Fentanyl deve essere somministrato soltanto in un ambiente in cui la via respiratoria possa essere controllata e deve essere somministrato da personale che possa controllarla (vedere paragrafo 4.4).
Il dosaggio di fentanyl deve essere adeguato individualmente in base all’età, peso corporeo, condizioni fisiche, condizione patologica sottostante, assunzione di altri medicinali, oltre che al tipo d’intervento chirurgico e al tipo di anestesia.
Si raccomandano, a titolo di guida, i seguenti schemi terapeutici. Fare riferimento alla letteratura per speciali raccomandazioni di dose.
Neuroleptoanalgesia e neuroleptoanestesia
Per la neuroleptoanalgesia, gli adulti richiedono di norma una dose iniziale di 50 – 100 mcg (0,7–1,4 mcg /kg) di fentanyl iniettata lentamente per via endovenosa in associazione con un neurolettico (preferibilmente il droperidolo). Si può somministrare, se necessario, una seconda dose di 50 – 100 mcg (0,7–1,4 mcg /kg) di fentanyl da 30 a 45 minuti dopo la somministrazione della dose iniziale.
Per la neuroleptoanestesia in condizioni di ventilazione assistita, gli adulti richiedono in genere una dose iniziale di 200 – 600 mcg (2,8 – 8,4 mcg /kg) di fentanyl iniettato lentamente per via endovenosa in associazione con un neurolettico (preferibilmente il droperidolo). La dose dipende dalla durata e dal livello di gravità della procedura chirurgica, oltre che dal farmaco utilizzato per indurre l’anestesia generale. Per il mantenimento dell’anestesia, si possono somministrare dosi aggiuntive di 50 – 100 mcg (0,7–1,4 mcg /kg) di fentanyl ogni 30 – 45 minuti. Si devono regolare gli intervalli di tempo e le dosi delle somministrazioni aggiuntive in base all’andamento della procedura chirurgica.
Componente analgesico in anestesia generale
Adulti: Per l’induzione: se il fentanyl è usato come componente analgesico nell’anestesia generale con intubazione e ventilazione del paziente, negli adulti si possono somministrare dosi iniziali di fentanyl di 70 – 600 mcg (1 – 8,4 mcg /kg) in aggiunta all’anestesia generale.
Per il mantenimento dell’analgesia durante l’anestesia generale, si devono iniettare in seguito dosi aggiuntive di 25–100 mcg (0,35–1,4 mcg /kg) di fentanyl. Si devono regolare gli intervalli di tempo e le dosi in base all’andamento della procedura chirurgica.
Trattamento del dolore in unità di terapia intensiva
Per l’uso nel trattamento del dolore di pazienti ventilati in unità di terapia intensiva, la dose di fentanyl deve essere adeguata individualmente, a seconda dell’andamento del dolore e dell’assunzione contemporanea di altri farmaci. Le dosi iniziali sono di norma comprese nell’ intervallo di 50 – 100 mcg per via endovenosa (0,7–1,4 mcg /kg), ma, se necessario, possono essere utilizzate dosi più elevate. La dose iniziale è di norma seguita da ripetute iniezioni, fino a un totale di 25 – 125 mcg di fentanyl all’ora (0,35 – 1,8 mcg /kg/ora).
Dosi nella popolazione pediatrica
Per i bambini di età compresa tra 12 e 17 anni si deve seguire lo schema posologico raccomandato per gli adulti.
Per i bambini di età compresa tra 2 e 11 anni si raccomanda il seguente regime posologico abituale:
| Età in anni | Dose iniziale in mcg /kg di peso corporeo | Dose supplementare in mcg /kg di peso corporeo | |
| Respirazione spontanea | 2–11 | 1–3 | 1–1,25 |
| Ventilazione assistita | 2–11 | 1–3 | 1–1,25 |
Uso pediatrico:
Analgesia durante un intervento chirurgico, potenziamento dell’anestesia con la respirazione spontanea:
Le tecniche che comportano analgesia in un bambino che respira spontaneamente devono essere adottate solo nell’ambito di una tecnica anestetica o di sedazione/analgesia praticata da personale esperto in un ambiente dove sia possibile gestire un’improvvisa rigidità della parete toracica che richieda intubazione o un’apnea che richieda il supporto respiratorio (vedere paragrafo 4.4).
Dosi in pazienti anziani e debilitati
Si dovrebbe ridurre la dose iniziale in pazienti anziani e debilitati. Si deve tenere conto degli effetti della dose iniziale per determinare le dosi supplementari.
Dosi in pazienti in trattamento cronico con farmaci oppioidi
In pazienti trattati cronicamente con farmaci oppioidi o con precedenti noti di abuso di oppioidi, si può rendere necessaria la somministrazione di una più alta dose di fentanyl.
Dosi in pazienti affetti da altre malattie
In pazienti affetti da una delle seguenti malattie, si deve titolare con molta attenzione la dose:
• ipotiroidismo non compensato
• malattie polmonari, in particolare quelle che causano capacità vitale ridotta
• abuso di alcool
• funzione epatica compromessa
• funzione renale compromessa
Si deve fare inoltre attenzione in caso di somministrazione di fentanyl a pazienti affetti da insufficienza surrenale, ipertrofia prostatica, porfiria e bradiaritmia.
In tutte queste condizioni, tranne che nel caso di abuso di alcool, può essere necessario ridurre la dose. In caso di abuso di alcool, può essere necessario ridurre o aumentare la dose.
Si raccomanda un lungo periodo di monitoraggio postoperatorio in questo tipo di pazienti.
Metodo e durata di somministrazione
Si deve somministrare il fentanyl lentamente (1 – 2 minuti) per iniezione endovenosa (vedere anche "Avvertenze speciali e opportune precauzioni d’impiego"), se applicabile, in associazione con un neurolettico (preferibilmente il droperidolo).
In anestesia, la durata della somministrazione dipende dalla durata dell’intervento chirurgico. Nel trattamento del dolore di pazienti in unità di terapia intensiva il medico deve definire la durata della somministrazione in base all’intensità e alla durata del dolore.
Il fentanyl deve essere somministrato soltanto in un ambiente in cui la via respiratoria possa essere controllata e deve essere somministrato da personale che possa controllarla.
Come nel caso di tutti gli oppioidi potenti:
la depressione respiratoria è dose–dipendente è può essere invertita con un antagonista dei narcotici come il naloxone, ma possono essere necessarie delle dosi aggiuntive di quest’ultimo a causa del fatto che la depressione respiratoria può durare più a lungo della durata dell’effetto dell’antagonista oppioide.
L’analgesia profonda è accompagnata da una marcata depressione respiratoria che può perdurare o recidivare nel periodo postoperatorio. Per questo motivo i pazienti devono rimanere sotto adeguata sorveglianza. Gli apparecchi per rianimazione e gli antagonisti dei narcotici devono essere rapidamente disponibili. L’iperventilazione durante l’anestesia può alterare le risposte del paziente al CO2 affettando così la respirazione postoperatoriamente.
L’effetto sulla respirazione può protrarsi in particolare negli anziani. Nei neonati, si deve sempre prevedere l’insorgenza di depressione respiratoria dopo la somministrazione di piccole dosi. In generale, si deve tenere presente il rischio di una depressione respiratoria ritardata. In caso d’emergenza, devono essere disponibili strumenti e medicinali appropriati.
In casi isolati, in pazienti epilettici, dopo la rapida somministrazione di una dose elevata di fentanyl (19 – 36 mcg /kg) in 2 – 5 minuti, sono state registrate crisi epilettiche mediante elettrocorticografia anche in regioni cerebrali sane. Non sono note al momento conseguenze sulla localizzazione elettrocorticografica intraoperatoria dei foci dopo la somministrazione di basse dosi di fentanyl.
Può insorgere rigidità muscolare, che può anche comprendere i muscoli toracici, ma può essere evitata adottando le seguenti misure: iniezione per via intravenosa lenta (di norma sufficiente per dosi inferiori), premedicazione con benzodiazepine e utilizzo di rilassanti muscolari.
Possono insorgere movimenti (mio)clonici non epilettici.
Come nel caso di altri oppioidi, a causa degli effetti anticolinergici, la somministrazione di fentanyl può condurre a un aumento della pressione del dotto biliare e, in casi isolati, si potrebbe verificare uno spasmo dello sfintere di Oddi. Si deve tenere conto di queste possibili conseguenze durante le procedure diagnostiche intraoperatorie di interventi chirurgici effettuati sul dotto biliare e nel trattamento del dolore di pazienti in unità di terapia intensiva.
Il fentanyl, come tutti gli altri oppioidi, può avere un effetto inibitorio sulla motilità intestinale. Si deve tenere conto di questo fattore nel trattamento del dolore di pazienti in unità di terapia intensiva affetti da malattie intestinali infiammatorie od ostruttive.
Possono insorgere bradicardia e possibilmente arresto cardiaco se il paziente ha ricevuto una quantità insufficiente di un anticolinergico o quando il fentanyl viene somministrato in associazione a rilassanti muscolari non vagolitici. La bradicardia può essere trattata con atropina.
Gli oppioidi possono indurre ipotensione, specialmente in pazienti ipovolemici e in quelli con insufficienza cardiaca scompensata. Le dosi d’induzione devono essere adattate e somministrate lentamente per prevenire la depressione cardiovascolare.
Si devono adottare misure idonee per mantenere stabile la pressione arteriosa.
Bisogna evitare l’utilizzo d’iniezioni rapide in bolo di fentanyl in pazienti con compliance intracerebrale compromessa; in tali pazienti, infatti, la diminuzione transitoria nella pressione arteriosa media viene occasionalmente accompagnata da una riduzione di breve durata della pressione di perfusione cerebrale.
I pazienti in terapia cronica con oppioidi o con storia di abuso da oppioidi possono richiedere dosaggi più elevati.
Si raccomanda di ridurre il dosaggio negli anziani e nei pazienti debilitati. Gli oppioidi devono essere titolati con cautela nei pazienti con: ipotiroidismo non controllato, malattie
polmonari, ridotta capacità respiratoria, etilismo, ridotta funzionalità epatica o renale. Tali pazienti richiedono anche un prolungato monitoraggio postoperatorio.
Porre attenzione alla dose in pazienti con insufficienza epatica in quanto è probabile che il metabolismo sia alterato.
Controllare con attenzione i sintomi di tossicità da fentanyl in pazienti con insufficienza renale. Il volume di distribuzione del fentanyl può essere alterato dalla dialisi, che può incidere sulle concentrazioni sieriche.
Se il fentanyl viene somministrato con un neurolettico [come il droperidolo], l’utilizzatore deve essere familiare con le caratteristiche specifiche di tale farmaco, in particolar modo della differenza nella durata dell’azione.
Quando viene utilizzata tale combinazione si verifica una maggiore incidenza dell’ipotensione. I neurolettici possono indurre sintomi extrapiramidali che possono essere controllati con agenti anti Parkinson.
Popolazione pediatrica
Le tecniche che comportano analgesia in un bambino che respira spontaneamente devono essere adottate solo nell’ambito di una tecnica anestetica o di sedazione/analgesia praticata da personale esperto in un ambiente dove sia possibile gestire un’improvvisa rigidità della parete toracica che richieda intubazione o un’apnea che richieda il supporto respiratorio.
Quando si somministra il fentanyl in associazione al droperidolo, il medico deve essere a conoscenza delle caratteristiche specifiche e degli effetti indesiderati di entrambi i farmaci.
Questo medicinale contiene 3,5 mg di sodio per ml, cioè è praticamente "senza sodio".
Non sono disponibili dati clinici adeguati inerenti all’uso di fentanyl in donne in gravidanza. Il fentanyl può attraversare la placenta all’inizio della gravidanza. Gli studi condotti su animali hanno mostrato una certa tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3, Dati preclinici di sicurezza). Il potenziale rischio per gli esseri umani è sconosciuto.
Si sconsiglia l’uso di fentanyl (per via intramuscolare o intravenosa) durante il parto, in quanto il fentanyl attraversa la placenta e perché il centro respiratori fetale è particolarmente sensibile agli oppiacei. Se ciò nonostante viene somministrato il fentanyl, deve essere sempre a portata di mano un antidoto per il neonato.
Il fentanyl viene escreto nel latte materno. Per questo motivo si raccomanda d non allattare per almeno 24 ore dopo la somministrazione di questo medicinale.
Il rischio/vantaggio di allattamento in seguito a somministrazione di fentanyl deve essere preso in considerazione.
La sicurezza di fentanyl per via intravenosa è stata valutata su 376 soggetti che hanno partecipato in 20 studi clinici che hanno esaminato il fentanyl per via intravenosa come anestetico. Questi soggetti hanno assunto almeno 1 dose di fentanyl per via intravenosa e fornito i dati di sicurezza. Sulla base dei dati di sicurezza ottenuti dai suddetti studi clinici, le reazioni avverse a farmaci riscontrate con maggior frequenza (incidenza ≥ 5%) sono state (con incidenza %): nausea (26,1), vomito (18,6), rigidità muscolare (10,4), ipotensione (8,8) ipertensione (8,8) bradicardia (6,1) e sedazione (5,3).
Includendo le reazioni avverse a farmaci sopramenzionate, le seguenti tabelle illustrano le reazioni avverse a farmaci che sono state riscontrate con l’uso di fentanyl per via intravenose in studi clinici o in esperienze post–commercializzazione.
Le categorie di frequenza indicate utilizzano la seguente convenzione:
Molto comune: ≥1/10
Comune: ≥1/100 e <1/10
Non comune: ≥1/1000 e <1/100
Raro: ≥1/10.000 e <1/1000
Molto raro: <1/10.000
Non nota: la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili di test clinici
| Classificazione sistemica organica | Molto comune | Comune | Non comune | Non nota |
| Disturbi del sistema immunitario | Ipersensibilità (come shock anafilattico, orticaria) | |||
| Disturbi psichiatrici | Umore euforico | |||
| Patologie del sistema nervoso | Discinesia Sedazione Vertigini | Mal di testa | Convulsioni Perdita di conoscenza Mioclono | |
| Patologie dell’occhio | Disturbi della vista | |||
| Patologie cardiache | Bradicardia Tachicardia Aritmia | Arresto cardiaco | ||
| Patologie vascolari | Ipotensione Ipertensione Dolore venoso | Flebite Fluttuazione della pressione sanguigna | ||
| Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche | Laringospasmo Broncospasmo Apnea | Iperventilazione Singhiozzo | Depressione respiratoria | |
| Patologie gastrointestinali | Nausea Vomito | |||
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Dermatite allergica | Prurito | ||
| Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo | Rigidità muscolare inclusi muscoli toracici | |||
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Brividi Ipotermia | |||
| Traumatismo, avvelenamento e complicazioni procedurali | Confusione postoperatoria | Complicazione vie respiratorie dell’anestesia Agitazione postoperatoria |
| Classificazione sistemica organica | Frequenza sconosciuta |
| Patologie del sistema emolinfopoietico | Metaemoglobinemia |
| Disturbi psichiatrici | Delirio La somministrazione di fentanyl per un lungo periodo può indurre lo sviluppo d’intolleranza. Non si può evitare l’insorgere della dipendenza farmacologica |
| Patologie del sistema nervoso | Vertigini Sindrome di Horner Perdita del riflesso faringeo e della capacità di deglutire |
| Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche | Edema polmonare |
| Patologie epatobiliari | Spasmo dello sfintere di Oddi |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Iperidrosi |
| Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo | Aumento del tono muscolare dell’uretere Ritenzione urinaria, soprattutto in pazienti con ipertrofia prostatica |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Sintomi di astinenza da oppioidi |
Patologie del sistema emolinfopoietico
Raro: metaemoglobinemia
Disturbi del sistema immunitario
Raro: Anafilassi
Disturbi psichiatrici
Molto raro: La somministrazione di fentanyl per un lungo periodo può indurre dipendenza. Non si può evitare l’insorgere della dipendenza farmacologica
Delirio
Patologie del sistema nervoso
Molto comune: Sedazione
Comune: Vertigini, euforia, nausea, vomito
Raro: Crisi epilettiche. Dopo prolungate infusioni di fentanyl sono stati osservati nei bambini disturbi del movimento e aumentata sensibilità
Molto raro: Sindrome di Horner
Non nota: Perdita del riflesso faringeo e della capacità di deglutire
Patologie dell’occhio
Raro: Miosi, disturbi della vista
Patologie cardiache
Comune: Brachicardia
Molto raro: Arresto cardiaco
Patologie vascolari
Comune: Ipotensione, in particolare in pazienti ipovolemici
Raro: Disturbi della regolazione ortostatica
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche
Molto comune: Depressione respiratoria
A seconda della dose, il fentanyl può causare depressione respiratoria fino all’apnea per un periodo di tempo di norma non superiore ad alcuni minuti a basse dosi, ma che si può protrarre per molte ore a dosi elevate. L’effetto di depressione respiratoria può durare più a lungo dell’effetto analgesico e si può ripresentare nel periodo postoperatorio. È quindi obbligatorio il monitoraggio postoperatorio.
Comune: Rigidità toracica, con possibile riduzione della ventilazione
Raro: Laringospasmo
Molto raro: Edema polmonare, broncospasmo
Sodio cloruro
Acqua per preparazioni iniettabili
Acido cloridrico o sodio idrossido per la regolazione del pH
Conservare le fiale nell’astuccio per tenerle al riparo dalla luce.
Per le condizioni di conservazione del medicinale diluito, vedere paragrafo 6.3.