Posologia
Adulti:
La dose giornaliera efficace è generalmente compresa tra 15 e 45 mg; la dose iniziale è di 15 o 30 mg.
La mirtazapina comincia a esercitare la sua azione generalmente dopo 1–2 settimane di trattamento. Il trattamento con una dose adeguata dovrebbe determinare una risposta positiva entro 2–4 settimane. In presenza di una risposta insufficiente, si può aumentare la dose fino a raggiungere la dose massima. Se non si osserva alcuna risposta nell’arco di ulteriori 2–4 settimane, si deve interrompere il trattamento.
Anziani
La dose raccomandata è la stessa degli adulti. Nei pazienti anziani un aumento della dose deve essere attuato sotto stretta supervisione per provocare una risposta soddisfacente e sicura.
Bambini e adolescenti fino a 18 anni di età
La mirtazapina non deve essere usata nei bambini e negli adolescenti sotto i 18 anni poiché l’efficacia non è stata dimostrata in due studi clinici a breve termine (vedere paragrafo 5.1) e per problemi di sicurezza (vedere paragrafi 4.4, 4.8 e 5.1).
Compromissione renale
La clearance della mirtazapina può risultare ridotta nei pazienti con insufficienza renale da moderata a severa (clearance della creatinina <40 ml/min). Di ciò si deve tenere conto quando si prescrive mirtazapina a questa categoria di pazienti (vedere anche paragrafo 4.4).
Compromissione epatica
La clearance della mirtazapina può risultare ridotta nei pazienti che presentano un’alterazione della funzione epatica. Di ciò si deve tenere conto quando si prescrive la mirtazapina a questa categoria di pazienti, in particolare in presenza di grave disfunzione epatica, poiché i pazienti con grave disfunzione epatica non sono stati oggetto di studio (vedere paragrafo 4.4).
Modo di somministrazione
La mirtazapina ha un’emivita di eliminazione di 20–40 ore e pertanto la mirtazapina è adatta alla singola somministrazione giornaliera. Deve essere assunta preferibilmente in dose unica la sera prima di coricarsi. La mirtazapina può essere somministrata anche frazionata in due dosi (una al mattino e una la sera, la dose maggiore deve essere presa la sera).
Le compresse devono essere assunte per via orale, con acqua e ingoiate senza masticare. I pazienti affetti da depressione devono essere trattati per un periodo sufficiente di tempo di almeno 6 mesi per assicurare il sollievo dai sintomi.
Si raccomanda di interrompere il trattamento con mirtazapina in modo graduale per evitare sintomi da astinenza (vedere paragrafo 4.4).
Utilizzo nei bambini e negli adolescenti al di sotto di 18 anni di età
La mirtazapina non deve essere usata per trattare bambini e adolescenti sotto i 18 anni di età. Comportamenti suicidi (tentativi di suicidio e ideazione suicidi) e ostilità (essenzialmente aggressività, comportamento di opposizione e collera) sono stati osservati con maggiore frequenza negli studi clinici effettuati su bambini e adolescenti trattati con antidepressivi rispetto a quelli trattati con placebo. Qualora, in base ad esigenze cliniche, debba essere presa la decisione di effettuare comunque il trattamento, il paziente deve essere sorvegliato attentamente per escludere la comparsa di sintomi suicidi. Inoltre, non sono disponibili i dati sulla sicurezza a lungo termine per i bambini e gli adolescenti relativi a crescita, maturazione e sviluppo cognitivo e comportamentale.
Suicidio/pensieri suicidi o peggioramento clinico
La depressione si associa a un rischio elevato di pensieri suicidi, autolesionismo e suicidio (eventi associati al suicidio). Questo rischio persiste fino al conseguimento di una significativa remissione. Poiché il miglioramento può non avvenire durante le prime settimane o più di trattamento, i pazienti devono essere seguiti attentamente fino al miglioramento. Secondo l’esperienza clinica generale, il rischio di suicidio può aumentare nelle prime fasi del miglioramento.
Pazienti con anamnesi positiva di eventi correlati al suicidio, o con un livello significativo di ideazioni suicide antecedente il trattamento, presentano un rischio maggiore di pensieri suicidari di tentativi suicidari e pertanto devono essere seguiti attentamente durante il trattamento. Una meta–analisi di studi clinici controllati con placebo condotti sull’impiego di farmaci antidepressivi in pazienti adulti affetti da disturbi psichiatrici ha mostrato un aumento del rischio di comportamenti suicidi con gli antidepressivi rispetto al placebo nei pazienti di età inferiore ai 25 anni.
La terapia con antidepressivi deve essere accompagnata da un’attenta supervisione dei pazienti, in particolare di quelli a rischio elevato e specialmente nelle prime fasi del trattamento e in seguito a correzioni della dose. I pazienti (e coloro che li assistono) devono essere informati riguardo la necessità di monitorare la comparsa di qualsiasi peggioramento clinico, di comportamenti o ideazioni suicidarie e di cambiamenti insoliti del comportamento e di chiedere immediatamente il consiglio medico se questi sintomi dovessero presentarsi.
Per quanto riguarda la possibilità di suicidio, specie all’inizio del trattamento, è bene fornire al paziente solo una quantità ridotta di Mirtazapina Bluefish compresse orodispersibili.
Depressione midollare
Durante il trattamento con mirtazapina è stata segnalata depressione midollare, che si manifesta, di solito, sotto forma di granulocitopenia o agranulocitosi. Agranulocitosi reversibile è stata segnalata, raramente, nel corso degli studi clinici con mirtazapina. Nel periodo successivo alla commercializzazione della mirtazapina sono stati riferiti casi molto rari di agranulocitosi, la maggior parte reversibili, ma in alcuni casi fatali. Casi fatali hanno interessato prevalentemente pazienti di età superiore a 65 anni. Il medico deve prestare particolare attenzione a sintomi quali febbre, mal di gola, stomatite o altri segni di infezione; quando questi si presentano, il trattamento deve essere interrotto e deve essere eseguito un esame emocromocitometrico completo.
Ittero
Il trattamento deve essere interrotto se compare ittero.
Condizioni che richiedono supervisione
È necessario dosare accuratamente il farmaco e porre sotto stretto e regolare controllo i pazienti con:
– epilessia e sindrome cerebrale organica: Benché l’esperienza clinica evidenzi che raramente si verificano attacchi epilettici nei pazienti trattati con mirtazapina, così come con altri antidepressivi, la mirtazapina deve essere utilizzata con cautela nei pazienti con una storia di attacchi epilettici. Il trattamento deve essere sospeso nei pazienti che manifestano attacchi epilettici, o quando si verifica un aumento della frequenza degli attacchi epilettici.
– compromissione epatica: Dopo la somministrazione di una singola dose orale da 15 mg di mirtazapina, la clearance della mirtazapina è risultata ridotta del 35% circa in pazienti con un’insufficienza epatica da lieve a moderata rispetto ai pazienti con una funzione epatica nella norma. La concentrazione plasmatica media di mirtazapina è risultata aumentata del 55% circa.
– compromissione renale: dopo la somministrazione di una singola dose orale da 15 mg di mirtazapina, nei pazienti con insufficienza renale moderata (clearance della creatinina < 40 ml/min) e severa (clearance della creatinina ≤ 10 ml/min) la clearance della mirtazapina è risultata ridotta rispettivamente del 30% e del 50% circa rispetto ai pazienti con funzione renale nella norma. La concentrazione plasmatica media di mirtazapina è risultata aumentata rispettivamente del 55% e del 115% circa. Non sono state rilevate differenze significative nei pazienti con insufficienza renale lieve (clearance della creatinina < 80 ml/min) rispetto al gruppo di controllo.
– malattie cardiache quali difetti della conduzione, angina pectoris e infarto del miocardio recente; in questi casi devono essere adottate le normali precauzioni e la terapia concomitante deve essere attuata con accortezza.
– ipotensione.
– diabete mellito: nei pazienti con diabete, gli antidepressivi possono alterare il controllo glicemico. La dose dell’insulina e/o degli ipoglicemizzanti orali potrebbe aver bisogno di essere modificata ed è raccomandato un monitoraggio stretto.
Inoltre, come con altri antidepressivi, si deve tenere conto delle seguenti circostanze:
– Quando gli antidepressivi sono somministrati a pazienti con schizofrenia o altri disturbi psicotici, si può verificare un peggioramento dei sintomi psicotici; l’ideazione paranoide si può intensificare.
– Quando si tratta la fase depressiva di un disturbo bipolare, può verificarsi il passaggio alla fase maniacale. I pazienti con un’anamnesi di mania/ipomania devono essere monitorati attentamente. La mirtazapina deve essere sospesa in tutti i pazienti che entrano nella fase maniacale.
– Sebbene la mirtazapina non provochi dipendenza, l’esperienza successiva alla commercializzazione mostra che la brusca sospensione della somministrazione, dopo un lungo periodo di trattamento, può provocare talvolta sintomi da sospensione. La maggior parte di questi sintomi è lieve e autolimitante. Tra i vari sintomi da sospensione i più frequenti sono capogiri, agitazione, ansia, cefalea e nausea. Benché siano stati riferiti come sintomi da sospensione, questi sintomi possono essere associati alla malattia di base. Come consigliato nel paragrafo 4.2, si raccomanda di sospendere il trattamento con mirtazapina gradualmente.
– Deve essere osservata cautela nei pazienti con disturbi della minzione e ipertrofia prostatica e nei pazienti con glaucoma acuto ad angolo chiuso e ipertensione intraoculare (anche in questi casi la possibilità che si evidenzino problemi con mirtazapina è scarsa, perché essa è dotata di un’attività anticolinergica molto debole).
– Acatisia/irrequietezza psicomotoria: l’uso di antidepressivi è stato associato allo sviluppo di acatisia, caratterizzata da sensazione di mancanza di riposo soggettivamente spiacevole o stressante e necessità di muoversi spesso accompagnata da incapacità a rimanere seduti o fermi. Questo si verifica più probabilmente nelle primissime settimane di trattamento. Nei pazienti che sviluppano questi sintomi un aumento della dose potrebbe peggiorare la sintomatologia.
Iponatriemia
Molto raramente, con l’uso di mirtazapina è stata segnalata iponatriemia, probabilmente dovuta a inappropriata secrezione di ormone antidiuretico (SIADH). Deve essere adottata cautela nei pazienti a rischio quali gli anziani o quelli trattati contemporaneamente con medicinali noti per provocare iponatriemia.
Sindrome serotoninergica
Interazione con farmaci serotoninergici: può presentarsi sindrome serotoninergica quando gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) vengono somministrati in combinazione con altri farmaci serotoninergici (vedere paragrafo 4.5). Sintomi della sindrome serotoninergica possono essere ipertermia, rigidità, mioclono, instabilità del sistema nervoso autonomo e possibili fluttuazioni rapide dei segni vitali, cambiamenti dello stato mentale che comprendono confusione, irritabilità ed estrema agitazione che progredisce in delirio e coma.
Deve essere posta attenzione ed è richiesto uno stretto monitoraggio clinico quando si somministrano questi principi attivi in combinazione con la mirtazapina. Si deve interrompere la terapia con mirtazapina qualora si manifestano tali eventi e deve essere iniziato un trattamento sintomatico di supporto. Dall’esperienza successiva alla commercializzazione, sembra che la sindrome serotoninergica si verifichi molto raramente in pazienti trattati con mirtazapina da sola (vedere paragrafo 4.8).
Pazienti anziani
I pazienti anziani sono spesso più sensibili, soprattutto nei confronti degli effetti indesiderati degli antidepressivi. Durante gli studi clinici condotti con mirtazapina non sono stati segnalati effetti indesiderati più frequenti negli anziani rispetto ai pazienti appartenenti alle altre fasce di età.
Aspartame
Mirtazapina Bluefish contiene aspartame, una fonte di fenilalanina. Ogni compressa da 15 mg, 30 mg e 45 mg di mirtazapina corrisponde rispettivamente a 3 mg, 6 mg e 9 mg di fenilalanina. Può essere nociva per pazienti affetti da fenilchetonuria.
Gravidanza
I dati limitati riguardanti l’uso della mirtazapina in donne in gravidanza non indicano un rischio aumentato di malformazioni congenite. Gli studi condotti su animali non hanno evidenziato effetti teratogeni di rilevanza clinica, tuttavia è stata osservata tossicità dello sviluppo (vedere paragrafo 5.3). Deve essere prestata attenzione, quando si prescrive mirtazapina a donne in gravidanza. Qualora la mirtazapina sia utilizzata sino al parto o sospesa immediatamente prima, è raccomandato un monitoraggio post–natale del neonato per valutare eventuali effetti da astinenza.
Dati epidemiologici hanno suggerito che l’uso di farmaci SSRI in gravidanza, in particolare nella tarda gravidanza, può aumentare il rischio di ipertensione polmonare persistente nel neonato (PPHN). Nonostante non ci siano studi che hanno valutato la correlazione tra PPHN e il trattamento con mirtazapina, questo rischio potenziale non può essere ignorato tenendo in considerazione il meccanismo d’azione (aumento della concentrazione di serotonina).
Allattamento
Gli studi condotti su animali e dati limitati rilevati sull’uomo hanno evidenziato un’escrezione molto contenuta della mirtazapina nel latte materno. La decisione di continuare/interrompere l’allattamento al seno o continuare/interrompere la terapia con mirtazapina deve basarsi sulla valutazione del beneficio dell’allattamento al seno per il bambino e sul beneficio della terapia con mirtazapina per la donna.
I pazienti depressi manifestano un certo numero di sintomi che sono dovuti alla malattia stessa. È pertanto difficile, talvolta, accertare quali sintomi siano espressione della malattia e quali il risultato del trattamento con mirtazapina.
Le reazioni avverse riferite più frequentemente, che si sono verificate in più del 5% dei pazienti trattati con mirtazapina negli studi randomizzati e controllati con placebo (vedere sotto) sono sonnolenza, sedazione, secchezza della bocca, aumento di peso, aumento dell’appetito, capogiri e affaticamento.
Gli effetti indesiderati di mirtazapina sono stati valutati in tutti gli studi randomizzati controllati con placebo condotti sui pazienti (compresi quelli con indicazioni diverse dalla depressione maggiore). La meta–analisi ha riguardato 20 studi, con una durata pianificata di trattamento di un massimo di 12 settimane, con 1501 pazienti (134 anni persona) trattati con dosi di mirtazapina fino a 60 mg e 850 pazienti (79 anni persona) trattati con placebo. Le fasi di estensione di questi studi sono state escluse per mantenere la confrontabilità con il trattamento con placebo.
La seguente tabella riporta l’incidenza per categoria delle reazioni avverse che negli studi clinici si sono manifestate con una frequenza maggiore, statisticamente significativa, durante il trattamento con mirtazapina rispetto al trattamento con placebo, e delle reazioni avverse riferite spontaneamente. La frequenza delle reazioni avverse emerse dalle segnalazioni spontanee è basata sul tasso di segnalazione di tali eventi negli studi clinici. La frequenza delle reazioni avverse da segnalazione spontanea per le quali non siano stati osservati casi con mirtazapina negli studi randomizzati controllati verso placebo è stata classificata come "non nota".
| Classificazione per sistemi e organi | Molto comune (≥1/10) | Comune (≥1/100, <1/10) | Non comune (≥1/1000, <1/100) | Raro (≥1/10000, <1/1000) | Frequenza non nota |
| Patologie del sistema emolinfopoietico | Depressione midollare (granulocitopenia, agranulocitosi, anemia aplastica e trombocitopenia), eosinofilia | ||||
| Patologie del sistema nervoso | Sonnolenza1, 4, sedazione1, 4, cefalea² | Letargia¹, capogiro, tremore | Parestesia², sindrome delle gambe senza riposo, sincope | Mioclono | Convulsioni (accessi), sindrome serotoninergica, parestesia orale, disartria |
| Patologie gastrointestinali | Secchezza delle fauci | Nausea³, diarrea², vomito² | Ipoestesia orale | Pancreatite | Edema orale, aumento della salivazione |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Esantema² | Sindrome di Stevens–Johnson, dermatite bollosa, eritema multiforme, necrolisi epidermica tossica | |||
| Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo | Artralgia, mialgia, dolore dorsale¹ | ||||
| Disturbi del metabolismo e della nutrizione | Aumento di peso¹, aumento dell’appetito¹ | Iponatriemia | |||
| Patologie vascolari | Ipotensione ortostatica | Ipotensione² | |||
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Edema periferico¹, affaticamento | Sonnambulismo | |||
| Patologie epatobiliari | Aumento dell’attività delle transaminasi sieriche | ||||
| Disturbi psichiatrici | Sogni anomali, confusione, ansia2, 5, insonnia3, 5 | Incubi², mania, agitazione², allucinazioni, irrequietezza psicomotoria (incluse acatisia, ipercinesia) | Aggressione | Ideazioni suicidarie6, comportamento suicidario6 | |
| Patologie endocrine | Secrezione inappropriata di ormone antidiuretico |
¹Negli studi clinici questi eventi si sono manifestati con una frequenza maggiore, statisticamente significativa, nel
corso del trattamento con mirtazapina rispetto al trattamento con placebo.
²Negli studi clinici questi eventi si sono manifestati con una frequenza maggiore, ma non statisticamente significativa, nel corso del trattamento con mirtazapina rispetto al trattamento con placebo.
³Negli studi clinici questi eventi si sono manifestati con una frequenza maggiore, statisticamente significativa, nel corso del trattamento con placebo rispetto al trattamento con mirtazapina.
4N.B. la riduzione del dosaggio generalmente non determina una minore sonnolenza/sedazione, ma può compromettere l’efficacia antidepressiva.
5Il trattamento con antidepressivi in genere può determinare l’insorgenza o il peggioramento di ansia e insonnia (che possono essere sintomi di depressione). Nel corso del trattamento con mirtazapina sono stati riferiti sviluppo o peggioramento di ansia e insonnia.
6Casi di ideazione suicida e comportamenti suicidi sono stati segnalati durante la terapia con mirtazapina o subito dopo l’interruzione del trattamento (vedere paragrafo 4.4).
Nelle analisi di laboratorio condotte negli studi clinici sono stati osservati innalzamenti transitori delle transaminasi e della gamma–glutamiltrasferasi (tuttavia, gli eventi avversi associati non sono stati riferiti con una frequenza statisticamente superiore con mirtazapina rispetto al placebo).
Popolazione pediatrica
Gli eventi avversi sono stati osservati comunemente in studi clinici condotti su bambini: aumento di peso, orticaria e ipertrigliceridemia (vedi anche il paragrafo 5.1).
Segnalazione delle reazioni avverse sospette
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo: www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili
crospovidone (tipo B)
mannitolo (E421)
cellulosa microcristallina
aspartame (E951)
silice colloidale anidra
magnesio stearato
aroma fragola guaranà [maltodestrina, propilene glicole, aromi artificiali, acido acetico (<1%)]
aroma menta piperita [aromi artificiali, amido di mais]
Questo medicinale non richiede alcuna condizione particolare di conservazione.