Il trattamento deve essere iniziato e mantenuto sotto la supervisione di un medico esperto nella terapia con oppioidi nei pazienti oncologici. I medici devono tenere presente il potenziale di abuso di fentanil.
Posologia
Nei pazienti deve essere individualmente determinata la dose che permette di ottenere un’adeguata analgesia con reazioni avverse al medicinale tollerabili. I pazienti devono essere attentamente controllati durante il processo di titolazione de lla dose.
Una titolazione ad una dose più alta rende necessario il contatto con l’operatore sanitario.
Negli studi clinici la dose di Instanyl per il trattamento del dolore episodico intenso era indipendente dalla dose giornaliera di mantenimento di oppioide (vedere paragrafo 5.1).
Dose massima giornaliera: Trattamento fino a quattro episodi di dolore episodico intenso, ognuno con non più di due dosi ad almeno 10 minuti di distanza.
I pazienti devono aspettare almeno 4 ore prima di trattare un altro episodio di dolore episodico intenso con Instanyl sia durante la fase di titolazione che durante la terapia di mantenimento.
Titolazione della dose
Prima che nei pazienti venga determinata la dose di Instanyl, si presuppone che il loro dolore cronico di base sia controllato da una terapia cronica con oppioidi e che essi non abbiano manifestato più di quattro eventi di dolore episodico intenso al giorno.
Metodo di titolazione
La concentrazione iniziale deve essere pari a 50 mcg in una narice, aumentando secondo necessità seguendo la scala di concentrazioni disponibili (50, 100 e 200 mcg ). Se non si raggiunge un’adeguata analgesia si può somministrarne una seconda dose di uguale concentrazione dopo almeno 10 minuti. Ogni fase di titolazione (concentrazione della dose) deve essere valutata in diversi episodi.
| Iniziare con 50 mcg | ||
| ↓ | ||
| • Usare una dose di Instanyl | ← | |
| • Aspettare 10 minuti | ||
| ↓ | ↑ | |
| Adeguato miglioramento del dolore con una dose di Instanyl | ||
| ↓ | ↓ | |
| Si | No | |
| ↓ | ↓ | |
| Dose trovata | Somministrare una seconda dose uguale. Considerare la successiva dose più alta per l’episodio successivo | |
Terapia di mantenimento
Una volta stabilita la dose in accordo con le fasi descritte sopra, il paziente deve essere mantenuto con questa concentrazione di Instanyl. Se il paziente ha una insufficiente riduzione del dolore, può essere somministrata una dose addizionale uguale dopo almeno 10 minuti.
Aggiustamento della dose
Generalmente, la concentrazione di mantenimento di Instanyl deve essere aumentata quando il paziente richiede più di una dose per ogni dolore episodico intenso per diversi episodi consecutivi.
Può essere richiesto l’aggiustamento della terapia con oppioidi per il trattamento cronico di base se il paziente riferisce costantemente più di quattro episodi di dolore episodico intenso nelle 24 ore.
Se le reazioni avverse sono intollerabili o persistenti, la dose deve essere ridotta o si deve sostituire il trattamento con Instanyl con altri analgesici.
Interruzione della terapia
L’uso di Instanyl deve essere immediatamente interrotto se il paziente non ha più episodi di dolore episodico intenso. Il trattamento per il dolore di base persistente deve essere mantenuto come da prescrizione.
Se è necessario sospendere il trattamento di tutta la terapia con oppioidi, il paziente deve essere seguito attentamente dal medico dato che è necessario attuare una graduale diminuzione della dose di oppioidi per evitare la possibilità di effetti di una brusca interruzione.
Popolazioni speciali
Anziani
Sono disponibili dati limitati sulla farmacocinetica, efficacia e sicurezza relativi all’uso di Instanyl in pazienti di età >65 anni. I pazienti anziani possono presentare una ridotta clearance, un’emivita prolungata e una maggiore sensibilità al fentanil rispetto ai pazienti più giovani. Quindi è necessaria cautela nel trattamento di pazienti anziani, cachettici o debilitati.
Negli studi clinici i pazienti anziani tendevano ad aggiustare la dose ad una concentrazione efficace più bassa rispetto ai pazienti con meno di 65 anni. Deve essere usata particolare cautela in fase di determinazione della dose di Instanyl in pazienti anziani.
Compromissione epatica
Instanyl deve essere somministrato con cautela ai pazienti con compromissione epatica da moderata a severa (vedere paragrafo 4.4).
Compromissione renale
Instanyl deve essere somministrato con cautela ai pazienti con compromissione renale da moderata a severa (vedere paragrafo 4.4).
Popolazione pediatrica
La sicurezza e l’efficacia di Instanyl nei bambini di età inferiore ai 18 anni non sono ancora state stabilite. Non ci sono dati disponibili
Modo di somministrazione
Instanyl è destinato alla somministrazione per via nasale.
Si raccomanda che il paziente sia seduto o in piedi in posizione dritta durante la somministrazione di Instanyl.
È necessario pulire lo spray nasale dopo ciascun utilizzo.
Precauzioni da adottare prima di manipolare o somministrare il medicinale
Prima di usare Instanyl per la prima volta, lo spray nasale deve essere premuto finchè appare una leggera nebulizzazione; solitamente sono necessarie da 3 a 4 pressioni dello spray nasale.
Se il prodotto non viene usato per un periodo superiore a sette giorni, premere una volta a vuoto lo spray nasale prima di assumere la dose.
Durante la fase di carica è prevista la fuoriuscita di prodotto dall’erogatore. Pertanto, informare il paziente che la fase di carica dovrà avvenire in un ambiente ben ventilato, indirizzando l’erogatore lontano dalla propria persona e da altre persone presenti, nonché lontano da qualsiasi oggetto o superficie che potrebbe entrare in contatto con altre persone, in particolar modo bambini.
Depressione respiratoria
Con fentanil si può verificare una significativa depressione respiratoria, e i pazienti devono essere tenuti sotto osservazione per l’insorgenza di tali effetti. I pazienti con dolore in terapia cronica con oppioidi sviluppano una tolleranza alla depressione respiratoria e di conseguenza il rischio di una depressione respiratoria in questi pazienti è ridotto. L’uso concomitante di sedativi del sistema nervoso centrale può aumentare il rischio di depressione respiratoria (vedere paragrafo 4.5).
Malattie polmonari croniche
In pazienti con malattie polmonari croniche ostruttive, fentanil può avere reazioni avverse più severe. In questi pazienti, gli oppioidi possono diminuire la frequenza respiratoria ed aumentare la resistenza delle vie aeree.
Funzione renale o epatica compromessa
Fentanil deve essere somministrato con cautela ai pazienti con compromissione epatica o renale da moderata a severa. Non è stata valutata l’influenza di una compromissione renale o epatica sulla farmacocinetica di Instanyl; tuttavia, quando somministrato per via endovenosa la clearance di fentanil si è dimostrata essere alterata a causa della compromissione epatica e renale causata da alterazioni nella clearance metabolica e nelle proteine plasmatiche.
Aumento della pressione intracranica
Fentanil deve essere usato con cautela nei pazienti con evidente aumento della pressione intracranica,compromissione di coscienza o coma.
Instanyl deve essere usato con cautela nei pazienti con tumore cerebrale o ferita alla testa.
Malattie cardiache
Fentanil può produrre bradicardia. Il fentanil deve essere utilizzato con cautela nei pazienti con bradiaritmie pregresse o pre–esistenti. Gli oppioidi possono causare ipotensione, soprattutto nei pazienti con ipovolemia. Pertanto Instanyl deve essere somministrato con cautela nei pazienti con ipotensione e/o con ipovolemia.
Sindrome Serotoninica
Si raccomanda cautela quando Instanyl viene somministrato congiuntamente a farmaci che agiscono sul sistema di neurotrasmettitori serotoninergici.
Una sindrome serotoninica, potenzialmente fatale, può svilupparsi in caso di uso congiunto con farmaci serotoninergici come gli Inibitori Selettivi della Ricaptazione della Serotonina (Selective Serotoni Re–uptake Inhibitors, SSRI) e gli Inibitori della Ricaptazione della Serotonina–Norepinefrina (Serotonin Norepinephrine Re–uptake Inhibitors, SNRI) oltre che con farmaci che alterano il metabolismo della serotonina (compresi gli inibitori della monoamino ossidasi [Monoamine Oxidase Inhibitors, IMAO]). Questo può accadere alle dosi raccomandate.
La sindrome serotoninica può comprendere alterazioni dello stato mentale (per esempio agitazione, allucinazioni, coma), instabilità autonomica (per esempio tachicardia, pressione arteriosa instabile, ipertermia), anomalie neuromuscolari (per esempio iperriflessia, incoordinazione, rigidità) e/o sintomi gastrointestinali (per esempio nausea, vomito, diarrea).
Qualora si sospetti una sindrome serotoninica, il trattamento con Instanyl deve essere interrotto.
Condizioni del naso
Se il paziente ha ricorrenti episodi di epistassi o disturbi nasali durante l’assunzione di Instanyl, si deve prendere in considerazione una forma di somministrazione alternativa per il trattamento del dolore episodico intenso.
Raffreddore comune
L’entità globale dell’esposizione a fentanil in soggetti affetti da un comune raffreddore senza preventivo trattamento con vasocostrittore nasale è paragonabile a quello in soggetti sani. Per l’uso concomitante di vasocostrittori nasali vedere paragrafo 4.5.
Potenziale abuso e dipendenza
Ripetute somministrazioni di oppioidi come il fentanil possono far sviluppare forme di tolleranza e dipendenza fisica e/o psicologica. Tuttavia, la dipendenza iatrogena susseguente all’uso terapeutico di oppioidi è rara nel trattamento del dolore oncologico.
Sintomi da astinenza
I sintomi da astinenza possono essere indotti dalla somministrazione di medicinali con attività antagonista degli oppioidi, es. naloxone, o analgesici ad azione mista agonista/antagonista (es. pentazocina, butorfanolo, buprenorfina, nalbufina).
Gravidanza
Non vi sono dati adeguati riguardanti l’uso del fentanil in donne in gravidanza. Gli studi condotti su animali hanno evidenziato una tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3). Il rischio potenziale per gli esseri umani non è noto. Instanyl non deve essere usato durante la gravidanza se non in caso di assoluta necessità.
Dopo terapie a lungo termine, fentanil può causare astinenza nel neonato.
Si raccomanda di non usare fentanil durante il travaglio o il parto (incluso il parto cesareo) perché fentanil attraversa la placenta e può causare depressione respiratoria nel feto. Se viene somministrato fentanil, bisogna avere subito disponibile un antidoto per il neonato.
Allattamento
Fentanil passa nel latte materno e può causare sedazione e depressione respiratoria nel neonato allattato al seno. Il fentanil non deve essere usato nelle donne che allattano con latte materno e l’allattamento non va ripreso fino ad almeno 5 giorni dopo l’ultima somministrazione di fentanil.
Fertilità
Non sono disponibili dati sulla fertilità nell’uomo. In studi negli animali, la fertilità maschile e femminile è risultata diminuita a dosi sedative (vedere paragrafo 5.3).
Riassunto del profilo di sicurezza
Gli effetti indesiderati tipici degli oppioidi sono da attendersi con Instanyl. Spesso, la maggior parte di questi cessano o diminuiscono di intensità con l’uso continuato del medicinale. Le reazioni avverse più gravi sono la depressione respiratoria (che può potenzialmente condurre all’apnea o all’arresto respiratorio), disturbi circolatori, ipotensione e shock e tutti i pazienti devono essere strettamente monitorati per queste reazioni.
Gli studi clinici di Instanyl sono stati disegnati per valutare la sicurezza e l’efficacia nel trattamento del dolore episodico intenso. Tutti i pazienti erano anche in trattamento concomitante con oppioidi, come morfina a rilascio prolungato o fentanil transdermico, per il dolore persistente. Quindi, non è possibile distinguere precisamente gli effetti del solo Instanyl.
Nella tabella sottoriportata sono incluse le reazioni avverse considerate almeno possibilmente correlate al trattamento occorse negli studi clinici di Instanyl.
Tabella delle reazioni avverse Le seguenti categorie sono utilizzate per classificare la comparsa di effetti indesiderati in base alla frequenza di insorgenza: molto comune (≥1/10); comune (≥1/100, <1/10); non comune (≥1/1.000, <1/100); raro (≥1/10.000, <1/1.000); e molto raro (< 1/10.000), non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).
All’interno di ciascuna classe di frequenza, gli effetti indesiderati sono riportati in ordine decrescente di gravità.
Le seguenti reazioni avverse sono state riportate con Instanyl e/o con altri preparati contenenti fentanil durante gli studi clinici e durante l’esperienza post–marketing
| Classificazione per sistemi e organi | Comune | Non comune | Non nota |
| Disturbi psichiatrici | Dipendenza, insonnia | Allucinazioni | |
| Patologie del sistema nervoso | Sonnolenza, capogiro, cefalea | Sedazione, mioclonia, parestesia, disestesia, disgeusia | Convulsioni |
| Patologie dell’orecchio e del labirinto | Vertigini | Cinetosi | |
| Patologie cardiache | Ipotensione | ||
| Patologie vascolari | Rossore, vampate di calore | ||
| Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche | Irritazione alla gola | Depressione respiratoria, epistassi, ulcera nasale, rinorrea | Perforazione del setto nasale |
| Patologie gastrointestinali | Nausea, vomito | Stipsi, stomatiti, bocca secca | Diarrea |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Iperidrosi | Cute dolorante, prurito | |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Febbre | Affaticamento, malessere, edema periferico, sindrome da astinenza* | |
| Traumatismo, avvelenamento e complicazioni da procedura | Cadute |
*sintomi di astinenza da oppioidi tra cui nausea, vomito, diarrea, ansia, brividi, tremore e sudorazione sono stati osservati in seguito ad assunzione di fentanil transmucosale
Segnalazione delle reazioni avverse sospette
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione Agenzia Italiana del Farmaco Sito web: www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili.
Sodio diidrogeno fosfato diidrato
Fosfato disodico diidrato
Acqua depurata
Conservare a temperatura inferiore a 30° C.
Non congelare.
Conservare il flacone in posizione diritta.