Il trattamento deve essere iniziato e mantenuto sotto la guida di un medico esperto nel trattamento della terapia con oppioidi in pazienti oncologici. I medici devono tenere presente il potenziale di abuso del fentanil. I pazienti vanno istruiti a non usare contemporaneamente, per il trattamento del DEI, due differenti formulazioni di fentanil, e ad eliminare, quando si passa a Effentora, qualsiasi preparato di fentanil prescritto per il DEI. Il numero di dosaggi delle compresse disponibili per i pazienti in ogni momento deve essere ridotto al minimo, onde evitare confusione e potenziale sovradosaggio.
Posologia
Titolazione del dosaggio
Il dosaggio di Effentora deve essere aggiustato caso per caso fino ad ottenere una dose “ottimale” che offra un’adeguata analgesia e al tempo stesso minimizzi le reazioni avverse. Negli studi clinici, non è stato possibile prevedere la dose ottimale di Effentora per il DEI in base a quella giornaliera di mantenimento dell’oppioide.
I pazienti devono essere monitorati attentamente fino all’individuazione della dose ottimale.
Titolazione del dosaggio in pazienti che non passano ad Effentora dopo avere usato altri medicinali a base di fentanil
La dose iniziale di Effentora deve essere di 100 mcg , con ulteriori incrementi secondo necessità in base ai dosaggi disponibili (compresse da 100, 200, 400, 600 e 800 mcg ).
Titolazione del dosaggio in pazienti che passano ad Effentora dopo aver usato altri medicinali a base di fentanil
A causa dei loro diversi profili di assorbimento, il passaggio da un farmaco all’altro non deve essere fatto secondo un rapporto di 1:1. Se il passaggio avviene da un altro preparato orale di fentanil citrato, è necessaria una titolazione indipendente del dosaggio di Effentora, poiché la biodisponibilità dei due prodotti è significativamente diversa. Tuttavia, in questi pazienti si può considerare l’utilizzo di una dose iniziale superiore a 100 mcg .
Metodo per la titolazione del dosaggio
Nel corso della ricerca della dose ottimale, se entro 30 minuti dall’inizio della somministrazione di una singola compressa non si ottiene un’adeguata analgesia si deve usare una seconda compressa di Effentora di pari concentrazione.
Se il trattamento di un episodio di DEI richiede più di una compressa, per il successivo episodio di DEI si deve considerare un aumento della dose facendo ricorso alla concentrazione immediatamente superiore del medicinale.
Durante la ricerca del dosaggio ottimale si possono utilizzare combinazioni diverse di compresse: per trattare un singolo episodio di DEI durante la titolazione del dosaggio si possono utilizzare fino a quattro compresse da 100 mcg o fino a quattro compresse da 200 mcg , secondo il seguente schema:
• se la prima compressa da 100 mcg non risulta efficace, il paziente può essere istruito a trattare il successivo episodio di DEI con due compresse da 100 mcg . Si raccomanda di collocare una compressa contro ciascuna guancia. Se tale dose viene stabilita essere quella ottimale, il trattamento dei successivi episodi di DEI può proseguire con una singola compressa di Effentora da 200 mcg .
• se una singola compressa di Effentora da 200 mcg (oppure due compresse da 100 mcg ) non risulta efficace, il paziente può essere istruito a trattare il successivo episodio di DEI con due compresse da 200 mcg (oppure quattro compresse da 100 mcg ). Si raccomanda di collocare due compresse contro ciascuna guancia. Se tale dose viene stabilita essere quella ottimale, il trattamento dei successivi episodi di DEI può proseguire con una singola compressa di Effentora da 400 mcg .
Per la titolazione del dosaggio delle compresse da 600 e 800 mcg si devono utilizzare le compresse da 200 mcg .
Dosi superiori a 800 mcg non sono state valutate negli studi clinici.
Non utilizzare più di due compresse per trattare ogni singolo episodio di DEI, fatta eccezione per la fase di ricerca della dose ottimale, per la quale si possono utilizzare fino a quattro compresse come descritto sopra.
I pazienti devono attendere almeno 4 ore prima di trattare un altro episodio di DEI con Effentora durante la titolazione.
Terapia di mantenimento
Una volta stabilita la dose ottimale, i pazienti devono continuare con questo dosaggio utilizzando una singola compressa di quel dato dosaggio. Gli episodi di esacerbazione transitoria del dolore possono variare di intensità nel tempo e il dosaggio di Effentora necessario potrebbe quindi aumentare, a causa della progressione della neoplasia di base. In questi casi si può usare una seconda compressa di Effentora dello stesso dosaggio. Nel caso in cui fosse necessaria una seconda compressa di Effentora più volte di seguito, la dose abituale di mantenimento deve essere riaggiustata (come descritto nel seguito).
I pazienti devono attendere almeno 4 ore prima di trattare un altro episodio di DEI con Effentora durante la terapia di mantenimento.
Riaggiustamento della dose
La dose di mantenimento di Effentora deve essere aumentata qualora il paziente richieda più di una dose per episodio di DEI, per diversi episodi consecutivi. Per il riaggiustamento della dose si applicano gli stessi principi indicati per la titolazione (come descritto sopra).
Può essere necessario riv+edere la dose del farmaco oppioide di base se il paziente presenta più di quattro episodi di DEI al giorno (24 ore).
Sospensione della terapia
La terapia con Effentora deve essere sospesa immediatamente, se non più necessaria.
Compromissione epatica o renale:
Effentora deve essere somministrato con cautela ai pazienti con compromissione epatica o renale moderata o severa (vedere paragrafo 4.4).
Pazienti con xerostomia:
Ai pazienti che presentano xerostomia si consiglia di bere dell’acqua per umettare il cavo orale prima della somministrazione di Effentora. Se tale raccomandazione non determina un’effervescenza appropriata, può essere indicata una terapia diversa.
Uso nei pazienti anziani (di età superiore a 65 anni)
Negli studi clinici è risultato che i pazienti di età superiore a 65 anni tendevano a richiedere una dose ottimale inferiore a quella necessaria per i soggetti più giovani. Si raccomanda particolare cautela nella ricerca del dosaggio ottimale di Effentora nei pazienti anziani.
Popolazione pediatrica:
La sicurezza e l’efficacia di Effentora nei bambini di età compresa tra 0 e 18 anni non sono state stabilite. Non ci sono dati disponibili.
Modo di somministrazione
La compressa di Effentora, una volta esposta all’umidità, utilizza una reazione effervescente per rilasciare la sostanza attiva. I pazienti vanno quindi istruiti a non aprire il blister fino al momento della collocazione della compressa nella bocca.
Apertura del blister
I pazienti devono essere istruiti a NON tentare di spingere la compressa attraverso il blister, perché questo potrebbe danneggiare la compressa orosolubile. Il modo corretto per estrarre la compressa dal blister è il seguente:
Separare una unità in blister dall’insieme dei blister distaccandola lungo le linee perforate. Il blister singolo va quindi piegato in corrispondenza della linea stampata sulla pellicola posteriore. Infine, per estrarre la compressa, si dovrà rimuovere la pellicola. I pazienti devono essere avvertiti di non cercare di schiacciare o spezzare la compressa.
Una volta rimossa dalla confezione dei blister, la compressa non deve essere conservata, poiché non si può garantire la sua integrità, nonché per la possibilità di un’esposizione accidentale ad essa.
Somministrazione della compressa
I pazienti devono estrarre la compressa dall’unità del blister e collocare immediatamente l’intera compressa di Effentora nella cavità buccale (vicino a un molare tra la guancia e la gengiva).
La compressa di Effentora non deve essere succhiata, masticata o ingerita, poiché ciò comporterebbe concentrazioni plasmatiche minori rispetto a quando la compressa viene assunta come indicato.
Effentora deve essere collocato e trattenuto nella bocca per un periodo sufficiente per consentire lo scioglimento della compressa, che generalmente avviene in 14-25 minuti.
In alternativa, la compressa può essere collocata sotto la lingua (vedere paragrafo 5.2).
Dopo 30 minuti, in presenza di residui della compressa di Effentora, questi possono essere ingeriti con un bicchiere d’acqua.
Il tempo occorrente perché la compressa si disintegri completamente dopo la somministrazione per mucosa orale, non sembra influenzare l’esposizione sistemica iniziale al fentanil.
I pazienti non devono assumere cibo e bevande mentre tengono in bocca la compressa.
In caso di irritazione della mucosa orale, si consiglia di cambiare la posizione della compressa nella bocca.
Ai pazienti e a chi li assiste deve essere insegnato che Effentora contiene una quantità di principio attivo che può risultare fatale, specialmente a un bambino. Pertanto, occorre mantenere tutte le compresse fuori dalla vista e dalla portata dei bambini.
Per ridurre al minimo i rischi di effetti indesiderati derivanti dagli oppioidi e per l’individuazione della dose ottimale, è indispensabile che i pazienti siano seguiti attentamente da parte del personale sanitario durante la fase di titolazione del dosaggio.
È importante che la terapia con oppioidi a lunga durata di azione per trattare il dolore persistente del paziente sia stata stabilizzata prima di iniziare la terapia con Effentora e che il paziente continui la terapia con oppioidi a lunga durata di azione mentre assume Effentora.
Depressione respiratoria
Come per tutti gli oppioidi, esiste un rischio di depressione respiratoria clinicamente significativa associato all’uso del fentanil. Come con gli altri prodotti a base di fentanil, anche con Effentora una non corretta selezione dei pazienti (ad es. l’uso in pazienti non in terapia di mantenimento con oppioidi) e/o una somministrazione non appropriata hanno determinato esiti fatali.
Effentora va usato soltanto per le condizioni specificate nella sezione 4.1.
Pneumopatia cronica ostruttiva
Si deve osservare particolare attenzione durante la titolazione del dosaggio di Effentora in pazienti con pneumopatia cronica ostruttiva di grado non severo o in altre condizioni mediche che li predispongono a depressione respiratoria, poiché anche dosi normalmente terapeutiche di Effentora possono diminuire ulteriormente la capacità respiratoria fino al punto di provocare un’insufficienza respiratoria.
Aumentata pressione endocranica, alterazioni dello stato di coscienza
Effentora deve essere somministrato con estrema cautela nei pazienti che possono essere particolarmente suscettibili agli effetti intracranici della ritenzione di CO2, come quelli che presentano segni di aumentata pressione intracranica o di deterioramento della coscienza. Gli oppioidi possono mascherare il decorso clinico di un paziente con una lesione cranica, e vanno quindi utilizzati soltanto se esiste una esigenza clinica.
Cardiopatie
Il fentanil somministrato per via endovenosa può provocare bradicardia. In studi clinici con Effentora, non vi è stata alcuna chiara evidenza di bradicardia. Tuttavia, Effentora deve essere utilizzato con cautela ai pazienti che già presentano bradiaritmie.
Compromissione epatica o renale
Inoltre, Effentora deve essere somministrato con cautela ai pazienti con insufficienza epatica o renale. L’influenza dell’insufficienza epatica e renale sulla farmacocinetica del medicinale non è stata valutata, ma, dopo somministrazione endovenosa, la clearance del fentanil è risultata modificata a causa delle alterazioni della clearance metabolica e delle proteine plasmatiche. Dopo somministrazione di Effentora, sia l’insufficienza renale che quella epatica possono aumentare la biodisponibilità del fentanil ingerito e diminuire la sua clearance sistemica, che potrebbe tradursi in un incremento e in un prolungamento degli effetti oppioidi. Di conseguenza, è necessario osservare particolare cautela durante la fase di titolazione del dosaggio nei pazienti con insufficienza epatica o renale di grado moderato o severo.
Particolare attenzione va prestata ai pazienti con ipovolemia e ipotensione.
Tolleranza, dipendenza
Dopo somministrazione ripetuta di oppioidi come il fentanil, si può sviluppare una dipendenza fisica e/o psicologica. Tuttavia, la dipendenza iatrogena dopo uso terapeutico di oppioidi è rara.
Dieta a contenuto di sodio controllato
Questo medicinale contiene 8 mg di sodio per compressa.
Ciò va tenuto presente nei pazienti che seguono una dieta povera di sodio.
Gravidanza
Non vi sono dati adeguati riguardanti l’uso del fentanil in donne in gravidanza. Gli studi condotti su animali hanno evidenziato una tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3). Il rischio potenziale per gli esseri umani non è noto. Effentora non deve essere usato durante la gravidanza, se non in caso di assoluta necessità.
Con l’uso a lungo termine, il fentanil può provocare nel neonato una sindrome da sospensione.
Si raccomanda di non utilizzare fentanil durante il travaglio e il parto (parto cesareo incluso), poiché il fentanil attraversa la placenta e può provocare depressione respiratoria nel feto. In caso di somministrazione, deve essere prontamente disponibile un antidoto per il neonato.
Allattamento
Il fentanil passa nel latte materno e può causare sedazione e depressione respiratoria nel neonato allattato al seno. Il fentanil non deve essere utilizzato dalle donne che allattano al seno, e l’allattamento non va ripreso fino ad almeno 48 ore dopo l’ultima somministrazione di fentanil.
Fertilità
Non sono disponibili dati relativi alla fertilità negli esseri umani. Negli studi condotti su animali la fertilità maschile è risultata negativamente influenzata (vedere paragrafo 5.3).
Riassunto del profilo di sicurezza
Con Effentora ci si può aspettare che compaiano le reazioni avverse tipiche dei farmaci oppioidi. Spesso tali effetti scompaiono o diminuiscono di intensità con l’uso continuato del medicinale, una volta individuata la dose ottimale per il paziente. Tuttavia, le reazioni avverse più gravi consistono in depressione respiratoria (che può tradursi in apnea o arresto respiratorio), depressione circolatoria, ipotensione e shock, e pertanto tutti i pazienti devono essere controllati attentamente per tali effetti.
Gli studi clinici su Effentora sono stati disegnati in modo da valutarne la sicurezza e l’efficacia nel trattamento del DEI, e tutti i pazienti assumevano contemporaneamente, per il controllo del dolore cronico, altri farmaci oppioidi come morfina a rilascio prolungato o fentanil transdermico. Non è quindi possibile separare in maniera definitiva gli effetti dovuti esclusivamente a Effentora.
Tabella delle reazioni avverse
Le seguenti reazioni avverse sono state riportate con Effentora durante gli studi clinici e l’esperienza post-marketing. Le reazioni avverse sono elencate per classificazione per sistemi ed organi e per frequenza secondo la terminologia e la convenzione MedDRA. Le frequenze sono definite come: molto comune (≥1/10), comune (≥1/100 e <1/10), non comune (≥1/1.000 e <1/100), rara (≥1/10.000 e <1/1.000), non nota (non può essere stimata dai dati disponibili); all’interno di ciascuna classe di frequenza, gli effetti indesiderati sono riportati in ordine decrescente di gravità.
| Molto comune | Comune | Non comune | Rara | Non Nota | |
| Infezioni e infestazioni | Candidiasi orale | Faringite | Pustole orali | ||
| Patologie del sistema emolinfopoietico | Anemia, neutropenia | Piastrinopenia | |||
| Patologie endocrine | Ipogonadismo | ||||
| Disturbi del metabolismo e della nutrizione | Anoressia | ||||
| Disturbi psichiatrici | Depressione, ansia, stato confusionale, insonnia | Euforia, nervosismo, allucinazioni, allucinazioni visive, alterazioni dello stato mentale, dipendenza dal medicinale (“addiction”), disorientamento | |||
| Patologie del sistema nervoso | Capogiro, cefalea | Disgeusia, sonnolenza, letargia, tremore, sedazione, ipoestesia, emicrania | Depressione del livello di coscienza, disturbi dell’attenzione, disturbi dell’equilibrio, disartria | Disturbi cognitivi, disfunzione motoria | Perdita di coscienza |
| Patologie dell’occhio | Disturbi visivi, iperemia oculare, visione offuscata, acuità visiva ridotta | Sensibilità oculare anormale, fotopsia | |||
| Patologie dell’orecchio e del labirinto | Vertigine, tinnito, fastidio auricolare | ||||
| Patologie cardiache | Tachicardia | Bradicardia | |||
| Patologie vascolari | Ipotensione, ipertensione | Rossore, vampate di calore | |||
| Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche | Dispnea, dolore faringolaringeo | Depressione respiratoria, sindrome da apnea del sonno | Arresto respiratorio | ||
| Patologie gastrointestinali | Nausea, vomito | Costipazione, stomatite, bocca secca, diarrea, dolore addominale, malattia da reflusso gastroesofageo, fastidio allo stomaco, dispepsia, mal di denti | Ileo, ulcerazioni nella bocca, ipoestesia orale, fastidio orale, alterazione del coloredella mucosa orale, disturbi dei tessuti molli orali, glossodinia, vescicole della lingua, dolore alle gengive, ulcerazione della lingua, patologie della lingua, esofagite, labbra screpolate, patologia dei denti | Vesciche sulla mucosa orale, labbra secche | |
| Patologie epatobiliari | Dilatazione biliare | ||||
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Prurito, operidrosi, rash | Sudore freddo, tumefazione del viso, prurito generalizzato, alopecia | Onicoressi | ||
| Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo | Mialgia, dolore dorsale | Contrazioni muscolari, debolezza muscolare | |||
| Patologie renali e urinarie | Ritenzione urinaria | ||||
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Reazione in sede di applicazione comprendenti sanguinamento, dolore, ulcerazione, irritazione, parestesia, anestesia, eritema, edema, gonfiore e vesciche | Edema periferico, affaticamento, astenia, sindrome da astinenza da droghe, brividi | Malessere, lentezza, fastidio al torace, sentirsi strano, sentirsi nervoso, sete, sentire freddo, sentire caldo | ||
| Esami diagnostici | Calo ponderale | Diminuzione del numero di piastrine, aumento della frequenza cardiaca, diminuzione dell’ematocrito, diminuzione dell’emoglobina | |||
| Traumatismo, avvelenamento e complicazioni da procedura | Cadute |
Descrizione di reazioni avverse selezionate
Con la somministrazione ripetuta di oppioidi come il fentanil possono svilupparsi tolleranza e dipendenza fisica e/o psicologica.
Negli studi con Effentora sono stati osservati sintomi da astinenza da droghe, quali nausea, vomito diarrea, ansia e tremori.
Perdita di coscienza e arresto respiratorio sono stati osservati nel contesto del sovradosaggio.
Mannitolo
Sodio amido glicolato tipo A
Sodio bicarbonato
Sodio carbonato anidro
Acido citrico anidro
Magnesio stearato
Conservare nella confezione originale per proteggere il medicinale dall’umidità.