Come per gli altri miorilassanti, il dosaggio del rocuronio bromuro deve essere stabilito in maniera individuale per ogni paziente. Nello stabilire la dose devono essere presi in considerazione il tipo di anestesia e la durata prevista dell’intervento, il tipo di sedazione e la durata prevista di ventilazione meccanica, la possibile interazione con altri farmaci che sono somministrati contemporaneamente e le condizioni del paziente. Si consiglia l’uso di una tecnica di monitoraggio neuromuscolare adeguata per monitorare il blocco neuromuscolare e il recupero. Gli anestetici inalatori potenziano gli effetti del blocco neuromuscolare del rocuronio bromuro. Questo potenziamento diventa clinicamente rilevante nel corso dell’anestesia quando viene raggiunta una certa concentrazione tissutale delle sostanze volatili. Di conseguenza, l’adattamento deve essere fatto somministrando dosi di mantenimento più piccole ad intervalli meno frequenti o usando velocità di infusione inferiori di rocuronio bromuro durante interventi di lunga durata (superiori ad 1 ora) in anestesia inalatoria.
Negli adulti le seguenti dosi consigliate possono essere usate come guida generale per l’intubazione tracheale e per il miorilassamento in interventi di durata da breve a lunga e per l’uso nelle Unità di Terapia intensiva.
Questo prodotto medicinale è inteso per uso singolo.
Procedure chirurgiche
Intubazione tracheale:
la dose standard per l’intubazione durante l’anestesia di routine è di 0,6 mg di rocuronio bromuro per kg di peso corporeo, che porta a condizioni di intubazione adeguate entro 60 secondi in quasi tutti i pazienti. Si raccomanda una dose di 1 mg di rocuronio bromuro per kg di peso corporeo per facilitare le condizioni di intubazione tracheale durante l’induzione a sequenza rapida dell’anestesia, dopo la quale si hanno condizioni adeguate per l’intubazione entro 60 secondi in quasi tutti i pazienti. Se una dose di 0,6 mg di rocuronio bromuro per kg di peso corporeo viene usata per un’induzione a sequenza rapida dell’anestesia, si raccomanda di intubare il paziente 90 secondi dopo la somministrazione di rocuronio bromuro.
Dose di mantenimento
La dose di mantenimento consigliata è di 0,15 mg di rocuronio bromuro per kg. In caso di anestesia inalatoria a lungo termine essa deve essere ridotta a 0,075 - 0,1 mg di rocuronio bromuro per kg.
Le dosi di mantenimento si devono somministrare preferibilmente quando si assiste ad un recupero dal blocco neuromuscolare dopo stimolazione di un valore pari al 25% del valore di controllo o quando si verificano da 2 a 3 risposte alla stimolazione dopo un treno di quattro impulsi (TOF).
Infusione continua
Se il rocuronio bromuro è somministrato mediante infusione continua, si raccomanda di dare una dose di carico di 0,6 mg/kg di peso corporeo di rocuronio bromuro e ai primi segni di recupero dal blocco neuromuscolare iniziare la somministrazione per infusione. La velocità d’infusione deve essere corretta in modo da mantenere il valore di recupero della risposta neuromuscolare al 10% del valore di controllo o di mantenere da 1 a 2 risposte dopo un treno di 4 impulsi (TOF).
Negli adulti sotto anestesia endovenosa, la velocità di infusione richiesta per mantenere il blocco neuromuscolare a questi livelli varia da 0,3 - 0,6 mg/kg/h. Sotto anestesia inalatoria la velocità di infusione varia da 0,3 - 0,4 mg/kg/h.
È essenziale monitorare continuamente il blocco neuromuscolare, poiché la velocità di infusione varia da paziente a paziente e con la tecnica anestetica usata.
Dosaggio nelle pazienti in gravidanza:
nelle pazienti sottoposte a taglio cesareo, si raccomanda di usare solamente una dose di 0,6 mg di rocuronio bromuro per kg di peso corporeo, dal momento che dosi di 1,0 mg/kg non sono state studiate in queste pazienti.
Il recupero del blocco neuromuscolare indotto da agenti bloccanti neuromuscolari potrebbe essere nullo o non soddisfacente in pazienti che hanno ricevuto sali di magnesio per tossiemia gravidica, poiché i sali di magnesio potenziano il blocco neuromuscolare. Pertanto, in queste pazienti il dosaggio di Rocuronio Kabi dovrebbe essere ridotto o aggiustato in base alla risposta alla contrazione.
Dosaggio nei pazienti pediatrici
Per i neonati (28 giorni-23 mesi) i bambini (2-11 anni) e gli adolescenti (12-17 anni) le dosi raccomandate per l’intubazione durante l’anestesia di routine e la dose di mantenimento sono simili a quelle degli adulti. Per l’infusione continua nei pazienti pediatrici, le velocità di infusione, con l’eccezione dei bambini, sono le stesse di quelle per gli adulti. Per i bambini potrebbero essere necessarie velocità di infusione più elevate.
Durante interventi chirurgici nei bambini si raccomandano velocità di infusione iniziali identiche a quelle degli adulti e queste vanno poi aggiustate per mantenere una risposta di contrazione pari al 10% del valore di controllo o per mantenere 1 o 2 risposte alla stimolazione dopo un treno di quattro impulsi (TOF).
L’esperienza con rocuronio bromuro nell’induzione a sequenza rapida nei pazienti pediatrici è limitata. Pertanto il rocuronio bromuro non è raccomandato per la facilitazione della intubazione tracheale durante induzione a sequenza rapida nei pazienti pediatrici.
Non ci sono dati che supportano l’uso di rocuronio bromuro nei neonati (0-1 mese).
Dosaggio nei pazienti anziani e pazienti con malattia epatica e/o delle vie biliari e/o con insufficienza renale
La dose di intubazione standard per i pazienti anziani e pazienti con malattia epatica e/o delle vie biliari e/o con insufficienza renale durante l’anestesia di routine è di 0,6 mg di rocuronio bromuro per kg di peso corporeo. Per un’induzione a sequenza rapida dell’anestesia, nei pazienti per i quali si prevede una durata d’azione prolungata, si deve prendere in considerazione una dose di 0,6 mg per kg, tuttavia un’adeguata condizione per l’intubazione può non stabilirsi fino a 90 secondi dopo la somministrazione del rocuronio bromuro. Indipendentemente dalla tecnica anestetica usata, la dose di mantenimento raccomandata per questi pazienti è di 0,075 - 0,1 mg di rocuronio bromuro per kg e la velocità di infusione raccomandata è di 0,3 - 0,4 mg/kg/h (vedere anche Infusione Continua).
Dosaggio nei pazienti sovrappeso ed obesi
Quando usato nei pazienti sovrappeso o obesi (definiti come pazienti con un peso corporeo maggiore del 30% o più rispetto al peso corporeo ideale), le dosi devono essere ridotte prendendo in considerazione la massa corporea magra.
Procedure in terapia intensiva
Intubazione tracheale
Per l’intubazione tracheale, devono essere usate le stesse dosi descritte sopra per le procedure chirurgiche.
Somministrazione
Il rocuronio bromuro è somministrato per via endovenosa (e.v.) sia come bolo che come infusione continua (per ulteriori informazioni vedere anche paragrafo 6.6).
Il rocuronio bromuro deve essere somministrato solamente da personale con esperienza, pratico con l’uso dei bloccanti neuromuscolari. Strutture e personale adeguati per l’intubazione tracheale e la ventilazione artificiale, devono essere disponibili per un uso immediato.
Dato che il rocuronio bromuro determina la paralisi dei muscoli respiratori è obbligatorio un supporto ventilatorio per i pazienti trattati con questo farmaco fino a che non venga ripristinata un’adeguata respirazione spontanea. Come con tutti i miorilassanti, è importante prevedere le difficoltà di intubazione, soprattutto nella tecnica di induzione a sequenza rapida.
Come per altri agenti bloccanti neuromuscolari, anche per Rocuronio Kabi è stata riportata una residua curarizzazione. Al fine di prevenire complicazioni risultanti da una residua curarizzazione, si raccomanda di estubare solamente quando il paziente si sia sufficientemente ripreso dal blocco neuromuscolare. Vanno tenuti in considerazione altri fattori che possono causare una curarizzazione residua dopo estubazione nella fase post-operatoria (come interazioni con farmaci o le condizioni del paziente). Se non usati come procedura standard nella pratica clinica, possono essere presi in considerazione l’impiego di un antidoto, specialmente in quei casi in cui si verifica più frequentemente curarizzazione residua.
È fondamentale assicurarsi che il paziente stia respirando spontaneamente, profondamente e regolarmente prima di lasciare la sala operatoria dopo l’anestesia.
Reazioni anafilattiche (vedi sopra) possono manifestarsi dopo somministrazione di miorilassanti. Si devono sempre prendere precauzioni per il trattamento di tali reazioni. Soprattutto in caso di precedenti reazioni anafilattiche ai miorilassanti, si devono prendere speciali precauzioni dato che sono state riportate reazioni allergiche crociate ai miorilassanti.
Livelli di dosaggio più alti di 0,9 mg per kg di rocuronio bromuro possono aumentare la frequenza cardiaca; questo effetto potrebbe controbilanciare la bradicardia prodotta da altri agenti anestetici o da stimolazione vagale.
In generale, a seguito di un uso a lungo termine di miorilassanti nelle Unità di Terapia Intensiva, è stata notata una prolungata paralisi e/o debolezza muscolo-scheletrica. Al fine di precludere il possibile prolungamento del blocco neuromuscolare e/o il sovradosaggio, si raccomanda vivamente che la trasmissione neuromuscolare venga monitorata attraverso l’uso di miorilassanti. In aggiunta, i pazienti devono ricevere una adeguata analgesia e sedazione. Inoltre, i miorilassanti devono essere dosati a seconda della risposta individuale del paziente. Questo deve essere fatto da o sotto la supervisione di clinici esperti che conoscono gli effetti e le appropriate tecniche di monitoraggio neuromuscolare. Poiché il rocuronio bromuro è sempre usato con altre sostanze e poiché esiste la possibilità, durante l’anestesia, che si manifesti ipertermia maligna, anche in assenza di sostanze scatenanti, i clinici devono conoscere bene i sintomi precoci, la diagnosi di conferma e il trattamento dell’ipertermia maligna prima di iniziare una qualsiasi anestesia. In studi effettuati su animali si è dimostrato che il rocuronio bromuro non è un fattore scatenante l’ipertermia maligna.
È stata riportata miopatia dopo uso a lungo termine di bloccanti neuromuscolari non depolarizzanti in contemporanea a corticosteroidi. La loro co-somministrazione dovrebbe essere ridotta a periodi più brevi possibile. (vedere paragrafo 4.5).
Il rocuronio deve essere somministrato solo dopo il recupero completo dal blocco neuromuscolare indotto da succinilcolina.
Le seguenti condizioni possono influenzare la farmacocinetica e/o la farmacodinamica del rocuronio bromuro.
Malattia epatica e/o delle vie biliari e insufficienza renale
Il rocuronio bromuro viene escreto con le urine e la bile. Pertanto, deve essere usato con cautela in pazienti con malattie epatiche e/o biliari clinicamente significative e/o con danno renale. In questo gruppo di pazienti è stato osservato un prolungamento dell’azione con dosi di 0,6 mg di rocuronio bromuro per kg di peso corporeo.
Tempo di circolazione prolungato
Condizioni associate ad un prolungato tempo di circolazione quali malattie cardiovascolari, età avanzata e stato edematoso che comportano un aumentato volume di distribuzione, possono contribuire ad una più lenta insorgenza dell’effetto.
Malattia neuromuscolare
Come altri miorilassanti, il rocuronio bromuro deve essere usato con estrema cautela in pazienti con malattie neuromuscolari o dopo poliomielite, poiché in questi casi la risposta ai miorilassanti può essere considerevolmente alterata. L’ampiezza e l’orientamento di questa alterazione può variare largamente. In pazienti con miastenia grave o con sindrome miastenica (di Eaton-Lambert), la somministrazione di piccole dosi di rocuronio bromuro può produrre un effetto profondo e il dosaggio del rocuronio bromuro deve essere aggiustato secondo la risposta.
Ipotermia
In condizioni di ipotermia durante un intervento chirurgico, l’effetto del blocco neuromuscolare del rocuronio bromuro viene aumentato e la sua azione prolungata.
Obesità
Come altri miorilassanti, nei pazienti obesi, se le dosi somministrate sono calcolate sul reale peso corporeo, il rocuronio bromuro può produrre una durata prolungata ed un recupero spontaneo lento.
Ustioni
È noto che i pazienti ustionati sviluppano resistenza ai bloccanti neuromuscolari non depolarizzanti. Si raccomanda che la dose venga aggiustata secondo la risposta.
Condizioni che possono aumentare gli effetti del rocuronio bromuro
Ipopotassiemia (per esempio dopo forte vomito, diarrea o terapia con diuretici), ipermagnesemia, ipocalcemia (dopo trasfusioni massicce), ipoproteinemia, disidratazione, acidosi, ipercapnia e cachessia.
Gravi alterazioni elettrolitiche, pH ematico alterato o disidratazione devono essere pertanto corretti, quando possibile.
Questo prodotto medicinale contiene meno di 1 mmol di sodio (23 mg) per dose, quindi è sostanzialmente "privo di sodio".
Gravidanza
Esistono dati molto limitati sull’uso di rocuronio bromuro durante la gravidanza nell’uomo. Studi su animali non indicano effetti pericolosi diretti o indiretti riguardo alla tossicità riproduttiva. Il rocuronio bromuro deve essere somministrato in gravidanza quando strettamente necessario ed il medico responsabile deve decidere se i benefici superano i rischi. L’uso di rocuronio bromuro durante il parto cesareo alle dosi di 0,6 mg/kg non altera il punteggio Apgar, il tono muscolare fetale o l’adattamento cardiorespiratorio.
Da prelievi su sangue del cordone ombelicale risulta evidente che si verifica solo uno scarso passaggio placentare del rocuronio bromuro, che non porta ad osservare eventi avversi nel neonato.
Nota: sono state studiate dosi di 1,0 mg/kg durante l’induzione a sequenza rapida dell’anestesia, ma non nelle pazienti sottoposte a parto cesareo.
Allattamento
Non vi sono dati riguardanti l’uso del rocuronio bromuro durante l’allattamento. Altri farmaci di questa classe mostrano una piccola escrezione nel latte materno ed un basso assorbimento nel lattante. Studi su animali hanno mostrato che il rocuronio bromuro viene escreto nel latte in quantità insignificanti.
La decisione se continuare o interrompere l’allattamento al seno deve tenere conto dei benefici dell’allattamento materno e degli eventuali rischi per il bambino.
La frequenza degli effetti indesiderati è classificata nelle seguenti categorie:
| molto comuni | ≥ 1/10 |
| comuni | ≥ 1/100,<1/10 |
| non comuni | ≥ 1/1.000,<1/100 |
| rari | ≥1/10.000,<1/1.000 |
| molto rari | <1/10.000, |
| frequenza non nota | La frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili |
I più frequenti effetti indesiderati sono dolore/reazione nel sito di iniezione, alterazioni delle funzioni vitali e prolungato blocco neuromuscolare.
Disturbi del sistema immunitario
Molto rari:
• Reazione anafilattica* ad es. shock anafilattico
• Reazione anafilattoide
• Ipersensibilità
Patologie del sistema nervoso
Molto rare:
• Paralisi
Patologie cardiache
Molto rare:
• Tachicardia
Patologie vascolari
Molto rare:
• Ipotensione
• Collasso cardiocircolatorio e shock
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche
Molto rare:
• Broncospasmo
Frequenza non nota
• Apnea
• Insufficienza respiratoria
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo
Molto rare
• eruzione cutanea, eruzione cutanea eritematosa
• Angioedema
• Orticaria
• Prurito
• Esantema
Patologie del sistema muscoloscheletrico
Frequenza non nota:
• Debolezza muscolo-scheletrica
• Miopatia steroidea* (vedere paragrafo 4.4)
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione
Molto comuni:
• Dolore/reazione nel sito di iniezione*
Esami diagnostici
Molto rari:
• Incremento del livello di istamina*
Traumatismo, avvelenamento e complicazioni da procedura
Molto rari:
• Blocco neuromuscolare prolungato*
*Informazioni aggiuntive sulle reazioni avverse:
Reazione anafilattica
Sono state riportate gravi reazioni anafilattiche ai bloccanti neuromuscolari, in alcuni casi anche letali. Per la possibile gravità di queste reazioni, si deve in ogni caso tenere in conto che tali reazioni possono verificarsi e che bisogna prendere le necessarie precauzioni.
Reazioni nel sito di iniezione
Durante l’induzione di anestesia a sequenza rapida, è stato segnalato dolore nel sito di iniezione, specialmente quando il paziente non aveva completamente perso conoscenza ed in particolare quando veniva usato propofol come agente inducente. Negli studi clinici, il dolore all’iniezione è stato osservato nel 16% dei pazienti che venivano sottoposti ad anestesia a sequenza rapida con propofol ed in meno dello 0,5% dei pazienti nei quali la sequenza rapida veniva indotta con fentanil o tipental
Incremento del livello di istamina
Poiché è noto che i bloccanti neuromuscolari sono in grado di indurre rilascio di istamina, sia localmente che a livello sistemico, quando si somministrano questi farmaci, bisogna considerare la possibile comparsa di prurito ed eruzioni eritematose nel sito di iniezione, ma anche la comparsa di reazioni istaminoidi (anafilattoidi) generalizzate come broncospasmo e alterazioni cardiovascolari ad es. ipotensione e tachicardia. Eruzione cutanea, esantema, orticaria, broncospasmo e ipotensione sono stati rilevati raramente in pazienti trattati con rocuronio bromuro.
In studi clinici si è osservato solo un leggero aumento del livello plasmatico medio di istamina a seguito di rapida somministrazione in bolo di 0,3-0,9 mg di rocuronio bromuro per kg di peso corporeo.
Blocco neuromuscolare prolungato
La più frequente reazione avversa agli agenti bloccanti non-depolarizzanti consiste nella estensione della azione farmacologica oltre il periodo di tempo necessario. Questo può andare dalla debolezza muscolare scheletrica fino ad una paralisi profonda e prolungata che può dare insufficienza respiratoria o apnea.
Acqua per preparazioni iniettabili;
acido acetico glaciale (per correzione del pH);
sodio cloruro;
sodio acetato triidrato.
Conservare in frigorifero (2°C - 8°C).
Conservazione fuori dal frigorifero:
Rocuronio Kabi può esere conservato anche fuori dal frigorifero ad una temperatura fino a 30°C per un massimo di 12 settimane dopo le quali deve essere eliminato. Il prodotto non deve essere rimesso nel frigorifero dopo che è stato tenuto fuori. Il periodo di conservazione non deve superare la data di scadenza.
Per le condizioni di conservazione del medicinale diluito, vedere paragrafo 6.3.