L’epirubicina è solo per uso endovenoso o endovescicale.
La sicurezza e l’efficacia dell’epirubicina nei bambini non è stata stabilita.
Somministrazione endovenosa
Si consiglia di somministrare l’epirubicina attraverso il deflussore di un’infusione endovenosa continua di soluzione fisiologica dopo aver controllato che l’ago sia correttamente inserito in vena. È necessario prestare attenzione per evitare lo stravaso (vedere paragrafo 4.4). In caso di stravaso, la somministrazione deve essere interrotta immediatamente.
Dose convenzionale
Quando l’epirubicina è utilizzata in monoterapia, la dose consigliata negli adulti è 60-90 mg/m² di superficie corporea. L’epirubicina deve essere iniettata per via endovenosa per 3-5 minuti. La dose deve essere ripetuta a intervalli di 21 giorni, a seconda dello stato ematomidollare del paziente.
Se sono presenti segni di tossicità, incluse neutropenia /febbre neutropenica e trombocitopenia severe (che potrebbero persistere al giorno 21), può essere necessaria la modifica della dose o il rinvio della dose successiva.
Dose elevata
L’epirubicina in monoterapia per il trattamento a dosi elevate del carcinoma polmonare deve essere somministrata secondo i seguenti regimi:
• Carcinoma polmonare a piccole cellule (non trattato precedentemente): 120 mg/m² giorno 1, ogni 3 settimane.
Per il trattamento a dosi elevate, epirubicina può essere somministrato in bolo endovenoso per 3-5 minuti o infusione di durata massima di 30 minuti.
Carcinoma della mammella
Nel trattamento in adiuvante delle pazienti con carcinoma della mammella iniziale con linfonodi positivi, sono consigliate dosi di epirubicina da 100 mg/m² (come singola dose il giorno 1) a 120 mg/m² (in due dosi divise i giorni 1 e 8) ogni 3-4 settimane, in associazione con ciclofosfamide e 5-fluorouracile per via endovenosa e tamoxifene orale (secondo le linee guida locali).
Dosi inferiori (60-75 mg/m² per il trattamento convenzionale e 105-120 mg/m² per il trattamento a dosi alte) sono consigliate per pazienti la cui funzione midollare è stata compromessa da chemioterapia o radioterapia precedente, dall’età o dall’infiltrazione midollare neoplastica. La dose totale per ciclo può essere divisa nel corso di 2-3 giorni successivi.
Le seguenti dosi di epirubicina sono in genere usate in monoterapia e in chemioterapia di associazione per vari tumori, nel modo indicato:
| Dose di epirubicina (mg/m²)a | ||
| Indicazione di tumore | Monoterapia | Terapia in associazione |
| Carcinoma ovarico | 60-90 | 50-100 |
| Carcinoma gastrico | 60-90 | 50 |
| Carcinoma polmonare a piccole cellule (SCLC) | 120 | 120 |
| Carcinoma vescicale | 50 mg/50 ml o 80 mg/50 ml (carcinoma in-situ) | |
| Profilassi: | ||
| 50 mg/50 ml alla settimana per 4 settimane, poi mensilmente per 11 mesi | ||
a Dosi in genere somministrate al giorno 1 o giorno 1, 2 e 3 a intervalli di 21 giorni
Terapia in associazione
Se l’epirubicina è usata in associazione con altri prodotti citotossici, la dose deve essere opportunamente ridotta. Le dosi comunemente usate sono indicate nella tabella sopra. Nello stabilire le dosi cumulative massime di epirubicina (in genere: 720-1000 mg/m²), è necessario prendere in considerazione qualsiasi terapia concomitante con farmaci potenzialmente cardiotossici.
Compromissione della funzione epatica
La principale via di eliminazione dell’epirubicina è il sistema epatobiliare. Nei pazienti con compromissione della funzione epatica, la dose deve essere ridotta in funzione dei livelli di bilirubina nel siero, nel modo seguente:
| Bilirubina sierica | AST* | Riduzione della dose |
| 1.4 - 3 mg/100 ml | 50% | |
| >3 mg/100 ml | >4 volte il limite superiore normale | 75% |
* AST - aspartato aminotransferasi
Funzionalità renale ridotta
Non sembra che un moderato danno renale richieda una riduzione della dose, data la quantità limitata di epirubicina escreta attraverso questa via. Nei pazienti con insufficienza renale grave (creatinina nel siero >450 mcmol/l) devono essere considerate dosi iniziali inferiori.
Somministrazione endovescicale
L’epirubicina può essere somministrata mediante somministrazione endovescicale nel trattamento del carcinoma superficiale della vescica e del carcinoma in-situ. Non deve essere somministrata per via endovescicale nel trattamento dei tumori invasivi che hanno penetrato la parete della vescica; in questi casi è più appropriata la terapia sistemica o la chirurgia (vedere paragrafo 4.3). L’epirubicina è stata inoltre utilizzata con successo come agente profilattico per via endovescicale dopo la resezione transuretrale dei tumori superficiali per impedirne la recidiva.
Per il trattamento del carcinoma superficiale della vescica si consiglia il seguente regime, utilizzando la tabella di diluizione sotto:
• 8 instillazioni settimanali di 50 mg/50 ml (diluite in soluzione fisiologica o acqua distillata sterile).
Se si osserva tossicità locale: si consiglia di ridurre la dose a 30 mg/50 ml.
Carcinoma in-situ: fino a 80 mg/50 ml (a seconda della tollerabilità individuale del paziente).
Profilassi: 4 somministrazioni settimanali di 50 mg/50 ml seguite da 11 instillazioni mensili con la stessa dose.
TABELLA DELLA DILUIZIONE DELLE SOLUZIONI PER L’INSTILLAZIONE VESCICALE
| Dose richiesta di epirubicina | Volume dell’iniezione di epirubicina cloridrato 2 mg/ml | Volume dell’acqua iniettabile sterile diluente o della soluzione fisiologica allo 0,9% | Volume totale per l’instillazione vescicale |
| 30 mg | 15 ml | 35 ml | 50 ml |
| 50 mg | 25 ml | 25 ml | 50 ml |
| 80 mg | 40 ml | 10 ml | 50 ml |
La soluzione deve essere trattenuta nella vescica per 1-2 ore. Per evitare la diluizione indebita con l’urina, il paziente deve essere istruito ad evitare di bere qualsiasi liquido nelle 12 ore prima dell’instillazione. Nel corso dell’instillazione, il paziente deve essere ruotato ogni tanto e al termine del periodo di instillazione deve essere invitato a vuotare la vescica.
L’epirubicina deve essere somministrata sotto la supervisione di un medico esperto qualificato nell’impiego di farmaci chemioterapici. Per la gestione della terapia e delle possibili complicanze dovute alla mielodepressione devono essere prontamente disponibili servizi diagnostici e terapeutici, particolarmente dopo il trattamento con dosi alte di epirubicina.
L’epirubicina può avere effetti genotossici. Di conseguenza si consiglia ai pazienti di sesso maschile trattati con epirubicina di non concepire figli durante e fino a 6 mesi dopo il trattamento e di richiedere consigli sulla conservazione dello sperma prima della terapia a causa della possibilità di sterilità causata dalla terapia con epirubicina.
Le pazienti non devono iniziare una gravidanza durante il trattamento con epirubicina. Sia i maschi che le femmine devono usare un metodo anticoncezionale efficace durante il trattamento e per 6 mesi successivamente.
Lo stravaso di epirubicina dalla vena durante l’iniezione può causare gravi lesioni e necrosi del tessuto. L’iniezione nei piccoli vasi o iniezioni ripetute nella stessa vena possono causare sclerosi venosa.
Un attento monitoraggio basale dei vari parametri di laboratorio e della funzione cardiaca deve precedere il trattamento iniziale con epirubicina
Durante il trattamento con epirubicina, le conte di globuli rossi, globuli bianchi, neutrofili e piastrine devono essere attentamente monitorate sia prima sia durante ciascun ciclo di terapia. La leucopenia e la neutropenia sono in genere transitorie con gli schemi posologici convenzionali e ad alte dosi, e raggiungono un minimo tra il 10º e il 14º giorno; i valori dovrebbero ritornare al normale entro il 21º giorno. La leucopenia e la neutropenia sono più severe con gli schemi posologici a dosi elevate.
La trombocitopenia (<100.000 piastrine/mm³) insorge in pochissimi pazienti, anche dopo dosi elevate di epirubicina.
Prima di iniziare il trattamento con epirubicina i pazienti devono essersi ripresi adeguatamente da stomatite o mucosite grave.
Nello stabilire la dose cumulativa massima di epirubicina, è necessario considerare qualsiasi terapia concomitante con farmaci potenzialmente cardiotossici. Una dose cumulativa di 900-1000 mg/m² deve essere superata soltanto con estrema cautela con dosi di epirubicina sia convenzionali che alte. Al di sopra di questo livello, aumenta considerevolmente il rischio di insufficienza cardiaca congestizia irreversibile. Si consiglia di effettuare l’elettrocardiogramma (ECG) prima e dopo ciascun ciclo di terapia. La comparsa di alterazioni del tracciato dell’elettrocardiogramma, come appiattimento o inversione dell’onda T, depressione del segmento S-T, o l’insorgenza di aritmie, in genere transitorie e reversibili, non devono essere necessariamente considerate come indicazioni per sospendere il trattamento. Con dosi cumulative di <900 mg/m², è evidente che la tossicità cardiaca si verifica raramente. La funzione cardiaca deve essere tuttavia attentamente monitorata durante la terapia per minimizzare il rischio di insufficienza cardiaca del tipo descritto per le altre antracicline.
La cardiomiopatia indotta da antracicline è associata a una persistente riduzione del voltaggio del complesso QRS, al prolungamento oltre i limiti della norma dell’intervallo sistolico (PEP/LVET) e alla riduzione della frazione di eiezione. Il monitoraggio cardiaco del paziente in trattamento con epirubicina è molto importante ed è opportuno valutare la funzione cardiaca con tecniche non invasive, quali elettrocardiogramma, ecocardiografica e, se necessario, la misura della frazione di eiezione con angiografia con radionuclide.
L’insufficienza cardiaca può insorgere diverse settimane dopo la sospensione della terapia con epirubicina e può non rispondere alla terapia medica specifica. Il rischio potenziale di cardiotossicità può aumentare nei pazienti che hanno ricevuto la radioterapia concomitante o precedente nell’area pericardiaca mediastinica e/o che ricevono il trattamento con farmaci potenzialmente cardiotossici (vedere paragrafo 4.5).
Prima di iniziare la terapia con epirubicina, e se possibile durante il trattamento, deve essere controllata la funzione epatica (SGOT, SGT, fosfatasi alcalina, bilirubina) (vedere paragrafo 4.2). Nei pazienti con funzione renale ridotta devono essere controllati regolarmente i livelli di creatinina nel siero prima e durante il trattamento. Nei pazienti con aumento dei valori sierici di creatinina (>450 mcmol/l) deve essere considerata la riduzione della dose (vedere paragrafo 4.2).
Come con altri farmaci citotossici, l’epirubicina può indurre iperuricemia secondaria a rapida lisi delle cellule neoplastiche. Deve essere quindi controllata l’uricemia per poter riconoscere e gestire correttamente questo fenomeno.
L’epirubicina può impartire un colore rosso alle urine per uno o due giorni dopo la somministrazione.
Non sono attualmente disponibili dati conclusivi per dimostrare se l’epirubicina possa influire in modo sfavorevole sulla fertilità umana o causare teratogenesi. Tuttavia, i dati sperimentali suggeriscono che l’epirubicina può nuocere al feto. Come la maggior parte degli altri farmaci antitumorali, l’epirubicina ha dimostrato proprietà mutagene e cancerogene negli animali. Sia gli uomini sia le donne che ricevono epirubicina devono essere informati sul rischio potenziale di effetti avversi sulla riproduzione. Le donne in età fertile devono ricevere tutte le informazioni sul pericolo potenziale per il feto qualora iniziassero una gravidanza durante la terapia con epirubicina.
Nella chemioterapia antitumorale, l’epirubicina non deve essere utilizzata nelle donne in stato di gravidanza o nelle donne in età fertile che possono rimanere incinte, eccetto nei casi in cui i potenziali benefici per la madre siano superiori ai possibili rischi per il feto.
L’epirubicina non deve essere normalmente somministrata a pazienti che allattano al seno.
Non è noto se l’epirubicina venga escreta nel latte materno umano. Non è possibile escludere un rischio per il bambino allattato al seno. Durante il trattamento con epirubicina l’allattamento al seno deve essere interrotto.
Frequenza stimata: molto comune (≥1/10); comune (≥1/100, <1/10); non comune (≥1/1000, <1/100); raro (≥1/10.000, <1/1000); molto raro (<1/10.000) non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).
Esami diagnostici
Raro: aumento dei livelli delle transaminasi.
Patologie cardiache
Raro: cardiotossicità (cambiamenti dell’elettrocardiogramma (ECG), tachicardia, aritmia, cardiomiopatia, insufficienza cardiaca congestizia (dispnea, edema, fegato ingrossato, ascite, edema polmonare, effusione pleurica, ritmo di galoppo), tachicardia ventricolare, bradicardia, blocco atrioventricolare (AV), blocco di branca) (vedere paragrafo 4.4).
Patologie del sistema emolinfopoietico
Frequenza non nota: possono insorgere mielodepressione (leucopenia, granulocitopenia, neutropenia, neutropenia febbrile, trombocitopenia, anemia), emorragia e ipossia tissutale (in conseguenza di mielodepressione).
Alte dosi di epirubicina sono state somministrate senza problemi a un numero elevato di pazienti non trattati affetti da tumori solidi di varia natura e hanno causato eventi avversi che non differiscono da quelli osservati alle dosi convenzionali, fatta eccezione per neutropenia grave reversibile (<500 neutrofili/mm³ per <7 giorni) che è insorta nella maggior parte dei pazienti. Soltanto per alcuni pazienti è stata necessaria l’ospedalizzazione e la terapia di supporto per le complicanze infettive severe a dosi elevate.
Molto comune: l’alopecia, normalmente reversibile, si verifica nel 60-90% dei casi trattati; è accompagnata dall’assenza della crescita della barba nei maschi.
Comune: vampate di calore.
Non comune: iperpigmentazione cutanea e delle unghie. Arrossamento della pelle.
Raro: orticaria.
Disturbi del metabolismo e della nutrizione
Raro: iperuricemia (quale conseguenza della lisi rapida delle cellule neoplastiche).
Infezioni ed infestazioni
Frequenza non nota:febbre, infezioni, polmonite, sepsi e shock settico possono verificarsi in seguito a mielodepressione.
Traumatismo, avvelenamento e complicazioni da procedura
Comune: la cistite chimica, in alcuni casi emorragica, viene osservata dopo la somministrazione endovescicale.
Tumori benigni, maligni e non specificati (cisti e polipi compresi)
Raro: leucemia mieloide acuta secondaria con o senza una fase pre-leucemica in pazienti trattati con epirubina in associazione con farmaci antineoplastici che danneggiano il DNA. Queste leucemie hanno una breve latenza (1-3 anni).
Patologie vascolari
Non comune: tromboflebite.
Frequenza non nota:si sono verificati casi coincidenti di eventi tromboembolici inclusa l’embolia polmonare (in casi isolati con esito fatale).
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione
Comune: la mucosite può insorgere 5-10 giorni dopo l’inizio del trattamento e comporta in genere stomatite con aree di erosioni dolenti, ulcerazione ed emorragie, per lo più lungo i lati della lingua e nella mucosa sublinguale.
Rossore lungo la vena di infusione. Flebite locale, flebosclerosi, dolore locale e necrosi tissutale possono verificarsi (a seguito di iniezione paravenosa accidentale).
Non comune: cefalea.
Raro: febbre, brividi, capogiri, iperpiressia, malessere, debolezza.
Disturbi del sistema immunitario
Comune: reazioni allergiche dopo la somministrazione endovescicale.
Non comune: fotosensibilizzazione o ipersensibilizzazione in casi di radioterapia (“fenomeno di recall da radiazione”).
Raro: anafilassi (anafilassi/reazioni anafilattoidi con o senza shock, comprendenti eruzione cutanea, prurito, febbre e brividi).
Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella
Raro: Amenorrea, azoospermia.
Sodio cloruro
Acido cloridrico (per la regolazione del pH)
Acqua per preparazioni iniettabili
Conservare in frigorifero (2 °C - 8°C). Non congelare.
Conservare il flaconcino nel cartone esterno per tenerlo al riparo dalla luce.
Per la conservazione dopo la diluizione, vedere paragrafo 6.3.