• Adulti ed anziani
Il clopidogrel deve essere somministrato in dose giornaliera singola di 75 mg durante o lontano dai pasti.
• Farmacogenetica
I pazienti con metabolismo CYP2C19 lento presentano una diminuzione della risposta al clopidogrel. Il regime di dose ottimale per i metabolizzatori lenti deve ancora essere stabilito (vedere paragrafo 5.2).
• Pazienti pediatrici
La sicurezza e l’efficacia di clopidogrel nei bambini e negli adolescenti non sono ancora state stabilite.
• Compromissione renale
L’esperienza terapeutica in pazienti con compromissione renale è limitata (vedere paragrafo 4.4).
• Compromissione epatica
L’esperienza terapeutica in pazienti con moderata disfunzione epatica che possono avere una diatesi emorragica è limitata (vedere paragrafo 4.4).
A causa del rischio di sanguinamento e di effetti indesiderati di tipo ematologico, l’esecuzione di un esame emocromocitometrico e/o di altri esami appropriati, deve subito essere presa in considerazione ogni volta si presentino sintomi clinici che suggeriscono sanguinamento durante il trattamento (vedere paragrafo 4.8). Così come per altri farmaci antiaggreganti piastrinici, il clopidogrel deve essere usato con cautela nei pazienti che possono essere a rischio di aumentato sanguinamento in seguito a trauma, chirurgia o altre condizioni patologiche e nei pazienti in trattamento con ASA, eparina, inibitori della glicoproteina IIb/IIIa o farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) compresi gli inibitori della COX-2. I pazienti devono essere accuratamente seguiti per individuare ogni segno di sanguinamento, compreso il sanguinamento occulto, in particolare durante le prime settimane di trattamento e/o dopo procedure cardiache invasive o interventi chirurgici. La somministrazione contemporanea di clopidogrel e anticoagulanti orali non è raccomandata dato che può determinare l’aumento dell’intensità dei sanguinamenti (vedere paragrafo 4.5).
Se un paziente deve sottoporsi ad intervento chirurgico elettivo per il quale un’attività antiaggregante piastrinica è temporaneamente non desiderabile, si deve interrompere l’uso di clopidogrel 7 giorni prima dell’intervento. Prima di ad programmare un eventuale intervento chirurgico e prima di assumere un nuovo medicinale i pazienti devono avvisare il medico ed il dentista che sono in trattamento con il clopidogrel. Il clopidogrel prolunga il tempo di sanguinamento e deve essere usato con cautela in pazienti che presentino lesioni a tendenza emorragica (particolarmente gastrointestinali e intraoculari).
I pazienti devono essere avvertiti che quando prendono il clopidogrel (da solo o in associazione con ASA) l’interruzione del sanguinamento può necessitare più tempo e che devono informare il medico di ogni sanguinamento anomalo (per localizzazione o durata) che si possa manifestare.
Molto raramente, in seguito all’uso di clopidogrel, talvolta dopo una breve esposizione, è stata segnalata porpora trombotica trombocitopenica (PTT). Questa è caratterizzata da trombocitopenia e anemia emolitica microangiopatica associata o a problemi neurologici, disfunzione renale o a febbre. La PTT è una condizione potenzialmente fatale che richiede un trattamento immediato compresa la plasmaferesi.
Per la mancanza di dati, il clopidogrel non può essere raccomandato durante i primi 7 giorni successivi a ictus ischemico acuto (meno di 7 giorni).
Farmacogenetica: In base ai dati di letteratura, i pazienti con funzione geneticamente ridotta di CYP2C19 presentano una esposizione sistemica inferiore al metabolita attivo di clopidogrel ed una riduzione della risposta antipiastrinica e generalmente presentano un tasso più elevato di eventi cardiovascolari dopo infarto del miocardio rispetto ai pazienti con funzione CYP2C19 normale (vedere paragrafo 5.2).
Dato che il clopidogrel viene metabolizzato nel suo metabolita attivo parzialmente da CYP2C19, ci si aspetterebbe che l’uso di farmaci che inibiscono l’attività di questo enzima determini una riduzione dei livelli del metabolita attivo di clopidogrel e della sua efficacia clinica. L’uso concomitante di farmaci che inibiscono CYP2C19 deve essere scoraggiato (vedere paragrafo 4.5 per un elenco degli inibitori di CYP2C19 e anche il paragrafo 5.2).
Sebbene l’ evidenza dell’inibizione di CYP2C19 entro la classe degli Inibitori della Pompa Protonica sia variabile, i risultati degli studi clinici suggeriscono che vi possa essere una interazione tra il clopidogrel e tutti i membri della classe. Pertanto, l’uso concomitante degli Inibitori della Pompa protonica deve essere evitato a meno che sia assolutamente necessario. Non vi sono evidenze che altri farmaci che riducono l’acidità gastrica, come gli H2 bloccanti o gli antiacidi, interferiscano con l’attività antipiastrinica del clopidogrel.
L’esperienza terapeutica con il clopidogrel è limitata in pazienti con compromissione renale. Il clopidogrel deve quindi essere usato con cautela in questi pazienti (vedere paragrafo 4.2).
L’esperienza terapeutica con il clopidogrel è limitata in pazienti con moderata disfunzione epatica che possono avere una diatesi emorragica. Il clopidogrel deve quindi essere usato con cautela in questi pazienti (vedere paragrafo 4.2).
Clopidogrel Alter contiene lattosio. I pazienti con rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, con carenza di Lapp-lattasi o malassorbimento di glucosio-galattosio non devono assumere questo medicinale.
Poichè non sono disponibili dati clinici relativi all’esposizione al clopidogrel in gravidanza, come misura precauzionale è preferibile non usare il clopidogrel durante la gravidanza.
Gli studi su animali non indicano effetti dannosi diretti o indiretti su gravidanza, sviluppo embrionale/fetale, parto o sviluppo post-natale (vedere paragrafo 5.3).
Non è noto se il clopidogrel sia escreto nel latte umano. Gli studi su animali hanno dimostrato che il clopidogrel viene escreto nel latte. Come misura precauzionale, non si deve continuare l’allattamento durante il trattamento con Clopidogrel Alter.
La sicurezza del clopidogrel è stata valutata in più di 42.000 pazienti che hanno partecipato agli studi clinici, di cui oltre 9000 trattati per 1 anno o più. Le reazioni avverse clinicamente rilevanti osservate negli studi CAPRIE, CURE, CLARITY e COMMIT sono discusse di seguito. Complessivamente, nello studio CAPRIE il clopidogrel 75 mg/die è risultato comparabile all’ASA 325 mg/die indipendentemente dall’età, sesso e razza dei pazienti. In aggiunta all’esperienza degli studi clinici, sono state segnalate spontaneamente reazioni avverse.
Il sanguinamento è la reazione più comunemente segnalata sia negli studi clinici che nell’esperienza post-marketing, in cui è stato segnalato principalmente durante il primo mese di trattamento.
Nello studio CAPRIE tanto nei pazienti trattati con il clopidogrel che in quelli trattati con l’ASA, l’incidenza complessiva di ogni tipo di sanguinamento è stata del 9,3%. L’incidenza dei casi gravi è stata 1,4% per clopidogrel e 1,6% per ASA.
Nello studio CURE, l’incidenza di eventi di sanguinamento maggiore per clopidogrel + ASA è risultata dose-dipendente per ASA (<100 mg: 2,6%; 100-200 mg: 3,5%; >200 mg: 4,9%) così come quella per placebo + ASA (<100 mg: 2,0%; 100-200 mg: 2,3%; >200 mg: 4,0%).Il rischio di sanguinamento (con rischio per la vita, maggiore, minore o di altro tipo) diminuiva durante lo svolgimento dello studio: 0-1 mese (clopidogrel: 9,6%; placebo: 6,6%), 1-3 mesi (clopidogrel: 4,5%; placebo: 2,3%), 3-6 mesi (clopidogrel: 3,8%; placebo: 1,6%), 6-9 mesi (clopidogrel: 3,2%; placebo: 1,5%), 9-12 mesi (clopidogrel: 1,9%; placebo: 1,0%).
Non si è verificato alcun eccesso di sanguinamenti maggiori con clopidogrel + ASA nei 7 giorni successivi ad intervento di bypass coronarico nei pazienti che hanno interrotto la terapia per più di 5 giorni prima dell’intervento (4,4% clopidogrel + ASA vs. 5,3% placebo + ASA). Nei pazienti che sono rimasti in terapia nei 5 giorni precedenti l’intervento di bypass, l’incidenza è stata del 9,6% per clopidogrel + ASA e del 6,3% per placebo + ASA.
Nello studio CLARITY, si è verificato un aumento complessivo di sanguinamenti nel gruppo trattato con clopidogrel + ASA (17,4%) rispetto al gruppo placebo + ASA (12,9%). L’incidenza di sanguinamenti maggiori è risultata simile nei gruppi (rispettivamente, 1,3% verso 1,1% per il gruppo clopidogrel + ASA ed il gruppo placebo + ASA). Questo risultato è stato coerente nei sottogruppi di pazienti definiti sulla base delle caratteristiche al basale e per tipo di terapia fibrinolitica o eparinica.
Nello studio COMMIT, il tasso complessivo di sanguinamenti maggiori non cerebrali o di sanguinamenti cerebrali è risultato basso e simile nei due gruppi (0,6% verso 0,5% rispettivamente nei gruppi clopidogrel + ASA e placebo + ASA).
Le reazioni avverse osservate negli studi clinici o che sono state segnalate spontaneamente sono riportate nella tabella sottostante. La loro frequenza è definita utilizzando le seguenti convenzioni: comune (≥1/100, <1/10); non comune (≥1/1000, <1/100); raro (≥1/10.000, <1/1000); molto raro (<1/10.000). All’interno di ciascuna classe di frequenza organi e sistemi, le reazioni avverse sono riportate in ordine decrescente di gravità.
| Classificazione sistemica organica | Comune | Non comune | Raro | Molto raro |
| Patologie del sistema emolinfopoietico | Trombocitopenia, leucopenia, esosinofilia | Neutropenia, inclusa neutropenia grave | Porpora trombotica trombocitopenica (PTT) (vedere paragrafo 4.4), anemia aplastica, pancitopenia, agranulocitosi, trombocitopenia grave, granulocitopenia, anemia | |
| Disturbi del sistema immunitario | Malattia da siero, reazioni anafilattoidi | |||
| Disturbi psichiatrici | Allucinazioni, confusione | |||
| Patologie del sistema nervoso | Sanguinamento intracranico (sono stati segnalati alcuni casi ad esito fatale), cefalea, parestesia, capogiri | Alterazioni del gusto | ||
| Patologie dell’occhio | Sanguinamento oculare (congiuntivale, oculare, retinico) | |||
| Patologie dell’orecchio e del labirinto | vertigine | |||
| Patologie vascolari | Ematoma | Emorragia grave, emorragia da ferita chirurgica, vasculite, ipotensione | ||
| Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche | Epistassi | Sanguinamento delle vie respiratorie (emottisi, emorragia polmonare), broncospasmo, polmonite interstiziale | ||
| Patologie gastrointestinali | Emorragia gastrointestinale, diarrea, dolore addominale, dispepsia | Ulcera gastrica e ulcera duodenale, gastrite, vomito, nausea, stipsi, flatulenza | Emorragia retro-peritoneale | Emorragia gastrointestinale e retroperitoneale ad esito fatale, pancreatite, colite (compresa colite ulcerosa o linfocitaria), stomatite |
| Patologie epatobiliari | Insufficienza epatica acuta, epatite, test di funzionalità epatica anormale | |||
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Ecchimosi | Rash, prurito, sanguinamento cutaneo (porpora) | Dermatite bollosa (necrolisi epidermica tossica, sindrome di Stevens Johnson, eritema multiforme), angioedema, rash eritematoso, orticaria, eczema, lichene planus | |
| Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo | Sanguinamento muscoloscheletrico (emartrosi), artrite, artralgia, mialgia | |||
| Patologie renali e urinarie | Ematuria | Glomerulonefrite, aumento della creatininemia | ||
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Sanguinamento in sede di iniezione | Febbre | ||
| Esami diagnostici | Prolungamento del tempo di sanguinamento, diminuzione della conta dei neutrofili e delle piastrine |
Nucleo:
cellulosa microcristallina,
mannitolo,
idrossipropilcellulosa,
crospovidone (tipo A),
acido citrico monoidrato,
macrogol 6000,
acido stearico,
talco.
Rivestimento:
ipromellosa (E464),
lattosio monoidrato,
ferro ossido rosso (E172),
triacetina (E1518),
titanio diossido (E171).
In PVC / PE / PVDC / alluminio, conservare a temperatura inferiore 25 ° C.
In tutti i blister di alluminio, questo medicinale non richiede alcuna speciale condizione di conservazione.