Posologia
L’inizio della terapia a base di flecainide acetato e le modifiche della dose devono avvenire in ospedale sotto controllo elettrocardiografico e con monitoraggio dei livelli plasmatici. La decisione clinica di iniziare il trattamento con la flecainide deve essere presa dopo consulto con uno specialista. Nei pazienti con una cardiopatia organica sottostante e specialmente in quelli con anamnesi di infarto del miocardio, il trattamento con la flecainide deve iniziare solo se altri agenti antiaritmici, diversi da quelli di classe IC (specialmente l’amiodarone) sono inefficaci o non tollerati e se il trattamento non farmacologico (chirurgia, ablazione, impianto di defibrillatore) non è indicato. Durante il trattamento è richiesto uno stretto monitoraggio medico dell’ECG e dei livelli plasmatici.
Adulti e adolescenti (13–17 anni d’età) :
Aritmie sopraventricolari: la dose iniziale raccomandata è di 50 mg due volte al giorno e per la maggior parte dei pazienti questa dose è sufficiente per tenere sotto controllo la malattia. Se necessario, la dose può essere aumentata fino a un massimo di 300 mg/die.
Aritmie ventricolari: la dose iniziale raccomandata è di 100 mg due volte al giorno. La dose massima giornaliera è di 400 mg e questa viene solitamente riservata a pazienti di costituzione robusta oppure quando è richiesto un rapido controllo dell’aritmia. Dopo 3–5 giorni, si raccomanda di regolare progressivamente la dose al livello minimo che mantenga l’aritmia sotto controllo. Durante trattamenti a lungo termine è possibile ridurre la dose.
Pazienti anziani:
Nei pazienti anziani, la dose iniziale massima giornaliera deve essere di 50 mg due volte al giorno, poichè negli anziani la velocità di eliminazione della flecainide dal plasma può essere ridotta. Questo deve essere preso in considerazione quando si aggiusta la dose, che nei pazienti anziani non deve superare i 300 mg/die (o 150 mg due volte al giorno).
Bambini: a causa della mancanza di dati sulla sicurezza e sull’efficacia, l’uso della flecainide acetato non è raccomandato nei bambini con meno di 12 anni d’età.
Livelli plasmatici:
Sulla base della soppressione delle CPV, sembra che per ottenere il massimo effetto terapeutico siano necessari livelli plasmatici di 200–1000 ng/ml. Livelli plasmatici superiori a 700–1000 ng/ml sono associati a una maggiore probabilità di eventi avversi.
Insufficienza renale:
Nei pazienti con insufficienza renale significativa (clearance della creatinina ≤35 ml/min/1,73m² o creatinina nel siero <1,5 mg/dl), la dose iniziale massima deve essere di 100 mg/die (o 50 mg due volte al giorno). Quando usata in questi pazienti, si raccomanda fortemente un frequente monitoraggio del livello plasmatico. A seconda dell’effetto e della tollerabilità, la dose può in seguito essere aumentata con cautela. Dopo 6–7 giorni la dose può essere aggiustata, a seconda dell’effetto e della tollerabilità. Alcuni pazienti con insufficienza renale grave possono avere una clearance della flecainide molto lenta e quindi un’emivita prolungata (60–70 ore).
Insufficienza epatica:
I pazienti con insufficienza epatica devono essere strettamente monitorati e la dose non deve superare i 100 mg/die (o 50 mg due volte al giorno).
I pazienti con un pacemaker permanente in situ devono essere trattati con cautela e la dose non deve superare i 100 mg due volte al giorno poiché è noto che la flecainide aumenta le soglie di stimolazione endocardica.
Nei pazienti trattati contemporaneamente con cimetidina o amiodarone è richiesto un attento monitoraggio. In alcuni pazienti può essere necessario ridurre la dose e questa non deve superare i 100 mg due volte al giorno. I pazienti devono essere monitorati durante la terapia iniziale e di mantenimento.
Durante la terapia si raccomanda di eseguire a intervalli regolari il monitoraggio dei livelli plasmatici e controlli ECG (controlli ECG una volta al mese ed ECG su lungo periodo ogni 3 mesi). All’inizio della terapia e quando la dose viene aumentata, l’ECG deve essere effettuato ogni 2–4 giorni.
Se la flecainide viene utilizzata in pazienti con restrizioni della dose, è necessario effettuare frequenti controlli elettrocardiografici (oltre al regolare monitoraggio plasmatico della flecainide). Ogni 6–8 giorni deve essere fatto un aggiustamento della dose. In alcuni pazienti deve essere effettuato un ECG alla seconda e terza settimana per controllare la dose individuale.
Modo di somministrazione
Per uso orale. Per evitare che il cibo influisca sull’assorbimento del farmaco, la flecainide deve essere assunta a stomaco vuoto o un’ora prima dell’assunzione di cibo.
L’inizio della terapia con la flecainide acetato e le modifiche della dose devono avvenire in ospedale sotto controllo elettrocardiografico e monitorando i livelli plasmatici.
Il trattamento con flecainide per via orale deve avvenire in ospedale o sotto la supervisione di uno specialista per i pazienti con:
• tachicardia AV nodale reciprocante; aritmie associate alla sindrome di Wolff–Parkinson–White e nelle condizioni simili con vie di conduzione accessorie.
• fibrillazione atriale parossistica nei pazienti con sintomi disabilitanti.
Disturbi elettrolitici (ad esempio ipo–e iperpotassiemia) devono essere corretti prima di usare flecainide (vedere paragrafo 4.5). L’ipopotassiemia o l’iperpotassiemia possono influire sugli effetti degli agenti antiaritmici di classe 1. I pazienti che utilizzano diuretici, corticosteroidi o lassativi possono presentare ipopotassiemia.
La grave bradicardia o la marcata ipotensione devono essere corrette prima di usare flecainide.
Poiché l’eliminazione di flecainide dal plasma può essere nettamente più lenta nei pazienti con insufficienza epatica significativa, flecainide non deve essere usata in tali pazienti a meno che i potenziali benefici superino i rischi.
E’ raccomandato un monitoraggio dei livelli plasmatici.
La flecainide deve essere usata con cautela in pazienti con compromissione della funzionalità renale (clearance della creatinina ≤35 ml/min/1,73 m²) e il monitoraggio terapeutico è raccomandato.
Il tasso di eliminazione della flecainide dal plasma può essere ridotto negli anziani. Ciò deve essere tenuto in considerazione quando si effettua l’aggiustamento della dose.
Flecainide non è raccomandata nei bambini al di sotto dei 12 anni di età, in quanto vi sono evidenze insufficienti del suo uso in questa fascia di età.
Flecainide è nota per aumentare le soglie di stimolazione endocardica, cioè per diminuire la sensibilità della stimolazione endocardica. Questo effetto è reversibile ed è più marcato sulla soglia di stimolazione acuta rispetto alla cronica. Flecainide dovrebbe quindi essere usata con cautela in tutti i pazienti con pacemaker permanente o con elettrodi di stimolazione temporanea, e non deve essere somministrata a pazienti con pacemaker a bassa soglia o pacemaker non programmabili, a meno che non si abbia a disposizione uno stimolatore cardiaco per una cardiostimolazione di emergenza.
In generale, il raddoppiamento dell’ampiezza della pulsazione o del voltaggio è sufficiente per riottenere la cattura, ma può essere difficile arrivare a soglie ventricolari inferiori a 1 Volt al primo impianto in presenza di flecainide.
Il minore effetto inotropo della flecainide può aumentare d’importanza nei pazienti predisposti a insufficienza cardiaca. Per alcuni pazienti è risultata difficile la defibrillazione. Nella maggior parte dei casi riportati i pazienti soffrivano di un disturbo cardiaco preesistente con un ingrossamento cardiaco, anamnesi di infarto del miocardio, cardiopatia arteriosclerotica e insufficienza cardiaca.
La flecainide deve essere utilizzata con cautela nei pazienti con insorgenza acuta di fibrillazione atriale dopo chirurgia cardiaca.
Flecainide ha mostrato di aumentare il rischio di mortalità post–infarto miocardico in pazienti con aritmia ventricolare asintomatica.
Flecainide, come altri antiaritmici, può provocare effetti pro–aritmici, cioè può provocare la comparsa di un tipo più grave di aritmia, aumentare la frequenza di una aritmia esistente o la gravità dei sintomi (vedere paragrafo 4.8).
Flecainide dovrebbe essere evitata nei pazienti con malattia cardiaca strutturale o anormale funzione ventricolare sinistra (vedere paragrafo 4.8).
Il trattamento dei pazienti con altre indicazioni deve continuare ad essere iniziato in ospedale.
Il trattamento con flecainide per via endovenosa deve essere iniziato in ospedale.
Il monitoraggio continuo dell’ECG è raccomandato in tutti i pazienti trattati con iniezione in bolo.
In caso di fallimento della terapia è stata riscontrata un’accelerazione della frequenza ventricolare di fibrillazione atriale.
La flecainide ha un effetto selettivo che aumenta il periodo refrattario delle vie anterograde e, in particolare, di quelle retrograde. Flecainide prolunga l’intervallo QT e allarga il complesso QRS del 12–20%. L’effetto sull’intervallo JT è insignificante.Tuttavia, sono stati riportati casi di allungamento dell’intervallo JT fino al 4%. Quest’azione è comunque meno marcata di quella osservata con gli antiaritmici di classe 1a.
Una sindrome di Brugada può essere smascherata grazie alla terapia con flecainide. In caso di sviluppo di alterazioni dell’ECG durante il trattamento con flecainide che possono indicare la sindrome di Brugada, deve essere presa in considerazione l’interruzione del trattamento.
Per ulteriori avvertenze e precauzioni si rimanda al paragrafo 4.5.
Gravidanza
Non vi sono dati adeguati sulla sicurezza di flecainide in gravidanza. In conigli di razza White New Zealand, alte dosi di flecainide hanno causato alcune anomalie fetali, ma questi effetti non sono stati osservati nei conigli Dutch Belted o nei ratti (vedere paragrafo 5.3).
La rilevanza di questi risultati per gli esseri umani non è stata stabilita.I dati hanno mostrato che flecainide attraversa la placenta arrivando fino al feto nelle pazienti trattate con la flecainide durante la gravidanza. Flecainide deve essere usata in gravidanza solo se i benefici superano i rischi. Se la flecainide viene usata durante la gravidanza, si raccomanda di monitorarne i livelli plasmatici durante tutta la gravidanza.
Allattamento
Flecainide è escreta nel latte materno. Le concentrazioni plasmatiche ottenute in un lattante sono 5–10 volte inferiori alle concentrazioni terapeutiche di farmaco (vedere paragrafo 5.2). Sebbene il rischio di effetti nocivi per il lattante sia ridotto, flecainide deve essere usata durante l’allattamento solo se i benefici superano i rischi.
Come altri antiaritmici, la flecainide può indurre aritmia.
L’aritmia esistente può aggravarsi o può insorgere nuova aritmia. Il rischio di effetti pro–aritmici è più probabile in pazienti con cardiopatia strutturale e/o insufficienza ventricolare sinistra importante.
Gli eventi avversi sono elencati di seguito per classe sistemica organica e frequenza. Le frequenze sono definite come: molto comune (≥ 1/l0), comune (≥ 1/100 e <1/10), non comune (≥ 1/1000 e <1/100), rara (≥ 1/10. 000 e <1/1000) e molto rara (<1/10.000), non nota (non può essere definita sulla base dei dati disponibili).
Alterazioni del sangue e del sistema linfatico:
non comune: conta eritrocitaria diminuita, conta dei leucociti diminuita, conta piastrinica diminuita
Disturbi del sistema immunitario:
molto rara: incremento degli anticorpi antinucleo con o senza infiammazione sistemica
Disturbi psichiatrici:
rara: allucinazioni, depressione, stato confusionale, ansia, amnesia, insonnia
Patologie del sistema nervoso:
Molto comuni: capogiri (normalmente transitori scompaiono continuando il trattamento o diminuendo la dose), stordimento e sensazione di testa vuota
rara: parestesia, atassia, ipoestesia, iperidrosi, sincope, tremore, vampate, sonnolenza, cefalea, neuropatia periferica, convulsioni, discinesia
Patologie dell’occhio:
molto comune: alterazione visiva, come diplopia e visione offuscata, e disturbi dell’accomodazione
molto rara: depositi corneali
Patologie dell’orecchio e del labirinto:
rara: tinnito, vertigini
Patologie cardiache:
comune: proaritmia (più probabile nei pazienti con malattia cardiaca strutturale).
non nota: possono verificarsi aumenti degli intervalli PR e QRS correlati alla dose (vedere paragrafo 4.4); soglia di stimolazione modificata (vedere paragrafo 4.4).
non comune: pazienti con flutter atriale possono sviluppare una conduzione AV 1:1, a seguito di un iniziale rallentamento atriale con aumento della frequenza cardiaca. Questo è stato osservato più comunemente dopo l’iniezione per la conversione acuta. Questo effetto solitamente è di breve durata e sparisce rapidamente con l’interruzione della terapia.
frequenza non nota: blocco atrioventricolare di secondo e terzo grado, arresto cardiaco, bradicardia, insufficienza cardiaca/scompenso cardiaco congestizio, dolore toracico, ipotensione, infarto miocardico, palpitazioni, pausa o arresto sinusale e tachicardia (AT o VT). Le aritmie ventricolari possono aggravarsi e occasionalmente possono verificarsi fibrillazioni ventricolari non reversibili. Smascheramento di una pre–esistente sindrome di Brugada.
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche:
comune: dispnea
rara: polmonite
non nota: fibrosi polmonare, malattia polmonare interstiziale
Patologie gastrointestinali:
non comune: nausea, vomito, stipsi, dolore addominale, diminuzione dell’appetito, diarrea, dispepsia, flatulenza, bocca secca e alterazioni del gusto
Patologie epatobiliari:
rara: aumento degli enzimi epatici con o senza ittero
non nota: disfunzione epatica
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo:
non comune: dermatite allergica, compresi rash, alopecia
rara: orticaria grave
molto rara: reazioni di fotosensibilità
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione:
comune: astenia, affaticamento, febbre, edema, malessere
Croscarmellosa sodica (E 468)
Magnesio stearato (E 470b)
Amido di mais pregelatinizzato
Amido di mais
Cellulosa microcristallina (E460)
Nessuna particolare condizione di conservazione