Morbo di Parkinson
La dose giornaliera deve essere somministrata in dosi equamente suddivise 3 volte al giorno.
Trattamento iniziale
I dosaggi devono essere aumentati gradualmente da una dose iniziale di 0,264 mg base (0,375 mg sale) al giorno e poi incrementati ogni 5–7 giorni. Purché i pazienti non sviluppino effetti indesiderati gravi, il dosaggio deve essere titolato fino a raggiungere il massimo effetto terapeutico.
| Schema posologico crescente di Pramipexolo Angenerico | ||||
| Settimana | Dosaggio (mg base) | Dose giornaliera complessiva (mg base) | Dosaggio (mg sale) | Dose giornaliera complessiva (mg sale) |
| 1 | 3 x 0,088 | 0,264 | 3 x 0,125 | 0,375 |
| 2 | 3 x 0,18 | 0,54 | 3 x 0,25 | 0,75 |
| 3 | 3 x 0,35 | 1,1 | 3 x 0,5 | 1,50 |
Se si rende necessario un ulteriore incremento, la dose giornaliera deve essere aumentata di 0,54 mg base (0,75 mg sale) a intervalli settimanali fino a una dose massima di 3,3 mg base (4,5 mg sale) al giorno.
È necessario tuttavia considerare che a dosi superiori a 1,5 mg/die l’incidenza di casi di sonnolenza aumenta (vedere il paragrafo 4.8).
Terapia di mantenimento
La dose individuale di mantenimento deve essere compresa tra 0,264 mg base (0,375 mg sale) e un massimo di 3,3 mg base (4,5 mg sale) al giorno. Durante l’incremento della dose, in studi pivotali, l’efficacia è stata osservata a partire da un dosaggio giornaliero di 1,1 mg base (1,5 mg sale). Ulteriori aggiustamenti del dosaggio devono essere effettuati tenendo conto della risposta clinica e dell’insorgenza di effetti indesiderati. Negli studi clinici il 5% circa dei pazienti è stato trattato con dosi inferiori a 1,1 mg (1,5 mg sale). Nel morbo di Parkinson in stadio avanzato dosi giornaliere superiori a 1,1 mg (1,5 mg sale) possono essere efficaci nei pazienti nei quali si desidera attuare una riduzione della terapia con levodopa. Si raccomanda di ridurre la dose di levodopa sia durante l’incremento del dosaggio di pramipexolo che durante la terapia di mantenimento, in base alla risposta individuale dei singoli pazienti.
Interruzione del trattamento
La brusca interruzione della terapia dopaminergica può provocare lo sviluppo di una sindrome neurolettica maligna. Pramipexolo deve essere pertanto diminuito gradualmente in ragione di 0,54 mg base (0,75 mg sale) al giorno, fino a ridurre la dose giornaliera a 0,54 mg base (0,75 mg sale). In seguito la dose deve essere ridotta di 0,264 mg base (0,375 mg sale) al giorno (vedere paragrafo 4.4).
Posologia nei pazienti con danno renale
L’eliminazione di pramipexolo dipende dalla funzionalità renale. Per l’inizio della terapia
si suggerisce il seguente schema posologico:
– i pazienti con clearance della creatinina superiore a 50 ml/min non richiedono alcuna riduzione della dose giornaliera o della frequenza di somministrazione della dose;
– nei pazienti con clearance della creatinina compresa tra 20 e 50 ml/min la dose giornaliera iniziale di Pramipexolo Angenerico va suddivisa in due somministrazioni, iniziando con 0,088 mg base (0,125 mg sale) due volte al giorno (0,176 mg base/0,25 mg sale al giorno). La dose massima giornaliera di 1,57 mg di pramipexolo base (2,25 mg sale ) non deve essere superata.
– nei pazienti con clearance della creatinina inferiore a 20 ml/min, la dose giornaliera di pramipexolo deve essere somministrata in dose singola giornaliera, partendo da 0,088 mg base (0,125 mg sale) al giorno. La dose massima giornaliera di 1,1 mg di pramipexolo base (1,5 mg sale ) non deve essere superata.
Se durante la terapia di mantenimento la funzionalità renale diminuisce, ridurre la dose giornaliera di pramipexolo della stessa percentuale della diminuzione della clearance della creatinina, per esempio, se la clearance della creatinina diminuisce del 30%, ridurre la dose giornaliera di pramipexolo del 30%. La dose giornaliera può essere somministrata in due dosi separate se la clearance della creatinina è compresa tra 20 e 50 ml/min e in dose singola giornaliera se la clearance della creatinina è inferiore a 20 ml/min.
Posologia nei pazienti con sofferenza epatica
La presenza di insufficienza epatica non richiede probabilmente alcuna riduzione della dose, poiché il 90% circa della sostanza attiva viene escreta per via renale. La potenziale influenza dell’insufficienza epatica sulla farmacocinetica di pramipexolo non è stata tuttavia studiata.
Popolazione pediatrica
La sicurezza e l’efficacia del pramipexolo nei ragazzi di età inferiore a 18 anni non è stata stabilita. Nella sindrome di Parkinson non è applicabile l’uso del pramipexolo nella popolazione pediatrica.
Sindrome delle Gambe senza Riposo (Restless Legs Syndrome)
La dose iniziale raccomandata di pramipexolo è di 0,088 mg base (0,125 mg sale) somministrata una volta al giorno, 2–3 ore prima di coricarsi. Per i pazienti che richiedano un ulteriore sollievo sintomatico, la dose può essere aumentata ogni 4–7 giorni fino a un massimo di 0,54 mg base (0,75 mg sale) al giorno (come indicato nella tabella seguente).
| Tabella di dosaggio di Pramipexolo Angenerico compresse | ||
| Fase di titolazione | Dose giornaliera serale (mg base) | Dose giornaliera serale (mg sale) |
| 1 | 0,088 | 0,125 |
| 2* | 0,18 | 0,25 |
| 3* | 0,35 | 0,50 |
| 4* | 0,54 | 0,75 |
| * se necessaria | ||
La risposta del paziente deve essere valutata dopo 3 mesi di trattamento e deve essere riconsiderata la necessità di continuare il trattamento. Se quest’ultimo viene interrotto per più di pochi giorni, deve essere iniziato nuovamente con la titolazione del dosaggio descritta sopra.
Interruzione del trattamento
Poiché la dose giornaliera per il trattamento della sindrome delle gambe senza riposo non supera i 0,54 mg base (0,75 mg sale), la somministrazione di pramipexolo può essere sospesa senza riduzione graduale. In uno studio controllato vs placebo della durata di 26 settimane, nel 10% dei pazienti (14 su 135), dopo brusca interruzione del trattamento è stato osservato un effetto rebound dei sintomi di RLS (peggioramento della gravità dei sintomi rispetto al basale).
Posologia nei pazienti con sofferenza renale
L’eliminazione di pramipexolo dipende dalla funzionalità renale. I pazienti con clearance della creatinina superiore a 20 ml/min non richiedono alcuna riduzione della dose giornaliera.
L’uso di pramipexolo non è stato studiato nei pazienti sottoposti a emodialisi né nei pazienti con compromissione renale grave.
Posologia nei pazienti con sofferenza epatica
Nei pazienti con compromissione epatica non è richiesto alcun aggiustamento posologico, poiché il 90% circa della dose assorbita viene escreta per via renale.
Popolazione pediatrica
A causa della mancanza di dati di sicurezza ed efficacia, l’uso di Pramipexolo Angenerico non è raccomandato nei bambini e negli adolescenti sotto i 18 anni.
Sindrome di Tourette
Popolazione pediatrica
L’uso del pramipexolo non è raccomandato nei bambini e adolescenti di età inferiore ai 18 anni a seguito della mancanza di dati su sicurezza ed efficacia. Il pramipexolo non deve essere utilizzato nei bambini e negli adolescenti che presentino la Sindrome di Tourette a causa del rapporto rischio–beneficio negativo per questa patologia. (vedi sezione 5.1).
Metodo di somministrazione
Le compresse devono essere assunte per via orale, deglutite con acqua e possono essere assunte con o senza cibo.
Quando pramipexolo viene prescritto a pazienti con sofferenza renale, affetti da morbo di Parkinson, si suggerisce una riduzione della dose come descritto nel paragrafo 4.2.
Allucinazioni
Un effetto indesiderato noto del trattamento con agonisti della dopamina e levodopa è l’insorgenza di allucinazioni. I pazienti devono essere informati che possono verificarsi allucinazioni (in prevalenza visive).
Discinesia
Nel morbo di Parkinson in fase avanzata, nel trattamento in associazione con levodopa, si possono verificare discinesie nel corso della titolazione iniziale di pramipexolo. Se questo avviene, la dose di levodopa deve essere diminuita.
Improvvisa insorgenza di sonno e sonnolenza
Pramipexolo è stato associato a sonnolenza e ad episodi di sonno a esordio improvviso, in particolare nei pazienti con morbo di Parkinson. In rari casi è stato riportato sonno a esordio improvviso durante le attività diurne, talvolta senza preavviso o segni premonitori. I pazienti devono essere informati di questo effetto e avvertiti di prestare cautela durante la guida di autoveicoli o l’utilizzo di macchinari durante il trattamento con pramipexolo. I pazienti che hanno sperimentato sonnolenza e/o un episodio di sonno a esordio improvviso devono astenersi dalla guida o dall’uso di macchinari durante il trattamento con Pramipexolo Angenerico. Potrebbe inoltre essere necessario considerare una riduzione del dosaggio o l’interruzione della terapia. A causa di possibili effetti additivi, è necessario raccomandare attenzione quando i pazienti assumono altri farmaci sedativi o alcool in combinazione con pramipexolo (vedere i paragrafi 4.5, 4.7 e 4.8).
Disturbi del controllo degli impulsi
I pazienti debbono essere regolarmente monitorati per lo sviluppo di disturbi del controllo degli impulsi. I pazienti e gli operatori sanitari (che se ne prendono cura) debbono essere consapevoli che nei pazienti trattati con agonisti della dopamina, incluso il pramipexolo, si possono verificare disturbi comprendenti il gioco d’azzardo patologico, aumento della libido ed ipersessualità, spesa ed acquisto compulsivi, alimentazione incontrollata e alimentazione compulsiva. Si si sviluppano tali sintomi è necessario prendere in considerazione la riduzione della dose/sospensione graduale.
Pazienti con disturbi psicotici
I pazienti con disturbi psicotici devono essere trattati con agonisti dopaminergici solo se i potenziali benefici superano i rischi.
La co–somministrazione di farmaci antipsicotici con pramipexolo deve essere evitata (vedere il paragrafo 4.5).
Monitoraggio oftalmologico
Si raccomanda il monitoraggio oftalmologico a intervalli regolari o qualora si verifichino alterazioni della vista.
Gravi disturbi cardiovascolari
In caso di gravi disturbi cardiovascolari è necessario prestare particolare attenzione. Si raccomanda di controllare la pressione arteriosa, specialmente all’inizio del trattamento, a causa del rischio generale di ipotensione posturale associato alla terapia dopaminergica.
Sindrome neurolettica maligna
In seguito alla repentina interruzione della terapia dopaminergica sono stati riportati sintomi indicativi di sindrome neurolettica maligna (vedere il paragrafo 4.2).
Esacerbazione
Report della letteratura indicano che il trattamento della Restless Legs Syndrome con prodotti medicinali dopaminergici può determinare un’esacerbazione. L’esacerbazione si riferisce all’insorgenza dei sintomi anticipata alla sera (o perfino al pomeriggio), al peggioramento dei sintomi e alla diffusione dei sintomi fino a coinvolgere altre estremità. L’esacerbazione è stata indagata specificamente in uno studio clinico controllato di 26 settimane. L’esacerbazione è stata osservata nell’11,8% dei pazienti del gruppo di pramipexolo (N=152) e nel 9,4% dei pazienti nel gruppo placebo (N=149). L’analisi di Kaplan–Meier del tempo di esacerbazione non ha mostrato una differenza significativa tra i gruppi di pramipexolo e placebo.
Gravidanza
Gli effetti sulla gravidanza e l’allattamento non sono stati studiati nell’uomo. Il pramipexolo non si è dimostrato teratogeno nel ratto e nel coniglio, ma è risultato embriotossico nel ratto a dosaggi tossici per la madre (vedere il paragrafo 5.3). Il pramipexolo non deve essere utilizzato durante la gravidanza, a meno che non sia chiaramente necessario, per esempio se i potenziali benefici giustificano i potenziali rischi per il feto.
Allattamento
Poiché il trattamento con pramipexolo inibisce negli esseri umani la secrezione di prolattina, si può verificare un’inibizione della lattazione. Nella donna non sono stati effettuati studi sull’escrezione di pramipexolo nel latte materno. Nel ratto la concentrazione della radioattività del principio attivo è risultata maggiore nel latte materno rispetto al plasma. Non essendo disponibili dati clinici sull’uomo, pramipexolo non deve essere usato durante l’allattamento. Se tuttavia la sua somministrazione si rivelasse necessaria, l’allattamento deve essere interrotto.
Fertilità
Non sono stati condotti studi sull’effetto nella fertilità umana. Studi sugli animali dimostrano che il pramipexolo influisce sul ciclo dell’estro e riduce la fertilità della femmina come ci si aspetta dagli agonisti della dopamina. Ad ogni modo, questi studi non indicano effetti nocivi diretti o indiretti sulla fertilità maschile.
Eventi avversi attesi
Con l’uso di pramipexolo si prevedono i seguenti effetti indesiderati: sogni anomali, amnesia, sintomi comportamentali di disturbi del controllo degli impulsi e comportamenti compulsivi come alimentazione incontrollata e shopping compulsivo, ipersessualità e gioco d’azzardo patologico; insufficienza cardiaca, stato confusionale, stipsi, mania, capogiri, discinesia, dispnea, affaticamento, allucinazioni, cefalea, singhiozzo, ipercinesia, iperfagia, ipotensione, insonnia, alterazioni della libido, nausea, paranoia, edema periferico, polmonite, prurito, eruzione cutanea e altri sintomi di ipersensibilità; irrequietezza, sonnolenza, episodi di sonno a esordio improvviso, sincope, compromissione della visione inclusi diplopia, offuscamento della vista e riduzione dell’ acuità visiva, vomito, diminuzione di peso compresa la diminuzione di appetito, aumento di peso.
Sulla base dell’analisi dei dati aggregati degli studi controllati con placebo, comprendenti un totale di 1923 pazienti trattati con pramipexolo e 1354 pazienti trattati con placebo, sono state frequentemente riportate reazioni avverse in entrambi i gruppi. Il 63% dei pazienti trattati con pramipexolo e il 52% dei pazienti trattati con placebo ha riportato almeno una reazione avversa da farmaco.
Le tabelle 1 e 2 mostrano la frequenza delle reazioni avverse dagli studi clinici controllati con placebo sia per il morbo di Parkinson che per la Sindrome delle Gambe senza Riposo. Le reazioni avverse riportate in queste tabelle sono quelle verificatesi nello 0,1% o più dei pazienti trattati con pramipexolo e sono state riportate in modo significativo con maggiore frequenza nei pazienti trattati con pramipexolo rispetto a quelli trattati con placebo, o dove l’evento è stato ritenuto clinicamente rilevante. Tuttavia la maggior parte delle reazioni avverse comuni sono risultate da lievi a moderate, si sono in genere verificate all’inizio della terapia e in prevalenza hanno manifestato la tendenza a scomparire anche con la continuazione del trattamento.
All’interno della classificazione per sistemi e organi, gli effetti indesiderati sono riportati in ordine di frequenza (numero di pazienti che si prevede manifestino la reazione) secondo lo schema seguente: molto comune (≥1/10); comune ( ≥1/100, <1/10); non comune (≥1/1.000, <1/100); raro ( ≥1/10.000, <1/1.000); molto raro (<1/10.000); non nota (la frequenza non può essere definita sula base dei dati disponibili).
Eventi avversi più comuni nel trattamento del morbo di Parkinson
Le reazioni avverse più comuni (≥5%) segnalate nei pazienti con morbo di Parkinson in trattamento con pramipexolo rispetto al placebo sono state nausea, discinesia, ipotensione, capogiri, sonnolenza, insonnia, stipsi, allucinazioni, cefalea e affaticamento. L’incidenza della sonnolenza è aumentata a dosi superiori a 1,5 mg/die di pramipexolo sale (vedere il paragrafo 4.2). L a reazione avversa più frequente in associazione con levodopa è stata la discinesia. All’inizio del trattamento può verificarsi ipotensione, specialmente se pramipexolo viene titolato troppo rapidamente.
Tabella 1: Morbo di Parkinson
| Classificazione per sistemi e organi | Reazioni avverse al farmaco |
| Infezioni e infestazioni | |
| Non comune | polmonite |
| Patologie endocrine | |
| Non Comuni: | secrezione inadeguata dell’ormone antidiuretico¹ |
| Disturbi psichiatrici | |
| Comune | sogni anomali, sintomi comportamentali di disturbi del controllo degli impulsi e comportamenti compulsivi; confusione, allucinazioni, insonnia |
| Non comune | alimentazione incontrollata¹, shopping compulsivo, mania, iperfagia¹ ipersessualità, alterazioni della libido, paranoia, gioco d’azzardo patologico, irrequietezza |
| Patologie del sistema nervoso | |
| Molto comune | capogiri, discinesia, sonnolenza |
| Comune | cefalea |
| Non comune amnesia, ipercinesia, sonno a esordio improvviso, sincope | |
| Patologie dell’occhio | |
| Comune | compromissione della vista, inclusi diplopia, offuscamento della vista e riduzione dell’ acuità visiva |
| Patologie cardiache | |
| Non comune | insufficienza cardiaca¹ |
| Patologie vascolari | |
| Comune | ipotensione |
| Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche | |
| Non comune | dispnea,singhiozzo |
| Patologie gastrointestinali | |
| Molto comune | nausea |
| Comune | stipsi, vomito |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | |
| Non comune | ipersensibilità, prurito, eruzione cutanea |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | |
| Comune | affaticamento, edema periferico |
| Esami diagnostici | |
| Comune | diminuzione di peso compresa la diminuzione di appetito |
| Non comune | aumento di peso |
¹ Questo effetto indesiderato è stato osservato nell’esperienza post–marketing. Con una certezza del 95%, la frequenza della categoria non è maggiore del "non comune" ma potrebbe anche essere più bassa. Una stima precisa della frequenza non è possibile poiché questo effetto indesiderato non è presente in un database degli studi clinici di 2.762 pazienti con morbo di Parkinson e trattati con pramipexolo.
Eventi avversi più comuni nel trattamento della Sindrome delle Gambe Senza Riposo
Le reazioni avverse più comuni (≥5%) segnalate nei pazienti con Sindrome delle Gambe Senza Riposo in trattamento con pramipexolo sono state nausea, cefalea, capogiri e affaticamento. Nausea e affaticamento sono stati riportati più spesso nelle pazienti di sesso femminile trattate con pramipexolo (rispettivamente nel 20,8% e nel 10,5%) rispetto a quelli di sesso maschile (rispettivamente nel 6,7% e nel 7,3%).
Tabella 2: Sindrome delle Gambe senza Riposo
| Classificazione per sistemi e organi | Reazioni avverse al farmaco | |
| Infezioni e infestazioni | ||
| Non comune | Polmonite ¹ | |
| Patologie endocrine | ||
| Non Comune | secrezione inadeguata dell’ormone antidiuretico¹ | |
| Disturbi psichiatrici | ||
| Comune | sogni anomali, insonnia | |
| Non comune | confusione, allucinazioni, alterazioni della libido, irrequietezza | |
| Non nota | sintomi comportamentali di disturbi del controllo degli impulsi e compulsioni come alimentazione incontrollata, shopping compulsivo, ipersessualità e gioco d’azzardo patologico¹; stato confusionale, mania¹, allucinazioni, iperfagia¹, disturbi della libido, paranoia¹ , irrequietezza | |
| Patologie del sistema nervoso | ||
| Comune | capogiri, cefalea, sonnolenza | |
| Non comune | amnesia¹, discinesia, ipercinesia¹ episodi di sonno a esordio improvviso, sincope | |
| Patologie cardiache | ||
| Non comune | insufficienza cardiaca¹ | |
| Patologie dell’occhio | ||
| Non comune | compromissione della visione, inclusi diplopia, offuscamento della vista e riduzione dell’acutezza visiva | |
| Patologie vascolari | ||
| Non comune | ipotensione | |
| Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche | ||
| Non comune | Dispnea, singhiozzo | |
| Patologie gastrointestinali | ||
| Molto comune | nausea | |
| Comune | stipsi, vomito | |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | ||
| Non comune | ipersensibilità, prurito, eruzione cutanea | |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | ||
| Comune | affaticamento | |
| Non comune | edema periferico | |
| Esami diagnostici | ||
| Non comune | diminuzione di peso compresa la diminuzione di appetito, aumento di peso | |
¹ Questo effetto indesiderato è stato osservato nell’esperienza post–marketing. Con una certezza del 95%, la frequenza della categoria non è maggiore del "non comune" ma potrebbe anche essere più bassa. Una stima precisa della frequenza non è possibile poiché questo effetto indesiderato non è presente in un database degli studi clinici di 1.395 pazienti con morbo di Parkinson e trattati con pramipexolo.
Sonnolenza
Il pramipexolo è comunemente associato a sonnolenza ed è stato associato non comunemente a sonnolenza eccessiva diurna ed episodi di sonno a esordio improvviso (vedere anche paragrafo 4.4).
Alterazioni della libido
Il pramipexolo può essere associato a disturbi della libido (aumento o diminuzione) .
Disturbi del controllo degli impulsi
Gioco d’azzardo patologico, aumento della libido e ipersessualità,spese o acquisti compulsivi, alimentazione incontrollata ed alimentazione compulsiva possono manifestarsi in pazienti trattati con dopamino–agonisti, incluso il pramipexolo (vedere paragrafo 4.4).
In uno studio trasversale di screening retrospettivo e caso–controllo che ha incluso 3090 pazienti con morbo di Parkinson, il 13,6% di tutti i pazienti che avevano ricevuto trattamenti dopaminergici o non dopaminergici ha manifestato sintomi di un disturbo del controllo degli impulsi nel corso degli ultimi sei mesi. Le manifestazioni osservate comprendevano gioco d’azzardo patologico, shopping compulsivo, impulso incontrollato ad alimentarsi e comportamento sessuale compulsivo (ipersessualità). I possibili fattori di rischio indipendenti di disturbi del controllo degli impulsi includono i trattamenti dopaminergici e i trattamenti dopaminergici a dosi più elevate, l’età relativamente giovane (≤65 anni), il non essere sposati e la storia familiare di gioco d’azzardo patologico riferita spontaneamente.
Insufficienza cardiaca
Negli studi clinici e nell’esperienza post–marketing è stata riportata insufficienza cardiaca nei pazienti trattati con pramipexolo. Negli studi di farmacoepidemiologia, l’uso di pramipexolo è stato associato ad un aumento del rischio di insufficienza cardiaca confrontata con il non–uso di pramipexolo (rapporto di rischio osservato pari a 1,86; 95% CI, 1,21–2,85).
Segnalazione delle reazioni avverse sospette
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo: www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili.
Mannitolo
Cellulosa microcristallina
Amido di mais
Silice colloidale anidra
Magnesio stearato
Blister Alu–Alu (per 0,088/0,18/0,7 mg)
Flacone in HDPE (per 0,088/0,18/0,7 mg)
Questo medicinale non richiede alcuna condizione particolare di conservazione.
Flacone in HDPE (per 0,088 mg)
Non conservare a temperatura superiore ai 25° C
Flacone in HDPE dopo la prima apertura
Non conservare a temperatura superiore ai 25° C