Ropivacaina Cloridrato Bioindustria L.I.M. deve essere utilizzata solo da medici esperti in anestesia regionale o sotto la loro supervisione.
Posologia
• Adulti e bambini sopra i 12 anni di età
La tabella seguente è una guida ai dosaggi consigliati nei tipi di blocco più comunemente usati. La dose da utilizzare deve essere la più bassa richiesta per ottenere un blocco efficace. La dose da somministrare deve essere scelta anche basandosi sull’esperienza del medico e sulla conoscenza dello stato clinico del paziente.
Tabella 1
| Conc. mg/ml | Volume ml | Dose mg | Inizio attività minuti | Durata ore | |
| ANESTESIA CHIRURGICA Somministrazione epidurale lombare | |||||
| Chirurgia | 7,5 | 15–25 | 113–188 | 10–20 | 3–5 |
| 10,0 | 15–20 | 150–200 | 10–20 | 4–6 | |
| Taglio cesareo | 7,5 | 15–20 | 113–1501) | 10–20 | 3–5 |
| Somministrazione epidurale toracica | |||||
| Per determinare il blocco per il controllo del dolore post–operatorio | 7,5 | 5–15 (dipende dal livello dell’iniezione) | 38–113 | 10–20 | n/a2) |
| Blocco dei nervi maggiori* | |||||
| Blocco del plesso brachiale | 7,5 | 30–40 | 225–3003) | 10–25 | 6–10 |
| Blocco del campo chirurgico | |||||
| (es.:blocco dei nervi minori ed infiltrazione) | 7,5 | 1–30 | 7,5–225 | 1–15 | 2–6 |
| TRATTAMENTO DEL DOLORE ACUTO Somministrazione epidurale lombare | |||||
| Bolo | 2,0 | 10–20 | 20–40 | 10–15 | 0,5–1,5 |
| Iniezioni intermittenti (top–up) (es.: analgesia del travaglio e del parto) | 2,0 | 10–15 (intervallo minimo 30 min.) | 20–30 | ||
| Infusione continua es.: | |||||
| – analgesia del travaglio e del parto | 2,0 | 6–10 ml/h | 12–20 mg/h | n/a | n/a |
| – controllo del dolore post–operatorio | 2,0 | 6–14 ml/h | 12–28 mg/h | n/a | n/a |
| Somministrazione epidurale toracica | |||||
| Infusione continua (controllo del dolore post–operatorio) | 2,0 | 6–14 ml/h | 12–28 mg/h | n/a | n/a |
| Blocco del campo chirurgico | |||||
| (es.: blocco dei nervi minori e infiltrazione) | 2,0 | 1–100 | 2,0–200 | 1–5 | 2–6 |
| Blocco dei nervi periferici (blocco femorale o interscalenico) | |||||
| Infusione continua o iniezioni intermittenti (es.: trattamento del dolore post–operatorio) | 2,0 | 5–10 ml/h | 10–20 mg/h | n/a | n/a |
Le dosi riportate in tabella sono quelle ritenute necessarie per produrre un adeguato blocco e devono essere considerate come guida per l’uso negli adulti. Possono tuttavia manifestarsi variazioni individuali relativamente ai tempi di inizio attività e durata. Nella colonna "dose" sono riportati gli intervalli di dose mediamente necessari. Testi di riferimento devono essere consultati sia riguardo gli aspetti che influiscono sulle tecniche specifiche di blocco, sia riguardo le esigenze individuali del paziente.
* In riferimento al blocco dei nervi maggiori, può essere consigliata una dose solo per il blocco del plesso brachiale.
Per gli altri tipi di blocco dei nervi maggiori, possono essere richieste dosi più basse. Tuttavia, al momento, non esiste esperienza di specifiche dosi raccomandate per altri tipi di blocco.
1) Si possono somministrare dosi crescenti partendo da una dose di circa 100 mg (97,5 mg = 13 ml; 105 mg = 14 ml) nell’arco di 3–5 minuti. Se necessario si possono utilizzare ulteriori due dosi fino ad un massimo di 50 mg.
2) n/a= non applicabile
3) La dose per il blocco dei nervi maggiori deve essere adattata in accordo al sito di somministrazione alle condizioni del paziente.
I blocchi nei plessi interscalenico e sopraclavicolare branchiale possono essere associati ad una maggiore frequenza di reazioni avverse serie, indipendentemente dall’anestetico utilizzato (vedi sezione "Avvertenze speciali e precauzioni per l’uso").
In generale, l’anestesia chirurgica (per es.: per somministrazione epidurale) richiede l’uso di concentrazioni e dosaggi più elevati. Si consiglia l’utilizzo di Ropivacaina Cloridrato Bioindustria L.I.M. 10 mg/ml per anestesie epidurali in interventi chirurgici ove sia richiesto un blocco motorio completo. Sono consigliati concentrazioni e dosaggi più bassi per l’analgesia (per es.: per somministrazione epidurale per il trattamento del dolore acuto).
Modo di somministrazione
Per evitare l’iniezione intravascolare si raccomanda una accurata aspirazione prima e durante l’iniezione. Quando deve essere iniettata una dose elevata si consiglia di effettuare una dose test di 3–5 ml di lidocaina con adrenalina (epinefrina) 1:200.000. L’accidentale iniezione intravascolare può essere riconosciuta dal temporaneo aumento della frequenza cardiaca, mentre l’accidentale iniezione intratecale può essere riconosciuta dai segni di blocco spinale.
L’aspirazione deve essere eseguita prima e durante la somministrazione del farmaco che deve essere iniettato lentamente o a dosi frazionate, alla velocità di 25–50 mg/minuto, tenendo sotto stretta osservazione i parametri vitali del paziente e mantenendo il contatto verbale. Se si manifestassero sintomi di tossicità la somministrazione deve essere immediatamente interrotta.
Nel blocco epidurale in chirurgia, sono state utilizzate e ben tollerate dosi singole fino a 250 mg di ropivacaina.
Nel blocco del plesso brachiale una dose singola di 300 mg è stata somministrata in un numero limitato di pazienti. Tale dosaggio è risultato essere ben tollerato.
Quando si effettuano blocchi prolungati, sia mediante infusione epidurale continua, sia per somministrazione in bolo ripetuta, deve essere considerato il possibile rischio di raggiungere concentrazioni plasmatiche tossiche e di indurre danno neuronale a livello locale. Dosi cumulative fino a 675 mg di ropivacaina somministrate nell’arco di 24 ore per anestesia chirurgica e analgesia nel periodo post–operatorio sono state ben tollerate negli adulti, così come infusioni epidurali continue fino a 28 mg/h per 72 ore nel periodo post–operatorio. In un numero limitato di pazienti sono state somministrate dosi più alte fino a 800 mg/die con un numero relativamente basso di reazioni avverse.
Per il trattamento del dolore post–operatorio si raccomanda la seguente tecnica: a meno che non sia già stato indotto prima dell’intervento, si effettua un blocco epidurale con Ropivacaina Cloridarato Bioindustria L.I.M. 7,5 mg/ml somministrata mediante catetere epidurale. L’analgesia viene quindi mantenuta con infusione di Ropivacaina Cloridrato Bioindustria L.I.M. 2 mg/ml: nella maggior parte dei casi di dolore post–operatorio, da moderato a grave, l’infusione di 6–14 ml (12–28 mg/h) mantiene un’analgesia adeguata, soltanto con un blocco motorio lieve e non progressivo. La durata massima del blocco epidurale è di 3 giorni. In ogni caso, deve essere effettuato un attento monitoraggio dell’effetto analgesico al fine di rimuovere il catetere non appena l’intensità del dolore lo consenta. Con questa tecnica si è osservata una significativa riduzione della necessità di utilizzare oppioidi.
Negli studi clinici, è stata somministrata, per un periodo massimo di 72 ore, un’infusione epidurale di ropivacaina 2 mg/ml, da sola o miscelata con fentanil 1–4 mcg /ml, per il controllo del dolore post–operatorio.
La combinazione di ropivacaina con fentanil può fornire un ulteriore controllo del dolore, ma può essere causa di effetti collaterali dovuti alla somministrazione dell’oppioide.
La combinazione di ropivacaina e fentanil è stata studiata solo per ropivacaina 2 mg/ml.
Quando si effettuano blocchi prolungati dei nervi periferici, sia attraverso infusione continua che attraverso iniezioni ripetute, devono essere valutati i rischi di raggiungere una concentrazione plasmatica tossica o di causare danni neuronali a livello locale. Negli studi clinici effettuati, il blocco del nervo femorale è stato ottenuto con 300 mg di ropivacaina 7,5 mg/ml e il blocco interscalenico con 225 mg di ropivacaina 7,5 mg/ml, rispettivamente, prima dell’intervento chirurgico. L’analgesia è stata poi mantenuta con ropivacaina 2 mg/ml. Le velocità di infusione o le iniezioni intermittenti di 10–20 mg ogni ora per 48 ore hanno fornito una analgesia adeguata e sono state ben tollerate.
Nel parto cesareo non è documentato l’uso di ropivacaina a concentrazioni superiori di 7,5 mg/ml.
Tabella 2: Pazienti pediatrici da 0 a 12 anni
| Conc. mg/ml | Volume ml/kg | Dose mg/kg | |
| Trattamento del dolore acuto (peri e post–operatorio) | |||
| Blocco epidurale caudale singolo | |||
| Blocchi al di sotto del livello T12, in bambini con peso corporeo fino a 25 kg | 2,0 | 1 | 2 |
| Infusione epidurale continua in bambini con peso corporeo fino a 25 kg | |||
| Da 0 a 6 mesi | |||
| Dose in bolo a) | 2,0 | 0,5–1 | 1–2 |
| Infusione fino a 72 ore | 2,0 | 0,1 ml/kg/h | 0,2 ml/kg/h |
| Da 6 a 12 mesi | |||
| Dose in bolo a) | 2,0 | 0,5–1 | 1–2 |
| Infusione fino a 72 ore | 2,0 | 0,2 ml/kg/h | 0,4 ml/kg/h |
| Da 1 a 12 anni | |||
| Dose in bolo b) | 2,0 | 1 | 2 |
| Infusione fino a 72 ore | 2,0 | 0,2 ml/kg/h | 0,4 ml/kg/h |
La dose indicata in tabella deve essere considerata come guida per l’uso in pediatria. Possono essere necessarie variazioni individuali. In pazienti pediatrici con peso corporeo elevato è spesso necessaria una graduale riduzione del dosaggio che deve essere basata sul peso corporeo ideale. Il volume per singolo blocco caudale epidurale ed il volume per le dosi in bolo epidurale non deve superare 25 ml per ogni paziente. I testi di riferimento devono essere consultati sia riguardo gli aspetti che influiscono sulle tecniche specifiche di blocco, sia riguardo le esigenze individuali del paziente.
a) Nell’intervallo di dosi riportato, le dosi minori sono raccomandate per i blocchi epidurali toracici, mentre le dosi superiori sono raccomandate per i blocchi epidurali lombari o caudali.
b) Raccomandata per i blocchi epidurali lombari. é buona pratica ridurre la dose del bolo per l’analgesia epidurale toracica.
Modo di somministrazione
Per evitare l’iniezione intravascolare si raccomanda una accurata aspirazione prima e durante l’iniezione. I parametri vitali del paziente devono essere tenuti sotto stretta osservazione durante l’iniezione. Se si manifestassero sintomi di tossicità, la somministrazione deve essere immediatamente interrotta.
Nella maggioranza dei pazienti, una singola iniezione epidurale caudale di ropivacaina 2 mg/ml al di sotto del livello T12 produce un’analgesia post–operatoria adeguata quando viene utilizzata una dose di 2 mg/kg in un volume di 1 ml/kg. Il volume dell’iniezione epidurale caudale può essere adattato per raggiungere una diversa distribuzione del blocco sensoriale, come indicato nei testi di riferimento. Nei bambini al di sopra dei 4 anni di età sono state valutate dosi fino a 3 mg/kg per una concentrazione di ropivacaina pari a 3 mg/ml. Come conseguenza, a questa concentrazione si è associata un’elevata incidenza di blocco motorio.
E’ raccomandata una somministrazione graduale della dose calcolata di anestetico locale, qualunque sia la via di somministrazione.
L’uso di ropivacaina nei bambini prematuri non è documentato.
Le procedure di anestesia regionale devono essere sempre effettuate in aree adeguatamente attrezzate e da personale qualificato.
Inoltre devono essere a immediata disposizione gli strumenti e i farmaci necessari al monitoraggio e al trattamento d’emergenza. I pazienti sottoposti a blocco maggiore devono essere in condizioni ottimali e avere un catetere endovenoso inserito prima della procedura di blocco. L’anestesista responsabile deve adottare le adeguate precauzioni per evitare una iniezione intravascolare (vedi sezione 4.2 "Posologia e modo di somministrazione") e deve avere esperienza e conoscenze adeguate relativamente a diagnosi e trattamento degli effetti collaterali, della tossicità sistemica e di altre complicazioni (vedi sezioni 4.8 "Effetti indesiderati" e 4.9 "Sovradosaggio"), come un’iniezione subaracnoidea accidentale che può portare ad un blocco spinale alto con apnea e ipotensione. Dopo blocco del plesso brachiale e blocco epidurale possono verificarsi con maggiore frequenza convulsioni. Verosimilmente ciò deriva o da un’accidentale iniezione intravascolare o da un rapido assorbimento a livello del sito dell’iniezione.
Usare cautela per evitare di praticare iniezioni in zone infiammate.
Apparato cardiovascolare
I pazienti in trattamento con farmaci antiaritmici di classe III (per es. amiodarone) devono essere attentamente controllati e deve essere preso in considerazione un monitoraggio ECG poiché gli effetti cardiaci possono essere additivi.
Sono stati riportati rari casi di arresto cardiaco durante l’uso di ropivacaina in anestesia epidurale o nel blocco dei nervi periferici, specialmente a seguito di una somministrazione intravascolare accidentale nei pazienti anziani e nei pazienti con concomitante malattia cardiaca. In alcuni casi la rianimazione è stata difficile. In caso di arresto cardiaco, per aumentare le possibilità di successo può essere necessario un impegno di rianimazione protratto.
Blocco a livello cervicale e della testa
Alcune procedure di anestesia locale, come le iniezioni alle regioni della testa e del collo, possono essere associate ad una più elevata frequenza di reazioni avverse serie, indipendentemente dall’anestetico locale utilizzato.
Blocco a livello nervi maggiori periferici
Il blocco dei nervi maggiori periferici può comportare la somministrazione di un volume maggiore di anestetico locale in un’area altamente vascolarizzata, spesso in prossimità di grandi vasi sanguigni, dove esiste un aumentato rischio di iniezione intravascolare e/o un rapido assorbimento sistemico, che può portare ad elevate concentrazioni plasmatiche.
Ipersensibilità
Deve essere tenuta in considerazione la possibilità di ipersensibilità crociata con altri anestetici locali di tipo amidico.
Ipovolemia
I pazienti con ipovolemia, dovuta a qualsiasi causa, possono essere soggetti ad improvvisa e grave ipotensione durante l’anestesia epidurale, indipendentemente dall’anestetico locale usato.
Pazienti in condizioni generali precarie
I pazienti in condizioni generali precarie a causa dell’età o di altri fattori di compromissione quali blocco parziale o completo della conduzione cardiaca, patologie epatiche in stadio avanzato o gravi alterazioni della funzionalità renale, richiedono una speciale attenzione, sebbene l’anestesia regionale sia frequentemente indicata in questi pazienti.
Pazienti con alterata funzionalità epatica e renale
La ropivacaina viene metabolizzata dal fegato e pertanto deve essere utilizzata con cautela in pazienti con grave insufficienza epatica; la somministrazione di dosi ripetute deve essere ridotta a causa del ritardo nell’eliminazione. Quando la ropivacaina viene utilizzata in dose singola o per trattamenti a breve termine nei pazienti con ridotta funzionalità renale, normalmente non è necessario modificarne la dose. L’acidosi e la diminuita concentrazione delle proteine plasmatiche, frequentemente osservate in pazienti con insufficienza renale cronica, possono aumentare il rischio di tossicità sistemica.
Porfiria acuta
La ropivacaina soluzione iniettabile e per infusione è potenzialmente porfirinogenica e nei pazienti con porfiria acuta dovrebbe essere prescritta solo quando non sono disponibili alternative più sicure. Devono essere adottate precauzioni appropriate nei casi di pazienti vulnerabili in accordo a quanto riportato nei testi standard di riferimento e/o consultandosi con esperti di questa malattia.
Eccipienti con azioni/effetti noti
La specialità medicinale contiene al massimo 3,5 mg di sodio per ml, ciò va tenuto in considerazione nei pazienti in dieta controllata per il sodio.
Somministrazione prolungata
Una somministrazione prolungata di ropivacaina deve essere evitata in pazienti trattati contemporaneamente con forti inibitori di CYP1A2, quali fluvoxamina ed enoxacina (vedi sezione 4.5 "interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione").
Pazienti pediatrici
Particolare attenzione va posta ai neonati a causa dell’immaturità delle vie metaboliche. Le ampie variazioni di concentrazioni plasmatiche di ropivacaina osservate negli studi clinici condotti nei neonati, suggeriscono che ci possa essere un aumentato rischio di tossicità sistemica in questa fascia di età, soprattutto durante l’infusione epidurale continua.
Le dosi raccomandate nei neonati sono basate su dati clinici limitati.
Quando ropivacaina viene utilizzata in questo gruppo di pazienti, viene richiesto un regolare controllo della tossicità sistemica (per es. segni di tossicità del sistema nervoso centrale, ECG, SpO2) e della neurotossicità locale (per es. un recupero prolungato). A causa della lenta eliminazione del prodotto nei neonati, il controllo deve protrarsi anche dopo la fine dell’infusione.
Gravidanza :
Tranne che per la somministrazione epidurale in ostetricia, non ci sono sufficienti dati sull’utilizzo di ropivacaina nella donna in gravidanza. Gli studi sperimentali condotti negli animali non indicano effetti dannosi diretti o indiretti riguardo la gravidanza, lo sviluppo embrionale/fetale, il parto o lo sviluppo postnatale. (Vedi anche sezione 5.3 "Dati preclinici di sicurezza").
Allattamento :
Non sono disponibili dati sull’escrezione di ropivacaina nel latte materno.
Generali
Il profilo delle reazioni avverse di Ropivacaina Cloridrato Bioindustria L.I.M. è simile a quello degli altri anestetici locali di tipo amidico a lunga durata d’azione. Le reazioni avverse da farmaco devono essere distinte dagli effetti fisiologici conseguenti al blocco del nervo, quali ad esempio una diminuzione della pressione sanguigna e bradicardia durante blocco spinale/epidurale.
All’interno della classificazione sistemica organica, le reazioni avverse al farmaco sono state classificate in base alla frequenza, riportando prima le più frequenti.
Tabella 3: Tabella delle reazioni avverse
| Molto comune (>1/10) | Patologie vascolari: ipotensione a) |
| Patologie gastrointestinali: nausea | |
| Comune (>1/100) | Patologie del sistema nervoso: parestesia, vertigini, mal di testa |
| Patologie cardiache: bradicardia, tachicardia | |
| Patologie vascolari: ipertensione | |
| Patologie gastrointestinali: vomito b) | |
| Patologie renali e urinarie: ritenzione urinaria | |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione: rialzo della temperatura, brivido, mal di schiena | |
| Poco comune (>1/1000) | Disturbi psichiatrici: ansietà |
| Patologie del sistema nervoso: sintomi di tossicità del sistema nervoso centrale (sindrome convulsivante, attacchi di grande male, convulsioni, leggera euforia, parestesia periorale, ipoestesia della lingua, iperacusia, tinnito, disturbi della vista, disartria, spasmo muscolare, tremori)*, ipoestesia | |
| Patologie vascolari: sincope | |
| Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche: dispnea | |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione: ipotermia | |
| Raro (>1/10000) | Patologie cardiache: arresto cardiaco, aritmie cardiache |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione: reazioni allergiche (reazioni anafilattiche, edema angioneurotico e orticaria) |
a) l’ipotensione è meno frequente nei bambini (>1/100)
b) il vomito è più frequente nei bambini (>1/10)
* questi sintomi si manifestano usualmente a seguito di una somministrazione intravascolare accidentale, di sovradosaggio o di rapido assorbimento (vedi sezione 4.9 "Sovradosaggio").
Reazioni avverse al farmaco correlate alla classe di appartenenza.
Complicazioni neurologiche
Indipendentemente dall’anestetico locale utilizzato, sono state associate all’anestesia regionale neuropatie e alterazioni del midollo spinale (per es. sindrome dell’arteria spinale anteriore, aracnoidite, sindrome della cauda equina), che in rari casi possono causare sequele permanenti.
Blocco spinale totale
Quando una dose epidurale viene accidentalmente somministrata per via intratecale si può manifestare un blocco spinale totale.
Tossicità acuta sistemica
Le reazioni sistemiche tossiche coinvolgono principalmente il sistema nervoso centrale (SNC) e il sistema cardiovascolare (SCV). Queste reazioni sono causate da un’alta concentrazione ematica di anestetico locale che può essere provocata da un’iniezione intravascolare accidentale, da sovradosaggio o da un assorbimento eccezionalmente rapido da un’area molto vascolarizzata (vedi sezione 4.4 "Avvertenze speciali e precauzioni per l’uso"). Le reazioni a carico del SNC sono simili per tutti gli anestetici locali di tipo amidico, mentre le reazioni cardiache sono maggiormente dipendenti dal farmaco, sia in termini quantitativi, sia qualitativi.
Tossicità del sistema nervoso centrale
La tossicità del sistema nervoso centrale si manifesta gradualmente con sintomi e segni di gravità crescente. Inizialmente si rilevano sintomi quali: disturbi visivi o uditivi, ipoestesia periorale, vertigini, leggera euforia, ronzio e parestesia. Effetti più gravi sono disartria, rigidità muscolare e spasmo muscolare e possono precedere l’instaurarsi di convulsioni generalizzate. Questi sintomi non devono essere confusi con comportamento nevrotico. Possono seguire incoscienza e crisi convulsive (grande male) che possono durare da pochi secondi a diversi minuti. Durante le convulsioni a causa dell’aumentata attività muscolare e di una interferenza con la respirazione, possono rapidamente insorgere ipossia e ipercapnia. Nei casi gravi si può manifestare anche apnea. L’acidosi respiratoria e metabolica aumenta e prolunga gli effetti tossici degli anestetici locali.
Il ritorno del paziente alle condizioni cliniche iniziali è conseguente alla ridistribuzione dell’anestetico locale nel sistema nervoso centrale e al successivo metabolismo ed escrezione. Il recupero può essere rapido se non sono state somministrate grandi quantità di farmaco.
Tossicità del sistema cardiovascolare
La tossicità cardiovascolare è indice è di una situazione più grave. Come risultato di elevate concentrazioni sistemiche di anestetici locali possono verificarsi ipotensione, bradicardia, aritmia ed anche arresto cardiaco. Nei volontari l’infusione intravenosa di ropivacaina ha indotto una diminuzione della conduttività e della contrattilità.
Gli effetti tossici cardiovascolari sono generalmente preceduti da segni di tossicità del sistema nervoso centrale, a meno che il paziente non abbia ricevuto un anestetico generale o sia stato pesantemente sedato con benzodiazepine o barbiturici.
Nei bambini può essere difficile rilevare la comparsa di segni precoci di tossicità da anestetico locale in quanto possono non essere in grado di esprimersi verbalmente (Vedi sezione "Avvertenze speciali e precauzioni per l’uso").
Trattamento della tossicità acuta sistemica
Vedi sezione 4.9 "Sovradosaggio"
Sodio cloruro, Acido cloridrico/ Sodio idrossido, Acqua per preparazioni iniettabili.
Non conservare a temperatura superiore ai 30°C. Non congelare.