DOSAGGIO STANDARD
Il midazolam è un potente agente sedativo che richiede un aggiustamento del dosaggio e una somministrazione lenta. L’aggiustamento del dosaggio è fortemente raccomandato per ottenere con sicurezza il livello di sedazione desiderato in base alla necessità clinica, lo stato fisico, l’età e concomitante somministrazione di farmaci.
In adulti sopra i 60 anni, debilitati o in pazienti con malattie croniche e pazienti pediatrici, la dose deve essere determinata con cautela e devono essere considerati i fattori di rischio per ciascun paziente.
I dosaggi standard sono riportati nella tabella seguente.
Ulteriori informazioni sono riportate successivamente alla tabella.
| Indicazioni | Adulti < 60 anni | Adulti ≥ 60 anni / debilitati o con malattie croniche | Bambini |
| Sedazione consciente | e.v. | e.v. | e.v. in pazienti di età compresa fra 6 mesi e 5 anni |
| Dose iniziale: 2–2,5 mg | Dose iniziale: 0,5–1 mg | Dose iniziale: 0,05–0,1 mg/kg | |
| Dosi aggiuntive: 1 mg | Dosi aggiuntive: 0,5–1 mg | Dose totale: <6 mg | |
| Dose totale: 3,5–7,5 mg | Dose totale: <3,5 mg | e.v. in pazienti di età compresa fra 6 e 12 anni | |
| Dose iniziale: 0,025–0,05 mg/kg | |||
| Dose totale: <10 mg | |||
| rettale > 6 mesi | |||
| 0,3–0,5 mg/kg i.m. | |||
| 1–15 anni | |||
| 0,05–0,15 mg/kg | |||
| Premedicazione in Anestesia | e.v. | e.v. | rettale > 6 mesi |
| 1–2 mg ripetuti | Dose iniziale: 0,5 mg, da incrementare lentamente secondo necessità | 0,3–0,5 mg/kg | |
| i.m. | i.m. | i.m. 1–15 anni | |
| 0,07–0,1 mg/kg | 0,025–0,05 mg/kg | 0,08–0,2 mg/kg | |
| Induzione dell’anestesia | e.v. | e.v. | |
| 0,15–0,2 mg/kg (0,3–0,35 senza premedicazione) | 0,05–0,15 mg/kg (0,15–0,3 senza premedicazione) | ||
| Componente sedativo in anestesia combinata | e.v. | e.v. | |
| Dosi intermittenti di 0,03–0,1 mg/kg o infusione continua di 0,03–0,1 mg/kg/h | Dosi inferiori a quelle consigliate per adulti < 60 anni | ||
| Sedazione in terapia intensiva | e.v. | e.v. in neonati < 32 settimane di età gestazionale | |
| Dose di carico: 0,03–0,3 mg/kg con incrementi di 1–2,5 mg | 0,03 mg/kg/h | ||
| Dose di mantenimento: 0,03–0,2 mg/kg/h | e.v. in neonati > 32 settimane e bambini fino a 6 mesi | ||
| 0,06 mg/kg/h | |||
| e.v. in pazienti di età > 6 mesi | |||
| Dose di carico: 0,05–0,2 mg/kg | |||
| Dose di mantenimento: 0,06–0,12 mg/kg/h | |||
DOSAGGIO IN SEDAZIONE CONSCIENTE
Nella sedazione consciente il midazolam è somministrato per via endovenosa prima dell’intervento
diagnostico o chirurgico. La dose deve essere personalizzata con un aggiustamento del dosaggio e non deve essere somministrata in iniezione rapida o in singolo bolo. L’inizio della sedazione può variare individualmente a seconda dello stato fisico del paziente e delle particolari condizioni del osaggio (es. velocità di somministrazione, quantità della dose). Se necessario, in base alle necessità individuali, possono essere somministrate dosi ulteriori. La sedazione inizia circa 2 minuti dopo l’iniezione. Il massimo effetto si ottiene dopo circa 5 – 10 minuti.
Adulti
Il midazolam deve essere somministrato lentamente per via endovenosa ad una velocità di circa 1 mg ogni 30 secondi.
Negli adulti di età inferiore ai 60 anni la dose iniziale è di circa 2–2,5 mg somministrati da 5 a 10 minuti prima dell’inizio dell’intervento. Ulteriori dosi di 1 mg possono essere somministrate in caso di necessità. La dose totale media è risultata essere compresa tra 3,5 e 7,5 mg. Generalmente non è necessaria una dose totale superiore ai 5 mg.
Negli adulti di età superiore ai 60 anni, debilitati o con malattie croniche, la dose iniziale deve essere ridotta a 0,5–1,0 mg e somministrata 5–10 minuti prima dell’inizio dell’intervento. Successive dosi di 0,5–1 mg possono essere somministrate in caso di necessità. In questi pazienti può accadere che l’effetto massimo sia raggiunto meno rapidamente, per cui la somministrazione di ulteriore midazolam deve essere effettuata molto lentamente e con cautela. Generalmente non è necessaria una dose totale superiore ai 3,5 mg.
Bambini
Somministrazione endovenosa: il dosaggio del midazolam deve essere regolato lentamente fino al raggiungimento dell’effetto clinico desiderato. La dose iniziale di midazolam deve essere somministrata in 2–3 minuti. Bisogna attendere 2–5 minuti per valutare pienamente l’effetto sedativo prima di iniziare la procedura o di ripetere la dose. Se si rende necessaria un’ulteriore sedazione, continuare la regolazione del dosaggio con piccoli incrementi fino a raggiungere il giusto grado di sedazione.
Bambini di età inferiore ai 5 anni possono richiedere dosi sostanzialmente più elevate (mg/kg) di altri bambini più grandi e adolescenti.
Pazienti pediatrici di età inferiore ai 6 mesi: i pazienti pediatrici di età inferiore ai 6 mesi sono particolarmente suscettibili alle ostruzioni delle vie aeree e all’ipoventilazione. Per questo motivo, deve essere evitato l’uso nella sedazione consciente in bambini di età inferiore ai 6 mesi.
Pazienti pediatrici da 6 mesi a 5 anni di età: la dose iniziale è di 0,05–0,1 mg/kg. Una dose totale fino a 0,6 mg/kg può essere necessaria per raggiungere l’effetto desiderato, ma la dose totale non deve superare i 6 mg. Sedazione prolungata e rischio di ipoventilazione possono essere associate con le dosi più elevate.
Pazienti pediatrici da 6 a 12 anni di età: la dose iniziale è di 0,025–0,05 mg/kg. Può essere necessaria una dose totale fino a 0,4 mg/kg, fino ad un massimo di 10 mg. Sedazione prolungata e rischio di ipoventilazione possono essere associate con le dosi più elevate. Pazienti pediatrici da 12 a 16 anni di età: deve essere adottato il dosaggio per gli adulti.
Somministrazione rettale: la dose totale di midazolam generalmente varia da 0,3 a 0,5 mg/kg. La somministrazione rettale della soluzione in fiala viene effettuata per mezzo di un applicatore in plastica fissato alla fine della siringa. Se il volume da somministrare è troppo piccolo, può essere aggiunta acqua fino ad un volume totale di 10 ml. La dose totale deve essere somministrata una sola volta e va evitata la somministrazione rettale ripetuta.
La somministrazione per via rettale in bambini di età inferiore ai 6 mesi deve essere evitata in quanto i dati disponibili in questa popolazione sono limitati.
Somministrazione intramuscolare: la dose utilizzata varia fra 0,05 e 0,15 mg/kg. Una dose totale superiore a 10 mg non è generalmente necessaria. Questa via di somministrazione deve essere utilizzata solo in casi eccezionali. La somministrazione rettale deve essere preferita in quanto la somministrazione i.m. è dolorosa.
In bambini con peso corporeo inferiore ai 15 kg, le soluzioni di midazolam con concentrazioni maggiori di 1 mg/ml devono essere evitate. Le concentrazioni più alte devono essere diluite a 1 mg/ml.
DOSAGGIO IN ANESTESIA PREMEDICAZIONE
La premedicazione con midazolam somministrato poco prima di un intervento produce sedazione (induzione di sonnolenza o assopimento e diminuzione dell’apprensione) e riduzione preoperatoria della memoria. Midazolam può anche essere somministrato in combinazione con anticolinergici. Per questa indicazione midazolam deve essere somministrato per via endovenosa o intramuscolare, nella massa muscolare profonda, da 20 a 60 minuti prima dell’induzione dell’anestesia, o preferibilmente per via rettale nel bambino (vedere sotto). E’ obbligatorio un monitoraggio attento e continuo dei pazienti dopo la somministrazione della premedicazione a causa della sensibilità individuale e per la possibilità che si verifichino sintomi da sovradosaggio.
Adulti
Per la sedazione preoperatoria e per diminuire la memoria della fase preoperatoria, la dose raccomandata per gli adulti del ASA Physical Status I e II e di età inferiore ai 60 anni è di 1–2 mg per via endovenosa, da ripetere secondo necessità,o di 0,07–0,1 mg/kg somministrati per via intramuscolare. La dose deve essere ridotta e personalizzata quando midazolam è somministrato in adulti al di sopra dei 60 anni di età, debilitati o in pazienti con malattie croniche. La dose iniziale raccomandata per via endovenosa è di 0,5 mg, da incrementare lentamente quando necessario. E’ raccomandata una dose da 0,025 a 0,05 mg/kg somministrata per via intramuscolare. In caso di somministrazione concomitante di narcotici, la dose di midazolam deve essere ridotta. La dose usuale è 2 – 3 mg.
Pazienti in età pediatrica
Neonati e bambini fino a 6 mesi di età:
l’impiego nei bambini di età inferiore a 6 mesi non è raccomandato, in quanto i dati disponibili in questa popolazione sono limitati.
Bambini di età superiore a 6 mesi:
Somministrazione rettale: la dose totale di midazolam, generalmente compresa fra 0,3 e 0,5 mg/kg, deve essere somministrata 15–30 minuti prima dell’induzione dell’anestesia. La somministrazione rettale della soluzione in fiala viene effettuata per mezzo di un applicatore in plastica fissato alla fine della siringa. Se il volume da somministrare è troppo piccolo, può essere aggiunta acqua fino ad un volume totale di 10 ml.
Somministrazione intramuscolare: poiché l’iniezione intramuscolare è dolorosa, questa via di somministrazione deve essere utilizzata soltanto in casi eccezionali. Si deve preferire la via rettale. Comunque, un dosaggio compreso fra 0,08 e 0,2 mg/kg di midazolam somministrato per via intramuscolare si è dimostrato efficace e sicuro. Nei bambini di età compresa fra 1 e 15 anni sono richieste dosi proporzionalmente più alte rispetto agli adulti in relazione al peso corporeo.
In bambini con peso corporeo inferiore ai 15 kg, le soluzioni di midazolam con concentrazioni maggiori di 1 mg/ml non sono raccomandate. Le concentrazioni più alte devono essere diluite a 1 mg/ml.
INDUZIONE
Adulti
Se il midazolam è utilizzato per l’induzione dell’anestesia prima della somministrazione di altri agenti anestetici la risposta individuale è variabile. La dose deve essere regolata al fine di raggiungere l’effetto desiderato tenendo conto dell’età del paziente ed il suo stato clinico. Quando il midazolam è somministrato, per l’induzione dell’anestesia, prima o in combinazione con altri farmaci somministrati per via endovenosa o inalatoria, la dose iniziale di ciascun farmaco deve essere significativamente ridotta, a volte fino al 25% della dose iniziale abituale dei singoli farmaci. Il livello desiderato di anestesia è raggiunto attraverso incrementi successivi. La dose di midazolam per via endovenosa per l’induzione dell’anestesia deve essere aumentata lentamente. Ciascun aumento di non più di 5 mg deve essere iniettato in 20–30 secondi con un intervallo di almeno 2 minuti fra due incrementi successivi.
Negli adulti premedicati di età inferiore ai 60 anni una dose endovena da 0,15 a 0,2 mg/kg è generalmente sufficiente.
Negli adulti non premedicati di età inferiore ai 60 anni la dose potrebbe essere più elevata (da 0,3 – 0,35 mg/kg e.v.). Se è richiesta l’induzione completa possono essere somministrati dosaggi con aumenti approssimativamente del 25% rispetto alla dose iniziale del paziente. In alternativa l’induzione può essere completata con anestetici inalatori. Nei casi resistenti, può essere somministrata per l’induzione una dose totale fino a 0,6 mg/kg, ma dosi così elevate possono prolungare il tempo di risveglio.
In adulti premedicati di età superiore ai 60 anni, in pazienti debilitati o cronicamente ammalati, la dose deve essere sensibilmente ridotta, per esempio fino a 0,05–0,15 mg/kg somministrati per via endovenosa nell’arco di 20–30 secondi, attendendo 2 minuti per la comparsa dell’effetto.
Negli adulti non premedicati con età superiore ai 60 anni generalmente si richiedono per l’induzione dosi maggiori di midazolam; è raccomandata una dose iniziale da 0,15 a 0,3 mg/kg. Pazienti non premedicati con gravi malattie sistemiche o altre affezioni debilitanti richiedono per l’induzione una dose minore di midazolam. Una dose iniziale da 0,15 a 0,25 mg/kg è generalmente sufficiente.
COMPONENTE SEDATIVO IN ANESTESIA COMBINATA
Adulti
Midazolam può essere somministrato come componente sedativo nell’anestesia combinata sia con piccole dosi intermittenti per via endovenosa (fra 0,03 e 0,1 mg/kg) sia per infusione endovenosa continua di midazolam (fra 0,03 e 0,1 mg/kg/h) tipicamente in combinazione con analgesici. La dose e gli intervalli fra le dosi variano a seconda della reazione individuale del paziente.
In adulti di età superiore ai 60 anni, in pazienti debilitati o cronicamente ammalati sono richieste dosi di mantenimento minori.
SEDAZIONE IN TERAPIA INTENSIVA
Il livello di sedazione desiderato è raggiunto attraverso incrementi successivi del dosaggio di midazolam, seguito da infusione continua o boli intermittenti, a seconda della richiesta clinica, dello stato fisico, dell’età e della concomitante somministrazione di farmaci (vedere sezione 4.5).
Adulti
Dose da carico endovenosa: da 0,03 a 0,3 mg/kg deve essere aumentata lentamente. Ciascun aumento da 1 a 2,5 mg deve essere iniettato in 20–30 secondi con un intervallo di almeno 2 minuti fra due incrementi successivi. In pazienti ipovolemici, vasocostretti o ipotermici la dose da carico deve essere ridotta o evitata.
Quando il midazolam viene somministrato con analgesici maggiori, questi devono essere somministrati per primi in modo tale che l’effetto sedativo del midazolam venga regolato con sicurezza sulla base della massima sedazione provocata dall’analgesico.
Dose di mantenimento endovenosa: il dosaggio può oscillare da 0,03 a 0,2 mg/kg/h. In pazienti ipovolemici, vasocostretti o ipotermici la dose di mantenimento deve essere ridotta. Il livello di sedazione deve essere controllato regolarmente. Per sedazioni prolungate, si può sviluppare tolleranza. In questo caso la dose può essere aumentata.
Neonati e bambini fino a 6 mesi di età
Il midazolam deve essere somministrato in infusione endovenosa continua partendo da 0,03 mg/kg/h (0,5 mcg/kg/min) in neonati di età gestazionale inferiore a 32 settimane o 0,06 mg/kg/h (1 mcg/kg/min) in neonati di età gestazionale superiore a 32 settimane e in bambini fino a 6 mesi.
Le dosi di carico per via endovenosa non sono raccomandate nei prematuri, nei neonati e nei bambini fino a 6 mesi; piuttosto, nelle prime ore, l’infusione può essere praticata più velocemente per raggiungere i livelli plasmatici terapeutici.
La velocità di infusione deve essere accuratamente e frequentemente reimpostata, soprattutto dopo le prime 24 ore, così da somministrare la dose efficace più bassa possibile e ridurre il rischio di accumulo del farmaco.
E’ richiesto un attento controllo della frequenza respiratoria e della saturazione di ossigeno.
Bambini di età superiore a 6 mesi
In pazienti pediatrici intubati e ventilati, una dose da carico da 0,05 a 0,2 mg/kg per via endovenosa deve essere somministrata lentamente per almeno 2 – 3 minuti per raggiungere l’effetto clinico desiderato. Il midazolam non deve essere somministrato rapidamente per via endovenosa. La dose da carico è seguita da un’infusione endovenosa continua da 0,06 a 0,12 mg/kg/h (da 1 a 2 mcg/kg/min). La velocità di infusione può essere aumentata o diminuita all’occorrenza (generalmente del 25% dell’iniziale o delle successive velocità di infusione), o possono essere somministrate dosi supplementari endovenose di midazolam per aumentare o mantenere l’effetto desiderato.
Quando si inizia l’infusione di midazolam in pazienti emodinamicamente compromessi, la dose da carico usuale deve essere regolata con piccoli incrementi ed il paziente controllato per l’instabilità emodinamica, es. l’ipotensione. Questi pazienti sono anche vulnerabili agli effetti depressivi del midazolam sul respiro e richiedono un accurato controllo della frequenza respiratoria e della saturazione d’ossigeno.
Nei prematuri, neonati e bambini con peso corporeo inferiore ai 15 kg, le soluzioni di midazolam con concentrazioni superiori ad 1 mg/ml non sono raccomandate. Le concentrazioni più alte devono essere diluite a 1 mg/ml.
USO IN PARTICOLARI POPOLAZIONI DI PAZIENTI
Alterata funzionalità renale
Nei pazienti con alterata funzionalità renale (clearance della creatinina <10 ml/min) la farmacocinetica del midazolam non legato, dopo somministrazione di una singola dose e.v. è simile a quella riportata nei volontari sani. Tuttavia, dopo infusione prolungata in pazienti ricoverati in unità di terapia intensiva (UTI), la durata media dell’effetto sedativo nella popolazione con insufficienza renale è risultata notevolmente superiore, molto probabilmente a causa dell’accumulo di α–idrossimidazolam glucuronide.
Non ci sono dati specifici relativi a pazienti con insufficienza renale grave (clearance della creatinina al di sotto di 30 ml/min) trattati con midazolam per l’induzione dell’anestesia.
Alterata funzionalità epatica
L’alterata funzionalità epatica riduce la clearance del midazolam per via endovenosa con conseguente incremento dell’emivita terminale. Gli effetti clinici possono quindi essere più marcati e prolungati. La dose necessaria di midazolam può essere ridotta e si deve istituire un idoneo monitoraggio dei segni vitali. (Vedere sezione 4.4).
Popolazione pediatrica
Vedere sopra e sezione 4.4.
Il midazolam deve essere somministrato solo da medici esperti, in un ambiente ben attrezzato per il monitoraggio e il sostegno alla funzione respiratoria e cardiovascolare e da personale che abbia ricevuto uno specifico addestramento al riconoscimento e alla gestione degli eventi avversi attesi, compresa la riaminazione respiratoria e cardiaca.
Sono stati riportati gravi eventi avversi cardiorespiratori. Questi includono depressione respiratoria, apnea, arresto respiratorio e/o arresto cardiaco. Tali effetti pericolosi per la vita sono più frequenti quando l’iniezione viene fatta troppo rapidamente o quando vengono somministrati alti dosaggi (vedere sezione 4.8).
È necessario procedere con particolare cautela nell’indicazione della sedazione consciente in pazienti con compromissione della funzione respiratoria.
I pazienti pediatrici di età inferiore a 6 mesi sono particolarmente suscettibili alle ostruzioni delle vie aeree e all’ipoventilazione, pertanto sono essenziali piccoli incrementi del dosaggio per ottenere l’effetto clinico ed il controllo accurato della frequenza respiratoria e della saturazione d’ossigeno. Quando il midazolam viene somministrato per la premedicazione, è obbligatorio un adeguato controllo del paziente dopo la somministrazione poiché la sensibilità individuale varia e possono verificarsi sintomi da sovradosaggio.
Speciali precauzioni devono essere prese quando midazolam viene somministrato a pazienti ad alto rischio:
– adulti con età superiore ai 60 anni
– pazienti cronicamente ammalati o debilitati quali:
– pazienti con insufficienza respiratoria cronica
– pazienti con insufficienza renale cronica, funzione epatica compromessa o con ridotta funzione cardiaca
– pazienti pediatrici specialmente in quelli con instabilità cardiovascolare.
Questi pazienti ad alto rischio richiedono dosaggi più bassi (vedere sezione 4.2) e devono essere continuamente monitorati per riscontrare segni precoci di alterazione delle funzioni vitali.
Le benzodiazepine devono essere utilizzate con cautela in pazienti con storia di abuso di alcool o farmaci.
Come per ogni altra sostanza dotata di proprietà depressiva sul SNC e/o miorilassante, è necessario prestare particolare attenzione quando il midazolam viene somministrato a pazienti affetti da miastenia grave.
Tolleranza
Una certa perdita di efficacia è stata riportata quando il midazolam è stato somministrato nella sedazione a lungo termine in terapia intensiva.
Dipendenza
Quando il midazolam è somministrato in terapia intensiva nella sedazione a lungo termine, si deve ricordare che si può sviluppare dipendenza fisica al midazolam. Il rischio di dipendenza aumenta con la dose e la durata del trattamento, ed è anche più elevato nei pazienti con una storia clinica di abuso di alcool e/o sostanze psicoattive (vedere sezione 4.8).
Sintomi d’astinenza
Durante il trattamento prolungato con midazolam in terapia intensiva, si può sviluppare dipendenza fisica, pertanto una brusca interruzione del trattamento sarà accompagnata da sintomi d’astinenza. Possono verificarsi i seguenti sintomi: mal di testa, dolore muscolare, ansietà, tensione, irrequietezza, confusione, irritabilità, insonnia di rimbalzo, cambiamenti d’umore, allucinazioni e convulsioni. Poiché il rischio di sintomi d’astinenza è maggiore dopo l’interruzione brusca del trattamento, si raccomanda di diminuire il dosaggio gradualmente.
Amnesia
Il midazolam causa amnesia anterograda (frequentemente questo è un effetto particolarmente desiderabile in situazioni quali: prima e durante gli interventi chirurgici e diagnostici), la cui durata è direttamente proporzionale alla dose somministrata. Una prolungata amnesia può presentare problemi nei pazienti ambulatoriali per i quali sono previste le dimissioni dopo l’intervento. Dopo somministrazione di midazolam per via parenterale i pazienti devono essere dimessi dall’ospedale o dall’ambulatorio solo se accompagnati.
Reazioni paradosso
Dopo somministrazione di midazolam sono state segnalate reazioni paradosso quali agitazione, movimenti involontari (comprendenti convulsioni tonico/cloniche e tremori muscolari), iperattività, ostilità, reazioni colleriche, aggressività, eccitamento parossistico e aggressioni. Queste reazioni possono verificarsi con alti dosaggi e/o quando l’iniezione è effettuata rapidamente. La più alta incidenza di simili reazioni è stata segnalata nei bambini e negli anziani.
Alterazione dell’eliminazione del midazolam
L’eliminazione del midazolam può essere alterata in pazienti che ricevono composti inibenti o inducenti il CYP3A4 per cui può essere necessario correggere la dose di conseguenza (vedere sezione 4.5).
L’eliminazione del midazolam può essere anche ritardata in pazienti con disfunzione epatica, bassa gettata cardiaca e nei neonati (vedere sezione 5.2).
Bambini prematuri e neonati
Estrema cautela è richiesta nella sedazione di bambini prematuri ed ex prematuri non sottoposti a intubazione, a causa di un aumentato rischio di apnea. E’ richiesto un accurato controllo della frequenza respiratoria e della saturazione d’ossigeno.
L’iniezione rapida deve essere evitata nella popolazione neonatale. I neonati hanno funzionalità organica ridotta o immatura e sono anche suscettibili ai profondi e/o prolungati effetti del midazolam sulla respirazione. Eventi avversi emodinamici sono stati segnalati in pazienti pediatrici con instabilità cardiovascolare; la somministrazione rapida endovenosa in questa popolazione deve essere evitata.
Pazienti pediatrici di età inferiore a 6 mesi:
In questa popolazione il midazolam è indicato per la sedazione solo in unità di terapia intensiva.
I pazienti pediatrici di età inferiore a 6 mesi sono particolarmente esposti all’ostruzione delle vie aeree e all’ipoventilazione per cui è essenziale effettuare incrementi della dose di lieve entità per ottenere l’effetto clinico e procedere a un attento monitoraggio della frequenza respiratoria e della saturazione dell’ossigeno (vedere anche il paragrafo "Bambini prematuri", qui sopra).
Uso concomitante di alcool/agenti che deprimono il SNC:
Si deve evitare l’uso di midazolam in concomitanza con alcool e/o agenti che deprimono il SNC. Tale uso concomitante può aumentare gli effetti clinici del midazolam, compresa, potenzialmente, l’induzione di una sedazione grave o di una depressione respiratoria clinicamente rilevante (vedere sezione 4.5).
Storia clinica di abuso di alcool o di farmaci:
Nei pazienti con una storia clinica di abuso di alcool o farmaci si deve evitare l’uso del midazolam, come di altre benzodiazepine.
Criteri per la dimissione
Dopo l’assunzione del midazolam la dimissione dei pazienti dall’ospedale o dall’ambulatorio deve avvenire solo su indicazione del medico che ha in cura il paziente e solo se quest’ultimo ha qualcuno che lo accompagna. Si raccomanda che il paziente sia accompagnato da qualcuno per fare ritorno a casa dopo la dimissione.
Le fiale da 1 ml, da 3 ml e da 5 ml di questo medicinale contengono meno di 1 mmol (23 mg) di sodio per fiala, cioè sono praticamente "senza sodio", mentre la fiala da 10 ml contiene 1,4 mmol (32 mg) di sodio. Di ciò deve essere tenuto conto nei pazienti che seguono una dieta a basso contenuto di sodio.
I dati disponibili su midazolam sono insufficienti per valutare la sua sicurezza d’impiego in gravidanza.
Studi condotti sull’animale non hanno mostrato effetti teratogeni, mentre è stata osservata, come per altre benzodiazepine, fetotossicità.
Non sono disponibili dati su gravidanze esposte a midazolam durante i primi due trimestri di gravidanza.
La somministrazione di midazolam ad alte dosi nell’ultimo trimestre di gravidanza, durante il travaglio o per l’induzione dell’anestesia per parto cesareo, ha provocato effetti avversi per la madre e per il feto (rischio di aspirazione per la madre, irregolarità nelle frequenza cardiaca fetale, suzione debole, ipotonia, ipotermia e depressione respiratoria per il neonato).
Inoltre, neonati da madri che hanno assunto cronicamente benzodiazepine durante l’ultima fase della gravidanza, possono aver sviluppato dipendenza fisica ed essere soggetti a manifestare sintomi di astinenza durante la fase postnatale.
Conseguentemente midazolam non deve essere usato durante la gravidanza se non chiaramente necessario, ed è preferibile evitarne l’uso nel parto cesareo.
Deve essere tenuto in considerazione il rischio per il neonato in caso di somministrazione di midazolam per interventi chirurgici in prossimità del termine della gravidanza.
Midazolam viene escreto in piccole quantità nel latte materno.
Le madri che allattano devono essere avvisate di interrompere l’allattamento durante le 24 ore successive alla somministrazione di midazolam.
Per midazolam somministrato per via iniettiva, sono stati riportati i seguenti effetti indesiderati (con frequenza non nota, in quanto non può essere definita sulla base dei dati disponibili):
Disturbi del sistema immunitario: reazioni generalizzate di ipersensibilità (reazioni cutanee, reazioni cardiovascolari, broncospasmo), shock anafilattico.
Disturbi psichiatrici: stato confusionale, euforia, allucinazioni.
Reazioni paradosso quali agitazione, movimenti involontari (inclusi movimenti tonico/clonici e tremori muscolari), iperattività, ostilità, reazioni colleriche, aggressività, eccitazione parossistica e aggressività, sono stati evidenziati soprattutto nei bambini e negli anziani.
Dipendenza: L’uso di midazolam – anche a dosi terapeutiche – può portare allo sviluppo di dipendenza fisica. Dopo somministrazioni e.v. prolungate, l’interruzione del prodotto, soprattutto se improvvisa, può essere accompagnata da sintomi d’astinenza incluse convulsioni (vedere sezione 4.4).
Patologie del sistema nervoso: sedazione prolungata, riduzione della vigilanza, sonnolenza, cefalea, vertigini, atassia, sedazione postoperatoria, amnesia anterograda, la cui durata è direttamente correlata alla dose somministrata. L’amnesia anterograda potrebbe essere ancora presente al termine della procedura e in casi isolati è stata riportata un’amnesia prolungata.
Sono stati riportati episodi convulsivi nei bambini prematuri e nei neonati.
Patologie cardiache: si sono verificati eventi avversi cardiorespiratori gravi. Tra questi, arresto cardiaco, ipotensione, bradicardia, effetti di vasodilatazione.
Eventi letali sono più probabili negli adulti al di sopra dei 60 anni e in pazienti con preesistente insufficienza respiratoria o alterata funzionalità cardiaca, in particolare quando l’iniezione è effettuata troppo rapidamente o quando è somministrato un dosaggio elevato (vedere sezione 4.4).
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche: sono stati riportati gravi eventi avversi cardiorespiratori, tra cui depressione respiratoria, apnea, arresto respiratorio, dispnea, laringospasmo. È più probabile che gli incidenti potenzialmente fatali si verifichino negli adulti con più di 60 anni e nelle persone con insufficienza respiratoria o compromissione della funzionalità cardiaca preesistenti, soprattutto quando il farmaco viene iniettato troppo rapidamente o a un dosaggio elevato (vedere sezione 4.4). Singhiozzo.
Patologie gastrointestinali: nausea, vomito, stipsi, secchezza del cavo orale.
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo: eruzione cutanea, orticaria, prurito.
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione: affaticamento, eritema e dolore alla sede d’iniezione, tromboflebite, trombosi.
Traumatismo, avvelenamento e complicazioni da procedura: è stato registrato un aumento del rischio di cadute e fratture negli anziani che utilizzano benzodiazepine.
Sodio cloruro, Acido cloridrico (E 507)/Sodio idrossido (E 524) (per aggiustare pH), Acqua per preparazioni iniettabili.
Tenere la fiala nell’imballaggio esterno per proteggere il medicinale dalla luce.