Cilostazolo san (Sandoz spa)

Cilostazolo Sandoz è indicato per aumentare la distanza massima percorsa a piedi senza dolore nei pazienti con claudicatio intermittens, senza dolore a riposo e senza necrosi dei tessuti periferici (arteriopatia periferica – classe Fontaine II).

Cilostazolo è indicato come trattamento di seconda linea, in pazienti nei quali modifiche dello stile di vita (tra cui smettere di fumare e programmi di attività fisica sotto la guida di un supervisore) e altri interventi appropriati non sono riusciti a migliorare sufficientemente i sintomi della claudicatio intermittens.

– Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1

– Grave insufficienza renale: clearance della creatinina < 25 ml/min

– Insufficienza epatica moderata o grave

– Insufficienza cardiaca congestizia

– Gravidanza

– Pazienti con nota predisposizione alle emorragie (per es. ulcera peptica attiva, ictus emorragico recente (nei 6 mesi precedenti), retinopatia diabetica proliferativa, ipertensione scarsamente controllata)

– Pazienti con storia di tachicardia ventricolare, di fibrillazione ventricolare o di ectopie multifocali ventricolari, sia adeguatamente trattati che non, e pazienti con allungamento dell’intervallo QT

– Pazienti con una storia di grave tachiaritmia

– Pazienti trattati contemporaneamente con due o più agenti antipiastrinici o anticoagulanti supplementari (ad esempio l’acido acetilsalicilico, clopidogrel, eparina, warfarin, acenocumarolo, dabigatran, rivaroxaban e apixaban)

– Pazienti con angina pectoris instabile, infarto del miocardio negli ultimi 6 mesi, o un intervento coronarico negli ultimi 6 mesi.

Inibitori dell’aggregazione piastrinica

Il cilostazolo è un inibitore della PDE III con attività antipiastrinica. In uno studio clinico su soggetti sani, la somministrazione di 150 mg due volte al giorno per cinque giorni non ha causato un prolungamento del tempo di sanguinamento.

Acido acetilsalicilico (ASA)

La somministrazione contemporanea a breve termine (≤ 4 giorni) di acido acetilsalicilico e cilostazolo ha evidenziato un aumento del 23–25 % dell’inibizione dell’aggregazione piastrinica ex vivo indotta da ADP, rispetto alla somministrazione del solo acido acetilsalicilico.

Non sono emersi apparenti tendenze ad una maggiore incidenza di eventi emorragici avversi nei pazienti che assumevano il cilostazolo e l’acido acetilsalicilico rispetto ai pazienti che assumevano placebo e dosi equivalenti di acido acetilsalicilico.

Clopidogrel e altri antiaggreganti piastrinici

La somministrazione concomitante di cilostazolo e clopidogrel non ha alcun effetto sulla conta delle piastrine, sul tempo di protrombina (PT) o sul tempo parziale di tromboplastina attivata (aPTT). Tutti i volontari sani dello studio hanno mostrato un tempo di emorragia prolungato con l’assunzione del solo clopidrogel e la somministrazione concomitante del cilostazolo non ha avuto un effetto additivo significativo sul tempo di sanguinamento. Si deve usare cautela nella somministrazione del cilostazolo insieme a medicinali che inibiscono l’aggregazione piastrinica. Si deve prendere in considerazione il monitoraggio a intervalli regolari del tempo di sanguinamento. Il trattamento con cilostazolo è controindicato in pazienti che stanno assumendo due o più farmaci antiaggreganti/ anticoagulanti supplementari(vedere paragrafo 4.3).

Un alto tasso di emorragia è stata osservato con l’uso concomitante di clopidogrel, ASA e cilostazolo nello studio CASTLE.

Anticoagulanti orali come warfarin

In uno studio clinico con singola dose non sono stati osservati né inibizione del metabolismo del warfarin né effetti sui parametri della coagulazione (PT, aPTT, tempo di sanguinamento). Tuttavia, è necessaria cautela nei pazienti trattati contemporaneamente con cilostazolo e con qualsiasi sostanza anticoagulante, ed è necessario un monitoraggio frequente per ridurre il rischio di emorragia.

Il trattamento con cilostazolo è controindicato in pazienti che stanno assumendo due o più farmaci antiaggreganti/anticoagulanti supplementari (vedere paragrafo 4.3).

Inibitori degli enzimi del citocromo P–450 (CYP)

Il cilostazolo viene ampiamente metabolizzato dagli enzimi CYP, in particolare CYP3A4 e CYP2C19, e in misura minore CYP1A2. Il metabolita deidro, che ha una potenza di inibizione dell’aggregazione piastrinica da 4 a 7 volte superiore a quella del cilostazolo, sembra formarsi principalmente attraverso il citocromo CYP3A4. Il metabolita 4’–trans–idrossi, che ha una potenza di un quinto rispetto al cilostazolo, sembra si formi prevalentemente nel citocromo CYP2C19. Pertanto i medicinali che inibiscono il CYP3A4 (ad esempio alcuni macrolidi, azoli antifungini, inibitori della proteasi) o il CYP2C19 (come inibitori della pompa protonica (IPP)) aumentano l’attività farmacologica totale del cilostazolo, e possono aumentare gli effetti indesiderati del cilostazolo. Pertanto, nei pazienti che assumono contemporaneamente forti inibitori del CYP2C19 o CYP3A4 la dose raccomandata è di 50 mg due volte al giorno (vedere paragrafo 4.2).

La somministrazione di cilostazolo con eritromicina (un inibitore di CYP3A4) ha comportato un aumento pari al 72% dell’AUC del cilostazolo, accompagnato da un aumento pari al 6% dell’AUC del metabolita deidro e da un aumento pari al 119% dell’AUC del metabolita 4’–trans–idrossi

In base all’AUC, l’attività farmacologica complessiva di cilostazolo aumenta del 34% in caso di co–somministrazione con eritromicina. Sulla base di questi dati, la dose raccomandata di cilostazolo è di 50 mg due volte al giorno in presenza di eritromicina e sostanze simili (ad esempio, claritromicina).

La somministrazione contemporanea di ketoconazolo (un debole inibitore del CYP3A4) con cilostazolo ha comportato un aumento pari al 117% dell’AUC del cilostazolo, accompagnato da una diminuzione pari al 15% dell’AUC del metabolita deidro e da un aumento pari all’87% dell’AUC del metabolita 4’–trans–idrossi. In base all’AUC, l’attività farmacologica complessiva di cilostazolo aumenta del 35% in caso di co–somministrazione con ketoconazolo. Sulla base di questi dati, la dose raccomandata di cilostazolo è di 50 mg due volte al giorno in presenza di ketoconazolo e sostanze simili (ad esempio, itraconazolo).

La somministrazione contemporanea di cilostazolo con diltiazem (un inibitore debole del CYP3A4) ha comportato un aumento pari al 44% dell’AUC del cilostazolo, accompagnato da un aumento pari al 4% dell’AUC del metabolita deidro e da un aumento pari al 43% dell’AUC del metabolita 4’–trans–idrossi. In base all’AUC, l’attività farmacologica complessiva di cilostazolo aumenta del 19% in caso di co–somministrazione con diltiazem. Sulla base di questi dati, non è necessario un aggiustamento della dose.

La somministrazione di una singola dose di 100 mg di cilostazolo con 240 mg di succo di pompelmo (un inibitore del CYP3A4 intestinale) non ha evidenziato effetti significativi sulla farmacocinetica del cilostazolo. Sulla base di questi dati, non è necessario un aggiustamento della dose. Un effetto clinicamente rilevante sul cilostazolo è ancora possibile in caso di assunzione di quantità più elevate di succo di pompelmo.

La somministrazione di cilostazolo con omeprazolo (un inibitore del CYP2C19) ha comportato un aumento pari al 22% dell’AUC del cilostazolo, accompagnato da una diminuzione pari al 68% dell’AUC del metabolita deidro e da una riduzione pari al 36% dell’AUC del metabolita 4’–trans–idrossi. In base all’AUC, l’attività farmacologica complessiva di cilostazolo aumenta del 47% in caso di co–somministrazione con omeprazolo. Sulla base di questi dati, la dose raccomandata di cilostazolo è di 50 mg due volte al giorno in presenza di omeprazolo.

Substrati degli enzimi citocromo P–450

È stato dimostrato che il cilostazolo aumenta del 70% l’AUC della lovastatina (substrato sensibile di CYP3A4) e del suo acido β–idrossi. È necessaria cautela nel co–somministrare il cilostazolo con substrati del CYP3A4 con un indice terapeutico ristretto (ad esempio cisapride, alofantrina, pimozide, derivati dell’ergot). È necessaria cautela in caso di somministrazione contemporanea con statine metabolizzate dal CYP3A4, come per esempio simvastatina, atorvastatina e lovastatina.

Induttori degli enzimi citocromo P–450

Gli effetti degli induttori del CYP3A4 e del CYP2C19 (come carbamazepina, fenitoina, rifampicina e l’erba di San Giovanni) sulla farmacocinetica del cilostazolo non sono stati valutati. Quando il cilostazolo è somministrato contemporaneamente con induttori del CYP3A4 e del CYP2C19 l’effetto antipiastrinico può essere teoricamente alterato e deve essere attentamente monitorato.

Negli studi clinici, il fumo (che induce il CYP1A2) ha diminuito le concentrazioni plasmatiche del cilostazolo del 18%.

Altre potenziali interazioni

È necessaria cautela nel somministrare cilostazolo con qualsiasi altra sostanza che può potenzialmente ridurre la pressione sanguigna a causa della possibilità di un effetto ipotensivo aggiuntivo con tachicardia riflessa.