Non devono essere utilizzati diluenti contenenti calcio (ad es. soluzione di Ringer o di Hartmann) per ricostituire le fiale di ceftriaxone o per diluire ulteriormente le fiale ricostituite per la somministrazione EV, dato che può formarsi un precipitato. La precipitazione del ceftriaxone con il calcio può anche avvenire quando il ceftriaxone è miscelato con soluzioni contenenti calcio nella stessa linea di somministrazione EV.
Pertanto, il ceftriaxone e le soluzioni contenenti calcio non devono essere mescolate insieme o somministrate contemporaneamente (vedi sezione 4.3, 4.4 e 6.2).
Schema posologico generale
Adulti e bambini oltre 12 anni: ladose consigliata è di 1g di Ceftriaxone Almus una volta al giorno (ogni 24 ore). Nei casi più gravi o in infezioni causate da microrganismi moderatamente sensibili, la dose può raggiungere i 4 g somministrati in un’unica soluzione.
Neonati (fino a 2 settimane): la dose giornaliera è di 20–50 mg/kg di peso corporeo in monosomministrazione; a causa della immaturità dei loro sistemi enzimatici non bisognerebbe superare i 50 mg/kg (vedere sez. 4.4).
Bambini (da 3 settimane a 12 anni): la dose giornaliera può variare tra 20 e 80 mg/kg. Per i bambini di peso superiore a 50 kg andrà usato il dosaggio proprio degli adulti.
Anziani: lo schema posologico degli adulti non richiede modificazioni nel caso di pazienti anziani. La durata della terapia è in funzione del decorso dell’infezione.
Come tutte le terapie a base di antibiotici, ingenerale la somministrazione di Ceftriaxone Almus va protratta per un minimo di 48–72 ore dopo lo sfebbramento o dopo la dimostrazione di completa eradicazione batterica.
Profilassi delle infezioni chirurgiche
Per la prevenzione delle infezioni post–operatorie verranno somministrati, in relazione a tipo e rischio di contaminazione dell’intervento, 1 g i.m. in dose singola, un’ora prima dell’intervento.
Posologia in particolari condizioni
Insufficienza renale: in soggetti con clearance della creatinina maggiore di 10 ml/min la posologia resta inalterata. In caso di clearance della creatinina uguale o minore di 10 ml/min si può somministrare fino ad un massimo di 2 g una volta al giorno.
Insufficienza epatica: posologia normale.
Insufficienza renale ed epatica associate: controllare le concentrazioni plasmatiche del ceftriaxone.
Prematuri: dose massima 50 mg/kg una volta al giorno.
Modo di somministrazione
Da un punto di vista microbiologico il prodotto dovrebbe essere usato immediatamente dopo la ricostituzione. Se non utilizzato immediatamente, le condizioni e il periodo di conservazione prima dell’uso sono responsabilità dell’utilizzatore. La stabilità chimica e fisica del medicinale dopo ricostituzione è stata dimostrata per 24 ore tra +2°C e +8°C e per 6 ore per il prodotto conservato a temperatura inferiore a 25°C.
Possono variare nella colorazione da giallo pallido ad ambra in funzione della concentrazione e del periodo di conservazione; tale caratteristica non ha influenza sull’efficacia o sulla tollerabilità del farmaco.
Soluzione per uso intramuscolare
Per praticare l’iniezione intramuscolare, sciogliere Ceftriaxone Almus i.m. con l’apposito solvente (soluzione di lidocaina 1%) che è di ml 3,5 ml per Ceftriaxone Almus 1 g: iniettare profondamente la soluzione estemporanea così ottenuta nel gluteo, alternando i glutei nelle successive iniezioni.
La soluzione di lidocaina non deve essere somministrata endovena.
Le soluzioni di Ceftriaxone Almus non dovrebbero essere mescolate in soluzioni contenenti altri farmaci antimicrobici o con soluzioni diluenti diverse da quelle sopra elencate per possibile incompatibilità.
Come accade per altre cefalosporine, shock anafilattici non possono essere esclusi anche se la storia del paziente è nota.
Ogni grammo di Ceftriaxone Almus contiene 3,6x mmol di sodio. Tenere in considerazione nei
pazienti con una dieta controllata povera di sodio.
Casi di diarrea associati a Clostridium difficile (CDAD) sono stati riportati con l’uso di antibiotici incluso il ceftriaxone, e possono variare in severità da diarrea media a casi di colite fatale. Il trattamento con agenti antibatterici altera la normale flora batterica del colon provocando una sovra crescita del C. difficile.
C. difficile produce le tossine A e B che contribuiscono allo sviluppo di CDAD. L’eccesso di produzione di tossine da parte del C. Difficile causa l’incremento della morbidità e mortalità, visto che tali infezioni posso essere refrattarie alla terapia antimicrobica e possono richiedere una colectomia.
CDAD devono essere prese in considerazione in tutti i pazienti che hanno diarrea aseguito di terapia antibiotica.
È necessaria un’attenta valutazione della storia medica del paziente nel caso in cui CDAD si sia verificata a distanza di oltre due mesi dalla somministrazione di antibiotici.
Se una CDAD è sospetta o accertata, può essere necessario sospendere la terapia antibiotica in corso non specifica per il C. difficile.
Devono essere avviate appropriate terapie con fluidi ed elettroliti, apporto proteinico, trattamento antibiotico specifico per il C. difficile e valutazione chirurgica.
Così come con altri antibiotici, possono verificarsi superinfezioni con microrganismi non sensibili.
A seguito di somministrazioni di dosi più elevate delle raccomandate attraverso sonogrammi di cistifellee sono state rilevate ombre che sono state scambiate per calcoli biliari. Queste ombre sono comunque precipitati di calcio–ceftriaxone che scompaiono al termine dell’ interruzione della terapia con ceftriaxone.
Raramente tali esiti sono stati associati a sintomi.
In casi sintomatici terapie conservative non chirurgiche sono state raccomandate.
L’interruzione del trattamento con ceftriaxone nei casi sintomatici deve essere raccomandata a discrezione del medico.
Ceftriaxone Almus viene eliminato per il 56% circa attraverso le urine e per il restante 44% attraverso la bile in forma microbiologicamente attiva. Nelle feci è presente prevalentemente in forma inattiva. In caso di ridottafunzionalità renale è eliminato in quota più elevata per via biliare, con le feci. Poiché anche in tale circostanza il tempo di emivitarisulta solo leggermente aumentato, nella maggior parte dei casi non è necessario ridurre la posologia di Ceftriaxone Almus, a condizione che la funzionalità epatica sia normale. Solo in presenza di una gravissima insufficienza renale (clearance della creatinina 10 ml/min) la dose di mantenimento ogni 24 ore dovrà essere ridotta alla metà rispetto alladose abituale.
Al pari di altre cefalosporine, è stato dimostrato che il ceftriaxone può parzialmente interferire con i siti di legame della bilirubina con l’albumina plasmatica. Le cefalosporine di terza generazione, come altre betalattamine, possono indurreresistenza microbica e tale evenienza è maggiore verso organismi opportunisti specialmente Enterobacteriaceae e Pseudomonas, in soggetti immunodepressi e probabilmente, associando tra loro più betalattamine.
Come per qualsiasi terapia antibiotica, in caso di trattamenti prolungati si dovranno effettuare regolari controlli della crasi ematica.
In casi estremamente rari, in pazienti trattati con dosi elevate, l’ultrasuonografia della cistifellea ha messo in evidenza reperti interpretabili come ispessimento dellabile. Tale condizione è prontamente regredita all’interruzione o al termine della terapia. Anche se questi riscontri dovessero essere sintomatici, si raccomanda un trattamento puramente conservativo.
Sono state segnalate in corso di trattamento con cefalosporine, positività dei test di Coombs (talora false).
Prima di iniziare la terapia con Ceftriaxone Almus, dovrebbe essere svolta un’indagine accurata per stabilire se il paziente ha manifestato in passato fenomeni di ipersensibilità alle cefalosporine, penicilline ed altri farmaci.
Il prodotto deve essere somministrato con cautela in pazienti allergici alla penicillina poiché sono descritti casi di ipersensibilità crociata fra penicilline e cefalosporine.
A causa dell’immaturità delle funzioni organiche, i prematuri non dovrebbero essere trattati con dosi di Ceftriaxone Almus superiori a 50 mg/kg/die.
Come per gli altri antibiotici l’impiego protratto può favorire lo sviluppo di batteri resistenti ed in caso di superinfezione occorre adottare le misure più appropriate.
Reazioni acute di ipersensibilità possono richiedere l’uso diadrenalina ed altre misure diemergenza. Le preparazioni contenenti lidocaina nondevono essere somministrate per via endovenosa ed a pazienti allergici a questo anestetico locale.
Se si evidenziano segni di infezione, il microrganismo responsabile dovrebbe essere isolato ed una opportuna terapia, basata sui test di sensibilità, dovrebbe venire adottata.
Analisi su campioni raccolti prima dell’inizio della terapia dovrebbero venire effettuate per determinare la sensibilità a ceftriaxone del microrganismo responsabile. La terapia con Ceftriaxone Almus può essere comunque iniziata in attesa dei risultati di queste analisi; ed il trattamento dovrebbe comunque essere, se il caso, successivamente modificato secondo i risultati delle analisi. Prima di impiegare Ceftriaxone Almus in associazione ad altri antibiotici dovrebbero essere attentamente rilette le istruzioni per l’uso degli altri farmaci per conoscerne eventuali controindicazioni, avvertenze, precauzioni e reazioni indesiderate.
La funzionalità renale dovrebbe essere controllata attentamente.
Coliti pseudomembranose sono state riportate a seguito dell’uso di cefalosporine (o altri antibiotici a largo spettro); è importante considerare questa diagnosi in pazienti che manifestino diarrea dopo l’uso di antibiotico.
Interazioni con prodotticontenenti calcio
Sono stati descritti casi di reazione fatale dovuti alla presenza di precipitati di calcio a livello polmonare e renale in neonati prematuri e a termine di età inferiore ad 1 mese. Ad almeno uno di questi neonati era stato somministrato ceftriaxone e calcio in momenti differenti e attraverso vie di infusione differenti. Dai dati scientifici disponibili al momento, non risultano casi di precipitazione intravascolare confermata in pazienti che non siano neonati, trattati con ceftriaxone e soluzioni contenenti calcio o qualsivoglia altro prodotto contenente calcio. Gli studi invitro hanno dimostrato che i neonati hanno un rischio maggiore di formazione diprecipitati di ceftriaxone–calcio rispetto ad altri gruppi d’età.
Il ceftriaxone non deve comunque essere mescolato o somministrato simultaneamente con soluzioni contenenti calcio per somministrazione EV in pazienti di qualsivoglia età, anche se per linee di infusione differenti o in siti di infusione diversi.
Comunque, nei pazienti di età maggiore di 28 giorni, il ceftriaxone e le soluzioni contenenti calcio possono essere somministrati sequenzialmente uno dopo l’altro se si utilizzano linee di infusione in siti differenti o se le linee di infusione sono sostituite o se sono accuratamente lavate con soluzione fisiologica salina tra le due infusioni per evitare la precipitazione. Nei pazienti che necessitano infusione continua di soluzioni TNP di sali di calcio, gli operatori sanitari potrebbero doverconsiderare l’uso di un antibatterico alternativo che sia privo di questo rischio di precipitazione. Se l’uso di ceftriaxone è considerato necessario nei pazienti che necessitano nutrizione continua, la soluzione TNP e il ceftriaxone possono essere somministrati simultaneamente, sebbene attraverso linee di infusione differenti in siti differenti. In alternativa, l’infusione delle soluzioni TNP dovrebbe essere interrotta durante l’infusione di ceftriaxone, prendendo in considerazione il consiglio di lavare le linee di infusione tra la somministrazione delle due soluzioni (vedi sezioni 4.3, 4.8, 5.2 e 6.2).
In pazienti trattati con ceftriaxone sono stati riportati casi di pancreatite o casi di possibili ostruzioni delle vie biliari. Molti pazienti presentano fattori di rischio come stasi o addensamento delle vie biliari es. terapia principale precedente, malattie severe, nutrizione parenterale totale. Non può essere escluso un ruolo di cofattore del ceftriaxone nei casi di precipitazione biliare.
La sicurezza e l’efficacia del ceftriaxone nei neonati, infanti e bambini sono state ben stabilite per i dosaggi descritti nella sezione "Posologia e modo di somministrazione".
Studi hanno mostrato che il ceftriaxone, come altre cefalosporine, può spostare la bilirubina dal suo legame con l’albumina sierica.
Il Ceftriaxone Almus non deve essere usato in neonati (specialmente prematuri) a rischio di sviluppare encefalopatia bilirubinica.
Durante il trattamento prolungato la conta completa delle cellule del sangue deve essere eseguita ad intervalli regolari.
Nel caso di utilizzo della lidocaina come solvente del ceftriaxone la soluzione deve essere somministrata solo per via intramuscolare.
Il ceftriaxone attraversa la barriera placentare. La sicurezza in gravidanza nell’uomo non è stata dimostrata Studi sulla riproduzione negli animali hanno mostrato nessuna evidenza di embriotossicità, fetotossicità, teratogenicità o eventi avversi nella fertilità maschile o femminile, nello sviluppo perinatale o postnatale o alla nascita.
Nei primati non sono stati osservati casi di di embriotossicità, fetotossicità, teratogenicità.
Basse concentrazioni di ceftriaxone sono secrete nel latte materno. Cautela deve essere esercitata quando il ceftriaxone è somministrato a donne che allattano.
Nelle donne in stato di gravidanza, durante l’allattamento e nella primissima infanzia, il prodotto va somministrato nei casi di effettiva necessità e sotto il diretto controllo del medico.
Similmente a quanto avviene con altre cefalosporine, durante la terapia con Ceftriaxone Almus possono manifestarsi i seguenti effetti collaterali:
A livello sistemico
Disturbi gastrointestinali (circa il 2% dei casi): feci non formate, diarrea, nausea, vomito, stomatite, glossite, raramente ispessimento della bile.
Modificazioni ematologiche (circa il 2%): eosinofilia, leucopenia, granulocitopenia, anemia emolitica, trombocitopenia.
Casi di agranulocitosi sono stati riportati con una frequenza sconosciuta (< 500/mm³), la maggior parte di loro dopo 10 giorni di trattamento e a seguito di una dose totale di 20 g o oltre.
Reazioni cutanee: esantema, dermatite allergica, prurito, orticaria ed edema.
Casi di gravi effetti indesiderati cutanei (eritema multiforme, Sindrome di Steven Johnson o sindrome di Lyell (necrolisi tossica epidermica) sono stati riportati con una frequenza sconosciuta.
Altri effetti collaterali rari: cefalea, vertigini, aumento delle transaminasi, oliguria, aumento dei valori sierici della creatinina, micosi del tratto genitale, brividi, febbre e reazioni anafilattiche o anafilattoidi.
Sono stati riportati sintomi associati alla formazione di precipitati di Sali di calcio–ceftriaxone nella cistifellea, l’incremento degli enzimi epatici, glicosuria, ematuria, oliguria, l’incremento della creatinina sierica, micosi genitale, febbre, brividi, e reazioni anafilattiche o anafilattoidi come per es. broncospasmo.
La comparsa di shock anafilattico è estremamente rara e richiede immediate contromisure quali la somministrazione endovena di adrenalina seguita da un glucocorticoide.
Rari casi di enterocolite pseudomembranosa e modifiche dei parametri emocoagulativi sono stati riportati in seguito all’uso di cefalosporine. Sono stati segnalati casi di anemia emolitica in seguito a trattamento con cefalosporine.
Il ceftriaxone non deve essere miscelato o co–somministrato con prodotti o soluzioni contenenti calcio anche se infusi separatamente.
Sono stati riportati nei neonati o nei neonati prematuri alcuni casi letali a causa della precipitazione dei sali di calcio nei polmoni e nei reni. In alcuni casi la somministrazione di CeftriaxoneAlmus e di soluzioni contenenti calcio differenziavano dalla via e dal tempo di infusione (vedere sezioni 4.3, 4.4 e 4.5)
Sono state riportate reazioni avverserare, gravi, e in alcuni casi fatali nei neonati prematuri e a termine (età <28 giorni) che sono stati trattati con ceftriaxone e calcio per via endovenosa.
È stata inoltre verificata post–mortem la presenza di precipitati di ceftriaxone e sali calcio nel polmone e nel rene.
L’alto rischio di precipitazione nei neonati è dovuto al loro basso volume ematico e alla lunga emivita del ceftriaxone, se confrontata con gli adulti (vedi sezioni 4.3, 4.4 e 5.2).
Superinfezioni causate da microrganismi non suscettibili a Ceftriaxone (candida, funghi o altri microrganismi resistenti) possono svilupparsi.
Casi di enterocolite pseudomembranosa sono rari effetti indesiderati causati da infezioni di Clostridium Difficile durante il trattamento con ceftriaxone.
Inoltre la possibilità della malattia deve essere considerata nei pazienti che presentano diarrea a seguito dell’uso di agenti antibatterici.
Sono stati riportati casi molto rari di precipitati a livello renale principalmente in bambini con un’età superiore ai tre anni e che sono stati trattati o con una dose giornaliera elevata (es 80 mg/kg/giorno) o con una dose totale che supera i 10 grammi e che presentano altri fattori di rischio (es restrizioni nei liquidi, confinamento a letto etc.) Il rischio di formazione di precipitati è aumentato nei pazienti immobilizzati o disidratati. Questo evento può essere sintomatico o asintomatico, può provocare insufficienza renale e anuria ed è reversibile a seguito dell’interruzione del ceftriaxone.
Sono stati osservati precipitati di sali di calcio nella cistifellea, principalmente nei pazienti trattati con dosi più elevate rispetto a quelle raccomandate standard. Nei bambini studi prospettici hanno mostrato un’incidenza variabile di precipitati a seguito di somministrazioni endovenose in alcuni studi superiore al 30%. L’incidenza sembra essere più bassa con una infusione lenta (20–30 minuti). Questo effetto è solitamente asintomatico ma in rari casi, la formazione di precipitati è stata accompagnata da sintomi clinici come dolore, nausea e vomito. Il trattamento dei sintomi è raccomandato in tali casi.
La formazione di precipitati è reversibile a seguito dell’interruzione del ceftriaxone. Ci sono stati casi isolati di pancreatite.
Alterazioni della coagulazione sono state riportate come rari effetti indesiderati.
a livello locale
In rari casi sono comparse reazioni flebitiche dopo somministrazione e.v.; tali reazioni possono comunque essere evitate mediante iniezione lenta (2–4 minuti) del farmaco.
L’iniezione intramuscolare senza lidocaina è dolorosa.
In soggetti predisposti possono manifestarsi reazioni di ipersensibilità.
Influenza sui risultati dei test diagnostici
In pazienti trattati con ceftriaxone il test di Coombs può diventare raramente un falso positivo. Ceftriaxone come altri antibiotici può causare un falso test positivo per la galattosemia.
Inoltre, metodi non enzimatici per la determinazione del glucosio nelle urine possono dare risultati falsamente positivi. Per questa ragione, la determinazione del livello di glucosio nelle urine durante la terapia con ceftriaxone deve essere effettuata enzimaticamente.
La fiala sovente contiene lidocaina cloridrato.
Questo medicinale non richiede alcuna condizione particolare di conservazione.