Da utilizzare solo per infusione endovenosa.
Il pamidronato disodico non deve mai essere somministrato mediante iniezione in bolo (vedere 4.4 Avvertenze Speciali e Precauzioni d’Impiego). La soluzione deve essere diluita prima dell’uso (vedere oltre) e deve essere somministrata mediante infusione lenta.
Per le informazioni relative alla compatibilità con le soluzioni infusionali, vedere la sezione 6.4 Precauzioni speciali per la conservazione.
La velocità d’infusione non deve mai superare i 60 mg/ora (1 mg/min.), e la concentrazione di pamidronato disodico nella soluzione infusionale non deve essere maggiore di 90 mg/250ml. Nei pazienti, con compromissione della funzionalità renale accertata o presunta, (p.es. nei soggetti affetti da ipercalcemia neoplastica o da mieloma multiplo) si raccomanda di non superare una velocità d’infusione di 22 mg/ora (vedere anche "Compromissione della funzionalità renale"). Per minimizzare le reazioni locali nel sito d’iniezione, la cannula deve essere inserita con cura in una vena relativamente grande. Una dose singola di 90 mg normalmente deve essere somministrata come infusione di 2 ore in 250ml di soluzione perinfusione. Tuttavia, nei pazienti con mieloma multiplo e con ipercalcemia da tumori maligni si raccomanda di non somministrare più di 90 mg in 500 ml in un lasso di tempo di 4 ore.
Non vi è esperienza clinica nella popolazione pediatrica e negli adolescenti (< 18 anni).
Ipercalcemia neoplastica:
Si raccomanda di reidratare i pazienti con soluzione di cloruro di sodio 0,9% p/v prima e durante il trattamento.
La dose totale di pamidronato disodico da utilizzare per ciclo di trattamento dipende dai livelli iniziali di calcemia del paziente. Le seguenti linee guida sono state elaborate da dati clinici basati su valori non corretti di calcemia; tuttavia, lo stesso intervallo di dosi può essere utilizzato per valori di calcemia corretti in base alle proteine sieriche o all’albumina in pazienti reidratati.
| Calcemia iniziale | Dose totale raccomandata | |
| (mmol/litro) | (mg %) | (mg) |
| fino a 3,0 | fino a 12,0 | 15 – 30 |
| da 3,0 a 3,5 | da 12,0 a 14,0 | 30 – 60 |
| da 3,5 a 4,0 | da 14,0 a 16,0 | 60 – 90 |
| >4,0 | >16,0 | 90 |
La dose totale di pamidronato disodico può essere somministrata sia in un’unica infusione, sia mediante infusioni multiple per 2 – 4 giorni consecutivi. La massima dose per ciclo di trattamento è di 90 mg, sia per la somministrazione iniziale sia per quelle ripetute.
Generalmente si osserva una significativa diminuzione della calcemia dopo 24–48 ore dalla somministrazione di pamidronato disodico con normalizzazione dei valori entro 3–7 giorni. Può essere somministrata una dose aggiuntiva se non si ottiene una normocalcemia in questo lasso di tempo. La durata della risposta può variare da paziente a paziente, e il trattamento può essere ripetuto qualora ricorra ipercalcemia. L’esperienza clinica ad oggi suggerisce che l’efficacia del pamidronato disodico può diminuire all’aumentare dei trattamenti.
Mieloma multiplo stadio III
La dose raccomandata è di 90 mg ogni 4 settimane.
Lesioni osteolitiche nelle metastasi ossee associate al cancro della mammella
La dose raccomandata è di 90 mg ogni 4 settimane. Se necessario, la dose può essere somministrata anche ad intervalli di 3 settimane così da coincidere con la chemioterapia.
Compromissione della funzionalità renale
Gli studi di farmacocinetica indicano che non è necessario alcun aggiustamento della dose nei pazienti con compromissione della funzionalità renale da lieve (clearance della creatinina 61 – 90 ml/min) a moderata (clearance della creatinina 30 – 60 ml/min) (vedere 5.2 Proprietà Farmacocinetiche). In questi pazienti, la velocità di infusione non deve superare i 90 mg/4 h (all’incirca 22 mg/h).
Pamidronato disodico non deve essere somministrato a pazienti con grave compromissione della funzionalità renale (clearance della creatinina < 30ml/min) salvo i casi in cuil’ipercalcemia indotta dal tumore metta a rischio la vita e i benefici siano maggiori del rischio potenziale (vedere 4.4 Avvertenze Speciali e Precauzioni d’impiego).
Come per gli altri bisfosfonati e.v., si raccomanda il monitoraggio renale, ad esempio, prima di ogni dose di pamidronato disodico, misurare la creatininemia. Nei pazienti trattati con pamidronato disodico per metastasi ossee o per mieloma multiplo che mostrano un evidente deterioramento della funzionalità renale, il trattamento con pamidronato disodico deve essere sospeso fino a ripristino della funzionalità renale entro i valori basali del 10%. Tale raccomandazione si basa su uno studio clinico in cui il deterioramento renale veniva definito come segue:
• Per i pazienti con valori basali di creatinina normale, aumento di 0,5 mg/dl.
• Per i pazienti con valori anormali di creatinina, aumento di 1,0 mg/dl.
Insufficienza epatica:
Uno studio di farmacocinetica ha indicato che non è richiesto alcun aggiustamento del dosaggio nei pazienti con compromissione della funzionalità epatica da lieve a moderata. Il pamidronato disodico non è stato studiato nei pazienti con grave insufficienza epatica, pertanto non possono essere formulate raccomandazioni specifiche in tali pazienti (vedere 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni d’impiego).
Generale
Il pamidronato deve essere somministrato sotto il controllo di un medico attrezzato per il monitoraggio degli effetti clinici e biochimici.
Questo medicinale contiene meno di 1 mmol di sodio (23 mg) per dose massima (90 mg), cioè è essenzialmente ’privo di sodio’.
Il pamidronato può causare irritazione oculare.
Il pamidronato non deve mai essere somministrato mediante iniezione in bolo, poiché può provocare gravi reazioni locali e tromboflebiti. Il farmaco deve sempre essere diluito e somministrato mediante infusione endovenosa lenta (vedere 4.2 Posologia e modalità di somministrazione).
È essenziale, nel trattamento dell’ipercalcemia secondaria a tumore, che l’idratazione endovenosa sia istituita per mantenere la diuresi. I pazienti devono essere idratati in maniera adeguata per tutta la durata del trattamento evitando la sovraidratazione; questo è particolarmente importante nei pazienti in trattamento con diuretici. Nei pazienti con malattia cardiaca, in particolare gli anziani, il sovraccarico di sodio potrebbe precipitare lo scompenso cardiaco (insufficienza ventricolare sinistra o scompenso cardiaco congestizio). La febbre (sintomi simil influenzali) può contribuire a questo deterioramento.
I parametri metabolici dell’ipercalcemia standard compreso il calcio e il fosforo sierici devono essere monitorati dopo l’inizio della terapia con pamidronato disodico.
I pazienti sottoposti a chirurgia tiroidea possono essere particolarmente suscettibili allo sviluppo di ipocalcemia secondario a ipoparatiroidismo relativo.
I pazienti con anemia, leucopenia o trombocitopenia devono essere sottoposti a controlli ematologici regolari.
Insufficienza renale
Non somministrare il pamidronato insieme ad altri bisfosfonati. L’utilizzo combinato del pamidronato con altri farmaci che abbassano il livello del calcio, può provocare una notevole ipocalcemia.
I bisfosfonati, compreso il pamidronato disodico, sono stati associati a tossicità renale che si manifesta come un deterioramento della funzione renale e potenziale insufficienza renale. Il deterioramento renale, la progressione in insufficienza renale e la dialisi sono state segnalate nei pazienti dopo la dose iniziale o dopo dose singola di pamidronato disodico. Se si riscontra un deterioramento della funzione renale nel corso della terapia con pamidronato disodico, l’infusione deve essere sospesa. Il deterioramento della funzione renale (che comprende l’insufficienza renale) è stato segnalato dopo trattamento a lungo termine con pamidronato nei pazienti con mieloma multiplo. Tuttavia, il progredire della malattia sottostante e/o la presenza di complicanze concomitanti non permettono di comprovarne il rapporto causale con il pamidronato.
A causa del rischio di deterioramento clinico significativo della funzione renale che potrebbe progredire a insufficienza renale, i dosaggi singoli di pamidronato disodico non devono superare i 90 mg, rispettando i tempi di infusione raccomandati (vedere 4.2, Posologia e modo di somministrazione).
Il pamidronato disodico viene escreto intatto principalmente dai reni (vedere 5.2, Proprietà farmacocinetiche), pertanto il rischio di reazioni avverse renali potrebbe essere maggiore nei pazienti con compromissione della funzione renale.
Pamidronato disodico non deve essere somministrato a pazienti con grave compromissione della funzionalità renale (clearance della creatinina < 30 ml/min) salvo i casi in cui l’ipercalcemia indotta dal tumore metta a rischio la vita e i benefici siano maggiori del rischio potenziale. In questi casi il pamidronato deve essere utilizzato con cautela e con attento monitoraggio della funzionalità renale.
I pazienti, in particolare quelli che ricevono frequenti infusioni di pamidronato per periodi di tempo prolungati, e quelli con pregresse malattie renali o predisposizione alla compromissione della funzionalità renale (es. pazienti con mieloma multiplo e/o ipercalcemia neoplastica), devono essere sottoposti a controlli ematici prima di ciascuna dose di pamidronato disodico (creatininemia e azotemia), e a controlli clinici della funzionalità renale. È opportuno anche controllare il ricambio dei liquidi (diuresi, peso giornaliero).
Insufficienza epatica
Il pamidronato disodico non è stato studiato nei pazienti con grave insufficienza epatica, pertanto non possono essere formulate raccomandazioni specifiche per questa popolazione di pazienti (vedere 4.2 Posologia e modo di somministrazione).
Supplementi di Calcio e di Vitamina D
Per ridurre il rischio di ipocalcemia, in assenza di ipercalcemia, ai pazienti con metastasi ossee predominante litica o mileoma multiplo, a rischio di carenza di calcio o di vitamina D, vanno somministrati dosi supplementari orali di calcio e di vitamina D.
Osteonecrosi della mascella
È stata riportata osteonecrosi della mascella soprattutto nei pazienti con tumore trattati con regimi terapeutici contenenti bisfosfonati. Molti di questi pazienti erano anche in trattamento con chemoterapici oppure con cortisonici. La maggioranza dei casi segnalati erano associati a interventi sui denti come l’estrazione dentaria. Molti avevano segni di infezioni locali inclusa l’osteomielite.
L’esperienza successiva all’immissione in commercio e la letteratura suggeriscono una maggiore frequenza di segnalazioni di osteonecrosi della mascella in rapporto al tipo di tumore (tumore avanzato della mammella, mieloma multiplo), e condizioni dentarie (estrazione dentaria, malattie periodontali, trauma locale compreso protesi dentarie mal posizionate).
I pazienti oncologici devono mantenere una buona igiene orale e devono essere sottoposti ad esami odontoiatrici e trattamenti preventivi prima di essere sottoposti a terapia con bisfosfonati.
Possibilmente, si devono evitare interventi invasivi odontoiatrici su questi pazienti durante il trattamento. Per i pazienti che sviluppano osteonecrosi della mandibola durante la terapia con i bisfosfonati, gli interventi odontoiatrici possono esacerbare tale condizione. Per i pazienti che richiedono interventi odontoiatrici, non sono disponibili dati che confermino che l’interruzione del trattamento con i bisfosfonati riduca il rischio di osteonecrosi della mandibola. Il giudizio clinico del medico curante deve guidare il programma di gestione di ciascun paziente in funzione della valutazione individuale del rapporto rischio/beneficio.
Osteonecrosi del canale uditivo esterno
È stata riferita osteonecrosi del canale uditivo esterno in concomitanza con l’uso di bisfosfonati, prevalentemente in associazione a terapie di lungo termine. Tra i possibili fattori di rischio dell’osteonecrosi del canale uditivo esterno sono inclusi l’uso di steroidi e la chemioterapia e/o fattori di rischio locali quali infezione o trauma. L’eventualità di osteonecrosi del canale uditivo esterno deve essere valutata in pazienti trattati con bisfosfonati che presentano sintomi a carico dell’orecchio, tra cui infezioni croniche dell’orecchio.
Dolore muscoloscheletrico
Durante l’esperienza post–marketing è stato riportato dolore alle ossa, alle articolazioni e/o ai muscoli, grave e occasionalmente invalidante, in pazienti trattati con bisfosfonati. Tali segnalazioni comunque sono state non frequenti. Questa categoria di farmaci comprende il pamidronato disodico per infusione. Dopo l’inizio del trattamento il tempo di insorgenza dei sintomi variava da un giorno a diversi mesi. La maggior parte dei pazienti ha avuto un’attenuazione dei sintomi dopo l’interruzione del trattamento. Un sottogruppo ha avuto una recidiva dei sintomi quando veniva sottoposto ad un ulteriore trattamento con lo stesso farmaco o con un altro bisfosfonato.
Fratture atipiche del femore
Sono state riportate fratture atipiche sottotrocanteriche e diafisarie del femore, principalmente in pazienti in terapia da lungo tempo con bisfosfonati per l’osteoporosi. Queste fratture trasversali o oblique corte, possono verificarsi in qualsiasi parte del femore a partire da appena sotto il piccolo trocantere fino a sopra la linea sovracondiloidea. Queste fratture si verificano spontaneamente o dopo un trauma minimo e alcuni pazienti manifestano dolore alla coscia o all’inguine, spesso associato con reperti di diagnostica per immagini a evidenze radiografiche di fratture da stress, settimane o mesi prima del verificarsi di una frattura femorale completa. Le fratture sono spesso bilaterali; pertanto nei pazienti trattati con bisfosfonati che hanno subito una frattura della diafisi femorale deve essere esaminato il femore controlaterale. È stata riportata anche una limitata guarigione di queste fratture. Nei pazienti con sospetta frattura atipica femorale si deve prendere in considerazione l’interruzione della terapia con bisfosfonati in attesa di una valutazione del paziente basata sul rapporto beneficio rischio individuale.
Durante il trattamento con bisfosfonati i pazienti devono essere informati di segnalare qualsiasi dolore alla coscia, all’anca o all’inguine e qualsiasi paziente che manifesti tali sintomi deve essere valutato per la presenza di un’incompleta frattura del femore.
Il pamidronato non è raccomandato durante la gravidanza.
Non vi è esperienza clinica con il pamidronato in pediatria e negli adolescenti (<18 di età).
Gravidanza
Non vi sono dati adeguati provenienti dall’uso di pamidronato disodico in donne in gravidanza. Non vi è evidenza inequivocabile di teratogenicità negli studi sugli animali. Il pamidronato può rappresentare un rischio per il feto/neonato a causa della sua attività farmacologica sull’omeostasi del calcio. Quando somministrato durante l’intero periodo gestazionale nell’animale, il pamidronato può causare difetti di mineralizzazione dell’osso specialmente delle ossa lunghe con risultante distorsione angolare.
Non è noto il potenziale rischio sull’uomo, pertanto il pamidronato non deve essere somministrato durante la gravidanza ad eccezione dei casi di ipercalcemia che mettono la vita della paziente a rischio.
Allattamento
L’esperienza molto limitata indica che i livelli di pamidronato nel latte materno sono al di sotto dei limiti di identificazione. In aggiunta, la biodisponibilità orale è modesta pertanto l’assorbimento totale del pamidronato nell’infante allattato al seno è improbabile. Tuttavia, a causa dell’esperienza estremamente limitata e del potenziale del pamidronato ad avere un impatto importante sulla mineralizzazione ossea, non è raccomandato l’allattamento al seno durante la terapia.
Le reazioni avverse al pamidronato disodico sono solitamente modeste e transitorie. Le reazioni più comuni sono ipocalcemia asintomatica, sintomi simil–influenzali e febbre (un aumento della temperatura corporea di 1°C –2°C che può durare fino a 48 ore). Normalmente, la febbre scompare spontaneamente, e non richiede alcun tipo di trattamento. Le reazioni acute simil–influenzali si verificano solitamente solo con la prima infusione di pamidronato. L’ipocalcemia sintomatica è comune. Si può anche manifestare infiammazione locale dei tessuti molli nella sede d’infusione, in particolare con le dosi più elevate. Osteonecrosi, con interessamento prevalente della mandibola, è stata riportata non comunemente (vedere Sezione 4.4 "Precauzioni").
Stima della frequenza: molto comune (>1/10); comune (>1/100, < 1/10); non comune (>1/1.000, < 1/100); raro (>1/10.000, < 1/1.000); molto raro (<1/10.000); Non nota (non può essere stimata dai dati disponibili).
Sono stati segnalati i seguenti eventi avversi da studi clinici e dall’esperienza post–marketing con pamidronato.
Infezioni e Infestazioni:
Molto raro: Riattivazione dell’Herpes simplex e dell’Herpex zoster
Patologie del sistema emolinfopoietico:
Comune: Anemia, trombocitopenia, linfocitopenia
Molto raro: Leucopenia
Disturbi del sistema immunitario:
Non comune: Reazioni allergiche, reazioni anafilattiche, broncospasmo (dispnea), ed edema (angioneurotico) di Quincke.
Molto raro: Shock anafilattico
Disturbi del metabolismo e della nutrizione
Molto comune: Ipocalcemia, ipofosfatemia.
Comune: Ipokaliemia, ipomagnesemia
Molto raro: Iperkaliemia, ipersodiemia.
Patologie del Sistema Nervoso:
Comune: Ipocalcemia sintomatica (parestesia, tetania), mal di testa, insonnia, sonnolenza
Non comune: Convulsioni, agitazione, capogiri, letargia.
Molto raro: Confusione, allucinazioni visive.
Patologie dell’occhio:
Comune: Congiuntivite
Non comune: Uveite, (iriti, iridocicliti)
Molto raro: Scleriti, episcleriti, xantopsia
Non nota: Infiammazione dell’orbita
Patologie dell’orecchio e del labirinto:
Molto raro: osteonecrosi del canale uditivo esterno (reazione avversa per la classe dei bisfosfonati).
Patologie cardiache:
Molto raro: Scompenso ventricolare sinistro (dispnea, edema polmonare), insufficienza cardiaca congestizia (edema) da eccesso di liquidi
Non noto: Fibrillazione atriale
Patologie vascolari:
Comune: Ipertensione
Non comune: Ipotensione
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche:
Molto raro: Sindrome da stress respiratorio degli adulti, malattia polmonare interstiziale
Patologie gastrointestinali:
Comune: Nausea, vomito, anoressia, dolore addominale, diarrea, costipazione, gastrite
Non comune: Dispepsia
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo:
Comune: Rash
Non comune: Prurito
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo:
Comune: Dolore osseo passeggero, artralgia, mialgia, dolore generalizzato.
Non comune: Crampi muscolari, osteonecrosi
Patologie renali e urinarie:
Non comune: Scompenso renale acuto
Raro: Glomerulosclerosi focale segmentale incluso la variante collassante, sindrome nefrotica,
Molto raro: Ematuria, peggioramento delle pre–esistenti patologie renali, disfunzione dei tubuli renali, nefrite tubulointerstiziale, glomerulonefrite
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione:
Molto comune: Febbre e sindrome simil–influenzale talvolta accompagnata da malessere, rigidità, astenia e vampate.
Comune: Reazioni al sito di infusione (dolore, rossore, gonfiore, indurimento, flebite, tromboflebite)
Esami diagnositici:
Comune: Aumento della creatinemia
Non comune: Test della funzionalità epatica alterati, aumento dell’uricemia
Molti di questi effetti indesiderati possono essere imputabili alla malattia di base.
In uno studio clinico in cui sono stati messi a confronto gli effetti dell’ acido zoledronico (4 mg) e dell’acido pamidronico (90 mg), il numero di eventi avversi di fibrillazione atriale è risultato più alto nel gruppo trattato con acido pamidronico (12/556, 2,2%) rispetto al quello trattato con acido zoledronico (3/563, 0,5%).
Precedentemente, in uno studio clinico, in cui sono stati arruolati pazienti con osteoporosi postmenopausale, nei pazienti trattati con acido zoledronico (5 mg) è stato osservato un aumento del tasso di eventi avversi gravi di fibrillazione atriale rispetto al placebo (1,3% rispetto allo 0,6%). Il meccanismo relativo all’aumento dell’incidenza di fibrillazione atriale in associazione con il trattamento con acido zoledronico e pamidronico è sconosciuto.
Sono stati segnalati i seguenti eventi avversi durante l’esperienza post–marketing (frequenza non comune): Casi di osteonecrosi (principalmente della mandibola) in maniera predominante nei pazienti oncologici trattati con bisfosfonati. Molti erano affetti da infezioni locali compresa l’osteomielite. La maggior parte delle segnalazioni si riferivano a pazienti con tumore dopo estrazione dentaria o dopo altri interventi chirurgici odontoiatrici. L’osteonecrosi della mandibola è costituita da fattori multipli ben documentati di rischio compresa la diagnosi di tumore, terapie concomitanti (ad es. chemioterapia, radioterapia, corticosteroidi) e condizioni di morbosità concomitanti (ad es. anemia, coagulopatie, infezione, malattie del cavo orale pre–esistenti). Sebbene la casualità non è valutabile, siccome il periodo di recupero può essere prolungato è prudente evitare gli interventi chirurgici sui denti (vedere la sezione 4.4). I dati suggeriscono una maggiore frequenza di segnalazione di osteonecrosi della mascella a seconda del tipo di tumore (tumore della mammella avanzato, mieloma multiplo).
Durante l’esperienza post–marketing sono state riportate le seguenti reazioni (frequenza rara): Fratture atipiche sottotrocanteriche e diafisarie del femore (reazione avversa di classe dei bisfosfonati).
Mannitolo
Acido fosforico
Soluzione d’idrossido di sodio
Acqua per preparazioni iniettabili.
Non conservare ad una temperatura superiore ai 25° C.
Studi sulla stabilità chimico–fisica hanno dimostrato che il farmaco diluito in sodio cloruro 0,9% e in glucosio 5% è stabile per 24 ore se conservato a 2° C – 8° C. Da un punto di vista microbiologico, il prodotto deve essere utilizzato immediatamente. Qualora ciò non avvenga, il tempo e la modalità di conservazione, in uso, sono una responsabilità dell’utilizzatore e normalmente non è superiore a 24 ore ad una temperatura compresa tra 2° C e 8° C, a meno che la ricostituzione/diluizione abbia luogo in condizioni d’asepsi controllate e convalidate.