Si deve porre particolare attenzione alle istruzioni per il dosaggio, specifiche per differenti marchi di eparina a basso peso molecolare, in quanto per ciascuna eparina a basso peso molecolare vengono usati sistemi di misura differenti per esprimere le dosi (Unità o mg).
Pertanto nadroparina non deve essere usata in modo intercambiabile con altre eparine a basso peso molecolare nel corso del trattamento.
Nadroparina non va somministrata per via intramuscolare.
La somministrazione di nadroparina nel periodo di tempo prossimo ad una anestesia spinale / epidurale o ad una iniezione lombare spinale deve seguire specifiche raccomandazioni (vedere 4.4 "Avvertenze speciali e precauzioni d’impiego").
Tecnica di iniezione sottocutanea
SELEDIE deve essere somministrato per via sottocutanea; l’iniezione deve essere praticata nella cintura addominale anterolaterale o posterolaterale, alternando il lato destro ed il sinistro. La coscia può essere un sito alternativo.
Per evitare perdite di soluzione nell’utilizzo di siringhe preriempite, non si deve espellere la bolla d’aria dalla siringa prima di eseguire l’iniezione.
L’ago deve essere introdotto interamente, perpendicolarmente e non tangenzialmente, nello spessore di una plica cutanea realizzata tra il pollice e l’indice dell’operatore.
La plica deve essere mantenuta per tutta la durata dell’iniezione. Al termine dell’iniezione non strofinare la cute, ma operare una modica pressione sulla sede.
In caso di posologia adattata al peso del paziente si aggiusta il volume da somministrare portando il pistone sulla tacca desiderata tenendo la siringa in posizione verticale.
Per le siringhe dotate di sistema di sicurezza di protezione dell’ago
Le siringhe preriempite sono dotate di un sistema di sicurezza per prevenire punture accidentali da ago dopo l’iniezione. Al termine dell’iniezione, mantenendo il pistone a fine corsa, estrarre l’ago dal sito di iniezione e, orientandolo lontano da se stessi e da eventuali altre persone, premere nuovamente sul pistone con fermezza per attivare il sistema di sicurezza: il manicotto di protezione coprirà automaticamente l’ago e simultaneamente si udrà un "clic" a conferma dell’attivazione del sistema di sicurezza.
Trattamento delle trombosi venose profonde
Somministrazione per via sottocutanea
Un’iniezione al giorno per 10 giorni alla dose di 171 U.I. antiXa/kg.
A titolo di esempio e in funzione del peso del paziente le posologie da somministrare sono le seguenti:
| Trattamento delle trombosi venose profonde | ||
| Peso corporeo (kg) | 1 iniezione al giorno per 10 giorni | |
| Volume di nadroparina per iniezione (ml) | U.I. antiXa | |
| < 50 | 0,4 ml | 7600 |
| 50–59 | 0,5 ml | 9500 |
| 60–69 | 0,6 ml | 11400 |
| 70–79 | 0,7 ml | 13300 |
| 80–89 | 0,8 ml | 15200 |
| ≥ 90 | 0,9 ml | 17100 |
Se non ci sono controindicazioni, iniziare appena possibile una terapia orale anticoagulante.
Non si deve interrompere il trattamento con nadroparina prima di aver raggiunto l’INR (International Normalised Ratio) richiesto.
Per tutta la durata del trattamento con nadroparina si deve effettuare il monitoraggio della conta piastrinica (vedere 4.4 "Avvertenze speciali e precauzioni d’impiego").
Bambini ed adolescenti
La nadroparina non è raccomandata nei bambini ed adolescenti in quanto non esistono dati sufficienti di sicurezza ed efficacia per stabilire il dosaggio nei pazienti di età inferiore ai 18 anni.
Anziani
Non è necessario alcun aggiustamento posologico nell’anziano, a meno che la funzionalità renale non sia ridotta. Si raccomanda di verificare la funzionalità renale prima di iniziare il trattamento (vedere di seguito Insufficienza renale e 5.2 Proprietà farmacocinetiche).
Insufficienza renale
Trattamento delle trombosi venose profonde
Nei pazienti con insufficienza renale lieve (clearance della creatinina ≥50 ml/min) che ricevono nadroparina per il trattamento di tali condizioni, non è necessaria una riduzione della dose.
Un’insufficienza renale sia moderata che grave è associata ad un’aumentata esposizione alla nadroparina. Questi pazienti presentano un maggior rischio di tromboembolismo ed emorragia.
Laddove il medico giudichi appropriata una riduzione del dosaggio, tenuto conto dei fattori individuali di rischio emorragico e trombo embolico, in pazienti con insufficienza renale moderata (clearance della creatinina maggiore o uguale a 30 ml/min e minore di 50 ml/min), la dose deve essere ridotta in misura variabile dal 25% al 33% (vedere 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni d’impiego e 5.2 Proprietà farmacocinetiche).
Nadroparina è controindicata in pazienti con insufficienza renale grave (vedere 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni d’impiego e 5.2 Proprietà farmacocinetiche).
Insufficienza epatica
Non sono stati condotti studi in pazienti con insufficienza epatica.
Trombocitopenia indotta da eparina
A causa della possibilità di trombocitopenia indotta da eparina, la conta piastrinica deve essere monitorata durante tutto il corso del trattamento con nadroparina.
Sono stati riportati rari casi di trombocitopenia, occasionalmente grave, che può essere associata a trombosi arteriosa o venosa. Si deve prendere in considerazione tale diagnosi nelle seguenti situazioni:
• trombocitopenia
• qualsiasi riduzione significativa del livello delle piastrine (30–50% in confronto al valore basale)
• peggioramento della trombosi iniziale, in corso di terapia
• trombosi che si presenta durante il trattamento
• coagulazione intravascolare disseminata.
In questi casi il trattamento con nadroparina deve essere interrotto.
Tali effetti sono probabilmente di natura immuno–allergica e, nel caso di un primo trattamento, sono stati riportati principalmente tra il 5° ed il 21° giorno di terapia, ma possono comparire anche molto più precocemente in caso di anamnesi positiva per trombocitopenia indotta da eparina.
In caso di anamnesi positiva per trombocitopenia comparsa con il trattamento con eparina (sia standard che a basso peso molecolare), si può prendere in considerazione, se necessario, il trattamento con nadroparina. In tali casi, un attento monitoraggio clinico e la verifica della conta piastrinica devono essere effettuati almeno una volta al giorno. Se compare trombocitopenia, il trattamento deve essere immediatamente sospeso.
Quando la trombocitopenia compare con l’uso di eparina (standard o a basso peso molecolare), deve essere presa in considerazione la sostituzione con un anti–trombotico di una classe differente.
Se ciò non fosse possibile, ma comunque fosse necessaria la somministrazione di eparina, si può prendere in considerazione la sostituzione con un’altra eparina a basso peso molecolare. In tali casi, il monitoraggio della conta piastrinica deve essere effettuato almeno giornalmente ed il trattamento deve essere sospeso non appena possibile, in quanto sono stati descritti casi di trombocitopenia iniziale che continuava dopo la sostituzione (vedere 4.3 Controindicazioni).
I test di aggregazione piastrinica in vitro sono solo di limitato valore nella diagnosi di trombocitopenia indotta da eparina.
Nadroparina deve essere somministrata con cautela nelle situazioni seguenti, che possono essere associate ad un aumento del rischio di emorragia:
• insufficienza epatica
• ipertensione arteriosa grave
• storia clinica di ulcera peptica o di altre lesioni organiche a rischio di sanguinamento
• malattie vascolari della corioretina
• durante il periodo post–operatorio a seguito di chirurgia cerebrale, del midollo spinale o dell’occhio, e nei traumi cranici.
Insufficienza renale
E’ noto che nadroparina è principalmente escreta attraverso i reni, il che dà luogo ad una maggiore esposizione alla nadroparina per i pazienti affetti da insufficienza renale (vedere 5.2 Proprietà farmacocinetiche – Insufficienza renale). I pazienti con funzionalità renale compromessa presentano un maggior rischio di sanguinamento e devono essere trattati con cautela.
L’eventuale riduzione del dosaggio nei pazienti con una ridotta clearance della creatinina, compresa tra 30 ml/min e 50 ml/min, deve essere basata sulla valutazione clinica, da parte del medico, del rischio individuale di sanguinamento rispetto al rischio di tromboembolismo (vedere 4.2 Posologia e modo di somministrazione).
Anziani
Si raccomanda di verificare la funzionalità renale prima di iniziare il trattamento (vedere 4.3 Controindicazioni).
Iperkaliemia
L’eparina può sopprimere la secrezione surrenalica di aldosterone con conseguente iperkaliemia, particolarmente in quei pazienti con livelli elevati di potassio plasmatico, o a rischio di aumento dei livelli di potassio plasmatico, come i pazienti affetti da diabete mellito, insufficienza renale cronica, acidosi metabolica pre–esistente o che assumono farmaci che possono causare iperkaliemia (per esempio inibitori dell’enzima che converte angiotensina (ACE–inibitori), farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)).
Sembra che il rischio di iperkaliemia aumenti in relazione alla durata della terapia, ma in genere esso è reversibile.
Nei pazienti a rischio si deve monitorare il potassio plasmatico.
Anestesia spinale/epidurale, puntura spinale lombare e farmaci concomitanti
Nei pazienti sottoposti ad anestesia spinale o epidurale, l’uso di eparina a basso peso molecolare può essere raramente associato ad ematomi, che possono portare a paralisi di durata prolungata o permanente.
Il rischio di ematomi spinali/epidurali è aumentato da cateteri epidurali a permanenza o dall’uso concomitante di altri farmaci che possono influenzare l’emostasi, come gli antinfiammatori non–steroidei (FANS), gli inibitori dell’aggregazione piastrinica o altri anticoagulanti. Il rischio risulta inoltre aumentato da traumi o da punture epidurali o spinali ripetute.
Pertanto, il ricorso concomitante ad un blocco neuroassiale e ad una terapia anti–coagulante deve essere deciso dopo aver stabilito con attenzione il bilancio rischio/beneficio individuale nelle situazioni seguenti:
• nei pazienti già trattati con anti–coagulanti, i benefici di un blocco neuroassiale devono essere attentamente valutati in confronto ai rischi;
• nei pazienti in cui si prevede di ricorrere a chirurgia elettiva con blocco neuroassiale, i benefici della terapia anticoagulante devono essere attentamente valutati in confronto ai rischi.
Nel caso di pazienti sottoposti a puntura spinale lombare, anestesia spinale o anestesia epidurale, devono intercorrere 12 ore tra l’iniezione di nadroparina a dosi profilattiche e l’inserimento o la rimozione del catetere o dell’ago spinale/epidurale edalmeno 24 ore nel caso di iniezione di nadroparina a dosi di trattamento, tenendo conto delle caratteristiche del prodotto e del profilo del paziente.
Per i pazienti con insufficienza renale si devono prendere in considerazione intervalli di tempo maggiori. La dose successiva non va somministrata fino a quando non siano trascorse almeno 4 ore.
La risomministrazione di nadroparina deve essere ritardata fino a quando la procedura chirurgica è stata completata.
I pazienti devono essere frequentemente controllati per individuare segni e sintomi di alterazioni neurologiche, come dolore alla schiena, deficit sensoriali e motori (intorpidimento e debolezza agli arti inferiori), disfunzione intestinale e/o vescicale. Se si nota una compromissione neurologica, è necessario un trattamento d’urgenza. Gli operatori sanitari devono essere preparati ad individuare tali segni e sintomi. I pazienti devono essere avvisati di informare immediatamente un medico o un operatore sanitario se si verifica uno qualsiasi dei suddetti sintomi.
Nel caso si sospettino segni o sintomi di ematoma spinale, si deve fare con urgenza una diagnosi ed intervenire con il trattamento che includa la decompressione del midollo spinale.
Se durante il posizionamento del catetere si è verificato un sanguinamento significativo o evidente, prima di iniziare/riprendere la terapia con eparina è necessario effettuare una accurata valutazione del rapporto di beneficio/rischio.
Necrosi cutanea
Necrosi cutanea è stata riportata molto raramente. Essa è preceduta da porpora o placche eritematose infiltrate o dolenti, con o senza sintomi generali. In tali casi, il trattamento deve essere immediatamente sospeso.
Fertilità
Non esistono studi clinici sull’effetto di nadroparina sulla fertilità.
Gravidanza
Gli studi nell’animale non hanno evidenziato alcuna attività teratogena o fetotossica. Tuttavia, esistono solo dati clinici limitati riguardanti il passaggio di nadroparina attraverso la placenta nelle donne in gravidanza. Pertanto l’uso di nadroparina in gravidanza non è consigliato a meno che i benefici terapeutici superino i possibili rischi.
Allattamento
Le informazioni sull’escrezione di nadroparina nel latte materno sono limitate. Le attuali conoscenze indicano che, per effetto delle dimensioni molecolari delle eparine a basso peso molecolare e dell’inattivazione gastrointestinale, il passaggio nel latte materno e l’assorbimento per via orale da parte del lattante è verosimilmente trascurabile. Tuttavia, come precauzione, alle madri che allattano e che ricevono nadroparina, deve essere consigliato di non allattare.
Le reazioni avverse sono elencate di seguito per sistema, organo, classe e frequenza.
La seguente convenzione è stata usata per la classificazione degli eventi avversi in termini di frequenza: molto comune ≥1/10, comune da ≥1/100 a <1/10, non comune da ≥1/1000 a <1/100, raro da ≥1/10000 a <1/1000, molto raro <1/10000.
Patologie del sistema emolinfopoietico
Molto comune: manifestazioni emorragiche in vari siti (inclusi casi di ematoma spinale), più frequenti in pazienti con altri fattori di rischio (vedere 4.3 Controindicazioni e 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni d’impiego).
Raro: trombocitopenia (inclusa quella indotta da eparina) (vedere 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni d’impiego), trombocitosi.
Molto raro: eosinofilia, reversibile in seguito ad interruzione del trattamento.
Disturbi del sistema immunitario
Molto raro: reazioni di ipersensibilità (compreso angioedema e reazioni cutanee), reazione anafilattoide.
Disturbi del metabolismo e della nutrizione
Molto raro: iperkaliemia reversibile correlata alla soppressione, indotta da eparina, della secrezione di aldosterone, in particolare nei pazienti a rischio (vedere 4.4 Avvertenze Speciali e precauzioni d’impiego).
Patologie epatobiliari
Comune: aumento delle transaminasi, in genere transitorio.
Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella
Molto raro: priapismo.
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo
Raro: rash, orticaria, eritema, prurito.
Molto raro: necrosi cutanea, normalmente al sito di iniezione (vedere paragrafo 4.4 "Avvertenze Speciali e precauzioni d’impiego").
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione
Molto comune: ematoma nel sito dell’iniezione. In alcuni casi si può notare la comparsa di noduli fissi che non sono indice di un incistamento di eparina. Generalmente questi noduli scompaiono dopo alcuni giorni.
Comune: reazione nel punto di iniezione.
Raro: calcinosi nel punto di iniezione.
La calcinosi è più frequente nei pazienti con produzione anormale di fosfato di calcio, così come in alcuni casi di insufficienza renale cronica.
Segnalazione delle reazioni avverse
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione dell’Agenzia Italiana del Farmaco. Sito web: http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili
Calcio idrossido soluzione o acido cloridrico diluito, acqua per preparazioni iniettabili.
Non vi sono particolari precauzioni per la conservazione.