Posologia
Fare riferimento alle raccomandazioni specifiche per ciascuna indicazione di seguito descritta.
Le unità di tossina botulinica non sono intercambiabili da un prodotto all’altro. Le dosi in Unità Allergan sono differenti da altri preparati a base di tossina botulinic a.
Pazienti anziani
Ci sono limitati dati clinici di studi di fase 3 eseguiti con VISTABEX nei pazienti con età superiore a 65 anni (vedere paragrafo 5.1).
Non è richiesto uno specifico aggiustamento della dose per l’uso negli anziani.
Popolazione pediatrica
La sicurezza e l’efficacia di VISTABEX nel trattamento delle rughe della glabella osservate al massimo corrugamento o delle zampe di gallina osservate al massimo sorriso non sono state dimostrate negli individui di età inferiore ai 18 anni.
L’uso di VISTABEX non è raccomandato negli individui al di sotto di 18 anni di età (vedere paragrafo 4.4).
Modo di somministrazione
VISTABEX deve essere somministrato soltanto da medici appropriatame nte qualificati e con documentata esperienza nel trattamento e muniti delle necessarie attrezzat ure.
VISTABEX, dopo la ricostituzione, deve essere utilizzato soltanto per il trattamento di un solo paziente durante una singola sessione. L’eccesso di prodotto inutilizzato deve essere smaltito come descritto al paragrafo 6.6. Si devono usare precauzioni particolari durante la preparazione e la somministrazionedel prodotto, così come per l’inattivazione e lo smaltimento della rimanente soluzione non utilizzata (vedere i paragrafi 4.4 e 6.6).
Il volume di inoculo raccomandato per ciascuna sede muscolare è 0,1 ml. Si consiglia inoltre di fare riferimento alla tabella delle diluizioni nel paragrafo 6.6.
Per le istruzioni relative all’impiego, manipolazione e smaltimento dei flaconcini, vedere il paragrafo 6.6.
Si deve prestare attenzione per assicurare che VISTABEX non venga iniettato in un vaso sanguigno quando si effettua l’inoculo nelle rughe verticali tra le sopracciglia osservate al massimo corrugamento (note anche come rughe glabellari) o nelle rughe cantali laterali osservate al massimo sorriso (note anche come zampe di gallina), vedere il paragrafo 4.4.
Istruzioni per la somministrazione relative alle rughe glabellari oss ervate al massimo corrugamento :
VISTABEX ricostituito (50 Unità/1,25 ml) viene iniettato tramite un ago sterile da 30 gauge. Viene somministrato 0,1 ml (4 Unità) di prodotto in ognuna delle 5 sedi di iniezione: 2 iniezioni in ciascun muscolo corrugatore e 1 iniezione nel muscolo procero per una dose totale di 20 Unità.
Prima dell’iniezione, il pollice o l’indice vanno posizionati fermamente sotto il bordo orbitale al fine di prevenire il travaso sotto tale bordo. Durante la fase di inoculo l’ago deve essere orientato verso la parte superiore e mediale.
Al fine di ridurre il rischio di ptosi palpebrale, la dose massima di 4 Unità per ogni sito di iniezione così come il numero dei siti di iniezione non devono essere superati. Inoltre, si deve evitare di effettuare l’iniezione vicino al muscolo elevatore della palpebra superiore, in particolare nei pazienti con complessi depressore–sopracciliari più ampi (depressor supercilii).
Le iniezioni nel muscolo corrugatore devono essere effettuate nella parte centrale del muscolo, almeno a distanza di 1 cm sopra l’arco sopraccigliare.
Il miglioramento della gravità delle rughe della glabella osservate al massimo corrugamento si verifica generalmente entro una settimana dal trattamento. L’effetto è stato dimostrato fino a 4mesi dopo l’inoculo.
Gli intervalli di trattamento non devono essere inferiori ai tre mesi. Si devono utilizzare diversi metodi di trattamento in caso di insuccesso o di diminuito effetto dopo la ripetizione delle iniezioni.
Istruzioni per la somministrazione relative alle zampe di gallina oss ervate al massimo sorriso :
VISTABEX ricostituito (50 Unità/1,25 ml) viene iniettato utilizzando un ago sterile da 30 gauge. Viene somministrato 0,1 ml (4 Unità) di prodotto in ognuno dei 3 siti d’iniezione per lato (per un totale di 6 siti di iniezione) nel muscolo orbicolare laterale, per una dose totale di 24 Unità in un volume totale di 0,6 ml (12 Unità per lato).
Al fine di ridurre il rischio di ptosi palpebrale, la dose massima di 4 Unità per ogni sito di iniezione così come il numero dei siti di iniezione non devono essere superati. Inoltre, le iniezioni devono essere effettuate nella regione temporale del bordo orbita le, mantenendo così una distanza di sicurezza dal muscolo elevatore della palpebra.
Le iniezioni devono essere somministrate con la punta conica dell’ago rivolta verso l’alto e orientata lontano dall’occhio. La prima iniezione (A) deve essere effettuata nella regione temporale approssimativamente a 1,5–2,0 cm di distanza dal canto laterale ed esattamente nella regione temporale del bordo orbitale. Se le rughe nella zona delle zampe di gallina sono sopra e sotto il canto laterale, iniettare come mostrato nella Figura 2. In alternativa, se le rughe nella zona delle zampe di gallina sono principalmente sotto il canto laterale, iniettare come mostrato nella Figura 3.
Per il trattamento simultaneo con le rughe glabellari osservate al massimo corrugamento, la dose è di 24 Unità per le zampe di gallina osservate al massimo sorriso e 20 Unità per le rughe glabellari (vedere Istruzioni per la somministrazione relative alle rughe glabellari, per una dose totale di 44 Unità in un volume totale di 1,1 ml.
Il miglioramento della gravità delle zampe di gallina osservate al massimo sorriso, quando valutato dallo sperimentatore, si è verificato entro una settimana dal trattamento. L’effetto è stato dimostrato per una mediana di 4 mesi dopo l’iniezione.
Gli intervalli di trattamento non devono essere più frequenti di ogni 3 mesi.
Informazioni generali
Nel caso di fallimento dopo il primo ciclo di trattamento, cioè in assenza, dopo un mese dall’iniezione, di un significativo miglioramento rispetto all’inizio, si possono considerare le seguenti azioni:
• analisi delle cause dell’insuccesso, ad esempio l’errato muscolo iniettato, la tecnica di iniezione, la formazione di anticorpi in grado di neutralizzare la tossina, la dose insufficiente;
• rivalutazione dell’adeguatezza del trattamento con tossina botulinica di tipo A.
In assenza di effetti indesiderati secondari al primo ciclo di trattamento, avviare una seconda sessione di trattamento con almeno un intervallo di tre mesi tra le due sessioni di trattamento.
Per le rughe glabellari osservate al massimo corrugamento, in caso di dose insufficiente, iniziare un secondo ciclo di trattamento mediante l’aggiustamento della dose totale fino a 40 o 50 Unità, tenendo in considerazione l’analisi del precedente fallimento della terapia.
L’efficacia e la sicurezza di iniezioni ripetute di VISTABEX oltre 12 mesi non è stata ancora valutata.
Si devono usare precauzioni particolari durante la preparazione e la somministrazione del prodotto, così come per l’inattivazione e lo smaltimento della rimanente soluzione non utilizzata (vedere i paragrafi 4.2 e 6.6).
Questo medicinale contiene meno di 1mmol di sodio (23 mg) per dose, quindi è essenzialmente ’privo di sodio’.
Prima di somministrare VISTABEX, occorre essere a conoscenza dell’anatomia dell’area interessata e di qualsiasi alterazione della situazione anatomica dovuta a precedenti interventi chirurgici e deve essere evitata l’iniezione nelle strutture anatomiche deboli.
Non devono essere superate le dosi e la frequenza raccomandate per le somministrazioni di VISTABEX.
Molto raramente si può verificare una reazione anafilattica dopo l’iniezione di tossina botulinica. Si deve quindi avere a disposizione l’epinefrina (adrenalina) oppure ogni altra misura antianafilattica.
Pazienti con malattie neuromuscolari non diagnosticate possono essere ad aumentato rischio di effetti sistemici clinicamente significativi tra cui disfagia grave e compromissione respiratoria da dosi tipiche di tossina botulinica di tipo A. In alcuni di questi casi, la disfagia è durata diversi mesi e ha richiesto il posizionamento di un sondino gastrico per l’alimentazione (vedere paragrafo 4.3).
È altresì opportuna una particolare attenzione nell’utilizzo di VISTABEX in pazienti affetti da sclerosi amiotrofica laterale o da disordini neuromuscolari periferici.
Sono state segnalate molto raramente reazioni avverse con la tossina botulinica forse connesse alla diffusione della tossina lontano dal sito di somministrazione (vedere paragrafo 4.8). I pazienti trattati con dosi terapeutiche possono riportare eccessiva debolezza muscolare. Ove si presentassero, le difficoltà nella deglutizione e nella respirazione possono essere serie e possono provocare morte. Non è raccomandato l’inoculo di VISTABEX in pazienti con una storia di disfagia ed aspirazione.
I pazienti o coloro che se ne prendono cura devono essere avvisati di richiedere immediato soccorso nel caso di comparsa di disturbi della deglutizione, della parola o della respirazione.
Un dosaggio eccessivo o troppo frequente può aumentare il rischio di formazione di anticorpi. La formazione di anticorpi può causare l’insuccesso del trattamento con tossina botulinica di tipo A anche per altre indicazioni.
Come per qualunque procedura iniettiva, sono stati associati con l’iniezione dolore localizzato, infiammazione, parestesia, ipoestesia, sensibilità, gonfiore/edema, eritema, infezione localizzata, sanguinamento e/o lividi. Dolore correlato all’ago e /o ansia hanno dato luogo a risposte vasovagali, tra cui una transitoria ipotensione sintomatica e sincope.
È opportuno prestare particolare attenzione nell’utilizzo di VISTABEX in presenza di infiammazioni nella(e) zona(e) da trattare o in caso di eccessiva debolezza o atrofia del muscolo target.
Si deve prestare attenzione per assicurare che VISTABEX non venga iniettato in un vaso sanguigno quando si effettua l’inoculo nelle rughe glabellari osservate al massimo corrugamento o nelle rughe laterali cantali osservate al massimo sorriso (note anche come zampe di gallina), vedere il paragrafo 4.2.
A seguito del trattamento vi è il rischio di ptosi palpebrale, pertanto fare riferimento al paragrafo 4.2 per le istruzioni relative alla somministrazione su come ridurre al minimo tale rischio.
L’uso di VISTABEX non è raccomandato negli individui di età inferiore a 18 anni. Ci sono limitati dati clinici di fase 3 eseguiti su VISTABEX in pazienti di età superiore ai 65 anni.
Gravidanza
Non ci sono dati adeguati sull’uso della tossina botulinica di tipo A nelle donne in gravidanza. Gli studi condotti in animali hanno mostrato tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3). Il rischio potenziale per la specie umana non è noto. VISTABEX non è raccomandato durante la gravidanza e in donne potenzialmente fertili che non fanno uso di contraccettivi.
Allattamento
Non ci sono informazioni se VISTABEX sia escreto nel latte umano. L’ uso di VISTABEX durante l’allattamento al seno non è raccomandato.
Fertilità
Non ci sono dati adeguati sugli effetti della tossina botulinica di tipo A sulla fertilità di donne potenzialmente fertili. Studi condotti su ratti maschi e femmine hanno mostrato riduzione della fertilità (vedere paragrafo 5.3).
a) Generale
In studi clinici controllati condotti sulle rughe glabellari osservate al massimo corrugamento, gli eventi avversi considerati dai ricercatori essere correlati all’uso di VI STABEX sono stati riportati nel 23,5% dei pazienti (placebo: 19,2%). Nel ciclo 1 di trattamento degli studi clinici registrativi controllati pivotal, condotti sulle zampe di gallina osservateal massimo sorriso, tali eventi sono stati riportati nel 7,6% (24 Unità per le zampe di gallina da sole) e 6,2% (44 Unità: 24 Unità per le zampe di gallina somministrate simultaneamente con 20 Unità per le rughe glabellari) dei pazienti rispetto al 4,5% per il placebo.
Le reazioni avverse possono essere correlate al trattamento, alla tecnica di iniezione o ad entrambi. In generale, le reazioni avverse hanno luogo nei giorni immediatamente successivi all’iniezione e sono transitorie. La maggior parte degli eventi avversi riportati erano di gravità lieve o moderata.
L’azione farmacologica attesa della tossina botulinica è una debolezza muscolare locale. Tuttavia è stata riportata debolezza muscolare dei muscoli adiacenti e/o lontani dal sito di iniezione.
La blefaroptosi, che può essere in relazione con la tecnica di inoculo, è consistente con l’azione farmacologica di VISTABEX. Come per qualunque procedura di inoculo, è possibile rilevare dolore/bruciore/sensazione di puntura, edema e/o contusione in associazione con l’iniezione. Sono state anche riportate febbre e sindrome influenzale a seguito di iniezioni di tossina botulinica.
b) Reazioni avverse – frequenza
Le reazioni avverse sono classificate secondo la Classificazione per Sistemi e Organi e la frequenza è definita come segue: Molto Comune (≥ 1/10); Comune (≥ 1/100, <1/10); Non Comune (≥ 1/1000, <1/100); Rara (≥ 1/10.000, <1/1000); Molto Rara (<1/10.000).
Rughe glabellari
| Classificazione per sistemi e organi | Termine preferito | Frequenza |
| Infezioni e infestazioni | Infezione | Non Comune |
| Disturbi psichiatrici | Ansia | Non Comune |
| Patologie del sistema nervoso | Cefalea, parestesia | Comune |
| Capogiri | Non Comune | |
| Patologie dell’occhio | Ptosi palpebrale | Comune |
| Blefarite, dolore oculare, disturbo della vista (incluso visione offuscata) | Non Comune | |
| Patologie gastrointestinali | Nausea | Comune |
| Secchezza orale | Non Comune | |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Eritema, tensione della pelle | Comune |
| Edema (facciale, palpebrale, periorbitale), reazione di fotosensibilità, prurito, secchezza della pelle | Non Comune | |
| Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo | Debolezza muscolare localizzata | Comune |
| Contrazione muscolare | Non Comune | |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Dolore facciale, edema al sito d’iniezione, ecchimosi, dolore al sito d’iniezione, irritazione al sito d’iniezione | Comune |
| Sindrome influenzale, astenia, febbre | Non Comune |
Rughe laterali cantali (zampe di gallina)
Le seguenti reazioni avverse sono state riportate in studi clinici in doppio cieco, controllati con placebo, a seguito di iniezione di 24 Unità di VISTABEX per il trattamento delle sole zampe di gallina:
| Classificazione per sistemi e organi | Termine preferito | Frequenza |
| Patologie dell’occhio | Edema palpebrale | Comune |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Emorragia al sito di iniezione*, ematoma al sito di iniezione* | Comune |
| Dolore al sito di iniezione*, parestesia al sito di iniezione | Non Comune |
*reazioni avverse correlate alla procedura
Zampe di gallina e rughe glabellari
Le seguenti reazioni avverse sono state riportate in studi clinici in doppio cieco, controllati con placebo, dopo l’iniezione di 44 Unità di VISTABEX (trattamento simultaneo di zampe di gallina e rughe glabellari):
| Classificazione per sistemi e organi | Termine preferito | Frequenza |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Ematoma al sito di iniezione* | Comune |
| Emorragia al sito di iniezione*, dolore al sito di iniezione* | Non Comune |
* reazioni avverse correlate alla procedura
Non è stata osservata nessuna modifica nel profilo di sicurezza complessivo a seguito di dosi ripetute.
c) Dati Post–Commercializzazione (frequenza non nota)
Da quando il farmaco è stato messo in commercio per il trattamento delle rughe glabellari, delle zampe di gallina e di altre indicazioni cliniche, sono stati segnalati i seguenti effetti indesiderati o eventi avversi rilevanti da un punto di vista medico:
| Classificazione per sistemi e organi | Termine preferito |
| Disturbi del sistema immunitario | Anafilassi, angioedema, malattia da siero e orticaria |
| Disturbi del metabolismo e della nutrizione | Anoressia |
| Patologie del sistema nervoso | Plessopatia brachiale, disfonia, disartria, paresi facciale, ipoestesia, debolezza muscolare, miastenia grave, neuropatia periferica, parestesia, radiculopatia, sincope, paralisi facciale |
| Patologie dell’occhio | Glaucoma ad angolo chiuso (per il trattamento del blefarospasmo), strabismo, visione offuscata, disturbi della vista |
| Patologie dell’orecchio e del labirinto | Ipoacusia, tinnito e vertigini |
| Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche | Polmonite da aspirazione, dispnea, broncospasmo, depressione respiratoria, insufficienza respiratoria |
| Patologie gastrointestinali | Dolore addominale, diarrea, secchezza delle fauci, disfagia, nausea, vo mito |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Alopecia, dermatite psor iasiforme, eritema multiforme, iperidrosi, madarosi, prurito, eruzione cutanea |
| Patologie del sistema muscolo–scheletrico e del tessuto connettivo | Atrofia muscolare, mialgi a |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Atrofia da denervazione, malessere, piressia |
Molto raramente sono state segnalate con la tossina botulinica reazioni avverse forse connesse alla diffusione della tossina lontano dal sito di somministrazione (ad esempio debolezza muscolare, disfagia, costipazione o polmonite da aspirazione che può essere fatale) (vedere paragrafo 4.4).
Segnalazione delle reazioni avverse sospette
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo "http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili".
Albumina umana
Sodio cloruro
Conservare in frigorifero (2–8°C).
Per le condizioni di conservazione del prodotto ricostituito, vedere paragrafo 6.3.