cardiaca, ridotta frazione d’eiezione, precedenti di infarto miocardico e/o episodi di arresto cardiaco), l’incidenza di eventi proaritmici fu del 13% quando la posologia fu iniziata a 200 mg/giorno con graduali aumenti senza superare i 300 mg/giorno nella maggior parte dei pazienti. In studi preliminari su pazienti con tachicardia ventricolare sostenuta sottoposti a dose iniziale più elevata (400 mg/giorno) l’incidenza degli eventi proaritmici fu del 26% con evoluzione fatale in circa il 10% dei pazienti trattati; con dosi iniziali più basse, l’incidenza degli eventi proaritmici con evoluzione fatale diminuì allo 0,5%. È quindi estremamente importante seguire lo schema posologico raccomandato (vedi Posologia).
ALMARYTM dovrebbe essere evitato nei pazienti con malattia cardiaca strutturale o anormale funzione ventricolare sinistra (vedere paragrafo 4.8). ALMARYTM ha un effetto inotropo negativo che può causare od aggravare un’insufficienza cardiaca congestizia, specialmente in pazienti affetti da cardiomiopatia, preesistente insufficienza cardiaca grave (classe NYHA funzionale III o IV) o ridotta frazione d’eiezione (meno del 30%). Nei pazienti con aritmie sopraventricolari durante il trattamento con la flecainide si osserva la comparsa o il peggioramento di insufficienza cardiaca nello 0,4%. L’insorgenza o l’aggravamento di insufficienza cardiaca congestizia, attribuibile alla terapia con flecainide, nei pazienti con tachicardia ventricolare sostenuta si manifestò nel 6,3% circa.
Attenzione particolare va rivolta al mantenimento della funzionalità cardiaca, comprendente l’ottimizzazione della terapia digitalica, diuretica od altre. Nei casi in cui l’insufficienza si era sviluppata od aggravata durante il trattamento con flecainide, il tempo d’insorgenza variò da poche ore a diversi mesi dopo l’inizio della terapia. Alcuni pazienti in cui si sia sviluppata una riduzione della funzionalità miocardica durante il trattamento con ALMARYTM possono continuare la terapia con aggiustamenti delle dosi di digitale o diuretici; altri possono richiedere la riduzione della posologia o l’interruzione della terapia con ALMARYTM. Se possibile, si raccomanda di controllare i livelli plasmatici di flecainide, che dovrebbero essere mantenuti al di sotto di 0,7–1,0 mcg/ml.
ALMARYTM deve essere usato con cautela nei pazienti con insorgenza acuta di fibrillazione atriale dopo chirurgia cardiaca.
Il trattamento di pazienti con altre indicazioni deve continuare ad essere iniziato in ospedale.
ALMARYTM rallenta la conduzione cardiaca, prolunga l’intervallo QT e allarga il complesso QRS del 12–20%. L’effetto sull’intervallo JT è insignificante. L’intervallo PR aumenta in media di circa il 25% (0,04 secondi) e fino al 118% in alcuni pazienti. Circa in un terzo di pazienti si può sviluppare un nuovo blocco cardiaco AV di primo grado (intervallo PR ≥ 0,20 secondi).
In molti pazienti si sviluppano complessi QRS di durata pari o superiore a 0,12 secondi.
In uno studio, nel 4% dei pazienti si sviluppò un nuovo blocco di branca durante il trattamento con flecainide. Il grado di allungamento degli intervalli PR e QRS non è predittivo né dell’efficacia né dell’insorgenza di reazioni indesiderate cardiache. Negli studi clinici un aumento degli intervalli PR pari o superiore a 0,30 secondi o degli intervalli QRS pari o superiore a 0,18 secondi fu insolito. Qualora tali incrementi si manifestassero, si dovrebbe usare cautela e considerare possibili riduzioni della posologia.
È stato riportato un caso di aritmia tipo "Torsione di punta" associato alla terapia con flecainide.
Modifiche della conduzione clinicamente significative sono state osservate con le seguenti frequenze: disfunzione del nodo del seno come pausa sinusale, arresto sinusale e bradicardia sinusale (1,2%), blocco AV di secondo grado (0,5%) e blocco AV di terzo grado (0,4%). Per rendere minimi tali effetti (vedi "Posologia") si dovrebbe cercare di trattare il paziente con la dose efficace più bassa.
Nel caso intervengano blocco AV di secondo grado o terzo grado o blocco di branca destro associato a emiblocco sinistro, la terapia con ALMARYTM va interrotta a meno che non vi sia un "pace–maker" ventricolare impiantato o temporaneo per assicurare un adeguato ritmo ventricolare.
Come per gli altri farmaci della Classe 1, sono stati segnalati casi di conduzione atrioventricolare 1:1 in pazienti trattati per flutter atriale, riferibili ad un rallentamento della frequenza atriale.
I pazienti con fibrillazione atriale trattati con ALMARYTM possono manifestare anche un aumento parodosso della frequenza ventricolare. Il rischio di questa complicazione può essere diminuito mediante una terapia concomitante cronotropa negativa con digossina o betabloccanti.
ALMARYTM dovrebbe essere usato con estrema precauzione nei pazienti affetti da malattia del nodo del seno poiché può indurre bradicardia sinusale, pausa od arresto sinusali.
Una sindrome di Brugada può essere smascherata grazie alla terapia con ALMARYTM. In caso di sviluppo di alterazioni dell’ECG durante il trattamento con ALMARYTM che possono indicare la sindrome di Brugada, deve essere presa in considerazione l’interruzione del trattamento.
Poiché l’eliminazione di ALMARYTM dal plasma può essere nettamente più lenta nei pazienti con insufficienza epatica significativa, ALMARYTM non deve essere usata in tali pazienti a meno che i potenziali benefici superino i rischi. Eventuali incrementi del dosaggio andranno effettuati con molta cautela, tenendo presente che, in tali pazienti, il raggiungimento del plateau richiede più di 4 giorni.
È raccomandato un monitoraggio dei livelli plasmatici.
ALMARYTM deve essere usato con cautela in pazienti con compromissione della funzionalità renale (clearance della creatinina ≤ 35 ml/min/1.73 m²) e il monitoraggio terapeutico è raccomandato.
Il tasso di eliminazione di ALMARYTM dal plasma può essere ridotto negli anziani. Ciò deve essere tenuto in considerazione quando si effettua l’aggiustamento della dose.
ALMARYTM non è raccomandato nei bambini al di sotto dei 12 anni di età, in quanto vi sono evidenze insufficienti del suo uso in questa fascia di età.
Disturbi elettrolitici (ad esempio ipo e iperpotassiemia) devono essere corretti prima di usare ALMARYTM (vedere paragrafo 4.5).
La grave bradicardia o la marcata ipotensione devono essere corrette prima di usare ALMARYTM.
ALMARYTM è noto per aumentare le soglie di stimolazione endocardica, cioè per diminuire la sensibilità di stimolazione endocardica. Questo effetto è reversibile ed è più marcato sulla soglia di stimolazione acuta rispetto alla cronica. ALMARYTM dovrebbe quindi essere usato con cautela in tutti i pazienti con pacemaker permanente o con elettrodi di stimolazione temporanea, e non deve essere somministrata a pazienti con pacemaker a bassa soglia o pacemaker non programmabili, a meno che non si abbia a disposizione uno stimolatore cardiaco per una cardiostimolazione di emergenza.
Per alcuni pazienti è risultata difficile la defibrillazione. Nella maggior parte dei casi riportati i pazienti soffrivano di un disturbo cardiaco preesistente con un ingrossamento cardiaco, anamnesi di infarto del miocardio, cardiopatia arteriosclerotica e insufficienza cardiaca. Nei pazienti portatori di "pace–makers" la soglia di stimolazione dovrebbe essere determinata, prima di iniziare la terapia con ALMARYTM, di nuovo dopo una settimana di somministrazione e in seguito ad intervalli regolari di tempo. Generalmente le variazioni delle soglie rientrano nella gamma dei "pace–makers" pluriprogrammabili e, quando intervengano, il raddoppio o del voltaggio o dell’intensità dello stimolo è normalmente sufficiente per riottenere la cattura.
Per ulteriori avvertenza e precauzioni si rimanda al paragrafo 4.5.
Gravidanza
Non vi sono dati adeguati sulla sicurezza di flecainide in gravidanza. In conigli di razza White New Zeland, alte dosi di flecainide hanno causato alcune anomalie fetali, ma questi effetti non sono stati osservati nei conigli Duch Belted o nei ratti (vedere paragrafo 5.3). La rilevanza di questi risultati per gli esseri umani non è stata stabilita. I dati hanno dimostrato che flecainide attraversa la placenta arrivando fino al feto nelle pazienti trattate con la flecainide durante la gravidanza. Flecainide deve essere usata in gravidanza solo se i benefici superano i rischi.
Travaglio e parto
Non è noto se l’uso di flecainide durante il travaglio od il parto abbia immediati o tardivi effetti secondari sulla madre o sul feto, influenzi la durata del travaglio o del parto o aumenti la possibilità di parto con forcipe od altri interventi ostetrici.
Allattamento
Flecainide è escreta nel latte materno. Le concentrazioni plasmatiche ottenute in un lattante sono 5–10 volte inferiori alle concentrazioni terapeutiche di farmaco (vedere paragrafo 5.2). Assumendo un livello plasmatico materno al picco dell’intervallo terapeutico (1 mcg/ml), la dose calcolata per neonato che assume circa 700 ml di latte materno al giorno dovrebbe essere inferiore a 3 mg. Sebbene il rischio di effetti nocivi per il lattante sia ridotto, flecainide deve essere usata durante l’allattamento solo se i benefici superano i rischi.
Gli eventi avversi sono elencati di seguito per classe sistemica organica e frequenza. Le frequenze sono definite come: molto comune (≥ 1/10), comune (≥ 1/100 e < 1/10), non comune (≥ 1/1000 e <1/100), rara (≥1/10.000 e < 1/1000) e molto rara (< 1/10.000), non nota (non può essere definita sulla base dei dati disponibili).
Alterazioni del sangue e del sistema linfatico:
non comune: conta eritrocitaria diminuita, conta dei leucociti diminuita, conta piastrinica diminuita.
Disturbi del sistema immunitario:
molto rara: incremento degli anticorpi antinucleo con o senza infiammazione sistemica.
Disturbi psichiatrici:
non comune: impotenza, diminuzione della libido, spersonalizzazione, euforia, aumentata attività onirica, apatia, stupore
rara: allucinazioni, depressione, stato confusionale, ansia, amnesia, insonnia
Patologie del sistema nervoso:
molto comune: vertigini, di solito transitorie, capogiri
rara: parestesia, atassia, ipoestesia, iperidrosi, sincope, tremore, contrazioni involontarie, vampate, sonnolenza, cefalea, neuropatia periferica, convulsioni, discinesia, paresi, disturbi della parola
Patologie dell’occhio:
molto comune: alterazione visiva, come diplopia e visione offuscata
non comune: irritazione oculare, fotofobia, nistagmo
molto rara: depositi corneali
Patologie dell’orecchio e del labirinto:
rara: tinnito, vertigini
Patologie cardiache:
comune: proaritmia (più probabile nei pazienti con malattia cardiaca strutturale).
Non nota: possono verificardi aumenti degli intervalli PR e QRS correlati alla dose (vedere paragrafo 4.4); soglia di stimolazione modificata (vedere paragrafo 4.4).
Non comune: ipertensione. Pazienti con flutter atriale possono sviluppare una conduzione AV 1:1 con aumento della frequenza cardiaca.
Frequenza non nota: blocco atrioventricolare di secondo e terzo grado, arresto cardiaco, bradicardia, insufficienza cardiac/scompenso cardiaco congestizio, dolore toracico, ipotensione, infarto miocardico, palpitazioni, arresto sinusale e tachicardia (AT o VT). Smascheramento di una pre–esistente sindrome di Brugada.
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche:
comune: dispnea
non comune: broncospasmo
rara: polmonite
non nota: fibrosi polmonare, malattia polmonare interstiziale
Patologie gastrointestinali:
non comune: nausea, vomito, stipsi, dolore addominale, diminuzione dell’appetito, diarrea, dispepsia, flatulenza, secchezza delle fauci, alterazione del gusto
Patologie epatobiliari:
rara: aumento degli enzimi epatici con o senza ittero
non nota: disfunzione epatica
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo:
non comune: prurito, dermatite esfoliativa, dermatite allergica, compresi rash, alopecia
rara: orticaria grave
molto rara: reazioni di foto sensibilità
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo
Non comune: artralgia, mialgia
Patologie renali e urinarie
Non comune: poliuria, ritenzione urinaria
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione:
comune: astenia, affaticamento, febbre, edema, malessere
non comune: labbra, lingua e bocca gonfie
Quantunque non sia stato stabilito alcun rapporto di causa ed effetto, è consigliabile sospendere la somministrazione di ALMARYTM nei pazienti nei quali insorgano un inspiegato ittero o segni di disfunzione epatica o discrasie ematiche, onde eliminare la flecainide quale possibile causa.
Ogni compressa contiene :
Amido di mais gelatinizzato 88,4 mg
Cellulosa microcristallina 60 mg
Olio vegetale idrogenato 4 mg
Magnesio stearato 1,6 mg
Cross–caramellosio sodico 10 mg
Nessuna.