Posologia
DOSAGGIO STANDARD
Il midazolam è un potente sedativo che richiede una titolazione ed una somministrazione lenta. La titolazione è vivamente consigliata per ottenere in maniera sicura il livello desiderato di sedazione in base alle esigenze cliniche, allo stato di salute, all’età e ad eventuali somministrazioni contemporanee di altri medicinali. Per gli adulti oltre il sessantesimo anno di età, i pazienti debilitati o affetti da malattie croniche come pure per i pazienti in età pediatrica, la dose dovrebbe essere determinata con attenzione, prendendo in considerazione i fattori di rischio correlati ad ogni paziente. I dosaggi standard sono riportati nella tabella seguente. Ulteriori dettagli sono indicati nel testo sotto la tabella.
| Indicazione | Adulti <60 anni | Adulti ≥ 60 anni/debilitati o affetti da malattie croniche | Bambini |
| Sedazione cosciente | e.v. | e.v. | e.v. nei pazienti da 6 mesi a 5 anni |
| Dose iniziale: 2–2,5 mg | Dose iniziale: 0,5–1 mg | Dose iniziale: 0,05–0,1 mg/kg | |
| Dosi di titolazione: 1 mg | Dosi di titolazione: 0,5–1 mg | Dose totale: <6 mg | |
| Dose totale: 3,5–7,5 mg | Dose totale: <3,5 mg | e.v. nei pazienti da 6 a 12 anni | |
| Dose iniziale: 0,025–0,05 mg/kg | |||
| Dose totale: <10 mg | |||
| Somministrazione rettale nei pazienti >6 mesi | |||
| 0,3–0,5 mg/kg | |||
| i.m. 1–15 anni | |||
| 0,05–0,15 mg/kg | |||
| Anestesia, premedicazione | e.v. | e.v. | Somministrazione rettale nei pazienti >6 mesi |
| 1–2 mg somministrazione ripetuta | Dose iniziale: 0,5 mg | 0,3–0,5 mg/kg | |
| Graduale titolazione verso l’alto all’occorrenza | |||
| i.m. | i.m. | i.m. 1–15 anni | |
| 0,07–0,1 mg/kg | 0,025–0,05 mg/kg | 0,08–0,2 mg/kg | |
| Induzione dell’anestesia | e.v. | e.v. | |
| 0,15–0,2 mg/kg (0,3– 0,35 senza premedicazione) | 0,05–0,15 mg/kg (0,15–0,3 senza premedicazione) | ||
| Componente sedativa nell’anestesia combinata | e.v. | e.v. | |
| dosi intermittenti di 0,03–0,1 mg/kg o infusione continua di 0,03–0,1 mg/kg/h | dosi inferiori a quanto consigliato per gli adulti <60 anni | ||
| Sedazione nei reparti di terapia intensiva | e.v. | e.v. nei neonati <32 settimane di età gestazionale | |
| Dose iniziale di carico: 0,03–0,3 mg/kg in incrementi di 1–2,5 mg | |||
| Dose di mantenimento: 0,03–0,2 mg/kg/h | 0,03 mg/kg/h | ||
| e.v. nei neonati <32 settimane e nei bambini fino a 6 mesi | |||
| 0,06 mg/kg/h e.v. nei pazienti >6 mesi di età | |||
| Dose iniziale di carico: 0,05–0,3 mg/kg | |||
| Dose di mantenimento: 0,06–0,12 mg/kg/h | |||
Modo di somministrazione
DOSAGGIO DELLA SEDAZIONE COSCIENTE
Per la sedazione cosciente prima dell’intervento diagnostico o chirurgico, il midazolam viene somministrato per via endovenosa. La dose deve essere personalizzata e titolata e non dovrebbe essere somministrata mediante iniezione rapida o a bolo singolo. L’instaurazione della sedazione può variare individualmente a seconda dello stato di salute del paziente e dalle condizioni di dosaggio dettagliate (ad es. velocità della somministrazione, quantità della dose). Se necessario, le dosi successive possono essere somministrate in base alle esigenze individuali. L’azione si instaura circa 2 minuti dopo l’iniezione. L’effetto massimo si ottiene dopo circa 5–10 minuti.
Adulti
L’iniezione endovenosa di midazolam dovrebbe essere effettuata lentamente ad una velocità di circa 1 mg in 30 secondi.
Negli adulti di età inferiore ai 60 anni, la dose iniziale è di 2–2,5 mg somministrati 5–10 minuti prima dell’inizio dell’intervento. Ulteriori dosi di 1 mg possono essere somministrate all’occorrenza. È stato riscontrato che le dosi totali medie vanno da 3,5 a 7,5 mg. Generalmente non è necessaria una dose totale superiore a 5 mg.
Negli adulti oltre il sessantesimo anno di età, nei pazienti debilitati o affetti da malattie croniche, la dose iniziale deve essere ridotta a 0,5–1,0 mg e somministrata 5–10 minuti prima dell’inizio della procedura. Ulteriori dosi di 0,5–1 mg possono essere somministrate all’occorrenza. Poiché in questi pazienti l’effetto picco si può raggiungere meno rapidamente, ulteriore midazolam va titolato molto gradualmente e con cautela. Generalmente non è necessaria una dose totale superiore a 3,5 mg.
Popolazione pediatrica
Somministrazione endovenosa: il midazolam dovrebbe essere titolato lentamente in base all’effetto clinico desiderato. La dose iniziale di midazolam dovrebbe essere somministrata in 2–3 minuti. Occorre attendere altri 2–5 minuti per valutare appieno l’effetto sedativo prima di iniziare un intervento o di ripetere una dose. Qualora risulti necessaria un’ulteriore sedazione, proseguire la titolazione a piccoli incrementi fino al raggiungimento del livello adeguato di sedazione. Per i neonati e i bambini sotto i 5 anni di età possono essere necessarie dosi sostanzialmente maggiori (mg/kg) rispetto a quanto avviene per i bambini di età maggiore o per gli adolescenti.
• Pazienti in età pediatrica inferiore ai 6 mesi: i pazienti in età pediatrica inferiore ai 6 mesi sono particolarmente sensibili a ostruzioni delle vie respiratorie e ipoventilazione. Per questa ragione, l’uso nella sedazione cosciente nei bambini di età inferiore ai 6 mesi non è raccomandato.
• Pazienti in età pediatrica dai 6 mesi ai 5 anni: dose iniziale di 0,05–0,1 mg/kg. Può essere necessaria una dose totale fino a 0,6 mg/kg per raggiungere l’endpoint desiderato, senza tuttavia superare i 6 mg. Dosi superiori possono essere associati a sedazione protratta e rischio di ipoventilazione.
• Pazienti in età pediatrica dai 6 ai 12 anni: dose iniziale di 0,025–0,05 mg/kg. Può essere necessaria una dose totale fino a 0,4 mg/kg per un massimo di 10 mg. Dosi superiori possono essere associati a sedazione protratta e rischio di ipoventilazione.
• Pazienti in età pediatrica dai 12 ai 16 anni: dosi come per gli adulti.
Somministrazione rettale: normalmente, la dose totale di midazolam va da 0,3 a 0,5 mg/kg. La somministrazione per via rettale della soluzione contenuta nella fiala viene eseguita per mezzo di un applicatore di plastica fissato all’estremità della siringa. Se il volume da somministrare è eccessivamente ridotto, è possibile aggiungere acqua fino a max. 10 ml. La dose totale dovrebbe essere somministrata in una volta, evitando ripetute somministrazioni rettale. Si sconsiglia l’uso nei bambini di età inferiore ai 6 mesi, in quanto i dati disponibili in questa popolazione sono limitati.
Somministrazione intramuscolare: le dosi utilizzate vanno da 0,05 a 0,15 mg/kg. Generalmente non è necessaria una dose totale superiore a 10,0 mg. Questo tipo di somministrazione dovrebbe essere utilizzato solo in casi eccezionali. La somministrazione rettale è da preferirsi, in quanto l’iniezione intramuscolare è dolorosa.
Nei bambini di peso corporeo inferiore a 15 kg, soluzioni di midazolam con concentrazioni superiori a 1 mg/ml non sono raccomandate. Le concentrazioni maggiori dovrebbero essere diluite a 1 mg/ml.
DOSAGGIO PER L’ANESTESIA
PREMEDICAZIONE
La premedicazione con il midazolam somministrato poco prima di un intervento produce sedazione (induzione del sonno o sonnolenza e alleviamento dell’apprensione) e l’inibizione pre–operatoria della memoria. Il midazolam può inoltre essere somministrato in combinazione con anticolinergici. Per questa indicazione, il midazolam dovrebbe essere somministrato per via endovenosa o mediante iniezione intramuscolare profonda in un’ampia massa muscolare da 20 a 60 minuti prima dell’induzione dell’anestesia o preferibilmente per via rettale nei bambini (vedere sotto). È obbligatorio un attento e continuo monitoraggio del paziente dopo la somministrazione della premedicazione, in quanto la sensibilità interindividuale varia e si possono verificare sintomi di sovradosaggio.
Adulti
Per la sedazione pre–operatoria e per inibire la memoria degli eventi preoperatori, la dose consigliata per gli adulti in stato di salute ASA I & n e di età inferiore ai 60 anni è di 1–2 mg somministrata per via endovenosa, ripetuta all’occorrenza, o di 0,07–0,1 mg/kg somministrata per via intramuscolare. La dose deve essere ridotta e personalizzata se il midazolam viene somministrato ad adulti oltre i 60 anni di età, debilitati o affetti da malattie croniche. La dose iniziale somministrata per via endovenosa è di 0,5 mg, con graduale titolazione verso l’alto all’occorrenza. Si consiglia una dose di 0,025–0,05 mg/kg somministrata per via intramuscolare. In caso di somministrazione concomitante di narcotici la dose di midazolam deve essere ridotta. La dose abituale è di 2–3 mg.
Popolazione pediatrica
Neonati e bambini fino a 6 mesi di età:
l’uso nei bambini di età inferiore ai 6 mesi non è raccomandato, in quanto i dati a nostra disposizione sono limitati.
Bambini di età superiore a 6 mesi:
Somministrazione rettale: la dose totale di midazolam, che normalmente va da 0,3 a 0,5 mg/kg, dovrebbe essere somministrata 15–30 minuti prima dell’induzione dell’anestesia. La somministrazione per via rettale della soluzione contenuta nella fiala viene eseguita per mezzo di un applicatore di plastica fissato all’estremità della siringa. Se il volume da somministrare è eccessivamente ridotto, è possibile aggiungere acqua fino a max. 10 ml.
Somministrazione intramuscolare: poichè l’iniezione intramuscolare è dolorosa come, questo tipo di somministrazione dovrebbe essere utilizzato solamente in casi eccezionali. È da preferirsi la somministrazione rettale. Tuttavia, una gamma di dosi da 0,08 a 0,2 mg/kg di midazolam somministrato per via intramuscolare si è rivelata efficace e sicura. Nei bambini e ragazzi da 1 a 15 anni, sono richieste dosi proporzionalmente maggiori rispetto agli adulti in relazione al peso corporeo.
Nei bambini di peso corporeo inferiore ai 15 kg, soluzioni di midazolam con concentrazioni superiori a l mg/ml non sono raccomandate. Le concentrazioni maggiori dovrebbero essere diluite a 1 mg/ml.
INDUZIONE
Adulti
Se il midazolam viene usato per l’induzione dell’anestesia prima della somministrazione di altri anestetici, la risposta individuale è variabile. La dose dovrebbe essere titolata in base all’effetto desiderato in considerazione dell’età del paziente e dello stato clinico. Se il midazolam viene usato prima o in combinazione con altri farmaci da somministrare per via endovenosa o per inalazione per l’induzione dell’anestesia, la dose iniziale di ogni farmaco dovrebbe essere ridotta in maniera significativa, talvolta fino al 25% della dose abituale iniziale dei singoli agenti. Il livello dell’anestesia desiderato si ottiene mediante la titolazione graduale. La dose d’induzione endovenosa di midazolam dovrebbe essere somministrata lentamente a incrementi. Ogni incremento di non più di 5 mg dovrebbe essere iniettato in 20–30 secondi con pause di 2 minuti tra un incremento e l’altro.
• Negli adulti sottoposti a premedicazione, di età inferiore ai 60 anni, è generalmente sufficiente una dose endovenosa di 0,15–0,2 mg/kg. Negli adulti di età inferiore ai 60 anni non sottoposti a premedicazione, la dose può essere maggiore (da 0,3 a 0,35 mg/kg per via endovenosa). Se necessario per completare l’induzione, possono essere usati incrementi del 25% circa della dose iniziale del paziente. L’induzione può essere altrimenti completata con anestetici per inalazione. Nei casi resistenti, per l’induzione può essere utilizzata una dose totale di fino a 0,6 mg/kg, tuttavia dosi maggiori possono protrarre i tempi di recupero.
• Negli adulti sottoposti a premedicazione di età superiore ai 60 anni, debilitati o affetti da malattie croniche, la dose deve essere ridotta in modo significativo, ad es. fino a 0,05–0,15 mg/kg da somministrare per via endovenosa, in circa 20–30 secondi e attendendo l’effetto per 2 minuti. Gli adulti di età superiore ai 60 anni non sottoposti a premedicazione generalmente richiedono più midazolam per l’induzione; si consiglia una dose iniziale di 0,15–0,3 mg/kg. I pazienti non sottoposti a premedicazione con grave malattia sistemica o altra debilitazione generalmente necessitano di una dose di midazolam minore per l’induzione. Normalmente è sufficiente una dose iniziale di 0,15–0,25 mg/kg.
COMPONENTE SEDATIVA NELL’ANESTESIA COMBINATA
Adulti
Il midazolam può essere somministrato come componente sedativa nell’anestesia combinata sia mediante dosi ridotte da somministrarsi a intermittenza per via endovenosa (range da 0,03 a 0,1 mg/kg) o attraverso infusione endovenosa continua di midazolam (range da 0,03 a 0,1 mg/kg/h) tipicamente in combinazione con analgesici. La dose e gli intervalli tra le dosi variano in base alla reazione individuale del paziente.
Negli adulti di età superiore ai 60 anni, debilitati o affetti da malattie croniche, sono necessarie dosi di mantenimento inferiori.
SEDAZIONE NEI REPARTI DI TERAPIA INTENSIVA
Il livello di sedazione desiderato si ottiene mediante titolazione graduale del midazolam, seguita da infusione continua o bolo intermittente, in base alle esigenze cliniche, allo stato di salute, all’età e ad eventuali somministrazioni contemporanee di altri medicinali (vedere il paragrafo 4.5).
Adulti
Dose iniziale di carico da somministrare per via endovenosa: somministrare lentamente dosi da 0,03 a 0,3 mg/kg a incrementi. Ogni incremento da 1 a 2,5 mg dovrebbe essere iniettato in 20–30 secondi con pause di 2 minuti tra un incremento e l’altro. Nei pazienti affetti da ipovolemia, vasocostrizione o ipotermia, la dose iniziale di carico dovrebbe essere ridotta o omessa. Se il midazolam viene somministrato insieme a potenti analgesici, questi ultimi vanno somministrati per primi, in modo da poter titolare in sicurezza gli effetti sedativi del midazolam al culmine della sedazione causata dall’analgesico.
Dose di mantenimento per via endovenosa: le dosi possono andare da 0,03 a 0,2 mg/kg/h. Nei pazienti affetti da ipovolemia, vasocostrizione o ipotermia, la dose di mantenimento dovrebbe essere ridotta. Il livello di sedazione dovrebbe essere valutato regolarmente. Con la sedazione a lungo termine, può svilupparsi una tolleranza e potrebbe essere necessario aumentare la dose.
Popolazione pediatrica
Neonati e bambini fino a 6 mesi di età:
Il midazolam dovrebbe essere somministrato come infusione endovenosa continua, partendo da 0,03 mg/kg/h (0,5 mcg/kg/min.) nei neonati con età gestazionale <32 settimane o 0,06 mg/kg/h (1 mcg/kg/min.) nei neonati con età gestazionale >32 settimane e nei bambini fino a 6 mesi.
Le dosi iniziali di carico somministrate per via endovenosa non sono raccomandate nei prematuri, nei neonati e nei bambini fino a 6 mesi di età, mentre l’infusione può essere eseguita più rapidamente nelle prime ore al fine di stabilire livelli plasmatici terapeutici. La velocità d’infusione dovrebbe essere ridefinita con attenzione e frequentemente, in particolare dopo le prime 24 ore, in modo da somministrare la minor dose efficace possibile e da ridurre il potenziale di accumulo di farmaci.
È necessario un attento monitoraggio della frequenza respiratoria e della saturazione dell’ossigeno.
Bambini oltre i 6 mesi di età:
Nei pazienti in età pediatrica intubati e sottoposti a ventilazione assistita, una dose iniziale di carico di 0,05–0,2 mg/kg per via endovenosa dovrebbe essere somministrata lentamente in almeno 2–3 minuti per instaurare l’effetto clinico desiderato. Il midazolam non dovrebbe essere somministrato come dose endovenosa rapida. La dose iniziale di carico viene seguita da un’infusione endovenosa continua a 0,06–0,12 mg/kg/h (da 1 a 2 mcg/kg/min.). La velocità d’infusione può essere aumentata o ridotta (generalmente del 25% della velocità d’infusione iniziale o successiva) all’occorrenza o possono essere somministrate dosi endovenose supplementari di midazolam per aumentare o mantenere l’effetto desiderato.
Quando si inizia un’infusione con il midazolam in pazienti con emodinamica compromessa, la dose iniziale di carico abituale dovrebbe essere titolata a piccoli incrementi e il paziente dovrebbe essere tenuto sotto controllo per verificare l’eventuale presenza di segni di instabilità emodinamica, come ad esempio l’ipotensione. Questi pazienti sono inoltre sensibili agli effetti di depressione respiratoria del midazolam e richiedono un attento monitoraggio della frequenza respiratoria e della saturazione dell’ossigeno.
Nei prematuri, nei neonati e nei bambini di peso corporeo inferiore ai 15 kg, soluzioni di midazolam con concentrazioni superiori a 1 mg/ml non sono raccomandate. Le concentrazioni maggiori dovrebbero essere diluite a 1 mg/ml.
Uso in popolazioni speciali
Compromissione renale
Nei pazienti affetti da compromissione renale (clearance della creatinina <10 ml/min) la farmacocinetica del midazolam non legato, in seguito a somministrazione di una singola dose per via endovenosa, è simile a quella riportata nei volontari sani. Tuttavia, dopo infusione prolungata in pazienti ricoverati in terapia intensiva, la durata media dell’effetto sedativo nella popolazione con insufficienza renale (mostrata dopo infusione prolungata nei pazienti ricoverati in terapia intensiva) è risultata notevolmente superiore, molto probabilmente a causa dell’accumulo di α–idrossimidazolam glucuronide.
Non esistono dati specifici relativi a pazienti con compromissione renale grave (clearance della creatinina al di sotto di 30 ml/min) trattati con midazolam per l’induzione dell’anestesia.
Compromissione epatica
La compromissione epatica riduce la clearance del midazolam per via endovenosa, con conseguente aumento dell’emivita terminale. Gli effetti clinici, pertanto, possono essere più marcati e prolungati. La dose necessaria di midazolam si può ridurre e si deve stabilire un corretto monitoraggio dei segni vitali (vedere paragrafo 4.4).
Popolazione pediatrica
Vedere sopra e paragrafo 4.4.
Il midazolam deve essere somministrato solo da medici esperti, in un ambiente completamente attrezzato per il monitoraggio e il supporto alla funzione respiratoria e cardiovascolare e da persone sottoposte a specifico addestramento per il riconoscimento e la gestione degli effetti indesiderati attesi, compresa la rianimazione respiratoria e cardiaca. Sono stati riportati gravi effetti indesiderati di natura cardiorespiratoria. Tra questi si annoverano depressione respiratoria, apnea, arresto respiratorio e/o cardiaco. Queste gravi complicanze potenzialmente letali si osservano soprattutto se la somministrazione è stata troppo rapida o eccessiva (vedere paragrafo 4.8). È necessario adottare particolare cautela nell’indicazione della sedazione conscia nei pazienti con funzione respiratoria compromessa.
Popolazione pediatrica
I pazienti pediatrici di età inferiore a 6 mesi sono particolarmente sensibili alle ostruzioni delle vie respiratorie e all’ipoventilazione, pertanto la titolazione con piccoli incrementi fino all’ottenimento dell’effetto clinico desiderato e un attento monitoraggio della frequenza respiratoria e della saturazione dell’ossigeno sono fondamentali.
Se il midazolam viene usato per la premedicazione, è obbligatoria un’osservazione adeguata del paziente dopo la somministrazione, in quando la sensibilità interindividuale varia e si possono verificare sintomi di sovradosaggio.
Particolare cautela va usata in caso di somministrazione del midazolam a pazienti ad alto rischio:
• adulti oltre il sessantesimo anno di età;
• pazienti affetti da malattie croniche o debilitati, ad esempio:
– pazienti affetti da insufficienza respiratoria cronica;
– pazienti affetti da insufficienza renale cronica, compromissione della funzionalità epatica o compromissione cardiaca;
– pazienti in età pediatrica, specialmente quelli con instabilità cardiovascolare.
Questi pazienti ad alto rischio richiedono dosaggi più bassi(vedere il paragrafo 4.2) e dovrebbero essere tenuti costantemente sotto controllo per verificare l’eventuale presenza di segni precoci di alterazioni delle funzioni vitali.
Le benzodiazepine dovrebbero essere utilizzate con cautela nei pazienti con trascorsi di abuso di alcool o farmaci.
Come con qualsiasi sostanza con proprietà deprimenti il SNC e/o miorilassanti, occorre prestare particolare attenzione in caso di somministrazione del midazolam ad un paziente affetto da miastenia grave.
Tolleranza
È stata descritta una certa perdita di efficacia del midazolam in corso di sedazione prolungata in reparti di terapia intensiva.
Dipendenza
Quando il midazolam viene utilizzato per la sedazione prolungata nei reparti di terapia intensiva, occorre prendere in considerazione la possibilità dello sviluppo di una dipendenza fisica dal midazolam. Il rischio di dipendenza incrementa con l’aumento della dose e della durata del trattamento ed è ancora più elevato nei pazienti con una storia clinica di abuso di alcool e/o sostanze stupefacenti (vedere paragrafo 4.8).
Sintomi da astinenza
La somministrazione prolungata di midazolam nei reparti di terapia intensiva può comportare lo sviluppo di una dipendenza fisica. Pertanto, l’interruzione improvvisa della somministrazione può essere accompagnata da sintomi da astinenza. Possono verificarsi i seguenti sintomi: cefalee, dolore muscolare, ansia, tensione, agitazione, confusione, irritabilità, conseguente insonnia, alterazioni dell’umore, allucinazioni e convulsioni. Poiché il rischio di sintomi da astinenza è maggiore dopo un’interruzione improvvisa della somministrazione, in questi casi si raccomanda una graduale riduzione delle dosi.
Amnesia
Il midazolam causa amnesia anterograda (spesso questo effetto è auspicabile prima e durante interventi a scopo chirurgico e diagnostico), la cui durata è direttamente correlata alla dose somministrata. Un’amnesia prolungata può causare problemi nei pazienti esterni per cui le dimissioni sono previste in seguito all’intervento. I pazienti che hanno ricevuto il midazolam per via parenterale devono essere visitati attentamente prima della dimissione dall’ospedale o dall’ambulatorio e devono essere accompagnati da un addetto.
Reazioni paradosse
Sono state riportate reazioni al midazolam quali inquietudine, movimenti riflessi (compresi movimenti tonici e clonici e tremori muscolari), iperattività, ostilità, reazione rabbiosa, aggressività, eccitazione parossistica e violenza. Queste reazioni possono essere causate da dosi elevate e/o iniezione rapida. L’incidenza maggiore di tali reazioni si riscontra tra bambini e anziani.
Eliminazione alterata del midazolam
L’eliminazione del midazolam può essere alterata nei pazienti che ricevono composti che inibiscono o inducono l’enzima CYP3A4, per cui può essere necessario correggere la dose di conseguenza (vedere paragrafo 4.5).
L’eliminazione del midazolam può essere ritardata anche nei pazienti con disfunzione epatica, bassa gittata cardiaca e nei neonati (vedere il paragrafo 5.2).
Popolazione pediatrica
Bambini prematuri e neonati
A causa del rischio aumentato di apnea, si consiglia la massima cautela durante la sedazione di prematuri ed ex pazienti prematuri non sottoposti a intubazione. È necessario l’attento monitoraggio della frequenza respiratoria e della saturazione dell’ossigeno. Evitare l’iniezione rapida nei neonati.
I neonati presentano funzioni degli organi ridotte e/o immature e sono inoltre vulnerabili agli effetti respiratori profondi e/o prolungati del midazolam.
Nei pazienti in età pediatrica con instabilità cardiovascolare sono stati registrati eventi avversi emodinamici; evitare la somministrazione endovenosa rapida in questi pazienti.
Pazienti pediatrici di età inferiore a 6 mesi
In questa popolazione il midazolam è indicato per la sedazione solo in unità di terapia intensiva.
I pazienti pediatrici di età inferiore a 6 mesi sono particolarmente esposti all’ostruzione delle vie aeree e all’ipoventilazione, per cui, per ottenere l’effetto clinico, è essenziale eseguire incrementi della dose di lieve entità e procedere a un attento monitoraggio della frequenza respiratoria e della saturazione dell’ossigeno (vedere anche il precedente paragrafo "Bambini prematuri").
Uso concomitante di alcol/agenti che deprimono il SNC
Si deve evitare l’uso di midazolam in concomitanza con alcool e/o agenti che deprimono il SNC. Tale uso concomitante può potenziare gli effetti clinici del midazolam, compresa l’eventuale induzione di una sedazione grave o di una depressione respiratoria clinicamente rilevante (vedere paragrafo 4.5).
Storia clinica di abuso di alcool o sostanze stupefacenti
Nei pazienti con una storia clinica di abuso di alcool o sostanze stupefacenti si deve evitare l’uso del midazolam come di altre benzodiazepine.
Criteri per la dimissione
Dopo l’assunzione del midazolam la dimissione dei pazienti dall’ospedale o dall’ambulatorio deve avvenire solo su indicazione del medico curante del paziente e solo se quest’ultimo viene accompagnato. Dopo la dimissione si raccomanda che il paziente sia accompagnato da qualcuno per fare ritorno a casa.
Midazolam 5 mg/ml contiene 3,16 mg di sodio per ml.
Ciò deve essere tenuto in considerazione per i pazienti sottoposti a una dieta a basso contenuto di sodio.
Gravidanza
I dati a disposizione sul midazolam sono insufficienti per valutarne la sicurezza durante la gravidanza. Gli studi condotti sugli animali non indicano un effetto teratogeno, tuttavia è stata osservata fetotossicità come con altre benzodiazepine. Non sono disponibili dati su gravidanze esposte per i primi due trimestri di gravidanza.
La somministrazione di dosi elevate di midazolam nell’ultimo trimestre di gravidanza, durante il travaglio o se usato come farmaco induttivo dell’anestesia per il taglio cesareo ha causato effetti avversi sulla madre o sul feto (rischio d’inalazione nella madre, irregolarità del battito cardiaco nel feto, ipotonia, suzione difettosa, ipotermia e depressione respiratoria nel neonato).
Inoltre, i bambini nati da madri che hanno ricevuto benzodiazepine in maniera cronica durante l’ultima fase della gravidanza possono sviluppare una dipendenza fisica e possono essere soggetti allo stesso rischio di sviluppo di sintomi da astinenza nel periodo post–natale.
Di conseguenza, il midazolam non dovrebbe essere utilizzato in gravidanza, salvo quando strettamente necessario. È preferibile evitarne l’uso per il taglio cesareo.
Il rischio per il neonato dovrebbe essere preso in considerazione in caso di somministrazione di midazolam per qualsiasi intervento chirurgico prossimo al parto.
Allattamento
Il midazolam passa in quantità ridotte nel latte materno. Alle madri che allattano si dovrebbe consigliare di interrompere l’allattamento al seno per 24 ore dopo la somministrazione di midazolam.
È stata riscontrato il verificarsi (con una frequenza molto rara) dei seguenti effetti indesiderati in caso di iniezione del midazolam:
La frequenza degli effetti indesiderati è classificata nelle seguenti categorie:
| Molto comune | ≥1/10 |
| Comune | ≥1/100, <1/10 |
| Non comune | ≥1/1.000, <1/100 |
| Raro | ≥1/10.000, <1/1.000 |
| Molto raro | <1/10.000 |
| Non nota | La frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili |
Disturbi del sistema immunitario:
Non nota
Reazioni generalizzate di ipersensibilità (reazioni cutanee, reazioni cardiovascolari, broncospasmo), shock anafilattico.
Disturbi psichiatrici:
Non nota
Stato confusionale, euforia, allucinazioni, delirio.
Reazioni paradosso quali agitazione, movimenti involontari (inclusi movimenti tonico/clonici e tremori muscolari), iperattività, ostilità, reazioni colleriche, aggressività, eccitazione parossistica e aggressività, sono stati evidenziati soprattutto nei bambini e negli anziani.
Dipendenza: l’uso di midazolam, anche a dosi terapeutiche, può portare allo sviluppo di dipendenza fisica. Dopo somministrazioni prolungate per via endovenosa, l’interruzione del prodotto, soprattutto se improvvisa, può essere accompagnata da sintomi d’astinenza, incluse convulsioni (vedere paragrafo 4.4).
Patologie del sistema nervoso:
Non nota
Sedazione prolungata, riduzione della vigilanza, sonnolenza, cefalea, capogiri, atassia, sedazione postoperatoria, amnesia anterograda, con durata direttamente correlata alla dose somministrata. L’amnesia anterograda potrebbe essere ancora presente al termine della procedura e, in casi isolati, è stata riportata amnesia prolungata.
Sono state riportate convulsioni nei bambini prematuri e nei neonati.
Patologie cardiache:
Non nota
Si sono verificati eventi avversi cardiorespiratori gravi. Tra questi: arresto cardiaco, ipotensione, bradicardia, effetti di vasodilatazione. Eventi potenzialmente letali sono più probabili negli adulti al di sopra dei 60 anni e in pazienti con insufficienza respiratoria o compromessa funzionalità cardiaca preesistenti, in particolare quando si effettua l’iniezione troppo rapidamente o quando è somministrato un dosaggio elevato (vedere paragrafo 4.4)
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche:
Non nota
Sono stati riportati gravi eventi avversi cardiorespiratori, tra cui depressione respiratoria, apnea, arresto respiratorio, dispnea e laringospasmo. È più probabile che gli incidenti potenzialmente fatali si verifichino negli adulti con più di 60 anni e nelle persone con insufficienza respiratoria o compromissione della funzionalità cardiaca preesistenti, soprattutto quando il farmaco viene iniettato troppo rapidamente o a un dosaggio elevato (vedere paragrafo 4.4). Singhiozzo.
Patologie gastrointestinali:
Non nota
Nausea, vomito, stipsi, secchezza delle fauci.
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo:
Non nota
Eruzione cutanea, orticaria, prurito.
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione:
Non nota
Affaticamento, eritema e dolore alla sede d’iniezione, tromboflebite, trombosi.
Traumatismo, avvelenamento e complicazioni da procedura:
Non nota
Negli anziani che utilizzano benzodiazepine è stato registrato un aumento del rischio di cadute e fratture.
Segnalazione delle reazioni avverse sospette
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il Agenzia Italiana del Farmaco, Sito web: www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili.
Acqua iniettabile
Cloruro di sodio
Acido cloridrico
Tenere il contenitore nell’ imballaggio esterno per proteggerlo dalla luce.
Non conservare a temperature superiori ai 25° C.
Non congelare.
Per le condizioni di conservazione dopo la diluizione vedere paragrafo 6.3.