Il sufentanil deve essere somministrato solo da anestesisti o da altri medici dotati di esperienza riguardo al suo impiego ed ai suoi effetti, o sotto la loro supervisione. La somministrazione per via epidurale deve essere effettuata da parte di un medico dotato dell’esperienza necessaria nella applicazione della tecnica epidurale. Prima della somministrazione è necessario accertarsi della corretta posizione dell’ago o del catetere.
Il dosaggio va stabilito caso per caso in base all’età, al peso corporeo e al quadro clinico del paziente (diagnosi clinica, somministrazione contemporanea di altri medicinali, procedura anestetica, durata e tipo di intervento chirurgico). L’effetto della dose iniziale va preso in considerazione per la determinazione delle dosi supplementari.
Allo scopo di minimizzare il rischio di bradicardia, si raccomanda di iniettare una piccola dose di un anticolinergico immediatamente prima dell’induzione dell’anestesia. Nausea e vomito possono essere prevenuti con la somministrazione di un antiemetico. La via di somministrazione ed il dosaggio sono riportati qui di seguito, a seconda delle diverse indicazioni:
Somministrazione per via endovenosa:
• Dosaggio negli adulti e negli adolescenti:
• Come componente analgesica nel corso di un’anestesia mista indotta e mantenuta da anestetici multipli
Dose iniziale – bolo e.v. lento o infusione della durata di 2 – 10 minuti: 0,5 – 2 mcg di sufentanil/kg di peso corporeo.
La durata dell’effetto dipende dalla dose. Una dose di 0,5 mcg di sufentanil/kg di peso corporeo mantiene la sua efficacia per circa 50 minuti.
Dose di mantenimento – somministrata e.v. al momento della comparsa di segni di attenuazione dell’anestesia: 10 – 50 mcg di sufentanil (approssimativamente 0,15 – 0,7 mcg /kg di peso corporeo).
Fase di svezzamento – durante questa fase, la dose deve essere ridotta molto lentamente.
• Come anestetico per l’induzione/mantenimento dell’anestesia
Dose iniziale – lenta iniezione e.v. oppure breve infusione della durata di 2 – 10 minuti: 7 – 20 mcg di sufentanil/kg di peso corporeo.
Dose di mantenimento – somministrata e.v. al momento della comparsa di segni di attenuazione dell’anestesia: 25 – 50 mcg di sufentanil (approssimativamente 0,36 – 0,7 mcg /kg di peso corporeo).
Dosi di mantenimento in un intervallo di 25 – 50 mcg di sufentanil sono in genere sufficienti per mantenere una situazione cardiocircolatoria stabile nel corso dell’anestesia.
Nota: le dosi di mantenimento devono essere adattate alle esigenze del singolo paziente ed alla durata residua prevista dell’intervento.
• Dosaggio nei bambini con più di 1 mese di età:
A causa dell’ampia variabilità dei parametri farmacocinetici nei neonati, non possono essere fornite precise raccomandazioni sulla dose. Vedere anche paragrafi 4.4 e 5.2.
È raccomandata la premedicazione con un anticolinergico come l’atropina per tutte le dosi, a meno che questa sia controindicata.
• Induzione dell’anestesia:
Sufentanil può essere somministrato come un’iniezione in bolo lenta di 0,2 –0,5 mcg/kg in 30 secondi o più, in combinazione con un agente per l’induzione dell’anestesia. Per interventi chirurgici importanti (ad es. chirurgia cardiaca) possono essere somministrate dosi fino a 1 mcg/kg.
• Mantenimento dell’anestesia in pazienti ventilati
Sufentanil può essere somministrato come parte di un’anestesia bilanciata. Il dosaggio dipende dalla dose degli agenti anestetici concomitanti, dal tipo e dalla durata dell’intervento chirurgico. Nella chirurgia cardiaca, una dose iniziale di 0,3–2 mcg/kg somministrata mediante iniezione in bolo lenta della durata di almeno 30 secondi può essere seguita da boli aggiuntivi di 0,1–1 mcg/kg a seconda della necessità, per un totale massimo di 5 mcg/kg.
Nota:
Le dosi di mantenimento devono essere adattate alle esigenze del singolo paziente ed alla durata residua prevista dell’intervento. A causa del tasso di clearance più elevato nei bambini, in questi pazienti può rendersi necessaria la somministrazione di dosi più elevate o ad intervalli più ravvicinati.
Sufentanil come singolo anestetico somministrato in bolo, non ha fornito un livello di anestesia affidabile e ha richiesto la concomitante somministrazione di altri anestetici.
Somministrazione per via epidurale:
• Dosaggio negli adulti:
Somministrazione per via epidurale come analgesico supplementare in aggiunta alla bupivacaina somministrata per via epidurale:
• Per il trattamento postoperatorio di dolori dovuti a interventi di chirurgia generale, toracica ed ortopedica, ed a taglio cesareo
In sede intraoperatoria può essere somministrata una dose di carico per via epidurale: 10 – 15 ml di bupivacaina allo 0,25% più 1 mcg di sufentanil/ml.
Nella fase postoperatoria si deve somministrare una infusione epidurale continua di bupivacaina 0,175% più 1 mcg di sufentanil/ml come infusione analgesica di background, con somministrazione iniziale di 5 ml per ora e dosi individuali di mantenimento di 4 – 14 ml per ora. Su richiesta del paziente possono essere somministrate iniezioni in bolo di 2 ml. Si raccomanda un tempo di blocco di 20 minuti.
• Per il trattamento di dolori in corso di travaglio e parto per via vaginale
L’aggiunta di 10 mcg di sufentanil in associazione con la bupivacaina epidurale (0,125% – 0,25%) consente di ottenere un’analgesia più duratura e più profonda. L’iniezione di un volume di 10 ml si è dimostrato ottimale. Per ottenere una miscela migliore si deve aggiungere la bupivacaina al sufentanil, alla concentrazione desiderata. Se necessario, il volume ottimale totale di 10 ml può essere raggiunto mediante diluizione con una soluzione fisiologica allo 0.9% di cloruro di sodio. In caso di necessità, possono essere somministrate due iniezioni aggiuntive della miscela. La dose totale di 30 mcg di sufentanil non deve essere superata.
• Dosaggio nei bambini:
Sufentanil deve essere somministrato per via epidurale nei bambini soltanto da anestesisti specificamente addestrati nell’anestesia epidurale pediatrica e nel controllo degli effetti depressivi sulla respirazione degli oppioidi. Deve essere prontamente disponibile l’apparecchiatura appropriata per la rianimazione, compresi i dispositivi per proteggere le vie aeree e un’ antagonista dell’oppioide.
I pazienti pediatrici devono essere monitorati per i segni di depressione respiratoria per almeno 2 ore dopo la somministrazione epidurale di sufentanil.
L’uso di sufentanil per via epidurale in pazienti pediatrici è stato documentato solo in un numero limitato di casi.
• Bambini di età superiore ad 1 anno:
Una dose in bolo singola da 0,25–0,75 mcg/kg di sufentanil somministrata durante l’operazione fornisce sollievo dal dolore per un periodo che va da 1 a 12 ore. La durata dell’analgesia effettiva è influenzata dalla procedura chirurgica e dall’uso concomitante di anestetico epidurale amidico locale.
• Bambini di età inferiore ad 1 anno:
La sicurezza e l’efficacia del sufentanil in bambini di età inferiore ad 1 anno non sono state stabilite (vedere anche il Paragrafo 4.4 e 5.1).
I dati al momento disponibili per bambini di età superiore a 3 mesi sono descritti nel paragrafo 5.1 ma non possono essere stabilite raccomandazioni sulla posologia.
Non vi sono dati disponibili per i neonati e gli infanti con meno di 3 mesi di età.
Specifiche precauzioni nel dosaggio:
Come regola generale, pazienti anziani e debilitati necessitano di dosi minori. Nell’anziano l’emivita di eliminazione del sufentanil non è prolungata, ma esiste un rischio maggiore di comparsa di alterazioni cardiovascolari.
La dose totale prevista deve essere attentamente personalizzata nei pazienti affetti da uno qualsiasi dei seguenti disturbi: ipotiroidismo scompensato, malattie polmonari, soprattutto se la capacità vitale è ridotta, obesità e alcolismo. E’ inoltre opportuno sottoporre questi pazienti ad un monitoraggio postoperatorio prolungato.
In pazienti affetti da insufficienza epatica o renale va tenuta in considerazione la possibilità di una eliminazione ridotta e di conseguenza il dosaggio deve essere ridotto.
I pazienti che ricevono una terapia a lungo termine a base di oppiodi o i pazienti che hanno abusato di oppiodi in passato, possono necessitare di dosi maggiori.
La durata della somministrazione dipende dalla durata prevista dell’intervento.
L’iniezione del sufentanil può avvenire in dose singola o in dosi ripetute.
Iniezioni rapide mediante bolo devono essere evitate. Se somministrato in combinazione con un agente sedativo, entrambi i farmaci devono essere somministrati utilizzando due diverse siringhe.
La durata della somministrazione epidurale dipende dall’evoluzione clinica. Non esistono dati clinici sufficienti relativi al suo impiego per un periodo superiore a cinque giorni dopo l’intervento.
Come per tutti gli oppioidi potenti:
La depressione respiratoria è dose correlata e può essere rovesciata da farmaci antagonisti specifici di narcotici (naloxone), ma può essere necessaria una dose ripetuta di questi ultimi poiché la depressione respiratoria può durare più a lungo dell’azione dell’antagonista dell’oppioide. Una profonda anestesia è accompagnata da una marcata depressione respiratoria, che può persistere nella fase postoperatoria e, se il sufentanil è stato somministrato per via endovenosa, può ricomparire. È quindi essenziale un attento monitoraggio dei pazienti ed è necessario inoltre assicurarsi della disponibilità di un adeguato equipaggiamento per la rianimazione e di farmaci antagonisti dei narcotici. L’iperventilazione durante l’anestesia può alterare la risposta del paziente alla CO2 e quindi portare ad alterazioni della respirazione in fase postoperatoria.
Il sufentanil per via endovenosa va somministrato solo a pazienti sottoposti a intubazione endotracheale con ventilazione meccanica.
Possono verificarsi movimenti (mio)clinici non epilettici
Con la somministrazione per via epidurale, deve essere esercitata cautela in presenza di depressione respiratoria o in presenza di compromissione della funzione respiratria ed in presenza di sofferenza fetale. Il paziente deve essere sottoposto a stretto monitoraggio per almeno 1 ora dopo ciascuna dose, poiché si può verificare depressione respiratoria precoce.
L’uso di iniezioni rapide mediante bolo di oppioidi deve essere evitata in pazienti con compromessa funzionalità intracerebrale, in tali pazienti la diminuzione transitoria della pressione arteriosa media è stata a volte accompagnata da una riduzione di breve durata della pressione di perfusione cerebrale.
Si raccomanda di ridurre il dosaggio negli anziani e nei pazienti debilitati. Gli oppioidi devono essere titolati con cautela in pazienti affetti da una delle seguenti condizioni: ipotiroidismo incontrollato, malattie polmonari, ridotta riserva respiratoria, alcolismo, disfunzioni epatiche o renali. Tali pazienti richiedono anche un monitoraggio post–operatorio prolungato.
Non è consigliabile somministrare il sufentanil per via endovenosa durante il parto o durante il taglio cesareo prima dell’onfalotomia, poiché vi è il rischio di indurre depressione respiratoria nel neonato. Tuttavia, studi controllati hanno dimostrato che il sufentanil somministrato per via epidurale in aggiunta alla bupivacaina a dosi non superiori ai 30 mcg non compromette la salute della partoriente e del neonato durante il travaglio.
Come nel caso di somministrazione di altri oppiodi, nei neonati ci si aspetta una particolare sensibilità agli effetti della depressione respiratoria del sufentanil. Negli infanti sono riportati solamente pochi dati sul sufentanil dopo somministrazione endovenosa. A causa dell’ampia variabilità dei parametri farmacocinetici nei neonati, esiste il rischio di sovra– o sottodosaggio di sufentanil per via endovenosa nel periodo neonatale. Vedere anche i paragrafi 4.2 e 5.2. La sicurezza e l’efficacia di sufentanil per via epidurale nei bambini di età inferiore ad 1 anno non sono state ancora stabilite (vedere anche paragrafi 4.2 e 5.1).
Pertanto il rapporto rischio/beneficio va valutato attentamente prima di usare il sufentanil nei neonati e infanti.
Si può verificare induzione di rigidità muscolare che può anche interessare i muscoli respiratori toracici, ma può essere evitata tramite le seguenti precauzioni: iniezione endovenosa lenta (solitamente sufficiente per le dosi più basse), premedicazione con benzodiazepina e uso di miorilassanti.
Si possono verificare bradicardia e forse arresto cardiaco se il paziente ha ricevuto una quantità insufficiente di anticolinergico o quando sufentanil è associato a miorilassanti non vagolitici. La bradicardia può essere trattata con atropina.
La tachicardia indotta dalla somministrazione di pancuronio può mascherare l’effetto bradicardico.
Gli oppioidi possono indurre ipotensione, soprattutto in pazienti ipovolemici. Devono essere prese misure opportune per mantenere una pressione arteriosa stabile.
Dipendenza fisica e tolleranza: a causa delle proprietà morfinomimetiche, il sufentanil può portare dipendenza fisica. Se il sufentanil è usato solamente come un anestetico durante interventi chirurgici, non si manifesta dipendenza fisica.
Dopo somministrazione continua a lungo termine in terapia intensiva, può manifestarsi dipendenza fisica.
Sintomi di astinenza sono possibili dopo un trattamento per un periodo superiore ad una settimana e sono probabili se il periodo di trattamento è superiore a due settimane. Vengono fornite le seguenti raccomandazioni:
1. La dose di sufentanil non deve essere più alta del necessario.
2. Ridurre la dose lentamente nel corso dei giorni.
3. Somministrare la clonidina, se necessario, per sopprimere i sintomi di astinenza.
Pazienti in terapia cronica con oppiodi o con storia clinica di abuso di oppioidi possono necessitare di dosi più elelvate.
Sufentanil–hameln contiene 0.15 mmol (o 3.54 mg) di sodio per millilitro di soluzione. Se si applicano grandi quantità di soluzione (per es più di 6.5 ml corrispondenti a più di 1 mmol di sodio) questo fatto va preso in considerazione dai pazienti con dieta controllata di sodio.
Sufentanil può indurre un risultato positivo ai test anti–doping. Doping con sufentanil può provocare rischi per la salute.
Gravidanza
La sicurezza di sufentanil per via endovenosa durante la gravidanza umana non è stata stabilita, sebbene studi in animali non hanno dimostrato effetti teratogenici.
Il sufentanil non va utilizzato per via endovenosa durante la gravidanza.
Il sufentanil attraversa rapidamente la placenta umana e la sua concentrazione aumenta in modo lineare con l’aumentare della concentrazione nel sangue materno.
E’ stato calcolato un rapporto di 0,81 tra la concentrazione nella vena ombelicale e la concentrazione nel sangue venoso materno. Non è raccomandata la somministrazione endovenosa del sufentanil nel corso di interventi ostetrici (compreso il taglio cesareo), dal momento che sufentanil, come altri oppioidi, può attraversare la placenta e causare insufficienza respiratoria.
Come per gli altri farmaci, il rischio deve essere valutato in rapporto al potenziale beneficio per il paziente.
Studi clinici controllati eseguiti durante il travaglio hanno dimostrato che sufentanil somministrato per via epidurale in aggiunta alla bupivacaina in dosi fino a 30 mcg non possiede alcun effetto dannoso sulla partoriente o sul neonato, ma l’uso per via endovenosa è controindicato durnate il travaglio. Sufentanil attraversa la placenta. Dopo somministrazione per via epidurale di una dose totale non superiore a 30 mcg, si sono riscontrate concentrazioni plasmatiche medie di 0,016 ng/ml nella vena ombelicale. Deve essere sempre disponibile un antidoto per il bambino.
Allattamento
Sulfetanil è secreto nel latte materno. Perciò il sufentanil è controindicato durante l’allattamento. Tenendo in considerazione i fattori farmacocinetici, l’allattamento può essere ripreso ventiquattro ore dopo l’anestesia.
Si deve adottare cautela quando sufentanil è somministrato a madri che allattano.
Per quanto riguarda i dati relativi agli animali da laboratorio, vedere paragrafo 5.3.
La sicurezza di sufentanil è stata valutata in 650 soggetti trattati con sufentanil che hanno partecipato a 6 studi clinici. Di questi, 78 soggetti hanno partecipato a 2 studi dove sufentanil è stato somministrato per via endovenosa come agente anestetico per l’induzione e il mantenimento dell’anestesia in soggetti sottoposti ad interventi chirurgici importanti (bypass dell’arteria coronarica o operazioni a cuore apero). I rimanenti 572 soggetti hanno partecipato a 4 studi dove sufentanil è stato somministrato per via epidurale come analgesico post–operatorio, o come analgesico aggiuntivo alla bupivacaina per via epidurale duante il travaglio e i parti vaginali. Questi soggetti hanno assunto almeno 1 dose di sufentanil e fornito i dati sulla sicurezza. Sulla base del pooling dei dati sulla sicurezza provenienti da questi studi clinici, le reazioni avverse al farmaco che si manifestavano più comunemente (con % di incidenza ≥ 5 %) erano (con % di incidenza): sedazione (19,5); prurito (15,2); nausea (9,8) e vomito (5,7).
Comprendendo le reazioni avverse al farmaco (ADRs) menzionate sopra, la tabella seguente mostra le ADRs che sono state riportate con l’uso di sufentanil in studi clinici oppure nell’esperienza post–marketing. Le categorie di frequenza mostrate si basano sulla seguente convenzione:
| Molto comune (≥1/10) |
| Comune (≥1/100, <1/10) |
| Non comune (≥1/1.000, <1/100) |
| Raro (≥1/10.000, <1/1.000) |
| Molto raro (<1/10.000) |
| Non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili) |
| Classificazione per sistemi ed organi | Categoria di frequenza | Reazione avversa al farmaco |
| Infezioni ed infestazioni | Non comune: | Rinite |
| Disturbi del sistema immunitario | Non comune: | Ipersensibilità |
| Non nota: | Shock anafilattico, Reazione anafilattica, Reazione anafilattoide | |
| Disturbi psichiatrici | Non comune: | Apatia, Nervosismo |
| Patologie del sistema nervoso | Molto comune: | Sedazione |
| Comune: | Tremore neonatale, Capogiro, Cefalea | |
| Non comune: | Movimenti muscolari intraoperatori Atassia, Discinesia neonatale, Distonia, Iperriflessia, Ipertonia, Ipocinesia neonatale, Sonnolenza | |
| Non nota: | Movimenti tonico–clonici (contrazioni muscolari involontarie), Euforia, Vertigini, Coma, Convulsioni | |
| Patologie dell’occhio | Non comune: | Disturbi visivi |
| Non nota: | Miosi | |
| Patologie cardiache | Comune: | Tachicardia |
| Non comune: | Blocco atrioventricolare, Cianosi, Bradicardia, aritmia Aritmia, Elettrocardiogramma anormale, Asistolia | |
| Non nota: | Arresto cardiaco | |
| Patologie vascolari | Comune: | Ipertensione, Ipotensione, Pallore |
| Non nota: | Shock | |
| Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche | Comune: | Cianosi neonatale |
| Non comune: | Broncospasmo, Ipoventilazione, Disfonia, Tosse, Singhiozzo, Disturbi respiratori | |
| Non nota: | Arresto respiratorio, Apnea, Depressione respiratoria, Edema polmonare, Laringospasmo | |
| Patologie gastrointestinali | Comune: | Nausea, vomito |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Molto comune: | Prurito |
| Comune: | Decolorazione cutanea | |
| Non comune: | Dermatite allergica, Iperidrosi, Rash, Rash neonatale, Pelle secca | |
| Non nota: | Eritema | |
| Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo | Comune: | Contrazione muscolare |
| Non comune: | Dolore lombare, Ipotonia neonatale, Rigidità muscolo–scheletrica (inclusa rigidità toracica) | |
| Non nota: | Spasmi muscolari | |
| Patologie renali e urinarie | Comune: | Ritenzione urinaria, Incontinenza urinaria |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Comune: | Piressia |
| Non comune: | Brividi, Ipotermia, Diminuzione della temperatura corporea, Aumento della temperatura corporea, Reazione nella sede dell’iniezione, Dolore nella sede dell’iniezione, Dolore |
Popolazione pediatrica
È previsto che la frequenza, il tipo e la gravità delle reazioni avverse nei bambini siano le stesse degli adulti.
Segnalazione delle reazioni avverse sospette
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasireazione avversa sospetta tramite il Sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili".
Sodio cloruro, acido citrico monoidrato (per la correzione del pH), acqua per preparazioni iniettabili.
Non conservare a temperatura superiore ai 25°C.
Tenere le fiale nell’imballaggio esterno per proteggere il medicinale dalla luce. Per le condizioni di conservazione dopo la diluizione vedere paragrafo 6.3.