La dose totale di Freamine III all’8,5% dipende dal fabbisogno giornaliero di proteine e dalla risposta metabolica e clinica del paziente. La determinazione del bilancio azotato ed il controllo accurato giornaliero del peso corporeo e del bilancio dei liquidi sono i metodi di elezione per soddisfare le richieste individuali di proteine. L’apporto giornaliero con la dieta di proteine è di circa 0,9 g per Kg di peso corporeo nell’adulto sano e di 1,4–2,2 g per Kg nel bambino in via di sviluppo e nei neonati. Bisogna tener presente, comunque, che la richiesta di proteine e di calorie può essere notevolmente più elevata nei pazienti traumatizzati o malnutriti.
Dosi giornaliere di aminoacidi di circa 1,0–1,5 g per Kg di peso corporeo per gli adulti e di 2–3 g/Kg per i bambini, con adeguate calorie, sono in genere sufficienti per soddisfare il fabbisogno proteico e promuovere un bilancio azotato positivo in questi pazienti, benchè dosi più elevate possono essere richieste negli stati catabolici gravi. Somministrando queste dosi più elevate della norma, specie nei bambini, è necessario ricorrrere ad esami di laboratorio più frequenti. Per il risparmio proteico nei pazienti ben nutriti che non ricevono calorie addizionali in quantità significative, dosi di aminoacidi di 1–1,7 g/Kg/giorno riducono significativamente le perdite azotate e risparmiano le proteine corporee. Se l’aumento del BUN eccede i 20 mg% in 48 ore, l’infusione di aminoacidi va sospesa oppure si deve ridurre la velocità di somministrazione. Per un’utilizzazione ottimale degli aminoacidi si debbono fornire inoltre quantità opportune di elettroliti intracellulari, soprattutto potassio, magnesio e fosfato.
Circa 60–180 mEq di potassio, 10–30 mEq di magnesio e 20–80 mEq di fosfato al giorno vengono somministrati per ottenere una risposta metabolica ottimale.
Si debbono somministrare anche quantità sufficienti dei maggiori elettroliti extracellulari: sodio, calcio e cloruro. Nei pazienti ipercloremici o colpiti da altri tipi di acidosi metabolica, il sodio ed il potassio vanno aggiunti come acetati o lattati, per fornire precursori del bicarbonato. Il contenuto degli elettroliti del Freamine III va tenuto presente quando si calcola l’apporto elettrolitico giornaliero. Gli elettroliti del siero, compreso il magnesio ed il fosforo, vanno controllati spesso. Si deve evitare di miscelare elettroliti incompatibili. Livelli di 10–15 mEq/l di fosfato, 5 mEq/l di calcio e 5–10 mEq/l di magnesio sono raramente incompatibili se miscelati adeguatamente.
Concentrazioni maggiori vanno aggiunte con cautela e adeguata miscelazione (evitando stratificazioni). Quote addizionali di calcio e di fosfato possono essere aggiunte a flaconi alterni.
Qualunque sia la forma elettrolitica, il liquido va esaminato per accertare la limpidezza della soluzione al momento della miscela, prima della distribuzione da parte della Farmacia, immediatamente prima della somministrazione e periodicamente durante la infusione. Se il paziente viene nutrito prevalentemente per via parenterale, dovrà ricevere anche vitamine, specie vitamine solubili in acqua.
Alimentazione per via venosa centrale
L’alimentazione per via venosa centrale va presa in considerazione nel caso di pazienti gravemente catabolici e con deplezione grave, oppure nel caso in cui sia indicata un’alimentazione parenterale totale per periodi prolungati. Per ottenere un bilancio azotato positivo in questi pazienti, si consiglia un rapporto calorie–azoto di almeno 100–150 calorie non–proteiche per grammo azoto. Questi rapporti sono facilmente e convenientemente raggiunti con l’impiego di soluzioni concentrate di glucosio e, se richiesto, anche con somministrazioni supplementari di emulsioni di grassi per via parenterale.
L’alimentazione parenterale totale va iniziata con miscele contenenti glucosio a concentrazioni più basse; il contenuto di glucosio va quindi gradualmente aumentato fino a raggiungere le previste necessità caloriche man mano che aumenta la tolleranza da parte del paziente.
Negli adulti miscele fortemente ipertoniche di aminoacidi e glucosio possono essere somministrate con sicurezza solo mediante infusione continua tramite catetere venoso centrale inserito nella vena cava.
Per un’utilizzazione ottimale dell’azoto infondere in 8 ore 500 ml di Freamine III all’8,5%, miscelato con glucosio concentrato, elettroliti e vitamine.
Se la somministrazione è inferiore alle dosi programmate, non tentare di riguadagnare il tempo perduto. Oltre a soddisfare il fabbisogno proteico, specie durante i primi giorni di terapia, la somministrazione va regolata anche in base alla tolleranza al glucosio del paziente.
L’apporto giornaliero di aminoacidi e glucosio va aumentato gradualmente fino a raggiungere la dose massima; frequenti determinazioni dei livelli di zucchero nell’urina e nel sangue indicheranno la gradualità necessaria.
In molti pazienti la somministrazione di calorie adeguate sotto forma di glucosio ipertonico può richiedere l’aggiunta di insulina esogena per prevenire l’iperglicemia e la glicosuria.
Quando la somministrazione di glucosio ipertonico viene sospesa bruscamente, infondere una soluzione contenente glucosio al 5%, per prevenire un’ipoglicemia da rimbalzo.
Alimentazione parenterale periferica
Nei pazienti moderatamente catabolici e con moderata deplezione che necessitano di nutrizione parenterale e nei quali non sia indicata la somministrazione per via venosa centrale, il Freamine III può essere miscelato a soluzioni di glucosio al 5% e somministrato in una vena periferica.
Ad esempio, per preparare una soluzione di Freamine III al 4, 25 in glucosio al 2,25%, trasferire asetticamente 500 ml di Freamine III all’8,5%, in un flacone da un litro contenente 500 ml di glucosio al 5%. Ogni litro della soluzione risultante fornisce 41 grammi di proteine equivalenti a 85 calorie di carboidrati, con osmolarità pari a circa 555 mOsm/litro.
Le emulsioni di grassi per via parenterale forniscono circa 9 calorie per grammo e possono essere somministrate, per un apporto calorico supplementare, unitamente alla miscela di aminoacidi + glucosio tramite un raccordo ad "Y".
Le emulsioni di grassi non devono costituire l’unico apporto calorico poichè vari studi hanno evidenziato che il glucosio risparmia meglio l’azoto nel paziente stressato.
Risparmio di proteine
Nei pazienti ben nutriti, leggermente catabolici, che necessitano di sostentamento parenterale per breve periodo, il Freamine III può essere somministrato per via periferica, con o senza carboidrati.
Queste miscele, possono essere preparate diluendo il Freamine III all’8,5% con "Acqua per preparazioni iniettabili" o con Soluzioni di glucosio al 5% in modo da ottenere una soluzione isotonica o leggermente ipertonica da somministrare in una vena periferica. Per esempio si può preparare una soluzione di Freamine III al 4,5% trasferendo asetticamente 500 ml di Freamine III all’8,5% in un flacone da un litro contenente 500 ml di "Acqua per preparazioni iniettabili". La soluzione risultante conterrà 41 g di aminoacidi con osmolarità pari a circa 430 mOsm/litro.
Una soluzione quasi isotonica di Freamine III al 3% può essere preparata trasferendo asetticamente 350 ml di Freamine II all’8,5% in un flacone da 1 litro parzialmente riempito con 650 ml di "Acqua per preparazioni iniettabili". La soluzione risultante fornirà 29 grammi di aminoacidi totali per litro con osmolarità pari a circa 305 mOsm/l.
Nei bambini
I bambini piccoli (fino a 10 Kg di peso corporeo), trattati con l’ alimentazione parenterale, ricevono generalmente da 2 a 3 g di proteine, da 120 a 150 calorie e 120–150 ml di liquido per kg di peso corporeo al giorno. Questo fabbisogno viene soddisfatto mediante somministrazione di una soluzione contenente circa il 2,12% di Freamine III e Glucosio al 20%. Miscele meno ipertoniche possono essere somministrate nelle vene periferiche.
Concomitanti somministrazioni di emulsioni di grassi possono essere effettuate in una vena centrale o in una vena periferica con un raccordo di somministrazione ad "Y", per fornire acidi grassi essenziali ed aumentare l’apporto calorico.
A causa dei cambiamenti fisiologici che si verificano rapidamente nei bambini piccoli, la dose giornaliera di miscela nutriente va aumentata lentamente all’inizio, con controlli frequenti dei parametri clinici e metabolici (vedi "Avvertenze").
Bambini con peso superiore ai 10 Kg richiedono meno calorie e leggermente meno proteine: in genere da 50 a 80 calorie e 2 grammi di proteine per Kg di peso corporeo al giorno sono sufficienti.
– L’alimentazione parenterale va praticata solo da personale pratico di questa metodica terapeutica ed a conoscenza delle possibili complicazioni.
– L’uso sicuro ed efficace dell’alimentazione parenterale richiede una conoscenza approfondita dei problemi nutritivi, come pure un’esperienza clinica adeguata delle complicazioni che possono verificarsi.
Per un giusto controllo dell’alimentazione parenterale è necessario eseguire frequenti valutazioni cliniche e determinazioni di laboratorio.
Queste ricerche di laboratorio dovrebbero comprendere la glicemia, la proteinemia, i test sulla funzionalità epatica e renale, gli elettroliti, l’emogramma, il potere di combinazione della CO2, l’osmolarità serica, l’ammoniemia, eventuali culture ematiche.
– Usare il Freamine III soltanto se la soluzione è limpida, se la chiusura è intatta e se è presente il vuoto.
– Le soluzioni nutritive fortemente ipertoniche vanno somministrate tramite un catetere a dimora inserito nella vena cava superiore.
– Se, dopo diluizione con "Acqua per preparazioni iniettabili" o con soluzioni di Glucosio, il Freamine III viene somministrato nelle vene periferiche, assicurarsi attentamente che l’ago sia posto correttamente nel lume della vena. La zona della venipuntura va controllata frequentemente per segni di infiltrazioni. Se si manifestano trombosi o flebite sospendere l’infusione o cambiare la zona di infusione ed iniziare il trattamento appropriato.
– Si deve evitare un sovraccarico circolatorio, soprattutto nei pazienti con insufficienza cardiaca.
– Nei pazienti con infarto del miocardio, l’infusione di aminoacidi va associata al glucosio poichè nell’anossia gli acidi grassi liberi non possono essere utilizzati dal miocardio e l’energia deve essere prodotta anaerobicamente dal glicogeno o dal glucosio.
Precauzioni particolari da adottare nell’alimentazione venosa centrale
L’alimentazione venosa centrale può comportare complicazioni che possono essere ridotte o prevenute tenendo conto di tutti gli aspetti del procedimento, compresi la preparazione della soluzione, la somministrazione e il monitoraggio del paziente.
E’ indispensabile seguire un programma preparato con la massima precisione e basato sulla pratica medica più aggiornata; è opportuno che se ne occupino medici esperti in alimentazione parenterale.
Benché una discussione dettagliata sulle complicazioni dell’alimentazione parenterali esuli dagli scopi di questa pubblicazione, il seguente sommario riporta le più recenti acquisizioni in questo campo.
Informazioni di carattere tecnico
L’inserimento del catetere venoso centrale va considerato un vero e proprio intervento chirurgico. Si dovrebbero conoscere in modo approfondito le varie tecniche per l’inserimento del catetere, come pure le misure da adottare per l’identificazione ed il trattamento di eventuali complicazioni. Per informazioni di carattere tecnico e per ragguagli circa le zone più adatte per l’introduzione del catetere, leggere la letteratura medica che tratta questi argomenti. L’esame radiologico consente di verificare se il catetere è stato inserito correttamente.
In seguito ad un inserimento errato si possono avere: pneumotorace, emotorace, idrotorace, puntura dell’arteria e sua sezione trasversale, lesione del plesso brachiale, malposizione del catetere, formazione di una fistola arteriovenosa, flebite, trombosi, tamponamento pericardico, penetrazione di aria o di un embolo nel catetere.
Sepsi
Durante la nutrizione parenterale totale il rischio di sepsi è sempre presente. Poichè le soluzioni contaminate ed i cateteri sono fonti potenziali di infezione, è essenziale che la preparazione delle soluzioni, nonchè l’inserimento e la cura del catetere avvengano nella asepsi più rigorosa. E’ preferibile che le miscele delle soluzioni vengano effettuate nella Farmacia dell’Ospedale sotto cappa a flusso laminare (vedi letteratura specifica per la preparazione della miscela).
Il fattore "chiave" nella preparazione delle miscele è costituito dalla tecnica rigorosamente asettica, che impedisce la contaminazione inavvertita da contatto, sia durante la preparazione che dopo. Vari studi hanno dimostrato che gli idrolisati di caseina e di fibrina favoriscono lo sviluppo di germi molto più del Freamine III. Dopo la preparazione, le soluzioni per iperalimentazione parenterale vanno usate al più presto. La conservazione in frigorifero dovrebbe durare il meno possibile. La somministrazione di un singolo flacone non dovrebbe mai superare le 12 ore.
Consultare la letteratura per conoscere a fondo e poter discutere con cognizione di causa le misure da adottare in presenza di sepsi insorta durante l’iperalimentazione.
In breve, la terapia "classica" della sepsi è costituita dalla sostituzione del flacone somministrato con un altro appena preparato e con l’adozione di un nuovo raccordo, e dalla cultura della soluzione eliminata per la ricerca di eventuali contaminazioni batteriche o da funghi. Se la sepsi persiste e non si riesce ad identificare un’altra fonte di infezione, rimuovere il catetere e coltivarne l’estremità prossimale. Quando la febbre diminuisce, inserire un nuovo catetere. La somministrazione di antibiotici per un trattamento profilattico, non specifico, è controindicata.
L’esperienza clinica ha dimostrato che il catetere è la fonte principale di infezioni, mentre le soluzioni preparate con tecnica rigorosamente asettica raramente sono causa di sepsi.
Complicazioni metaboliche
Si sono avute le seguenti complicazioni metaboliche: acidosi metabolica, ipofosfatemia, alcalosi, iperglicemia e glicosuria, diuresi osmotica e deidratazione, ipoglicemia da rimbalzo, aumento degli enzimi epatici, ipo e ipervitaminosi, squilibri elettrolitici, iperammoniemia nei bambini, allergia quando si usano idrolisati proteici.
Allo scopo di prevenire o di ridurre al minimo il rischio di queste complicazioni è opportuno sottoporre il paziente a frequenti valutazioni cliniche e ad esami di laboratorio, specie durante i primi giorni di trattamento.
La somministrazione di glucosio in quantità superiore a quelle utilizzate dal paziente può provocare l’insorgere di iperglicemia e portare il malato al coma o alla morte.
E’ possibile prevenire l’acidosi metabolica e controllarla rapidamente mantenendo a livelli minimi la concentrazione totale del cloruro somministrato con il liquido di perfusione e aggiungendo alla miscela una parte dei cationi come acetati o lattati (vedi letteratura specifica per la preparazione della miscela).
L’ipofosfatemia è la conseguenza tipica dell’inavvertita omissione del fosfato dalla miscela: questa complicazione viene combattuta rapidamente e con successo mediante aggiunta di fosfato inorganico.
Per prevenire l’ipocalcemia, la somministrazione di fosfato va sempre integrata da un supplemento di calcio.
Il Freamine III non è stato usato durante la gravidanza e pertanto l’assoluta sicurezza del suo impiego in questa condizione non è stata dimostrata.
Leggere attentamente le "Avvertenze" e le "Precauzioni speciali" da adottare nel corso dell’alimentazione venosa centrale. Quando il Freamine III ed il glucosio venivano infusi in vena periferica sono state riportate reazioni locali, costituite da una sensazione di calore e da eritemi.
La somministrazione di aminoacidi o di idrolisati proteici ad un paziente con insufficienza epatica può provocare squilibri degli aminoacidi nel siero, azotemia prerenale ed iperammoniemia.
L’ammoniemia è particolarmente grave nei bambini piccoli, in quanto la sua comparsa nella sindrome causata da difetti metabolici genetici si associa spesso, anche se non necessariamente in rapporto causale, con il ritardo mentale.
Questa reazione appare correlata con il dosaggio, ed è più probabile che si sviluppi durante trattamenti a lungo termine. E’ essenziale controllare frequentemente i livelli di ammoniaca nel sangue del bambino.
Casi di iperammoniemia tipicamente asintomatica sono stati riportati in pazienti affetti da disfunzioni epatiche latenti. I meccanismi di questa reazione non sono chiaramente definiti, ma possono coinvolgere difetti genetici ed una funzionalità epatica "immatura" o ridotta a valori subclinici.
Le dosi degli aminoacidi da infondere vanno stabilite in base allo stato di nutrizione del paziente.
La somministrazione di amminoacidi, in presenza di un’insufficiente funzione renale può aggravare l’iperazotemia.
Avvertenza: il prodotto contiene sodio bisolfito: tale sostanza può provocare in soggetti sensibili e particolarmente asmatici reazioni di tipo allergico ed attacchi asmatici gravi.
– Magnesio Cloruro esaidrato
– Potassio
– Sodio bisolfito
– Acqua per preparazioni iniettabili
– Acido Acetico glaciale
La conservazione prolungata in condizioni critiche (temperature superiori a 40°C; inferiori a 0°C) può alterare sia l’aspetto della soluzione – colorazione fino a marrone scuro, torbido – che causare formazione di precipitato cristallino.
Usare la soluzione solo se limpida e se non eccessivamente colorata.