Sindromi depressive endogene
Adulti: Citalopram AUROBINDO 40 mg/ml gocce orali soluzione deve essere somministrato come singola dose orale giornaliera da 16 mg (8 gocce) al giorno, la sera. Sulla base della risposta clinica individuale del paziente, la dose può essere aumentata fino a un massimo di 32 mg (16 gocce) al giorno.
L’effetto antidepressivo si manifesta in genere entro 2–4 settimane dall’inizio della terapia; è opportuno che il paziente venga seguito dal medico fino a remissione dello stato depressivo.
Poiché il trattamento con antidepressivo è sintomatico, deve essere continuato per un appropriato periodo di tempo, in genere 4–6 mesi nelle malattie maniaco–depressive.
In pazienti con depressione unipolare ricorrente può essere necessario continuare la terapia di mantenimento per lungo termine al fine di prevenire nuovi episodi depressivi.
Disturbi d’ansia con crisi di panico, con o senza agorafobia
Per la prima settimana di trattamento la dose raccomandata è di 8 mg (4 gocce) successivamente la dose viene aumentata a 16 mg (8 gocce) al giorno. Sulla base della risposta individuale del paziente,la dose può essere aumentata fino ad un massimo di 32 mg (16 gocce) al giorno.
Nei disturbi con crisi di panico il trattamento è a lungo termine. Il mantenimento della risposta clinica è stato dimostrato durante il trattamento prolungato (1 anno).
In caso di insonnia o di forte irrequietezza si raccomanda un trattamento addizionale con sedativi in fase acuta.
Quando si decide di interrompere il trattamento le dosi devono essere ridotte in modo graduale per minimizzare l’entità dei sintomi di astinenza.
Pazienti anziani (> 65 anni di età): per i pazienti anziani la dose deve essere ridotta a metà della dose raccomandata, ad esempio 8 mg (4 gocce) fino a 16 mg (8 gocce) al giorno. La dose massima raccomandata per gli anziani è pari a 16 mg (8 gocce) al giorno.
Assunzione da parte dei bambini e adolescenti di età inferiore ai 18 anni:
Citalopram AUROBINDO non deve essere utilizzato per il trattamento di bambini e adolescential di sotto dei 18 anni di età.
Ridotta funzionalità epatica: per i pazienti con insufficienza epatica lieve o moderata, la dose iniziale raccomandata per le prime due settimane di trattamento è di 8 mg (4gocce) al giorno. Sulla base della risposta individuale del paziente, la dose può essere aumentata fino ad un massimo di 16 mg (8 gocce) al giorno. Si consiglia cautela ed una attenzione maggiore nella titolazione posologica in pazienti con funzionalitàò epatica gravemente ridotta(vedere paragrafo 5.2)
Insufficienza renale: in questi pazienti è consigliabile attenersi al dosaggio minimo consigliato.
Metabolizzatori lenti del CYP2C19
Per i pazienti noti per essere metabolizzatori lenti in merito al CYP2C19 è raccomandata una dose iniziale di 8 mg (4 gocce) al giorno durante le prime due settimane di trattamento. Sulla base della risposta individuale del paziente, la dose piò essere aumentata fino a un massimo di 16 mg (8 gocce) al giorno (vedere paragrafo 5.2).
Modalità di somministrazione: le gocce possono essere miscelate con acqua, succo d’arancia o succo di mela.
1 goccia = 2 mg di citalopram.
Citalopram gocce orali, soluzione ha una biodisponibilità più alta rispetto alle compresse, approssimativamente del 25%. Di conseguenza, le corrispondenze tra le dosi delle compresse e quelle delle gocce sono le seguenti:
| Compresse | Soluzione |
| 10mg | 8mg (4 gocce) |
| 20mg | 16mg (8 gocce) |
| 30mg | 24mg (12 gocce) |
| 40mg | 32mg (16 gocce) |
Sintomi da sospensione osservati in seguito ad interruzione del trattamento
Si deve evitare un’interruzione brusca del trattamento. Quando si interrompe il trattamento con Citalopram AUROBINDO la dose deve essere ridotta gradualmente in un periodo di almeno 1–2 settimane per ridurre il rischio di reazioni da sospensione (vedere sezione 4.4 "Avvertenze speciali e opportune precauzioni d’impiego" e sezione 4.8 "Effetti indesiderati").
Se si dovessero manifestare, a seguito della riduzione della dose o al momento della interruzione del trattamento, sintomi non tollerabili, si può prendere in considerazione il ripristino della dose prescritta in precedenza. Successivamente il medico può continuare a ridurre la dose, ma in modo più graduale.
Trattamento di pazienti anziani e di pazienti con ridotta funzionalità renale ed epatica, vedere sezione 4.2.
Uso in bambini ed adolescenti al di sotto dei 18 anni di età.
Gli antidepressivi non devono essere utilizzati per il trattamento di bambini e adolescential di sotto dei 18 anni di età. Comportamenti suicidari (tentativi di suicidio e ideazione suicidaria) e ostilità (essenzialmente aggressività, comportamento di opposizione e collera) sono stati osservati con maggiore frequenza negli studi clinici effettuati su bambini e adolescenti trattati con antidepressivi rispetto a quelli trattati con placebo. Qualora, in base ad esigenze mediche, dovesse essere presa la decisione di effettuare il trattamento, il paziente deve essere sorvegliato attentamente per quanto concerne la comparsa di sintomi suicidari. Per di più, non sono disponibili i dati sulla sicurezza a lungo termine per i bambini e gli adolescenti per quanto concerne la crescita, la maturazione e lo sviluppo cognitivo e comportamentale.
Prolungamento dell’intervallo QT
Citalopram è risultato causare un prolungamento dose dipendente dell’intervallo QT. Durante l’esperienza post–marketing sono stati segnalati casi di prolungamento dell’intervallo QT e di aritmie ventricolari, inclusa Torsione di Punta, prevalentemente in pazienti di sesso femminile, con ipopotassemia o con un preesistente prolungamento dell’intervallo QT o altre patologie cardiache (vedere paragrafi 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 e 5.1).
Si consiglia cautela con i pazienti affetti da significativa bradicardia, in pazienti con recente infarto acuto del miocardio o con insufficienza cardiaca non compensata.
Squilibri elettrolitici come ipopotassiemia e ipomagnesemia aumentano il rischio di aritmie maligne e devono essere corretti prima di iniziare il trattamento con citalopram.
Se si trattano pazienti con patologia cardiaca stabile, si deve considerare l’opportunità di effettuare un controllo ECG prima di iniziare il trattamento.
Se durante il trattamento con citalopram si dovessero presentare segni di aritmia cardiaca, il trattamento deve essere sospeso e deve essere effettuato un ECG
Può essere consigliabile il monitoraggio dell’ECG in condizioni di metabolismo alterato con livelli di picco aumentati, es. disfunzione epatica.
Ansia paradossa
Alcuni pazienti con disturbi di panico possono manifestare sintomi di ansia intensificata all’inizio del trattamento con antidepressivi.
Queste reazioni paradosse generalmente si attenuano entro le prime due settimane dall’inizio del trattamento. Si consiglia una dose di partenza più bassa per ridurre la probabilità di effetti ansiogeni paradossi (vedere sezione 4.2 "posologia e modo di somministrazione").
Iponatriemia
L’iponatriemia, probabilmente dovuta ad un’inappropriata secrezione dell’ormone antidiuretico (SIADH) è stata riportata come rara reazione avversa, con l’uso degli SSRI e generalmente è reversibile dopo l’interruzione della terapia.
I pazienti anziani di sesso femminile sembrano essere a rischio particolarmente elevato.
Suicidio/pensieri suicidari o peggioramento del quadro clinico
La depressione è associata ad aumentato rischio di pensieri suicidari, autolesionismo e suicidio (suicidio/eventi correlati). Questo rischio persiste fino a quando non si verifichi una remissione significativa. Poiché possono non verificarsi miglioramenti durante le prime settimane o più di trattamento, i pazienti devono essere attentamente controllati fino ad avvenuto miglioramento. E’ esperienza clinica in generale che il rischio di suicidio possa aumentare nelle prime fasi precoci di miglioramento.
Anche altre patologie psichiatriche per le quali viene prescritto citalopram possono essere associate ad un aumentato rischio di eventi correlati al suicidio. Inoltre, può esservi comorbilità di tali patologie con la depressione maggiore. Le stesse precauzioni adottate nella terapia dei pazienti affetti da depressione maggiore Le stesse precauzioni adottate nella terapia dei pazienti affetti da depressione maggiore devono pertanto essere adottate nella terapia dei pazienti affetti da altre patologie psichiatriche.
I pazienti con anamnesi positiva di eventi correlati al suicidio, o coloro che manifestano un grado significativo di ideazione suicidaria prima dell’inizio della terapia sono maggiormente a rischio di pensieri suicidari o di tentativi di suicidio, e devono essere attentamente controllati durante la terapia. Una meta–analisi degli studi clinici condotti con farmaci antidepressivi in confronto con placebo nella terapia di disturbi psichiatrici, ha mostrato un aumento del rischio di comportamento suicidario nella fascia di età inferiore a 25 anni dei pazienti trattati con antidepressivi rispetto al placebo.
La terapia farmacologica con antidepressivi, specialmente nelle fasi iniziali del trattamento e a seguito di variazioni del dosaggio, deve essere sempre associata ad una stretta sorveglianza dei pazienti, in particolar modo di quelli ad alto rischio,. I pazienti (e le persone che si prendono cura di loro) devono essere avvertiti della necessità di monitorare ogni peggioramento clinico, comportamenti o pensieri suicidari e modifiche inusuali del comportamento e di rivolgersi immediatamente al medico curante qualora tali sintomi si presentino.
Acatisia/agitazione psicomotoria
L’uso di SSRI/SNRI è stato associato allo sviluppo di acatisia, caratterizzata da irrequietezza soggettivamente spiacevole od angosciante e necessità di muoversi spesso accompagnata da incapacità di sedersi o restare immobile, è più probabile che tali sintomi si presentino entro le prime settimane di trattamento. Nei pazienti che sviluppino tali sintomi, l’aumento del dosaggio può essere dannoso.
Mania.
In pazienti con malattia maniaco – depressiva si può verificare un cambio verso la fase maniacale. Citalopram deve essere interrotto se il paziente entra in una fase maniacale.
Attacchi epilettici
Gli attacchi epilettici sono un potenziale rischio con l’uso di farmaci antidepressivi. Citalopram deve essere interrotto in tutti i pazienti in cui si manifestano attacchi epilettici. Citalopram deve essere evitato in pazienti con epilessia instabile ed i pazienti con epilessia controllata devono essere attentamente monitorati. Citalopram deve essere interrotto se si verifica un aumento nella frequenza di crisi epilettiche.
Diabete
In pazienti diabetici il trattamento con SSRI può alterare il controllo glicemico. Può essere necessario aggiustare il dosaggio dell’insulina o degli ipoglicemizzanti orali.
Sindrome serotoninergica
In rari casi è stata riportata una sindrome serotoninergica in pazienti trattati con SSRI. Un’associazione di sintomi quali agitazione, tremore, mioclono ed ipertermia può indicare lo sviluppo di questa condizione. Il trattamento con citalopram deve essere immediatamente interrotto ed iniziata una terapia sintomatica.
Medicinali serotoninergici
Citalopram non deve essere usato in associazione con prodotti medicinali con effetto serotoninergico come sumatriptan o altri triptani, tramadolo, ossitriptano e triptofano,(vedere sezione 4.5 "interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione")
Emorragia
Con gli SSRI sono stati segnalati tempi di coagulazione prolungati e/o anomalie della coagulazione quali ecchimosi, emorragie ginecologiche, sanguinamento gastrointestinale ed altre forme di emorragia cutanea o di sanguinamento delle mucose (vedere sezione 4.8 "effetti indesiderati"). E’ consigliata cautela in pazienti che assumono SSRI particolarmente in caso di uso concomitante di sostanze attive che possono influenzare la funzionalità piastrinica o altre sostanze che possono aumentare il rischio di emorragie, così pure in pazienti con anamnesi di disturbi della coagulazione (vedere sezione 4.5 "interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione").
Terapia elettroconvulsivante (ECT).
L’esperienza clinica relativa alla somministrazione contemporanea di ECT e citalopram è limitata, pertanto si raccomanda cautela.
Inibitori reversibili selettivi MAO–A
La combinazione del citalopram con MAO–A inibitori non è generalmente raccomandata a causa del rischio di comparsa della sindrome serotoninergica (vedere sezione 4.5 "interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione").
Per altre informazioni sul trattamento concomitante con MAO inibitori irreversibili non selettivi, vedere sezione 4.5. "Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione"
All’inizio del trattamento, si possono manifestare insonnia ed agitazione. In tali casi può essere d’aiuto un aggiustamento del dosaggio.
Erba di S. Giovanni.
Gli effetti indesiderati possono essere più comuni durante l’uso concomitante di citalopram e preparazioni erboristiche contenenti l’Erba di S. Giovanni (Hypericum perforatum). Pertanto citalopram e le preparazioni contenenti l’Erba di S. Giovanni non devono essere assunte contemporaneamente (vedere sezione 4.5 "interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione").
Sintomi da sospensione osservati in seguito ad interruzione del trattamento con SSRI
Alla sospensione del trattamento è comune l’insorgenza di sintomi da sospensione in particolar modo se la sospensione è improvvisa (vedere sezione 4.8 "Effetti indesiderati"). In uno studio clinico sulla prevenzione delle ricorrenze, si sono manifestati eventi avversi nel 40% dei pazienti dopo l’interruzione del trattamento con citalopram, rispetto al 20% dei pazienti che non hanno interrotto il trattamento con citalopram.
Il rischio di sintomi da astinenza può dipendere da vari fattori, compresi durata e dosaggio della terapia e velocità di riduzione deldosaggio. Le reazioni avverse più comunemente riportate sono: vertigini, disturbi sensoriali (compresa parestesia), disturbi del sonno (compresi insonnia e sogni vividi), agitazione o ansia, nausea e/o vomito, tremori, confusione, sudorazione, cefalea, diarrea, palpitazioni, instabilità emotiva, irritabilità e disturbi visivi. Generalmente tali sintomi sono da lievi a moderati, tuttavia in alcuni pazienti essi possono essere di grave intensità. Essi compaiono solitamente entro i primi giorni di sospensione del trattamento; sono stati tuttavia riferiti casi molto rari di sintomi da astinenza in pazienti che avevano inavvertitamente saltato dimenticato di assumere una dose. In generale tali sintomi sono auto–limitanti e si risolvono solitamente entro 2 settimane, sebbene in alcuni pazienti possono prolungarsi (2–3 mesi o più). Qualora si debba sospendere il trattamento si consiglia pertanto di ridurre gradualmente il dosaggio di citalopram in un periodo di varie settimane o mesi, conformemente alle necessità del paziente (vedere Sintomi da sospensione osservati in seguito ad interruzione del trattamento, sezione 4.2 "Posologia e modo di somministrazione").
Psicosi
Il trattamento di pazienti psicotici con episodi depressivi può far aumentare i sintomi psicotici.
Il medicinale contiene para–idrossibenzoati che possono causare reazioni allergiche (anche ritardate).
Il prodotto contiene âE.|per cento V/v di etanolo. Una dose può contenere fino a 56,67âE.|.mg di etanolo (dose massima). Dannoso per quei pazienti che soffrono di affezioni epatiche, alcolismo, epilessia, lesioni o malattie cerebrali o per donne in gravidanza e bambini. Può modificare o aumentare l’effetto di altri medicinali.
Gravidanza
Un gran numero di dati su donne in gravidanza (più di 2500 risultati pubblicati), indicano nessuna tossicità malformativa feto/neonatale. Il citalopram può essere usato durante la gravidanza, se clinicamente necessario, tenendo in considerazione gli aspetti menzionati di seguito.
I neonati devono essere tenuti in osservazione se l’uso del citalopram nella madre si è protratto nelle ultime fasi della gravidanza, in particolare nel terzo trimestre. Durante la gravidanza deve essere evitata una brusca interruzione.
In seguito all’uso da parte della madre di SSRI/SNRI durante le ultime fasi della gravidanza, il neonato può manifestare i seguenti sintomi: disturbi respiratori, cianosi, apnea, convulsioni, temperatura instabile, difficoltà nella nutrizione, vomito, ipoglicemia, ipertonia, ipotonia, iperriflessia, tremori, nervosismo, irritabilità, letargia, pianto cronico, sonnolenza e difficoltà a dormire. Questi sintomi possono essere dovuti agli effetti serotonergici oppure ai sintomi da sospensione. Nella maggior parte dei casi le complicazioni iniziano immediatamente dopo il parto o nelle ore immediatamente successive (meno di 24 ore).
Dati epidemiologici hanno suggerito che l’uso di SSRI durante la gravidanza, alla soprattutto verso la fine della gravidanza, può aumentare il rischio di ipertensione polmonare persistente del neonato (PPHN). Il rischio è stato osservato in circa 5 casi su 1000 gravidanze. In generale si verificano da 1 a 2 casi di PPHN su 1000 gravidanze.
I dati sugli animali hanno dimostrato che citalopram può influire sulla qualità dello sperma (vedere sezione 5.3).
Nell’uomo, segnalazioni provenienti da pazienti trattati con SSRI hanno dimostrato che l’effetto sulla qualità dello sperma è reversibile.
Finora non è stato osservato impatto sulla fertilità.
Allattamento.
Citalopram viene escreto nel latte materno. Si stima che i neonati che vengono allattati ricevano circa il 5% relativo alla dose giornaliera assunta dalla madre (in mg/kg). Solo eventi di lieve entità sono stati osservati nei neonati. Comunque, le informazioni esistenti sono insufficienti per valutare il rischio nei bambini. Si raccomanda cautela.
Gli effetti indesiderati osservati con il citalopram sono, in generale, di lieve entità e di tipo transitorio. Essi si manifestano soprattutto nella prima o seconda settimana di terapia, per poi attenuarsi successivamente. Le reazioni avverse sono presenti nella classificazione MedDRA.
Per le seguenti reazioni è stata riscontrata una correlazione dose–risposta: aumentata sudorazione, bocca secca, insonnia, sonnolenza, diarrea, nausea e affaticamento.
La tabella seguente mostra la percentuale di reazioni avverse associate con gli SSRI e/o col citalopram e manifestatesi sia nel ≥1% dei pazienti in studi clinici controllati con placebo in doppio cieco sia nell’esperienza post –marketing.
Le classi di frequenza sono definite come segue: molto comune (≥ 1/10); comune (≥ 1/100, <1/10); non comune (≥ 1/1000, <1/100), raro (≥ 1/10000, <1/1000), molto raro (<1/10,000), non noto (la frequenza non può essere stimata dai dati disponibili).
| Classificazione MedDRA | Frequenza | Termine preferenziale |
| Patologie del sistema emolinfopoietico | Non nota | Trombocitopenia |
| Disturbi del sistema immunitario | Non nota | Ipersensibilità, reazione anafilattica |
| Patologie endocrine | Non nota | Inappropriata secrezione dell’ormone ADH |
| Disturbi del metabolismo e della nutrizione | Comune | Diminuzione dell’appetito, diminuzione del peso |
| Non comune | Aumento dell’appetito, aumento del peso | |
| Raro | Iponatremia | |
| Non nota | Ipokaliemia | |
| Disturbi psichiatrici | Comune | Agitazione, libido diminuita, ansia, nervosismo, stato confusionale, orgasmo anormale (donne), disturbi dell’attività onirica |
| Non comune | Aggressione, depersonalizzazione, allucinazione, mania | |
| Non nota | Attacchi di panico, bruxismo, irrequietezza, ideazione suicidarla, comportamento suicidarlo² | |
| Patologie del sistema nervoso | Molto Comune | Sonnolenza, insonnia |
| Comune | Tremore, parestesia, vertigini, disturbi dell’attenzione | |
| Non comune | Sincope | |
| Raro | Convulsioni grande male, discinesia, alterazioni del gusto | |
| Non nota | Convulsioni, sindrome serotoninergica, disturbi extrapiramidali, acatisia, disturbi del movimento | |
| Patologie dell’occhio | Non comune | Midriasi |
| Non nota | Disturbi visivi | |
| Patologie dell’orecchio e del labirinto | Comune | Tinnito |
| Patologie cardiache | Non comune | Bradicardia, Tachicardia |
| Non nota | Prolungamento dell’Intervallo QT¹Aritmie ventricolari, inclusa Torsione di Punta ¹ | |
| Patologie vascolari | Raro | Emorragia |
| Non nota | Ipotensione ortostatica | |
| Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche | Comune | Sbadiglio |
| Non nota | Epistassi | |
| Patologie gastrointestinali | Molto comune | Secchezza delle fauci, nausea |
| Comune | Diarrea, vomito, stitichezza | |
| Non nota | Emorragia gastrointestinale (inclusa emorragia rettale) | |
| Patologie epatobiliari | Raro | Epatite |
| Non nota | Test anormali della funzionalità epatica | |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Molto comune | Sudorazione aumentata. |
| Comune | Prurito | |
| Non comune | Orticaria, alopecia, rash, porpora, reazione di fotosensibilità | |
| Non nota | Ecchimosi, angioedema | |
| Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo | Comune | Mialgia, artralgia |
| Patologie renali e urinarie | Non comune | Ritenzione urinaria |
| Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella | Comune | Impotenza, disturbi di eiaculazione mancata eiaculazione |
| Non comune | Femmine: menorragia | |
| Non nota | Femmine: metrorragia Maschi: priapismo, galattorrea | |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Comune | Affaticamento |
| Non comune | Edema | |
| Raro | Piressia |
Numero di pazienti: Citalopram/placebo = 1346/545
¹ Durante l’esperienza post–marketing sono stati segnalati casi di prolungamento dell’intervallo QT e di aritmie ventricolari, inclusa Torsione di Punta, prevalentemente in pazienti di sesso femminile, con ipopotassemia o con un preesistente prolungamento dell’intervallo QT o altre patologie cardiache (vedere paragrafi 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 e 5.1).
² Casi di ideazione suicidarla e comportamenti suicidari sono stati riportati durante la terapia con citalopram o subito dopo l’interruzione del trattamento (vedere sezione 4.4 " avvertenze speciali e precauzioni di impiego").
Effetti di classe
Studi epidemiologici, condotti principalmente in pazienti con oltre 50 anni di età, hanno evidenziato un aumento del rischio di fratture nei pazienti trattati con SSRI. Il meccanismo principale è sconosciuto.
Sintomi da sospensione osservati in seguito ad interruzione del trattamento
L’interruzione del trattamento con citalopram (soprattutto se brusca) porta in genere a sintomi da sospensione.
Gli effetti indesiderati riportati più comunemente sono stati vertigini, disturbi del sensorio (compresa parestesia), disturbi del sonno (compresi insonnia e sogni vividi), agitazione o ansia, nausea e/o vomito, tremore confusione, sudorazione, cefalea, diarrea, palpitazioni, instabilità emotiva, irritabilità e disturbi visivi.
Generalmente tali eventi sono da lievi a moderati ed auto–limitanti, tuttavia in alcuni pazienti possono essere gravi e/o prolungati. Si consiglia pertanto che, se non è più richiesto il trattamento con citalopram, sia messa in atto una interruzione graduale, condotta tramite un decremento graduale della dose (vedere sezione 4.2 "Posologia e modo di somministrazione" e sezione 4.4 "Avvertenze speciali e opportune precauzioni d’impiego").
Metile paraidrossibenzoato, propile paraidrossibenzoato, etanolo 96 per cento, metilcellulosa, acqua depurata.
Non conservare al di sopra di 25°C.
Conservare nella confezione originale per tenerlo al riparo dalla luce.