Poiché l’assorbimento di delapril non è influenzato dal cibo, le compresse di DELAKET possono essere somministrate prima, durante e dopo i pasti.
IPERTENSIONE ESSENZIALE
Lo schema posologico proposto prevede la somministrazione di dosi gradualmente crescenti fino al raggiungimento della riduzione pressoria desiderata.
In pratica, la somministrazione iniziale può essere pari a 30 mg/die in dose singola o in due dosi divise (una compressa da 15 mg al mattino ed una alla sera).
Dopo 1–2 settimane di terapia, in base all’evoluzione dei parametri pressori la posologia può essere mantenuta o aumentata a 60 mg/die (una compressa da 30 mg al mattino ed una alla sera).
Il dosaggio ottimale deve essere determinato individualmente, sebbene la maggioranza dei pazienti con ipertensione arteriosa lieve–moderata ottenga il controllo pressorio con 30–60 mg/die ripartiti in una o due somministrazioni.
La dose di 120 mg/die è da riservare a pazienti ipertesi gravi e deve essere considerata la massima dose giornaliera.
Nei pazienti in cui non fosse stato raggiunto un soddisfacente controllo pressorio è possibile associare a delapril un diuretico, ad es. 25 mg/die di idroclorotiazide o 2,5 mg/die di indapamide.
Una volta stabilizzati i valori pressori, un soddisfacente controllo pressorio può essere mantenuto con una sola somministrazione giornaliera alla stessa posologia o a dosi dimezzate.
Nei pazienti ipertesi già in terapia con diuretici e nei pazienti fortemente sodio–depleti è consigliabile aggiungere delapril a dosaggi inferiori (ad esempio 15 mg/die). Qualora dopo 2 settimane di terapia l’effetto antiipertensivo fosse insufficiente, la posologia può essere incrementata.
Insufficienza renale: poiché in presenza di insufficienza renale si verifica ridotta escrezione di delapril, sono necessari aggiustamenti posologici nei pazienti con livelli serici di creatinina >3 mg/dl; si consiglia di raggiungere il dosaggio appropriato partendo da dosi adeguatamente ridotte (ad esempio 15 mg/die in due dosi refratte).
Pazienti anziani: in considerazione della fisiologica compromissione della funzionalità renale presente nei pazienti anziani, dovrà essere valutata in tale popolazione l’opportunità di iniziare la terapia a posologie ridotte, eventualmente con una monodose giornaliera.
SCOMPENSO CARDIACO CONGESTIZIO
La dose iniziale di delapril in pazienti con scompenso cardiaco è di 15 mg/die da ripartire in due somministrazioni (mezza compressa da 15 mg al mattino e mezza alla sera). Il trattamento deve essere iniziato sotto stretta supervisione medica e il paziente deve essere attentamente controllato per determinare l’effetto iniziale sulla pressione arteriosa. Devono essere monitorati anche funzione renale e potassio serico. L’eventuale comparsa di ipotensione dopo dosi iniziali di ACE–inibitori non implica che l’ipotensione si ripresenterà durante la terapia cronica e non preclude l’uso continuato del farmaco.
In base alla risposta del paziente e in assenza di ipotensione, la dose può quindi essere aumentata alla dose abituale di mantenimento di 30 mg/die ripartiti in due somministrazioni giornaliere.
In base alla tollerabilità del paziente, nelle forme più gravi delapril può essere somministrato fino alla dose massima di 60 mg/die (una compressa da 30 mg/die al mattino ed una alla sera).
Aumenti delle dosi giornaliere sono da attuare gradualmente in un periodo di due–quattro settimane, così da poter osservare se si ottenga una risposta soddisfacente.
Delapril può essere usato come terapia associata a diuretici disperdenti potassio con o senza digitalici. Se possibile la dose di diuretico deve essere ridotta prima di iniziare il trattamento.
Pazienti a rischio elevato di ipotensione sintomatica, es. pazienti con deplezione salina con o senza iponatremia, pazienti con ipovolemia o pazienti che vengono trattati con alte dosi di diuretici, debbono avere queste condizioni corrette, se possibile, prima della terapia con delapril.
Popolazione pediatrica
Non ci sono dati disponibili.
Istruzioni per l’impiego
Per evitare l’uso improprio da parte dei bambini, il flacone è dotato di una capsula di sicurezza razionale e non istintiva. È necessario quindi:
1) per aprire: premere e contemporaneamente girare
2) per chiudere: avvitare a fondo premendo.
– Angioedema: angioedema del viso, delle estremità, delle labbra, delle membrane mucose, della lingua, della glottide e/o della laringe può verificarsi in pazienti trattati con ACE–inibitori, specialmente durante le prime settimane di trattamento. In rari casi l’insorgenza di angioedema grave può verificarsi dopo trattamento a lungo termine con un inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina.
In tali casi il trattamento deve essere prontamente sospeso e sostituito con farmaci appartenenti ad un’altra classe farmacologica.
L’angioedema con interessamento di lingua, glottide e laringe può essere fatale. Attuare immediatamente una terapia d’emergenza, incluso, ma non necessariamente limitata a: somministrazione di 0.3–0.5 ml di adrenalina in soluzione 1:1000 per via sottocutanea oppure somministrazione e.v. lenta di 1 mg/ml di adrenalina (da diluire secondo istruzioni), monitoraggio ECG e pressione arteriosa. Il paziente deve essere ospedalizzato e sottoposto ad osservazioni per almeno 12–24 ore e dimesso solo dopo completa risoluzione dei sintomi.
– Tosse: durante il trattamento con ACE–inibitori è stata segnalata la comparsa di tosse secca e non produttiva che scompare dopo interruzione del trattamento.
– Ipotensione: come per gli altri ACE–inibitori, una risposta ipotensiva marcata si può a volte verificare nel trattamento con delapril specialmente in alcune categorie di pazienti a rischio, quali quelli con scompenso cardiaco congestizio, ipertensione renovascolare, dialisi renale, intensa deplezione salina e/o idrica di qualsiasi eziologia (ad es. intensa terapia diuretica). In questi pazienti, prima di iniziare la terapia con delapril, è prudente ridurre o sospendere la terapia diuretica oppure provvedere ad un adeguato trattamento di reidratazione. La terapia deve essere iniziata sotto stretto controllo medico e a dosi ridotte in pazienti con cardiopatia ischemica o affezioni cerebrovascolari, in cui un’eccessiva caduta pressoria potrebbe determinare infarto miocardico o apoplessia.
Durante il trattamento con ACE–inibitori in pazienti con scompenso cardiaco, con o senza insufficienza renale associata, è stata osservata ipotensione sintomatica. Ciò è più probabile che accada in quei pazienti con un più severo grado di scompenso cardiaco, come rispecchiato dall’uso di alte dosi di diuretici dell’ansa, dall’iponatremia e dall’insufficienza renale funzionale. A motivo della potenziale caduta pressoria in questi pazienti, può rendersi necessaria la riduzione e/o sospensione del diuretico e/o ACE–inibitore. In caso di ipotensione è opportuno porre il paziente in posizione supina e, se necessario, somministrare per infusione endovenosa una normale soluzione fisiologica.
– Pazienti con insufficienza renale: in individui particolarmente predisposti, si possono verificare variazioni della funzionalità renale a causa della inibizione del sistema renina–angiotensina–aldosterone.
Pertanto gli ACE–inibitori dovrebbero essere usati con cautela in pazienti con insufficienza renale, i quali potrebbero richiedere un dosaggio ridotto o somministrazioni meno frequenti.
Uno stretto monitoraggio della funzionalità renale dovrebbe essere effettuato durante la terapia come appropriato in presenza di insufficienza renale.
L’insufficienza renale è stata associata al trattamento con ACE–inibitori, specialmente in pazienti con scompenso cardiaco severo o malattie renali, inclusa la stenosi dell’arteria renale.
In alcuni pazienti con apparente assenza di malattia renale ed in concomitante trattamento diuretico, si sono verificati aumenti dell’azotemia e della creatininemia.
La riduzione del dosaggio dell’ACE–inibitore e/o la sospensione del diuretico possono rendersi necessarie.
Si raccomanda il monitoraggio della funzionalità renale durante le prime settimane di terapia.
In pazienti trattati con ACE–inibitori sono state osservate reazioni anafilattoidi (come gonfiore al viso, arrossamento, ipotensione e dispnea) in corso di emodialisi con membrane ad alto flusso di poliacrilonitrile (AN69). Pertanto in questi casi è necessario usare un antiipertensivo di diversa classe o usare un’altra membrana dialitica.
– Pazienti con ipertensione renovascolare: quando i pazienti con ipertensione renovascolare e preesistente stenosi bilaterale dell’arteria renale, o stenosi dell’arteria renale in pazienti con un solo rene sono trattati con ACE–inibitori, il rischio di sviluppare ipotensione severa e insufficienza renale aumenta.
Il trattamento con diuretici può rappresentare un ulteriore fattore di rischio.
Una perdita di funzionalità renale si può verificare anche in pazienti con stenosi unilaterale dell’arteria renale, pur senza importanti variazioni della creatininemia. In questi pazienti il trattamento dovrebbe essere iniziato in ospedale sotto stretto controllo medico, con basse dosi e attenta titolazione del dosaggio.
Il trattamento con diuretici dovrebbe essere sospeso e la funzionalità renale monitorata durante le prime settimane di terapia.
–Funzionalità epatica: Poiché in parte il delapril viene trasformato nelle forme attive a livello epatico, nei soggetti con insufficienza epatica lieve–moderata tale conversione può essere rallentata. In tali occasioni è consigliabile osservare la risposta del paziente in funzione della dose adottata.
– Iperpotassiemia: durante la terapia con ACE–inibitori si può verificare iperpotassiemia specialmente in presenza di insufficienza renale e/o scompenso cardiaco. L’aggiunta di potassio o l’uso di diuretici risparmiatori di potassio è generalmente sconsigliato potendo determinare un significativo aumento della potassemia.
Nel caso l’uso concomitante dei farmaci sopra indicati venga ritenuto appropriato, si raccomanda il frequente controllo dei livelli serici di potassio.
– Chirurgia–anestesia: gli ACE–inibitori possono causare ipotensione o shock ipotensivo in pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia maggiore, o durante anestesia, attraverso il potenziamento di altri fattori ipotensiogeni.
Qualora non fosse possibile sospendere l’ACE–inibitore, occorre controllare attentamente la volemia.
– Neutropenia/agranulocitosi: il rischio di neutropenia sembra essere tipo– e dose correlato e dipendente, inoltre, dallo stato clinico del paziente. Viene osservata raramente in pazienti che non presentano complicazioni ma può insorgere in pazienti con compromissione renale di ogni grado specialmente in associazione con collagenopatie vascolari (ad es. lupus eritematoso sistemico, sclerodermia) e terapia con farmaci immunosoppressivi. È reversibile con la sospensione dell’ACE–inibitore.
– Proteinuria: proteinuria può verificarsi specialmente in pazienti con preesistenti alterazioni della funzione renale o a seguito di dosi relativamente elevate di ACE–inibitori.
– Reazioni anafilattiche durante desensibilizzazione da punture di insetti: raramente i pazienti che ricevono ACE–inibitori hanno riportato, durante la terapia di desensibilizzazione o dopo punture di insetti, delle reazioni anafilattoidi pericolose per la vita. Queste reazioni sono evitate sospendendo temporaneamente la terapia con ACE–inibitore prima di ogni desensibilizzazione.
– Reazioni anafilattoidi durante LDL aferesi: in pazienti trattati con un ACE–inibitore sottoposti a LDL aferesi con destrano solfato possono raramente verificarsi reazioni anafilattoidi pericolose per la vita. Queste reazioni sono evitate sospendendo temporaneamente la terapia con ACE–inibitore prima di ogni aferesi.
– Pediatria: il prodotto non va usato in età pediatrica, Poiché finora non vi sono sufficienti esperienze in merito.
– Anziani: alcuni pazienti anziani possono essere più responsivi rispetto ai giovani alla somministrazione di un ACE–inibitore; la somministrazione di basse dosi iniziali e la valutazione della funzione renale sono raccomandabili all’inizio del trattamento.
– Stenosi aortica/cardiomiopatia ipertrofica: gli ACE–inibitori debbono essere usati con prudenza in pazienti con ostacolato flusso d’uscita del ventricolo sinistro.
– Trapianto renale: non ci sono esperienze relative alla somministrazione di delapril in pazienti sottoposti a recente trapianto renale.
– Iperaldosteronismo primario: la somministrazione di farmaci che agiscono attraverso l’inibizione del sistema renina–angiotensina non è raccomandata nei pazienti con iperaldosteronismo primario.
– Gravidanza: La terapia con ACE inibitori non deve essere iniziata durante la gravidanza. Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere a trattamenti antiipertensivi alternativi, con comprovato profilo di sicurezza per l’uso in gravidanza, a meno che non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia con un ACE inibitore. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE inibitori deve essere interrotto immediatamente e, se appropriato, deve essere iniziata una terapia alternativa (vedere paragrafi 4.3 e 4.6).
Duplice blocco del sistema renina–angiotensina–aldosterone (RAAS):
Esiste l’evidenza che l’uso concomitante di ACE–inibitori, antagonisti del recettore dell’angiotensina II o aliskiren aumenta il rischio di ipotensione, iperpotassiemia e riduzione della funzionalità renale (inclusa l’insufficienza renale acuta). Il duplice blocco del RAAS attraverso l’uso combinato di ACE–inibitori, antagonisti del recettore dell’angiotensina II o aliskiren non è pertanto raccomandato (vedere paragrafi 4.5 e 5.1).
Se la terapia del duplice blocco è considerata assolutamente necessaria, ciò deve avvenire solo sotto la supervisione di uno specialista e con uno stretto e frequente monitoraggio della funzionalità renale, degli elettroliti e della pressione sanguigna.
Gli ACE–inibitori e gli antagonisti del recettore dell’angiotensina II non devono essere usati contemporaneamente in pazienti con nefropatia diabetica.
I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit di lattasi, o da malassorbimento di glucosio–galattosio, non devono assumere questo medicinale.
Gravidanza
L’uso degli ACE inibitori non è raccomandato durante il primo trimestre di gravidanza (vedere paragrafo 4.4). L’uso degli ACE inibitori è controindicato durante il secondo ed il terzo trimestre di gravidanza (vedere paragrafi 4.3 e 4.4).
L’evidenza epidemiologica sul rischio di teratogenicità a seguito dell’esposizione ad ACE inibitori durante il primo trimestre di gravidanza non ha dato risultati conclusivi; tuttavia non può essere escluso un piccolo aumento del rischio.
Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere a trattamenti antiipertensivi alternativi, con comprovato profilo di sicurezza per l’uso in gravidanza, a meno che non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia con un ACE inibitore.
Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE inibitori deve essere immediatamente interrotto e, se appropriato, si deve iniziare una terapia alternativa.
È noto che nella donna l’esposizione ad ACE inibitori durante il secondo ed il terzo trimestre induce tossicità fetale (ridotta funzionalità renale, oligoidramnios, ritardo nell’ossificazione del cranio) e tossicità neonatale (insufficienza renale, ipotensione, iperkaliemia) (vedere paragrafo 5.3).
Se dovesse verificarsi un’esposizione ad un ACE inibitore dal secondo trimestre di gravidanza, si raccomanda un controllo ecografico della funzionalità renale e del cranio.
I neonati le cui madri abbiano assunto ACE inibitori devono essere attentamente seguiti per quanto riguarda l’ipotensione (vedere paragrafi 4.3 e 4.4).
Allattamento
Poiché non sono disponibili dati riguardanti l’uso di Delaket durante l’allattamento, Delaket non è raccomandato e sono da preferire trattamenti alternativi con comprovato profilo di sicurezza per l’uso durante l’allattamento, specialmente in caso di allattamento di neonati o prematuri.
Gli effetti indesiderati verificatisi a seguito di terapia con Delaket solitamente di natura lieve e transitoria, comprendono più frequentemente: capogiri e vertigini, cefalea, nausea e vomito, tosse, senso di stanchezza.
Le seguenti reazioni avverse sono state associate con ACE–inibitori:
– Disturbi del sistema immunitario: angioedema con frequenza non nota
– Sistema cardiovascolare: ipotensione severa, all’inizio del trattamento ed in occasione di incremento posologico. Ciò si può verificare specialmente nei pazienti a rischio (vedere paragrafo 4.4). Raramente è stata osservata ipotensione sintomatica, accompagnata da senso di vertigini, capogiri, debolezza, disturbi della vista e nausea, che però può verificarsi nei soggetti con grave ipovolemia e deplezione salina, come ad esempio nei pazienti in trattamento con diuretici, in quelli sottoposti a dialisi od in quelli affetti da grave insufficienza cardiaca congestizia (vedere paragrafo 4.4). Raramente sono state osservate sincopi.
Casi singoli di tachicardia, palpitazioni, aritmie, angina pectoris, infarto miocardico, attacchi ischemici transitori ed emorragie cerebrali sono stati riportati per gli ACE–inibitori in associazione ad ipotensione.
– Apparato renale: può manifestarsi o può peggiorare l’insufficienza renale; è stata osservata insufficienza renale acuta (vedere paragrafo 4.4). Danno renale acuto con frequenza non nota.
– Apparato respiratorio: oltre alla tosse, le seguenti reazioni avverse sono state raramente riportate con l’uso di ACE–inibitori: dispnea, sinusite, rinite, glossite, bronchite e broncospasmo. In casi isolati, l’edema angioneurotico con interessamento delle vie superiori è risultato fatale.
– Apparato gastrointestinale e fegato: oltre a nausea e vomito, occasionalmente si possono verificare dolori addominali, indigestione, diarrea, costipazione e secchezza delle fauci. Sono stati riportati con l’uso di ACE–inibitori casi singoli di ittero colestatico, epatite, pancreatite e occlusione intestinale. In casi rarissimi possono verificarsi alterazioni del gusto.
– Cute e vasi: occasionalmente si possono verificare reazioni allergiche e di ipersensibilità quali rash, prurito, orticaria, eritema multiforme, sindrome di Stevens – Johnson, necrolisi epidermica tossica, efflorescenze similpsoriasiche e alopecia. Ciò si può accompagnare a febbre, mialgia, artralgia, eosinofilia e/o aumenti del titolo ANA.
In rari casi durante il trattamento con ACE–inibitori può verificarsi edema angioneurotico (vedere paragrafo 4.4).
– Sistema nervoso: si sono verificati occasionalmente stanchezza, depressione, disturbi del sonno, parestesie, impotenza, disturbi dell’equilibrio, confusione, tinnito, annebbiamenti della vista.
– Parametri di laboratorio: possono verificarsi aumenti della creatininemia e dell’urea plasmatica soprattutto in presenza di insufficienza renale, grave insufficienza cardiaca ed ipertensione renovascolare, reversibili con l’interruzione della terapia. Sono stati riportati casi singoli di anemia emolitica in pazienti con deficienze di glucosio–6–fosfato deidrogenasi. In alcuni pazienti sono stati riportati diminuzione dell’emoglobina, dell’ematocrito, delle piastrine e della conta dei globuli bianchi ed in casi individuali agranulocitosi e pancitopenia. Inoltre sono stati segnalati aumenti dei livelli sierici della bilirubina e degli enzimi epatici.
Poiché il trattamento con ACE–inibitori fa diminuire la secrezione di aldosterone, può verificarsi iperkaliemia con frequenza non nota. Pertanto, va evitato l’impiego contemporaneo di diuretici risparmiatori di potassio (quali ad esempio, spironolattone, amiloride e triamterene) o la somministrazione supplementare di potassio (vedere paragrafo 4.4).
Segnalazione delle reazioni avverse sospette
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo "www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili".
DELAKET 15 mg compresse: lattosio, idrossipropilcellulosa basso sostituita, idrossipropilcellulosa, magnesio stearato.
DELAKET 30 mg compresse: lattosio, idrossipropilcellulosa basso sostituita, idrossipropilcellulosa, magnesio stearato, riboflavina.
Da conservarsi alle normali condizioni ambientali.
Richiudere accuratamente il flacone dopo l’uso.