In monoterapia e in terapia aggiuntiva, il trattamento con Oxcarbazepina TecniGen è iniziato con una dose clinicamente efficace, somministrata in due dosi separate. La dose può essere aumentata sulla base della risposta clinica del paziente. Quando altri medicinali antiepilettici sono sostituiti dalla oxcarbazepina, la dose del(i) farmaco(i) antiepilettico(i) concomitante(i) deve essere ridotta gradualmente all’inizio della terapia con oxcarbazepina. Nella terapia aggiuntiva, quando la dose del farmaco antiepilettico concomitante somministrato al paziente è aumentata, può essere necessario ridurre la dose del(i) farmaco(i) antiepilettico(i) concomitante(i) e/o incrementare la dose di oxcarbazepina più lentamente (vedere paragrafo 4.5).
L’oxcarbazepina può essere assunta con o senza cibo.
Le seguenti raccomandazioni sul dosaggio si applicano a tutti i pazienti, in assenza di funzione renale compromessa (vedere paragrafo 5.2). Non è necessario il monitoraggio dei livelli plasmatici del farmaco per ottimizzare la terapia con l’oxcarbazepina.
Per i bambini che non possono ingoiare compresse o nel caso in cui la dose richiesta non possa essere somministrata usando compresse, sono disponibili sospensioni orali di oxcarbazepina.
Adulti
Monoterapia
Il trattamento con l’oxcarbazepina deve iniziare con una dose di 600 mg/die (8–10 mg/kg/die) suddivisa in due somministrazioni. Se clinicamente indicato,
la dose può essere aumentata con incrementi massimi di 600 mg/die a intervalli approssimativamente settimanali, a partire dalla dose iniziale, fino a raggiungere la risposta clinica desiderata. Gli effetti terapeutici sono osservati a dosi comprese tra 600 mg/die e 2400 mg/die.
Studi controllati in monoterapia in pazienti che non erano al momento in trattamento con medicinali antiepilettici hanno mostrato che 1200 mg/die è la dose efficace; tuttavia una dose di 2400 mg/die si è dimostrata efficace nei pazienti più refrattari passati da altri medicinali antiepilettici alla monoterapia con oxcarbazepina.
In un ambiente ospedaliero controllato, sono stati effettuati incrementi della dose fino a 2400 mg/die nell’arco di 48 ore.
Terapia aggiuntiva
Il trattamento con l’oxcarbazepina deve essere iniziato con una dose di 600 mg/die (8–10 mg/kg/die) somministrata in due dosi separate. Se clinicamente indicato, la dose può essere aumentata con incrementi massimi di 600 mg/die, ad intervalli approssimativamente settimanali, a partire dalla dose iniziale,fino a raggiungere la risposta clinica desiderata. Gli effetti terapeutici sono osservati a dosi comprese tra 600 mg/die e 2400 mg/die.
In uno studio controllato in terapia aggiuntiva, dosi da 600 a 2400 mg/die hanno mostrato di essere efficaci sebbene molti pazienti non siano risultati in grado di tollerare la dose di 2400 mg/die senza una riduzione della dose del medicinale antiepilettico concomitante, principalmente a causa di eventi avversi a carico del SNC. Dosi superiori a 2400 mg/die non sono state studiate in maniera sistematica negli studi clinici.
Anziani
E’ raccomandato un adeguamento posologico negli anziani con funzione renale compromessa (vedere "Pazienti con compromissione renale"). Per i pazienti a rischio di iponatriemia vedere paragrafo 4.4.
Bambini
In monoterapia o in terapia aggiuntiva, il trattamento con oxcarbazepina deve iniziare con una dose di 8–10 mg/kg/die suddivisa in due somministrazioni. Nella terapia aggiuntiva, gli effetti terapeutici sono stati osservati alla dose di mantenimento media di 30 mg/kg/die, approssimativamente. Se clinicamente indicato, la dose può essere aumentata con incrementi massimi di 10 mg/kg/die, a intervalli approssimativamente settimanali, a partire dalla dose iniziale fino alla dose massima di 46 mg/kg/die per raggiungere la risposta clinica desiderata (vedere paragrafo 5.2).
L’uso dell’oxcarbazepina è raccomandato nei bambini di età pari o superiore ai 6 anni. La sicurezza e l’efficacia sono state valutate in studi clinici controllati che hanno coinvolto approssimativamente 230 pazienti di età inferiore ai 6 anni (fino a 1 mese). L’oxcarbazepina non è raccomandata nei bambini di età inferiore ai 6 anni poiché la sicurezza e l’efficacia non sono state adeguatamente dimostrate.
Tutte le raccomandazioni sul dosaggio soprariportate (adulti, anziani e bambini) sono basate sulle dosi esaminate in studi clinici per tutti i gruppi di età. Tuttavia, all’occorrenza può essere presa in considerazione una dose iniziale più bassa.
Pazienti con compromissione epatica
Non è richiesto alcun aggiustamento posologico per i pazienti con compromissione epatica da lieve a moderata. L’uso dell’oxcarbazepina non è stato studiato in pazienti con compromissione epatica grave, pertanto si raccomanda cautela quando si somministra a pazienti gravemente compromessi (vedere paragrafo 5.2).
Pazienti con compromissione renale
Nei pazienti con funzione renale compromessa (clearance della creatinina inferiore a 30 ml/min) la terapia con oxcarbazepina deve essere iniziata con metà della dose iniziale abituale (300 mg/die) e aumentata ad intervalli almeno settimanali, fino a raggiungere la risposta clinica desiderata (vedere paragrafo 5.2).
L’aumento della dose in pazienti con compromissione renale può richiedere una più attenta osservazione.
Ipersensibilità
Nel periodo successivo alla commercializzazione sono state segnalate reazioni di ipersensibilità di classe I (immediata) compresi eruzione cutanea, prurito, orticaria, angioedema e casi di anafilassi. Casi di anafilassi e angioedema a carico della laringe, della glottide, delle labbra e delle palpebre sono stati segnalati dopo l’assunzione della prima o delle successive dosi di oxcarbazepina. Se in un paziente si verificano queste reazioni dopo il trattamento con l’oxcarbazepina, la somministrazione di oxcarbazepina deve essere interrotta e deve essere iniziata una terapia alternativa.
I pazienti in cui si sono verificate reazioni di ipersensibilità alla carbamazepina devono essere informati che il 25–30% circa degli stessi pazienti può presentare reazioni simili (es. gravi reazioni cutanee) dopo l’assunzione di oxcarbazepina (vedere paragrafo 4.8).
Reazioni di ipersensibilità, incluse le reazioni a carico di più organi, possono verificarsi anche in pazienti che non hanno avuto precedenti episodi di ipersensibilità alla carbamazepina. Tali reazioni possono interessare la cute, il fegato, il sistema emolinfopoietico o altri organi, sia singolarmente sia contemporaneamente nel caso di una reazione sistemica (vedere paragrafo 4.8). In generale, se si verificano segni e sintomi che fanno sospettare reazioni di ipersensibilità, la somministrazione di oxcarbazepina deve essere immediatamente sospesa.
Effetti dermatologici
Molto raramente sono state segnalate gravi reazioni dermatologiche, compresa la sindrome di Stevens–Johnson, la necrolisi epidermica tossica (sindrome di Lyell) e l’eritema multiforme in associazione all’uso di oxcarbazepina. I pazienti con gravi reazioni dermatologiche possono necessitare l’ospedalizzazione, poiché queste condizioni possono essere pericolose per la vita del paziente e molto raramente essere fatali. Episodi di questo tipo associati all’uso di oxcarbazepina sono stati segnalati sia in bambini che in adulti. Il tempo medio di insorgenza è stato di 19 giorni. Sono stati segnalati diversi casi isolati di ricomparsa di reazioni cutanee gravi quando è stato ripreso il trattamento con oxcarbazepina. I pazienti in terapia con oxcarbazepina che sviluppano una reazione cutanea devono essere prontamente valutati ed il trattamento con oxcarbazepina deve essere immediatamente interrotto a meno che l’eruzione cutanea sia chiaramente non correlabile al farmaco. In caso di interruzione del trattamento si deve considerare l’eventualità di sostituire l’oxcarbazepina con un altro medicinale antiepilettico per evitare crisi da astinenza. Non deve essere risomministrata oxcarbazepina in pazienti che hanno interrotto il trattamento a causa di reazioni di ipersensibilità (vedere paragrafo 4.3).
Allele HLA–B*1502 – nella popolazione cinese di etnia Han, tailandese e nelle altre popolazioni asiatiche
Negli individui di origine cinese di etnia Han e di origine tailandese la positività all’allele HLA–B*1502 ha dimostrato di essere fortemente associata con il rischio di sviluppare gravi reazioni cutanee come la sindrome di Steven–Johnson (SJS) durante il trattamento con carbamazepina. La struttura chimica dell’oxcarbazepina è simile a quella della carbamazepina, ed è possibile che i pazienti positivi per HLA–B*1502 possano anche essere a rischio di sviluppare la SJS dopo il trattamento con l’oxcarbazepina. Alcuni dati suggeriscono che tale associazione esiste per l’oxcarbazepina. La prevalenza di portatori dell’allele HLA–B*1502 è di circa il 10% nelle popolazioni cinesi di etnia Han e tailandesi. Quando possibile, questi individui dovrebbero essere sottoposti a screening per questo allele prima di iniziare il trattamento con carbamazepina o sostanze chimicamente correlate. Se i pazienti di queste origini risultano positivi per l’allele HLA–B*1502, l’uso di oxcarbazepina può essere preso in considerazione solo se i benefici attesi sono superiori ai rischi.
A causa della prevalenza di questo allele in altre popolazioni asiatiche (ad esempio superiore al 15% nelle Filippine e Malesia), il test nelle popolazioni geneticamente a rischio per la presenza dell’allele HLA–B*1502 può essere considerato.
La prevalenza dell’allele HLA–B*1502 è trascurabile, ad esempio nelle popolazioni di origine europea, africana, in un campione di popolazione ispanica, nei giapponesi e nei coreani (<1%).
Allele HLA–A*3101 – nella popolazione a discendenza europea e nella popolazione giapponese
Alcuni dati suggeriscono che l’allele HLA–A*3101 sia associato ad un aumentato rischio di reazioni avverse cutanee indotte da carbamazepina tra cui SJS e TEN, eruzione da farmaci con eosinofilia (DRESS), o una pustolosi esantematica acuta generalizzata (AGEP) meno grave e eruzione maculo–papulosa nelle persone di discendenza europea e giapponese.
La frequenza dell’allele HLA–A*3101 varia ampiamente tra le popolazioni etniche. L’allele HLA–A*3101 ha una prevalenza dal 2 al 5% nelle popolazioni europee e circa il 10% nella popolazione giapponese.
La presenza dell’allele HLA–A*3101 può aumentare il rischio di reazioni cutanee (per lo più meno gravi) indotte dall’assunzione di carbamazepina dal 5% nella popolazione generale al 26% tra i soggetti di origine europea, mentre la sua assenza può ridurre il rischio dal 5% al 3,8%.
Non vi sono sufficienti dati a sostegno della raccomandazione per uno screening dell’HLA–A*3101 prima di iniziare il trattamento con carbamazepina o sostanze chimicamente correlate.
Se i pazienti di discendenza europea o di origine giapponese risultano essere positivi all’allele HLA–A*3101, l’uso di carbamazepina o di sostanze chimicamente correlate deve essere preso in considerazione solo se i benefici attesi sono superiori ai rischi.
Iponatriemia
Livelli sierici di sodio al di sotto di 125 mmol/l, generalmente asintomatici e che non richiedono alcun aggiustamento della terapia, sono stati osservati in una percentuale fino al 2,7% dei pazienti trattati con oxcarbazepina. I risultati ottenuti dagli studi clinici mostrano che i livelli sierici di sodio tornano normali dopo la riduzione del dosaggio di oxcarbazepina, quando la somministrazione viene interrotta o quando il paziente viene sottoposto a terapia in modo conservativo (es. limitando l’assunzione di fluidi). Nei pazienti con disfunzioni renali preesistenti associate a bassi livelli di sodio o nei pazienti trattati contemporaneamente con farmaci che riducono i livelli di sodio (es. diuretici, desmopressina) così come con antinfiammatori non steroidei (es. indometacina), i livelli sierici di sodio devono essere misurati prima di iniziare la terapia. I livelli sierici di sodio devono quindi essere misurati approssimativamente dopo due settimane e successivamente ad intervalli mensili durante i primi tre mesi di terapia, o secondo le necessità cliniche. Questi fattori di rischio possono interessare soprattutto i pazienti anziani. I pazienti già in terapia con oxcarbazepina che iniziano un trattamento con farmaci che riducono i livelli di sodio devono sottoporsi ai medesimi controlli sui livelli sierici di sodio. In generale, se durante la terapia con oxcarbazepina si verificano sintomi che fanno sospettare iponatriemia (vedere paragrafo 4.8), si può decidere di effettuare delle misurazioni dei livelli sierici di sodio. Per gli altri pazienti queste analisi possono rientrare nel quadro dei normali controlli di laboratorio.
Tutti i pazienti con insufficienza cardiaca e scompenso cardiaco secondario devono controllare regolarmente il peso per accertarsi che non si verifichi ritenzione di fluidi. In caso di ritenzione di fluidi o peggioramento delle condizioni cardiache, si devono controllare i livelli sierici di sodio. Se si osserva iponatriemia, la riduzione dei liquidi assunti può rappresentare un’importante contromisura. Poiché il trattamento con oxcarbazepina può portare, in casi molto rari, ad un peggioramento della conduzione cardiaca, i pazienti con disturbi della conduzione preesistenti (es. blocco atrio–ventricolare, aritmia) devono essere tenuti sotto stretto controllo.
Funzione epatica
Sono stati segnalati episodi molto rari di epatite, che nella maggior parte dei casi si sono risolti favorevolmente. Quando si sospetta un effetto a carico del fegato, si deve controllare la funzione epatica e prendere in considerazione l’interruzione della terapia con oxcarbazepina.
Effetti ematologici
Dopo la commercializzazione, in pazienti trattati con oxcarbazepina sono stati segnalati casi molto rari di agranulocitosi, anemia aplastica e pancitopenia (vedere paragrafo 4.8). Si deve prendere in considerazione l’interruzione del trattamento qualora si verifichino segni di depressione midollare significativa.
Comportamento suicida
Casi di comportamento o idea suicida sono stati segnalati in pazienti trattati con farmaci antiepilettici nelle loro diverse indicazioni. Una meta–analisi di studi controllati randomizzati verso placebo con farmaci antiepilettici ha inoltre mostrato un modesto incremento del rischio di comportamenti o idea suicida. Il meccanismo di tale rischio non è noto e i dati disponibili non escludono la possibilità di un incremento di rischio con oxcarbazepina.
Pertanto i pazienti devono essere monitorati per eventuali segni di comportamenti e idea suicida e deve essere preso in considerazione un trattamento appropriato. I pazienti (e chi ne ha cura) devono essere istruiti ad avvertire il proprio medico curante qualora emergano segni di idea o comportamento suicida.
Contraccettivi ormonali
Le pazienti in età fertile devono essere avvertite che l’uso concomitante di oxcarbazepina e contraccettivi ormonali può annullare l’effetto di questi ultimi (vedere paragrafo 4.5). Si raccomanda di utilizzare metodi contraccettivi alternativi non ormonali durante la terapia con oxcarbazepina.
Alcool
È necessaria la massima prudenza se si assumono bevande alcoliche durante la terapia con oxcarbazepina a causa del possibile effetto sedativo additivo.
Interruzione del trattamento
Come per gli altri farmaci antiepilettici, il trattamento con oxcarbazepina deve essere interrotto gradualmente per ridurre al minimo il rischio di un aumento della frequenza delle crisi.
Gravidanza
Rischi associati all’epilessia e ai medicinali antiepilettici in generale:
È stato dimostrato che nei nati da donne con epilessia la prevalenza delle malformazioni è da due a tre volte maggiore rispetto a una frequenza di circa il 3% nella popolazione generale. Nella popolazione trattata è stato osservato un aumento delle malformazioni con politerapia, tuttavia non è stato chiarito fino a che punto sia responsabile il trattamento rispetto alla malattia.
Inoltre, una terapia antiepilettica efficace non deve essere interrotta, poiché l’aggravamento della malattia è dannoso sia per la madre sia per il feto.
Rischi associati all’oxcarbazepina:
Dati clinici sull’esposizione durante la gravidanza sono ancora insufficienti per valutare il potenziale teratogeno dell’oxcarbazepina. Negli studi condotti nell’animale si sono osservati, a dosi tossiche per la madre, aumento nell’incidenza della mortalità dell’embrione, ritardo nella crescita e presenza di malformazioni (vedere paragrafo 5.3).
Tenendo tutto ciò in considerazione:
– Se le pazienti che assumono oxcarbazepina restano gravide o pianificano una gravidanza, l’uso di questo prodotto deve essere attentamente rivalutato. Devono essere somministrate le dosi minime efficaci, ed è preferibile la monoterapia, ove possibile, almeno durante i primi tre mesi di gravidanza.
– Le pazienti devono essere avvertite che il rischio di malformazioni può aumentare, e devono avere la possibilità di sottoporsi ad uno screening prenatale.
– Durante la gravidanza, una efficace terapia antiepilettica con oxcarbazepina non deve essere interrotta, in quanto il peggioramento della malattia è nocivo sia per la madre sia per il feto.
Monitoraggio e prevenzione
I medicinali antiepilettici possono contribuire a determinare carenza di acido folico, uno dei possibili fattori responsabili di anomalie fetali. Si raccomanda la somministrazione integrativa di acido folico prima e durante la gravidanza. Poiché l’efficacia di questa somministrazione integrativa non è provata, può essere presa in considerazione l’opportunità di una diagnosi prenatale specifica anche nelle donne in trattamento integrativo con acido folico.
Dati relativi ad un numero limitato di donne indicano che durante la gravidanza i livelli plasmatici del metabolita attivo di oxcarbazepina, il derivato monoidrossilato, MHD, possono gradualmente diminuire. Nelle donne sottoposte a trattamento con oxcarbazepina nel corso di una gravidanza, si raccomanda di controllare attentamente la risposta clinica al fine di assicurare un adeguato controllo delle crisi epilettiche durante la gravidanza. Il monitoraggio dei cambiamenti delle concentrazioni plasmatiche di MHD deve essere preso in considerazione. Se il dosaggio è stato aumentato nel corso della gravidanza, possono anche essere presi in considerazione i livelli plasmatici postpartum di MHD per il monitoraggio.
Nel neonato:
Nei neonati sono stati segnalati disturbi della coagulazione causati da farmaci antiepilettici. Come precauzione, deve essere somministrata la vitamina K1 a scopo preventivo durante le ultime settimane di gravidanza, e successivamente ai neonati.
Allattamento
L’oxcarbazepina e il suo metabolita attivo (MHD) sono escreti nel latte materno. Per entrambi i composti il rapporto delle concentrazioni latte/plasma è risultato pari a 0,5. Gli effetti sui neonati esposti in questo modo ad oxcarbazepina non sono noti. Pertanto l’oxcarbazepina non deve essere assunta durante l’allattamento.
Gli eventi avversi più comunemente riportati sono sonnolenza, cefalea, capogiri, diplopia, nausea, vomito e affaticabilità che si verificano in più del 10% dei pazienti.
Gli effetti indesiderati descritti di seguito, suddivisi per sistemi, si riferiscono agli eventi avversi rilevati negli studi clinici valutati correlati al trattamento con oxcarbazepina. Inoltre, sono state prese in esame le segnalazioni clinicamente significative di eventi avversi derivanti da esperienze successive all’immissione in commercio e da programmi di uso compassionevole.
Frequenze stimate*
– Molto comune: ≥1/10
– Comune: ≥1/100 – <1/10
– Non comune: ≥1/1000 – <1/100)
– Raro: ≥1/10.000 – <1/1.000
– Molto raro:<1/10.000
– Non nota: la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili.
All’interno di ogni classe di frequenza gli effetti indesiderati sono presentati in ordine di gravità decrescente.
| Patologie del sistema emolinfopoietico | ||
| Non comune | Leucopenia | |
| Molto raro | Trombocitopenia | |
| Non nota | Depressione midollare, anemia aplastica, agranulocitosi, pancitopenia, neutropenia. | |
| Disturbi del sistema immunitario | ||
| Molto raro | Ipersensibilità (inclusa ipersensibilità a carico di più organi) caratterizzata da eruzione cutanea, febbre. Altri organi o sistemi possono essere interessati, come il sistema emolinfopoietico (es. eosinofilia, trombocitopenia, leucopenia, linfoadenopatia, splenomegalia), il fegato (es. risultati anormali degli esami sulla funzione epatica, epatite), i muscoli e le articolazioni (es. tumefazione articolare, mialgia, artralgia), il sistema nervoso (es. encefalopatia epatica), il rene (es. proteinuria, nefrite interstiziale, insufficienza renale), i polmoni (es. dispnea, edema polmonare, asma, broncospasmo, malattia polmonare interstiziale), angioedema. | |
| Non nota | Reazioni anafilattiche | |
| Disturbi del metabolismo e della nutrizione | ||
| Comune | Iponatriemia | |
| Molto raro | Iponatriemia associata a segni e sintomi quali convulsioni, confusione, riduzione del livello di coscienza, encefalopatia (vedere anche Patologie del sistema nervoso per ulteriori effetti indesiderati), disturbi della vista (per esempio visione annebbiata), vomito, nausea†. | |
| Non noto | Ipotiroidismo | |
| Disturbi psichiatrici | ||
| Comune | Stato confusionale, depressione, apatia, agitazione (per esempio nervosismo), fragilità emotiva. | |
| Patologie del sistema nervoso | ||
| Molto comune | Sonnolenza, cefalea, capogiri. | |
| Comune | Atassia, tremore, nistagmo, alterazione dell’attenzione, amnesia. | |
| Patologie dell’occhio | ||
| Molto comune | Diplopia | |
| Comune | Visione annebbiata, disturbi della vista | |
| Patologie dell’orecchio e del labirinto | ||
| Comune | Vertigini | |
| Patologie cardiache | ||
| Molto raro | Aritmia, blocco atrio–ventricolare | |
| Patologie vascolari | ||
| Non nota | Ipertensione | |
| Patologie gastrointestinali | ||
| Molto comune | Nausea, vomito | |
| Comune | Diarrea, stipsi, dolore addominale | |
| Molto raro | Pancreatite e/o incremento dei livelli di lipasi e/o amilasi | |
| Patologie epatobiliari | ||
| Molto raro | Epatite | |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | ||
| Comune | Eruzione cutanea, alopecia, acne | |
| Non comune | Orticaria | |
| Molto raro | Angioedema, sindrome di Stevens–Johnson, necrolisi epidermica tossica (sindrome di Lyell), eritema multiforme (vedere paragrafo 4.4). | |
| Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo | ||
| Molto raro | Lupus eritematoso sistemico | |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | ||
| Molto comune | Affaticamento | |
| Comune | Astenia | |
| Esami diagnostici | ||
| Non comune | Incrementi dei valori degli enzimi epatici e dei valori ematici della fosfatasi alcalina. | |
| Non nota | Riduzione dei livelli di T4 (con significato clinico non chiaro). | |
* in accordo con la classificazione di frequenza CIOMS III
¹ Molto raramente durante il trattamento con oxcarbazepina può verificarsi iponatriemia clinicamente significativa (sodio <125 mmol/l). Questo si è verificato generalmente durante i primi 3 mesi di trattamento con oxcarbazepina, sebbene in alcuni pazienti siano state riscontrate concentrazioni seriche di sodio <125 mmol/l per la prima volta dopo più di un anno dall’inizio della terapia (vedere paragrafo 4.4).
Sono stati segnalati casi di diminuzione della densità minerale ossea, osteopenia, osteoporosi e fratture in pazienti in terapia a lungo termine con oxcarbazepina. Il meccanismo mediante il quale oxcarbazepina influenza il metabolismo osseo non è stato identificato.
Segnalazione delle reazioni avverse sospette
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili.
Cellulosa microcristallina
Ipromellosa
Croscarmellosa sodica
Magnesio stearato
Diossido di silicio colloidale
Ferro ossido giallo (E 172)
Ferro ossido rosso (E 172)
Questo medicinale non richiede alcuna condizione particolare di conservazione.