Si raccomanda di somministrare il perindopril in una dose singola giornaliera al mattino prima di un pasto.
La posologia deve essere aggiustata individualmente in base al profilo del paziente (vedere paragrafo 4.4) e alla risposta pressoria.
Ipertensione
Perindopril Ranbaxy può essere usato in monoterapia o in associazione con altre classi di antiipertensivi.
La posologia iniziale raccomandata è di 4 mg in un’unica somministrazione al mattino.
Nei pazienti con forte stimolazione del sistema renina–angiotensina–aldosterone (in particolare ipertensione renovascolare, deplezione idrosalina, scompenso cardiaco o ipertensione grave) si può verificare una diminuzione eccessiva della pressione arteriosa in seguito all’assunzione della dose iniziale. In questi pazienti si raccomanda di iniziare il trattamento alla posologia di 2 mg e sotto controllo medico.
Dopo un mese di trattamento la posologia può essere aumentata fino alla dose di 8 mg in un’unica assunzione quotidiana.
In seguito all’inizio della terapia con perindopril, si può avere ipotensione sintomatica: ciò è più probabile che si verifichi in pazienti che sono in trattamento concomitante con diuretici. Di conseguenza si raccomanda cautela, dato che questi pazienti possono presentare deplezione idrosalina.
Se possibile, il diuretico deve essere interrotto 2 o 3 giorni prima di iniziare il trattamento con il perindopril (vedere paragrafo 4.4).
Nei pazienti ipertesi in cui il diuretico non può essere sospeso, il trattamento con perindopril deve essere iniziato alla posologia di 2 mg. La funzionalità renale e la potassiemia devono essere tenute sotto controllo. La posologia del perindopril deve essere successivamente adattata in funzione della risposta pressoria. Se necessario, il trattamento diuretico può essere reintrodotto.
Nei pazienti anziani, il trattamento deve essere iniziato alla posologia di 2 mg che, se necessario, può essere progressivamente aumentata a 4 mg dopo un mese di trattamento e quindi a 8 mg in base alla funzione renale (vedere la tabella 1 sottostante).
Insufficienza cardiaca sintomatica
Si raccomanda che il trattamento con il perindopril, generalmente in associazione con un diuretico non risparmiatore di potassio e/o con digossina e/o con un beta–bloccante, sia istituito sotto stretto controllo medico alla posologia iniziale consigliata di 2 mg da assumere al mattino.
Tale posologia può essere aumentata, se tollerata, fino a 4 mg in un’unica assunzione giornaliera, con incrementi posologici di 2 mg ad intervalli non inferiori a 2 settimane. Gli aggiustamenti posologici devono avvenire in base alla risposta clinica individuale del paziente.
Nell’insufficienza cardiaca grave e in altri pazienti considerati a rischio elevato (pazienti con funzionalità renale compromessa e che presentano una alterazione degli elettroliti, pazienti trattati contemporaneamente con diuretici e/o con vasodilatatori), il trattamento deve essere iniziato sotto stretto controllo medico (vedere paragrafo 4.4).
Nei pazienti a rischio elevato di ipotensione sintomatica ad es. pazienti con deplezione salina con o senza iponatremia, pazienti ipovolemici o pazienti in trattamento con dosi massive di diuretici, si deve procedere, ove possibile, a una correzione di tali fattori prima di iniziare la terapia con il perindopril. La pressione arteriosa, la funzione renale e le concentrazioni plasmatiche di potassio devono essere controllate attentamente sia prima che durante il trattamento con il perindopril (vedere paragrafo 4.4).
Coronaropatia stabile
Il trattamento con il perindopril deve essere iniziato alla posologia di 4 mg in un’unica assunzione giornaliera per 2 settimane, da aumentare fino a 8 mg, in un’unica assunzione quotidiana, in base alla funzionalità renale e a condizione che la dose da 4 mg sia ben tollerata.
I pazienti anziani devono iniziare il trattamento con 2 mg in un’unica assunzione quotidiana per una settimana, da aumentare a 4 mg una volta al giorno nella settimana successiva, prima di passare a 8 mg, in un’unica assunzione quotidiana, in base alla funzionalità renale (vedere Tabella 1). La dose deve essere aumentata solo se la dose inferiore precedentemente assunta è ben tollerata.
Aggiustamento della dose nella compromissione renale
Nei pazienti affetti da compromissione renale la posologia deve essere adattata in base alla clearance della creatinina come riportato nella sottostante Tabella 1:
Tabella 1: aggiustamento della posologia nella compromissione renale
| Clearance della creatinina (ml/min) | Dose raccomandata |
| ClCR ≥ 60 | 4 mg al giorno |
| 30 < ClCR < 60 | 2 mg al giorno |
| 15 < ClCR < 30 | 2 mg a giorni alterni |
| Pazienti emodializzati * | |
| ClCR < 15 | 2 mg il giorno della dialisi |
| * La clearance di dialisi del perindoprilato è di 70 ml/min. Nei pazienti in emodialisi, la dose deve essere somministrata dopo la dialisi | |
Aggiustamento della dose nella compromissione epatica
Nei pazienti affetti da compromissione epatica non è richiesto alcun adattamento della posologia (vedere paragrafi 4.4 e 5.2).
Popolazione pediatrica
L’efficacia e la sicurezza di impiego non sono state studiate nei bambini. Pertanto l’uso nei bambini è sconsigliato.
Coronaropatia stabile
Se durante il primo mese di trattamento con il perindopril si manifesta un episodio di angina pectoris instabile (sia esso grave o non grave), deve essere effettuata un’attenta valutazione del rischio/beneficio prima di continuare il trattamento.
Ipotensione
Gli ACE inibitori possono provocare una caduta della pressione arteriosa.
Raramente è stata osservata ipotensione sintomatica in pazienti con ipertensione non complicata, e ciò è più probabile che si manifesti in pazienti ipovolemici, ad es. in seguito a un trattamento diuretico, a una dieta povera di sale, a dialisi, a diarrea o vomito, o in soggetti affetti da grave ipertensione renino–dipendente (vedere paragrafi 4.5 e 4.8). Ipotensione sintomatica è stata osservata in pazienti con insufficienza cardiaca congestizia sintomatica, associata o meno a compromissione renale. Ciò è più probabile che avvenga in pazienti affetti da un’insufficienza cardiaca più grave, come reso evidente dalla somministrazione di dosi elevate di diuretici dell’ansa, dall’iponatriemia o dalla compromissione della funzionalità renale. L’inizio del trattamento e gli adattamenti posologici devono essere accuratamente controllati nei pazienti ad elevato rischio di ipotensione sintomatica (vedere paragrafi 4.2 e 4.8). Analoghe considerazioni valgono per i pazienti con cardiopatia ischemica o disturbi cerebrovascolari nei quali una eccessiva caduta della pressione arteriosa può portare a un infarto miocardico o a un evento cerebrovascolare.
Se dovesse manifestarsi ipotensione, il paziente deve essere posto in posizione supina e, se necessario, deve essere somministrata una infusione endovenosa di soluzione fisiologica. La comparsa di un’ipotensione transitoria non rappresenta una controindicazione alla somministrazione di ulteriori dosi, che generalmente può avvenire senza difficoltà dopo aumento della pressione arteriosa per espansione della volemia.
In alcuni pazienti con insufficienza cardiaca congestizia e con pressione arteriosa normale o bassa, si può verificare un’ulteriore riduzione della pressione arteriosa sistemica in seguito alla somministrazione del perindopril. Tale effetto è previsto e generalmente non costituisce motivo di sospensione del trattamento. Se l’ipotensione diviene sintomatica, può rendersi necessaria una riduzione della posologia o l’interruzione del trattamento con il perindopril.
Stenosi delle valvole aortica e mitrale/cardiomiopatia ipertrofica
Al pari degli altri ACE inibitori, il perindopril deve essere somministrato con cautela in pazienti con stenosi della valvola mitrale e ostruzione del tratto d’efflusso del ventricolo sinistro, quali la stenosi aortica o la cardiomiopatia ipertrofica.
Compromissione renale
Nei casi di compromissione renale (clearance della creatinina < 60 ml/min.) la dose iniziale del perindopril deve essere adattata in funzione della clearance della creatinina del paziente (vedere paragrafo 4.2) e successivamente in funzione della risposta del paziente al trattamento. In questi pazienti un regolare controllo del potassio e della creatinina devono far parte della pratica medica corrente (vedere paragrafo 4.8).
Nei pazienti con insufficienza cardiaca sintomatica, l’ipotensione conseguente all’inizio della terapia con ACE inibitori può determinare una ulteriore compromissione della funzione renale. In tale situazione, è stata riferita insufficienza renale acuta generalmente reversibile.
In alcuni pazienti con stenosi bilaterale dell’arteria renale o stenosi dell’arteria a un singolo rene, trattati con ACE inibitori, è stato osservato un aumento dell’azotemia e della creatinina plasmatica, generalmente reversibile all’arresto del trattamento. Ciò è probabile soprattutto in pazienti con compromissione renale. La contemporanea presenza di ipertensione renovascolare aumenta il rischio di ipotensione grave e di compromissione renale. In questi pazienti il trattamento deve essere iniziato sotto stretto controllo medico con posologie ridotte e accuratamente titolate. Poiché il trattamento con diuretici può contribuire all’instaurarsi di quanto sopra descritto, durante le prime settimane di terapia con perindopril la somministrazione di diuretici deve essere interrotta e la funzione renale deve essere monitorata.
In alcuni pazienti ipertesi senza apparente malattia renovascolare pregressa, è stato riscontrato un aumento generalmente lieve e transitorio dell’azotemia e della creatinina sierica, soprattutto quando il perindopril è stato somministrato in concomitanza con un diuretico. Ciò è più probabile che si verifichi in pazienti con preesistente compromissione renale. Potrebbero rendersi necessarie una riduzione della posologia e/o una sospensione del diuretico e/o del perindopril.
Pazienti in emodialisi
In pazienti in emodialisi con membrane ad alto flusso e in terapia con ACE inibitori sono state segnalate reazioni anafilattoidi. Per questi pazienti dovrebbe essere preso in considerazione l’impiego di un tipo diverso di membrane per dialisi o di una classe diversa di agenti antiipertensivi.
Trapianto di rene
Non vi sono esperienze sulla somministrazione del perindopril in pazienti sottoposti di recente a trapianto di rene.
Ipersensibilità/angioedema
Sono stati raramente riscontrati angioedema del volto, delle estremità, delle labbra, delle mucose, della lingua, della glottide e/o alla laringe in pazienti trattati con ACE inibitori, incluso il perindopril (vedere paragrafo 4.8). Ciò può verificarsi in qualunque momento durante la terapia. In questi casi il perindopril deve essere immediatamente sospeso e il paziente tenuto sotto osservazione fino a completa risoluzione dei sintomi. Nel caso di edema limitato al volto e alle labbra, l’evoluzione è stata generalmente regressiva in assenza di trattamento, sebbene gli antistaminici siano stati utili nell’alleviare i sintomi.
L’angioedema associato ad edema laringeo può essere fatale. Qualora vi sia un interessamento della lingua, della glottide o della laringe che possa provocare un’ostruzione delle vie aeree deve essere rapidamente adottata una terapia di emergenza. In tal caso si deve prevedere la somministrazione di adrenalina e/o il mantenimento della pervietà delle vie aeree. Il paziente deve essere posto sotto stretto controllo fino a completa e durevole risoluzione dei sintomi.
I pazienti con storia di angioedema non correlato al trattamento con ACE inibitori possono presentare un rischio maggiore di sviluppare angioedema quando trattati con un ACE inibitore (vedere paragrafo 4.3).
È stato riportato raramente angioedema intestinale nei pazienti trattati con ACE–inibitori.
Questi pazienti presentavano dolore addominale (con o senza nausea o vomito); in alcuni casi non vi era stato un precedente di angioedema del viso ed i livelli della C–1 esterasi erano normali. L’angioedema era stato diagnosticato tramite procedure che includevano TAC addominale o ultrasuoni o con la chirurgia e i sintomi si sono risolti dopo la sospensione dell’ACE–inibitore. L’angioedema intestinale deve essere incluso nella diagnosi differenziale dei pazienti trattati con ACE–inibitori che presentano dolore addominale.
Reazioni anafilattoidi durante aferesi delle lipoproteine a bassa densità (LDL)
Raramente in pazienti in trattamento con ACE inibitori sottoposti ad aferesi delle lipoproteine a bassa densità (LDL) con destran solfato sono stati riportati casi di reazioni anafilattoidi potenzialmente rischiose per la vita. Queste reazioni possono essere prevenute sospendendo temporaneamente il trattamento con l’ACE inibitore prima di ogni aferesi.
Reazioni anafilattiche durante trattamento di desensibilizzazione
In pazienti in terapia con ACE inibitori sottoposti a un trattamento desensibilizzante (p.e. veleno di imenotteri) sono stati riportati casi di reazioni anafilattoidi. Negli stessi pazienti, tali reazioni sono state prevenute sospendendo temporaneamente il trattamento con ACE inibitori, ma sono ricomparse in seguito a riesposizione accidentale del paziente.
Compromissione epatica
Raramente, il trattamento con ACE inibitori è stato associato ad una sindrome che ha inizio con ittero colestatico e progredisce fino alla necrosi epatica fulminante e (talora) alla morte. Il meccanismo di questa sindrome è sconosciuto. I pazienti in trattamento con ACE inibitori nei quali compaia ittero o un aumento elevato degli enzimi epatici devono sospendere l’ACE inibitore ed essere posti sotto stretto controllo medico (vedere paragrafo 4.8 “Effetti indesiderati”).
Neutropenia/agranulocitosi/trombocitopenia/anemia
In pazienti trattati con ACE inibitori sono stati riscontrati casi di neutropenia/agranulocitosi/ trombocitopenia e anemia. Nei pazienti con funzione renale normale e in assenza di altri fattori di complicazione, raramente compare neutropenia. Il perindopril deve essere somministrato con estrema cautela a pazienti con collagenopatie vascolari, trattati con agenti immunosoppressori, con allopurinolo o procainamide, o che presentano una combinazione di questi fattori di complicazione, specialmente in presenza di precedente compromissione renale. Alcuni di questi pazienti hanno sviluppato infezioni gravi, che in pochi casi non hanno risposto a una terapia antibiotica intensiva. Se questi pazienti vengono trattati con il perindopril, si raccomanda di eseguire un controllo periodico della conta dei globuli bianchi e di invitarli a segnalare qualunque episodio di infezione (mal di gola, febbre).
Razza
Gli ACE inibitori possono provocare la comparsa di angioedema con maggiore frequenza nei pazienti di razza nera rispetto ai pazienti di razza non nera.
Al pari di altri ACE inibitori, il perindopril può essere meno efficace nel ridurre la pressione arteriosa in pazienti di razza nera rispetto ai pazienti di razza non nera, probabilmente a causa di una maggiore prevalenza di ridotte concentrazioni di renina nella popolazione ipertesa di razza nera.
Tosse
A seguito della somministrazione di ACE inibitori, è stata riportata la comparsa di tosse. Questa tosse caratteristica è secca, persistente e si risolve alla sospensione del trattamento. La tosse indotta dagli ACE inibitori deve essere tenuta in considerazione nel fare una diagnosi differenziale della tosse.
Chirurgia/anestesia
In pazienti sottoposti a interventi di chirurgia maggiore o in corso di anestesia con agenti che provocano ipotensione, il perindopril può bloccare la formazione dell’angiotensina II, secondaria alla liberazione compensatoria di renina. Il trattamento deve essere interrotto un giorno prima dell’intervento. Se si manifesta ipotensione e la si ritiene correlata al suddetto meccanismo, deve essere corretta mediante espansione della volemia.
Iperpotassiemia
In alcuni pazienti in terapia con ACE inibitori, perindopril incluso, è stato segnalato un aumento delle concentrazioni plasmatiche di potassio. I fattori di rischio per l’insorgenza di iperpotassiemia includono insufficienza renale, peggioramento della funzionalità renale, età (pazienti di età superiore a 70 anni), diabete mellito, eventi concomitanti, in particolare disidratazione, scompenso cardiaco acuto, acidosi metabolica e uso concomitante di diuretici risparmiatori di potassio (ad esempio spironolattone, eplerenone, triamterene o amiloride), integratori di potassio o sostituti del sale contenenti potassio; sono a rischio anche i pazienti che assumono altri farmaci associati ad un incremento del potassio sierico (ad esempio l’eparina). L’uso di integratori di potassio, di diuretici risparmiatori di potassio o di sostituti del sale contenenti potassio, in particolare nei pazienti con funzionalità renale compromessa, può portare ad un aumento significativo del potassio sierico. L’iperpotassiemia può causare aritmie gravi e talvolta fatali.
Se l’uso concomitante dei farmaci sopra menzionati è ritenuto appropriato, si raccomanda un controllo regolare del potassio sierico.
Pazienti diabetici
In pazienti diabetici trattati con agenti antidiabetici orali o insulina, la glicemia deve essere attentamente controllata durante il primo mese di terapia con un ACE inibitore (vedere paragrafo 4.5).
Litio
L’associazione di litio e perindopril non è di solito raccomandata (vedere paragrafo 4.5).
Diuretici risparmiatori di potassio, integratori di potassio o sostituti del sale contenenti potassio
L’associazione di perindopril con diuretici risparmiatori di potassio, integratori di potassio o sostituti del sale contenenti potassio non è di solito raccomandata (vedere paragrafo 4.5).
Gravidanza e allattamento
La terapia con ACE–inibitori non deve essere iniziata durante la gravidanza. A meno che la prosecuzione della terapia con un ACE–inibitore venga considerata essenziale, le pazienti che pianificano una gravidanza devono essere trasferite a trattamenti antiipertensivi alternativi che abbiano un profilo di sicurezza adeguato all’uso in gravidanza. Se viene accertata la gravidanza, il trattamento con ACE–inibitori deve essere sospeso immediatamente e, se necessario, deve essere iniziata una terapia alternativa (Vedere paragrafi 4.3 e 4.6).
L’uso di perindopril non è raccomandato durante l’allattamento.
Lattosio
Perindopril Ranbaxy compresse contiene lattosio. I pazienti con rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, deficienza della Lapp–lattasi e malassorbimento del glucosio–galattosio non devono prendere questo medicinale.
Gravidanza
L’uso degli ACE inibitori non è raccomandato durante il primo trimestre di gravidanza (vedere paragrafo 4.4). L’uso degli ACE inibitori è controindicato durante il secondo e terzo trimestre di gravidanza (vedere paragrafi 4.3 e 4–4).
L’evidenza epidemiologica relativa al rischio di teratogenesi a seguito di esposizione agli ACE inibitori durante il primo trimestre di gravidanza non è conclusiva; tuttavia un piccolo aumento del rischio non può essere escluso. A meno che la prosecuzione della terapia con un ACE–inibitore non sia considerata essenziale, le pazienti che pianificano una gravidanza devono essere trasferite a trattamenti antiipertensivi alternativi che abbiano un profilo di sicurezza adeguato all’uso in gravidanza. Se viene accertata la gravidanza, il trattamento con ACE inibitori deve essere sospeso immediatamente e, se necessario, deve essere iniziata una terapia alternativa.
È noto che l’esposizione alla terapia con ACE inibitori durante il secondo e terzo trimestre può indurre fetotossicità umana (diminuzione della funzionalità renale, oligoidramnio, ritardo dell’ossificazione del cranio) e tossicità neonatale (insufficienza renale, ipotensione, iperpotassiemia) (vedere anche paragrafo 5.3 “Dati preclinici di sicurezza”). Se l’esposizione all’ACE inibitore è avvenuta a partire dal secondo trimestre di gravidanza, si raccomanda un’ecografia della funzione renale e del cranio. I neonati le cui madri hanno preso ACE inibitori devono essere attentamente monitorati per la possibilità di ipotensione (vedere anche paragrafi 4.3 e 4.6).
Allattamento
Dato che non sono disponibili informazioni relative all’uso di Perindopril durante l’allattamento, il Perindopril non è raccomandato e sono preferibili trattamenti alternativi con un comprovato profilo di sicurezza sull’uso durante l’allattamento, specialmente quando si allattano neonati o nati prematuri.
Durante il trattamento con il perindopril sono stati segnalati i seguenti effetti indesiderati che sono stati classificati secondo le seguenti frequenze: molto comune (≥1/10), comune (≥1/100, <1/10), non comune (≥1/1000, < 1/100), raro (≥1/10.000, <1/1000), molto raro (<1/10.000), non nota (la frequenza non può essere stimata sulla base dei dati disponibili).
Patologie del sistema emolinfopoietico
Molto raro: riduzione dell’emoglobina e dell’ematocrito, trombocitopenia, leucopenia/neutropenia, episodi di agranulocitosi o pancitopenia sono stati segnalati in casi molto rari. In pazienti affetti da una deficienza congenita di G–6PDH, sono stati segnalati episodi molto rari di anemia emolitica (vedere paragrafo 4.4).
Disturbi del metabolismo e della nutrizione
Non nota: ipoglicemia (vedere paragrafi 4.4 e 4.5)
Disturbi psichiatrici
Non comune: disturbi dell’umore o del sonno.
Patologie del sistema nervoso
Comune: cefalea, capogiro, vertigine, parestesie.
Molto raro: confusione.
Patologie dell’occhio
Comune: alterazioni della vista.
Patologie dell’orecchio e del labirinto
Comune: tinnito.
Patologie cardiache
Molto raro: aritmia, angina pectoris e infarto miocardico probabilmente secondari a marcata ipotensione in pazienti ad alto rischio (vedere paragrafo 4.4)
Patologie vascolari
Comune: ipotensione ed effetti correlati all’ipotensione.
Molto raro: ictus probabilmente secondario a marcata ipotensione in pazienti ad alto rischio (vedere paragrafo 4.4).
Non nota: vasculite.
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche
Comune: tosse, dispnea.
Non comune: broncospasmo.
Molto raro: polmonite eosinofilica, rinite.
Patologie gastrointestinali
Comune: nausea, vomito, dolore addominale, disgeusia, dispepsia, diarrea, stipsi.
Non comune: secchezza delle fauci.
Molto raro: pancreatite.
Patologie epatobiliari
Molto raro: epatite citolitica o colestatica (vedere paragrafo 4.4).
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo
Comune: eruzioni cutanee, prurito.
Non comune: angioedema del volto, delle estremità, delle labbra, delle mucose, della lingua, della glottide e della laringe, orticaria (vedere paragrafo 4.4).
Molto raro: eritema multiforme.
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo
Comune: crampi muscolari.
Patologie renali e urinarie
Non comune: insufficienza renale.
Molto raro: insufficienza renale acuta.
Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella
Non comune: impotenza.
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione
Comune: astenia.
Non comune: sudorazione.
Esami diagnostici
Raro: Soprattutto in presenza di insufficienza renale, insufficienza cardiaca grave e ipertensione renovascolare possono manifestarsi aumenti dell’azotemia, della creatinina plasmatica e iperkaliemia reversibile alla sospensione del trattamento. In rari casi è stato segnalato un aumento degli enzimi epatici e della bilirubina.
Studi clinici
Durante il periodo di randomizzazione dello studio EUROPA, sono stati raccolti solo gli eventi avversi gravi. Pochi pazienti hanno riportato eventi avversi gravi: 16 (0,3%) dei 6122 pazienti trattati con il perindopril e 12 (0,2%) dei 6107 pazienti trattati con placebo. Nei pazienti trattati con il perindopril, è stata osservata ipotensione in 6 pazienti, angioedema in 3 e arresto cardiaco improvviso in 1 paziente. Un numero maggiore di pazienti hanno sospeso il trattamento per tosse, ipotensione o altra intolleranza al perindopril, rispetto al placebo, rispettivamente 6,0% (n=366) verso 2,1% (n=129).
Perindopril Ranbaxy 4 mg compresse
Lattosio monoidrato
Cellulosa microcristallina (E460)
Magnesio stearato (E470b)
Silice colloidale anidra (E551).
Non conservare al di sopra di 25°C.
Conservare nella confezione originale per proteggere dall’umidità.