Gentomil può essere somministrato per via intramuscolare o endovenosa. La posologia è identica. La via endovenosa è consigliabile nei casi in cui la somministrazione intramuscolare non è attuabile (pazienti in stato di shock, con manifestazioni emorragiche, disordini ematologici, gravi ustioni o ridotta massa muscolare, portatori di forme mieloproliferative). La somministrazione endovenosa sarà effettuata preferibilmente mediante perfusione in 1–2 ore, alle stesse dosi previste per la via intramuscolare.
Ogni singola dose dovrà essere diluita in 100–200 ml di soluzione fisiologica o di destrosio al 5%; nei bambini il volume del diluente sarà ridotto. In ogni caso la concentrazione di Gentomil soluzione non dovrebbe superare 1 mg/ml (0,1%).
Gentomil è stato anche iniettato per via endovenosa senza diluizione (la metodologia è peraltro da limitarsi a casi eccezionali).
Pazienti con funzionalità renale normale:
Il dosaggio giornaliero raccomandato nei bambini, negli adolescenti e negli adulti con funzionalità renale normale è compreso tra 3 e 6 mg/kg di peso corporeo in un unica (preferibile) somministrazione e fino a due dosi.
Il dosaggio giornaliero nei lattanti dopo il primo mese di vita è compreso tra 4,5 e 7,5 mg/kg di peso corporeo in un unica (preferibile) somministrazione e fino a due dosi.
Il dosaggio giornaliero nei neonati è compreso tra 4 e 7 mg/kg peso corporeo. A causa dell’emivita protratta, ai neonati il dosaggio giornaliero viene somministrato in singola dose.
L’adeguamento del dosaggio deve essere fatto in funzione dell’età del paziente, del tipo e della gravità dell’infezione.
Nei pazienti obesi il dosaggio deve essere calcolato in base al loro peso teorico.
La durata del trattamento è in genere di 7–10 giorni. Nelle infezioni gravi o complicate può rendersi necessario un trattamento più prolungato. In tali casi può aumentare il rischio di effetti secondari per cui si dovrà rivolgere particolare attenzione al controllo della funzionalità renale, uditiva e vestibolare. E’ comunque consigliabile continuare la terapia per almeno 48 ore dopo lo sfebbramento.
Pazienti con funzionalità renale alterata:
In caso di funzionalità renale compromessa, la dose giornaliera raccomandata deve essere diminuita e adattata alla funzionalità renale.
Come per tutti i farmaci che vengono elettivamente eliminati per via renale, la frequenza delle somministrazioni verrà stabilita in base alla funzionalità renale, secondo il seguente schema:
Test di funzionalità renale
| Dose | Clearance della creatinina (ml/min) | Creatinina sierica (mg%) | Azoto ureico ematico (BUN) (mg%) | Somministrazione |
| (1 – 1,7 mg/kg per gli adulti 2 – 2,5 mg/kg per i bambini) | >70 | < 1,4 | < 18 | ogni 8 ore |
| 35 – 70 | 1,4 – 1,9 | 18 – 29 | ogni 12 ore | |
| 24 – 34 | 2,0 – 2,8 | 30 – 39 | ogni 18 ore | |
| 16 – 23 | 2,9 – 3,7 | 40 – 49 | ogni 24 ore | |
| 10 – 15 | 3,8 – 5,3 | 50 – 74 | ogni 36 ore | |
| 5 – 9 | 5,4 – 7,2 | 75 – 100 | ogni 48 ore |
La frequenza delle somministrazioni può essere approssimativamente calcolata moltiplicando la creatinina sierica per 8, secondo il seguente schema:
mg/100 ml creatinina sierica x 8 = intervallo tra due successive somministrazioni (in ore).
Consigli sul monitoraggio
Si raccomanda di monitorare la concentrazione serica della gentamicina, specialmente negli anziani, nei neonati e nei pazienti con ridotta funzionalità renale. I campioni sono prelevati alla fine dell’intervallo di dosaggio (livelli minimi). I livelli minimi non devono superare 2 mcg/ml quando si somministra la gentamicina due volte al dì e quando si somministra una volta al giorno non devono superare 1 mcg/ml.
Emodialisi
Nei pazienti adulti con insufficienza renale sottoposti a emodialisi la quantità di gentamicina rimossa dal plasma può variare in funzione di alcuni fattori, tra i quali il metodo di dialisi impiegato. Una emodialisi di sei ore può ridurre i livelli plasmatici di gentamicina di circa il 50%.
Le dosi consigliate alla fine di ogni dialisi sono comprese tra 1 – 1,7 mg/kg in base al grado di severità dell’infezione. Nel bambino possono essere somministrate dosi di 2 – 2,5 mg/kg. Gli antibiotici aminoglicosidici vengono rimossi dal sangue in seguito a dialisi peritoneale, ma in quantità minore rispetto all’emodialisi.
Al fine di evitare gli eventi avversi si raccomanda di monitorare continuamente (prima, durante e dopo) la funzionalità renale (creatinina sierica, clearance della creatinina), la funzionalità vestibolare e della coclea come anche i parametri epatici e di laboratorio.
I pazienti in trattamento con aminoglicosidi devono rimanere sotto stretto controllo clinico a causa della potenziale tossicità associata con il loro utilizzo.
Poiché i pazienti anziani e i bambini possono essere particolarmente a rischio, è consigliabile mantenerli sotto stretto controllo clinico.
Occorre effettuare una valutazione periodica della funzionalità renale e degli elettroliti sierici nei pazienti adulti e bambini che ricevono Gentamicina per più di 7–10 giorni per il trattamento di infezioni gravi o che possono essere trattati con dosi più elevate di quelle consigliate per l’età, il peso o la presunta funzionalità renale.
Al pari degli altri aminoglicosidi, Gentamicina soluzione iniettabile è potenzialmente nefrotossica. Il rischio di nefrotossicità aumenta nei pazienti con disturbi della funzionalità renale e in quelli che ricevono dosi elevate o una terapia prolungata.
Inoltre, si può verificare ototossicità, sia di tipo vestibolare che uditivo, nei pazienti trattati con Gentamicina soluzione iniettabile, soprattutto in quelli con danno renale preesistente e in pazienti con funzionalità renale normale trattati con dosaggi più elevati e per periodi superiori a quelli raccomandati.
L’urina deve essere esaminata per l’eventuale riduzione del peso specifico, l’aumento dell’escrezione proteica, e per la presenza di cellule o di precipitati a calco. Occorre determinare periodicamente l’azoto ureico e l’azoto non proteico nel sangue, la creatinina sierica o la clearance della creatina. Se fattibile, si raccomanda di effettuare audiogrammi seriali, in particolare nei pazienti ad alto rischio. In caso di manifesta ototossicità (confusione, vertigini, tinnito, ronzii auricolari o perdita dell’udito) o nefrotossicità occorre modificare la posologia o interrompere il farmaco.
Al pari degli altri aminoglicosidi, in rari casi modifiche della funzionalità renale o dell’ottavo paio dei nervi cranici possono manifestarsi solo dopo il completamento della terapia.
Se possibile, le concentrazioni sieriche degli aminoglicosidi devono essere monitorate al fine di assicurare adeguati livelli ed evitare livelli potenzialmente tossici. Quando le concentrazioni di picco della gentamicina vengono monitorate, occorre aggiustare le dosi in modo da evitare livelli prolungati al di sopra di 12 mcg/ml. Quando vengono monitorate le concentrazioni della gentamicina, occorre modificare le dosi in modo da evitare livelli sopra i 2 mcg/ml.
Picchi eccessivi e/o concentrazioni sieriche di aminoglicosidi troppo elevate possono aumentare il rischio di tossicità renale o dell’ottavo nervo cranico.
In pazienti con ustioni estese, l’alterata farmacocinetica può comportare una ridotta concentrazione sierica di aminoglicosidi. In tali pazienti trattati con gentamicina, si raccomanda il dosaggio della concentrazione sierica come base per modificare il dosaggio.
Come per altri aminoglicosidi, si deve evitare la contemporanea e/o sequenziale somministrazione sistemica o topica di altri farmaci nefrotossici e/o neurotossici.
L’uso contemporaneo e/o sequenziale, sistemico o topico, di altri farmaci potenzialmente neurotossici e/o nefrotossici deve essere evitato (vedere 4.5). Se l’utilizzo di queste associazioni è necessario, occorre sorvegliare strettamente le funzioni renali con test di laboratorio appropriati. L’età avanzata e la deidratazione sono altri fattori che possono aumentare il rischio di tossicità per i pazienti.
Blocco neuromuscolare e paralisi respiratoria sono stati riportati nel gatto trattato con dosi elevate (40 mg/kg) di gentamicina. La possibilità che tali fenomeni accadano nell’uomo va tenuta in considerazione se la gentamicina è somministrata per qualsiasi via a pazienti in trattamento con farmaci bloccanti neuromuscolari, quali succinilcolina, tubocurarina o decametonio, anestetici o trasfusioni massive di sangue contenente citrato come anticoagulante. In caso si manifesti blocco neuromuscolare, l’utilizzo di sali di calcio può rendere reversibile tale fenomeno.
Gli aminoglicosidi si devono utilizzare con cautela in pazienti con disturbi neuromuscolari, quali miastenia grave, parkinsonismo o botulismo infantile, poichè tali farmaci possono in via teorica aggravare la debolezza muscolare a causa del loro potenziale effetto curaro–simile sulle sinapsi neuromuscolari.
Pazienti anziani possono avere una riduzione della funzione renale, che può non risultare evidente con i test di laboratorio routinari, quali l’azotemia o la creatinina sierica. L’esame della clearance creatininica può risultare più utile. È particolarmente importante in tali pazienti il monitoraggio delle funzioni renali durante il trattamento con gentamicina, come con altri aminoglicosidi.
In alcuni adulti e bambini trattati con gentamicina è stata riferita una sindrome Fanconi–simile con aminoaciduria e acidosi metabolica.
È dimostrata una allergenicità crociata fra aminoglicosidi.
Durante il trattamento i pazienti devono essere ben idratati.
Il trattamento con gentamicina può comportare la crescita eccessiva di microorganismi insensibili al farmaco. Se questo accade, è indicata una terapia appropriata.
Quando si utilizza unitamente alla terapia sistemica, si deve tener conto della possibilità di un aumento dei livelli sierici specialmente se si somministra direttamente per via endotracheale.
Gentamicina iniettabile contiene sodio bisolfito, un solfito che può causare reazioni di tipo allergico, compresi sintomi anafilattici ed episodi asmatici anche assai gravi. La sensibilità ai solfiti è più frequente nei soggetti asmatici rispetto ai non asmatici.
Molto raramente, a seguito dell’uso di aminoglicosidi, compresa gentamicina, sono stati riportati sindrome di Stevens–Johnson e necrolisi tossica epidermica.
Diarrea e colite pseudomembranosa sono state osservate quando la gentamicina è associata con altri antibiotici. Queste diagnosi devono essere considerate in ogni paziente che sviluppa diarrea durante o subito dopo il trattamento. Gentamicina deve essere interrotto se una diarrea grave e/o diarrea sanguinosa si presenta durante il trattamento e deve essere iniziata la terapia appropriata.
Informazioni importanti su alcuni eccipienti
Il medicinale contiene sodio metabisolfito: raramente può causare gravi reazioni di ipersensibilità e broncospasmo.
Gli antibiotici aminoglicosidici attraversano la placenta e possono causare danni fetali qualora somministrati a donne in gravidanza. Sono stati riportati casi di sordità congenita bilaterale irreversibile in bambini le cui madri avevano ricevuto aminoglicosidi, incluso Gentamicina, durante la gravidanza.
Se Gentamicina viene somministrato durante la gravidanza o se la paziente si accorge di avere iniziato una gravidanza mentre assume Gentamicina, la paziente stessa deve essere avvertita del potenziale rischio per il feto.
In donne che allattano, Gentamicina è escreto nel latte materno in piccole quantità. A causa delle potenziali reazioni avverse gravi correlabili agli aminoglicosidi, occorre decidere se interrompere l’allattamento o sospendere il trattamento, tenendo in considerazione l’importanza del farmaco per la madre.
Di seguito sono riportati gli effetti di gentamicina, organizzati secondo la classificazione sistemica organica MedDRA. Non sono disponibili dati sufficienti per stabilire la frequenza dei singoli effetti elencati.
Patologie renali e urinarie
Nefrotossicità: sono stati segnalati effetti collaterali di tipo renale, come dimostrato dalla presenza nelle urine di filamenti, cellule o proteine, o dall’aumento nel sangue dell’azoto ureico e dell’azoto non proteico, della creatinina sierica e dall’oliguria. Anziani e bambini possono essere particolarmente a rischio, occorre quindi una stretta sorveglianza clinica. È consigliabile effettuare una valutazione basale e periodica della funzionalità renale e degli elettroliti sierici per i pazienti che ricevono una terapia prolungata (maggiore di 7–10 giorni) con Gentamicina o che possono essere trattati con dosi più elevate di quelle consigliate per l’età, il peso o la presunta funzionalità renale.
Gli effetti indesiderati renali sono stati riferiti più frequentemente in soggetti con ridotta funzionalità renale o trattati per periodi più lunghi o con dosi più elevate di quelle consigliate.
Patologie del sistema nervoso
Neurotossicità: sono stati segnalati effetti indesiderati a carico dei rami vestibolare e uditivo dell’ottavo paio di nervi cranici, prevalentemente in pazienti con insufficienza renale e in pazienti sottoposti a trattamenti protratti e/o con dosi elevate. I sintomi riscontrati includono ronzii, capogiri, vertigini, tinnito e riduzione della sensibilità uditiva. La riduzione della sensibilità uditiva si manifesta inizialmente con la diminuzione dell’acuità dei toni alti e può essere di tipo irreversibile. Così come per altri aminoglicosidi, le alterazioni vestibolari possono essere irreversibili. Altri fattori che possono aumentare il rischio di ototossicità includono: disidratazione, somministrazione concomitante di diuretici quali acido etacrinico e furosemide o somministrazione pregressa di altre sostanze ototossiche.
Torpore, parestesie, fascicolazioni, convulsioni e sindrome tipo miastenia gravis.
Altre reazioni riferite all’uso di Gentamicina sono le seguenti.
Patologie del sistema emolinfopoietico
Anemia, leucopenia, granulocitopenia, agranulocitosi transitoria, eosinofilia, aumento o riduzione dei reticolociti, trombocitopenia
Disturbi del metabolismo e della nutrizione
Anoressia, perdita di peso,
Disturbi psichiatrici
Confusione, depressione, sindrome cerebrale organica acuta
Patologie del sistema nervoso
Letargia, pseudotumor cerebri
Patologie dell’occhio
Disturbi della visione
Patologie vascolari
Variazioni della pressione arteriosa
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche
Depressione respiratoria, fibrosi polmonare
Patologie gastrointestinali
Nausea, vomito, scialorrea, stomatite, colite pseudomembranosa
Patologie epatobiliari
Stati transitori di epatomegalia e splenomegalia
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo
Eruzioni cutanee di vario tipo su base allergica o idiosincrasica, edema laringeo, manifestazioni anafilattiche, eritema multiforme, sindrome di Stevens–Johnson, necrolisi tossica epidermica, porpora, alopecia
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo
Dolore alle articolazioni
Patologie renali e urinarie
Sindrome simil Fanconi con aminoaciduria e acidosi metabolica. Le anormalità nei valori dei test clinici di laboratorio possono essere talvolta associati ad una correlata sintomatologia clinica.
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione
Febbre, cefalea.
Occasionalmente è stato segnalato dolore nel sito di iniezione e raramente atrofia sottocutanea o segni di irritazione locale.
Esami diagnostici
Aumento delle transaminasi sieriche (AST, ALT), della latticodeidrogenasi (LDH), della fosfatasi alcalina e della bilirubina; riduzione dei livelli sierici di calcio, magnesio, potassio e sodio.
Somministrazione intratecale
La tollerabilità locale per l’iniezione intratecale di Gentamicina è stata buona. Sono stati riferiti casi rari di aracnoidite o di bruciore nel sito di iniezione.
Poiché il dosaggio raccomandato per l’iniezione intratecale di Gentamicina è basso, il rischio potenziale di effetti avversi sistemici è minimo. L’iniezione intratecale di Gentamicina è raccomandata come terapia addizionale con altri antibiotici, quali gentamicina parenterale, che deve essere somministrata a dose terapeutica piena. Evidenza di disfunzioni dell’ottavo paio di nervi, modifiche nella funzionalità renale, crampi alle gambe, eruzioni cutanee, febbre, convulsioni e aumento delle proteine del liquido cerebro spinale sono stati riferiti in pazienti che sono stati trattati contemporaneamente con Gentamicina intratecale e preparati parenterali di gentamicina.
È stato riferito che la somministrazione intratecale di dosi eccessive (da 40 a 160 mg) di preparazioni parenterali di gentamicina (contenenti un conservante) ha prodotto in genere disturbi neuromuscolari transitori, quali atassia, paresi e incontinenza.
Segnalazione delle reazioni avverse sospette
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili.
Metile p–ossibenzoato, propile p–ossibenzoato, sodio metabisolfito, acqua per preparazioni iniettabili.
Nessuna speciale precauzione per la conservazione.