La posologia deve essere adattata individualmente alla dose più bassa sufficiente per il controllo dell’asma. Nel passaggio dall’impiego di un inalatore ad un altro, la posologia deve essere adattata individualmente. Dopo l’assunzione del medicinale si raccomanda di effettuare sciacqui del cavo orale con acqua per evitare la comparsa di raucedine, irritazione della gola e infezioni da Candida a livello della bocca e della gola e possibilmente ridurre il rischio di effetti sistemici. Si raccomanda di non ingerire l’acqua dopo gli sciacqui. Il contenuto della capsula deve essere inalato mediante l’utilizzo di uno speciale inalatore denominato Aerolizer.
La dose minima di una capsula singola é 200 mcg . Se è richiesta una dose singola inferiore a 200 mcg , questo medicinale non può essere utilizzato.
Miflonide è controindicato nei bambini di età inferiore a 6 anni (vedere paragrafo 4.3).
Adulti
Il trattamento degli adulti con asma lieve può essere iniziato alla dose minima efficace di 200 mcg una volta al giorno.
La dose giornaliera raccomandata è 200 – 1600 mcg , suddivisa in 2 somministrazioni. La dose di mantenimento deve essere adattata alla dose più bassa sufficiente per il controllo dell’asma.
I pazienti devono essere istruiti sul corretto uso di Aerolizer, conformemente a quanto riportato nel foglio illustrativo per assicurarsi che il medicinale raggiunga le aree bersaglio a livello dei polmoni.
Popolazioni speciali
Popolazione pediatrica (6 anni di età e superiore):
A seguito della mancanza di esperienza clinica nei bambini di età inferiore a 6 anni, Miflonide non deve essere usato in questo gruppo di pazienti.
Il trattamento di bambini con asma lieve può essere iniziato con 200 mcg una volta al giorno. La dose usuale raccomandata è 200–400 mcg suddivisi in 2 somministrazioni giornaliere. Nei casi di asma grave possono essere necessarie dosi giornaliere fino a 800 mcg , suddivise in più somministrazioni.
La dose di mantenimento deve essere titolata alla dose minima alla quale è mantenuto il controllo efficace dell’asma.
Insufficienza renale
Non ci sono dati che suggeriscano un aggiustamento della dose nei pazienti con insufficienza renale. In base ai dati di farmacocinetica con budesonide orale è improbabile che l’esposizione sistemica al farmaco sia alterata a livelli clinicamente significativi in questi pazienti (vedere paragrafo 5).
Insufficienza epatica
Non ci sono dati che suggeriscano un aggiustamento della dose nei pazienti con insufficienza epatica. Tuttavia, poiché la budesonide è eliminata prevalentemente mediante il metabolismo epatico, si deve prestare cautela nell’uso di Miflonide in pazienti con grave insufficienza epatica. In base ai dati di farmacocinetica con budesonide orale è improbabile che i pazienti con insufficienza epatica da lieve a moderata abbiano un’alterazione dell’esposizione al farmaco clinicamente significativa (vedere paragrafo 5).
Anziani (età superiore a 65 anni)
Non c’è alcuna evidenza che suggerisca che i pazienti di età superiore a 65 anni richiedano un dosaggio diverso da quello utilizzato nei pazienti adulti più giovani.
Natura profilattica della terapia
I pazienti devono essere a conoscenza della natura profilattica della terapia a base di budesonide per via inalatoria, nonché della necessità di assumere il medicinale regolarmente ogni giorno, anche qualora non si manifestassero sintomi, per ottenere un adeguato controllo dell’asma. La budesonide non attenua il broncospasmo acuto e non é indicata nel trattamento primario dello stato asmatico o di altri episodi asmatici acuti.
Condizioni concomitanti
E’ necessaria particolare cautela nei pazienti con tubercolosi polmonare quiescente e nei pazienti con infezioni micotiche o virali delle vie respiratorie. Quando sono trattati con Miflonide come terapia di mantenimento nell’asma, questi pazienti devono essere monitorati.
È necessaria cautela nel trattamento di pazienti con patologie polmonari quali bronchiectasie e pneumoconiosi a causa della possibilità di infezioni micotiche.
Riacutizzazioni asmatiche
Le riacutizzazioni asmatiche possono rendere necessario un incremento della dose di budesonide o un trattamento addizionale di breve durata con corticosteroidi orali e/o antibiotico nel caso di una infezione concomitante. Budesonide non deve essere usata per il sollievo rapido di episodi asmatici acuti, per i quali è necessario un broncodilatatore per inalazione ad azione rapida.
Broncospasmo paradosso
Come per altre terapie inalatorie, in rare occasioni dopo la somministrazione può verificarsi broncospasmo paradosso con un aumento immediato dell’affanno. Se questo si verifica, il trattamento inalatorio con budesonide deve essere sospeso immediatamente, il paziente deve essere esaminato e se necessario deve essere istituita una terapia alternativa.
Si deve raccomandare ai pazienti di contattare il medico nel caso di un peggioramento dell’asma (che può manifestarsi con l’aumento della frequenza di assunzione del broncodilatatore a rapida azione o con il peggioramento dei sintomi respiratori). Il paziente deve essere rivalutato e deve essere presa in considerazione la necessità di un aumento della terapia con antiinfiammatori, mediante l’aumento della dose di corticosteroidi per somministrazione inalatoria od orale.
Effetti sistemici
Si possono manifestare effetti sistemici associati alla terapia con corticosteroidi somministrati per via inalatoria, in particolare qualora la terapia prescritta preveda un prolungato periodo di trattamento con dosi elevate. La probabilità che si manifestino questi effetti sistemici è molto inferiore rispetto alla terapia con corticosteroidi orali. Gli eventuali effetti sistemici che possono verificarsi comprendono: iperadrenocorticismo/sindrome di Cushing, caratteristiche cushingoidi, soppressione surrenale, rallentamento della crescita in bambini e adolescenti, diminuzione della densità minerale ossea, cataratta, glaucoma e, più raramente, una serie di effetti psicologici o comportamentali che comprendono iperattività psicomotoria, disturbi del sonno, ansietà, depressione o aggressività (in modo particolare nei bambini). È pertanto importante che la dose di corticosteroide somministrata per via inalatoria sia titolata alla dose più bassa sufficiente per il controllo dell’asma.
La ridotta funzionalità epatica influisce sull’eliminazione dei corticosteroidi, diminuendo la velocità di eliminazione e aumentando l’esposizione sistemica. Si deve essere consapevoli di possibili effetti sistemici indesiderati.
Effetto sulla crescita
Si raccomanda di controllare regolarmente l’altezza dei bambini in trattamento prolungato con corticosteroidi per via inalatoria. Qualora la crescita risultasse rallentata, la terapia deve essere rivista al fine di ridurre, se possibile, la dose inalata di corticosteroide alla dose più bassa sufficiente per il controllo dell’asma. Inoltre si deve prendere in considerazione l’eventualità di indirizzare il paziente da uno specialista pneumologo pediatrico. Non si conoscono gli effetti a lungo termine di questo rallentamento nella crescita associato ai corticosteroidi per via inalatoria, né l’influenza sull’altezza finale dell’adulto. Il potenziale recupero della crescita dopo interruzione del trattamento con corticosteroidi per via inalatoria orale non è stato adeguatamente studiato.
Trattamenti concomitanti
Deve essere evitato l’uso concomitante con itraconazolo, ketoconazolo e ritonavir o altri potenti inibitori dell’enzima CYP3A4 (per esempio diversi antimicotici azoici, inibitori della proteasi HIV e antibiotici macrolidi) (vedere paragrafo 4.5).
Il trattamento prolungato con elevate dosi di corticosteroidi inalatori, in particolare a dosaggi più elevati di quelli raccomandati, può determinare una soppressione dell’attività delle ghiandole surrenali clinicamente significativa. Questi pazienti possono manifestare segni e sintomi di insufficienza adrenergica quando sottoposti a grave stress. In caso di periodi di stress o di intervento chirurgico d’elezione si deve prendere in considerazione la necessità di istituire una terapia addizionale con corticosteroidi sistemici.
Nel passare dalla terapia corticosteroidea sistemica a quella inalatoria e in quei pazienti sottoposti a trattamento prolungato con alte dosi di corticosteroide, l’attività delle ghiandole surrenali deve essere monitorata regolarmente in quanto viene ridotta la dose sistemica di corticosteroide.
Ogni capsula da 200 mcg contiene 24,77 mg di lattosio monoidrato; ogni capsula da 400 mcg contiene 24,54 mg di lattosio monoidrato: tali quantità non inducono reazioni di intolleranza al lattosio.
Durante la terapia con corticosteroidi per via inalatoria può verificarsi candidosi orale. Questa infezione può richiedere il trattamento con un’appropriata terapia antifungina e in alcuni pazienti può essere necessario interrompere il trattamento (vedere anche il paragrafo 4.2).
Precauzioni d’impiego
Pazienti che iniziano il trattamento con steroidi
L’effetto terapeutico viene generalmente raggiunto entro 10 giorni. I pazienti che presentano un’eccessiva secrezione mucosa bronchiale possono essere trattati inizialmente con una breve terapia addizionale (di circa 2 settimane) a base di corticosteroidi.
Pazienti steroido–dipendenti
Il passaggio dalla terapia con corticosteroidi orali a quella con Miflonide deve avvenire in una fase di relativa stabilità dell’asma. Per circa 10 giorni deve essere somministrata una dose elevata di budesonide in associazione con il corticosteroide orale precedentemente usato, dopodiché si deve ridurre gradualmente la dose orale (per esempio, diminuendo di circa 2,5 mg al mese la dose di prednisolone o del medicinale equivalente) fino a raggiungere il più basso dosaggio possibile.
Nel passare dalla terapia orale con corticosteroidi alla terapia con Miflonide, in un certo numero di pazienti potrà verificarsi una diminuzione degli effetti sistemici steroidei. Possono nuovamente comparire i precedenti disturbi allergici, quali rinite ed eczema, nonché letargia, dolori muscolari ed articolari, talvolta nausea e vomito. In questi casi può essere necessario il supporto del medico al fine di incoraggiare i pazienti nel continuare la terapia con Miflonide e interrompere la terapia orale con steroidi, a meno che questo non sia giustificato dal punto di vista medico.
Le reazioni allergiche devono essere trattate con antiistaminici e/o preparazioni topiche, comprese quelle a base di corticosteroidi. Può anche essere giustificato aumentare temporaneamente la dose orale di steroidi.
Il trattamento integrativo con corticosteroidi sistemici o quello con budesonide non deve essere interrotto improvvisamente.
È necessario prestare particolare attenzione durante i primi mesi in cui viene operata la sostituzione dei corticosteroidi sistemici con la budesonide, al fine di garantire che le riserve surrenali del paziente siano sempre in grado di affrontare specifiche situazioni critiche quali traumi, interventi chirurgici o infezioni gravi.
Gravidanza
I dati su circa 2000 gravidanze in pazienti esposte indicano che non vi è un aumento del rischio di teratogenicità associato all’uso di budesonide per via inalatoria. In studi su animali i glucocorticoidi hanno indotto malformazioni (vedere il paragrafo 5.3). Ciò non sembra rilevante per l’uomo alle dosi raccomandate per via inalatoria.
Studi su animali, a esposizioni inferiori all’intervallo di dosi teratogene, hanno anche evidenziato un effetto dell’eccesso di glucocorticoidi in età prenatale nell’aumentato rischio di ritardo di crescita intrauterina, di disturbi cardiovascolari nell’adulto e di modifiche permanenti della densità dei recettori glucocorticoidi, del turnover dei neurotrasmettitori e del comportamento.
La somministrazione del medicinale durante la gravidanza deve essere evitata a meno che i benefici attesi non siano superiori ai potenziali rischi. Qualora il trattamento con corticosteroidi durante la gravidanza fosse inevitabile, sono da preferire i corticosteroidi per via inalatoria in quanto a dosi antiasmatiche equipotenti manifestano un effetto sistemico inferiore a quello esercitato dai corticosteroidi orali. Deve essere utilizzata la dose efficace più bassa di budesonide necessaria per il mantenimento di un controllo adeguato dell’asma.
Allattamento
La budesonide è escreta nel latte materno. Tuttavia, alle dosi terapeutiche di budesonide, non si prevedono effetti sul lattante. La budesonide può essere usata durante l’allattamento.
La terapia di mantenimento con budesonide per inalazione (200 o 400 mcg due volte al giorno) nelle madri asmatiche che allattano ha come conseguenza una trascurabile esposizione sistemica alla budesonide del bambino allattato.
In uno studio di farmacocinetica, per entrambe le dosi é stata calcolata per il lattante una dose giornaliera pari allo 0,3% della dose giornaliera materna e, assumendo una completa biodisponibilità orale del lattante, la concentrazione media plasmatica di un lattante è stata calcolata essere 1/600 della concentrazione osservata nel plasma materno. Le concentrazioni di budesonide nei campioni di plasma infantile sono risultate tutte inferiori al limite di quantificazione.
Sulla base dei dati della budesonide per via inalatoria e del fatto che dopo somministrazione nasale, inalatoria, orale e rettale la budesonide mostra proprietà farmacocinetiche lineari negli intervalli di dosaggio terapeutico, si prevede che l’esposizione del lattante, alle dosi terapeutiche di budesonide, sia bassa.
Le reazioni avverse sono raggruppate in base alla frequenza e sono definite come: molto comune (≥ 1/10); comune (≥ 1/100, e < 1/10); non comune (≥ 1/1000 e < 1/100); raro (≥ 1/10.000 e < 1/1000); molto raro (< 1/10.000); non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).
La Tabella 1 seguente contiene le reazioni avverse riportate in pazienti trattati con budesonide. È
stata compilata sulla base della classificazione MedDRA.
Tabella 1
Infezioni ed infestazioni
Comune Candidosi orofaringea
Disturbi del sistema immunitario
Raro Reazioni immediate o ritardate di ipersensibilità comprendenti eruzione cutanea, dermatite di contatto, orticaria, angioedema, prurito e reazione anafilattica
Patologie endocrine
Raro Segni e sintomi degli effetti sistemici dei corticosteroidi, comprendenti soppressione dell’attività delle ghiandole surrenali, rallentamento della crescita*, ipoadrenocorticismo, iperadrenocorticismo, sindrome di Cushing
Disturbi psichiatrici
Raro Irrequietezza, nervosismo, depressione, modifiche comportamentali (prevalentemente nei bambini)
Non nota Disturbi del sonno, ansietà, iperattività psicomotoria, aggressività
Patologie dell’occhio
Raro Glaucoma, cataratta
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche
Comune Disfonia, tosse, raucedine, irritazione della gola
Raro Broncospasmo, incluso broncospasmo paradosso
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo
Raro Formazione di lividi
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo
Raro Diminuzione della densità minerale ossea
* si riferisce alla popolazione pediatrica, come descritto di seguito
Nei pazienti con una nuova diagnosi di BPCO che iniziano il trattamento con corticosteroidi per inalazione, c’è un aumentato rischio di polmonite. Tuttavia, la valutazione ponderata di 8 studi clinici raggruppati che hanno coinvolto 4643 pazienti affetti da BPCO trattati con budesonide e 3643 pazienti randomizzati a trattamenti non steroidei non hanno mostrato un aumentato rischio di polmonite. I risultati dei primi 7 di questi 8 studi sono stati pubblicati come metanalisi.
Popolazione pediatrica
A causa del rischio di un ritardo della crescita nella popolazione pediatrica, la crescita deve essere controllata regolarmente, come descritto nel paragrafo 4.4.
La raucedine e l’irritazione della gola sono disturbi reversibili e scompaiono dopo interruzione della terapia, riduzione della dose e/o riposo della voce.
Se si verificano infezioni orofaringee da Candida, si raccomanda al paziente di effettuare risciacqui del cavo orale con acqua o di pulire i denti dopo ogni somministrazione del medicinale.
Nella maggior parte dei casi questa affezione risponde alla terapia topica antimicotica senza dover interrompere il trattamento con budesonide.
Così come per altre terapie inalatorie è possibile che si verifichi broncospasmo paradosso. In questo caso si deve interrompere il trattamento con budesonide e somministrare immediatamente broncodilatatori a rapida azione per via inalatoria e, se necessario, iniziare una terapia alternativa.
Lattosio monoidrato (contiene piccole quantità di proteine del latte).
Non conservare a temperatura superiore a 25 °C.