Il dosaggio deve essere individualizzato a seconda del profilo del paziente (vedi paragrafo 4.4) e della risposta della pressione sanguigna. La dose massima giornaliera raccomandata è 150 mg.
Captopril EG può essere assunto prima, durante o dopo i pasti.
Ipertensione: La dose iniziale raccomandata è 25–50 mg al giorno suddivisa in due somministrazioni. La dose può essere aumentata in modo incrementale, ad intervalli di almeno 2 settimane fino a 100 âE.“ 150 mg/giorno suddivisi in due somministrazioni per raggiungere una risposta pressoria soddisfacente. Il captopril può essere utilizzato da solo od in associazione ad altri antipertensivi, soprattutto a diuretici tiazidici. Sarebbe opportuno seguire un regime di dosaggio che preveda un’unica somministrazione giornaliera qualora alla terapia si aggiunga un trattamento antipertensivo concomitante, come i diuretici tiazidici.
In pazienti il cui sistema renina–angiotensina–aldosterone è estremamente attivo (ipovolemia, ipertensione renovascolare, scompenso cardiaco), è preferibile iniziare con una singola dose di 6,25 mg o 12,5 mg. Questo trattamento deve essere instaurato di preferenza sotto stretto controllo medico. Queste dosi saranno poi somministrate due volte al giorno. Il dosaggio può essere incrementato gradualmente fino a 50 mg al giorno da somministrarsi in una o due dosi e, se necessario, fino a 100 mg al giorno in una o due dosi.
Insufficienza cardiaca: il trattamento con captopril dell’insufficienza cardiaca deve essere iniziato sotto stretto controllo medico. L’usuale dose di partenza è 6,25 mg o 12,5 mg BID o TID. La titolazione della dose di mantenimento (75–100 mg/die) deve essere effettuata sulla base della risposta dei pazienti, dello stato clinico e della tollerabilità, fino ad un massimo di 150 mg/die in dosi suddivise. La dose deve essere aumentata in modo incrementale, con intervalli di almeno 2 settimane per valutare la risposta dei pazienti.
Infarto miocardico:
– Trattamento a breve termine: Il trattamento con Captopril deve essere iniziato in ospedale non appena possibile dopo la comparsa dei segni e/o sintomi in pazienti con emodinamica stabile. Si deve effettuare una prima somministrazione di prova pari a 6,25 mg, seguita da una dose di 12,5 mg due ore dopo e da una dose di 25 mg 12 ore più tardi. A partire dal giorno seguente il captopril deve essere somministrato alla dose di 100 mg/die in due somministrazioni giornaliere, per 4 settimane, se consentito dall’assenza di reazioni avverse di tipo emodinamico. Al completamento delle 4 settimane di trattamento, lo stato del paziente deve essere rivalutato prima di prendere decisioni relativamente al trattamento per la fase post–infarto miocardico.
– Trattamento cronico: Se il trattamento con captopril non è stato iniziato durante le prime 24 ore della fase acuta di infarto miocardico, si suggerisce di iniziare il trattamento tra il terzo ed il sedicesimo giorno dopo l’infarto non appena si raggiungono le condizioni necessarie per il trattamento (emodinamica stabile e gestione di qualsiasi ischemia residua). Il trattamento deve essere iniziato in ospedale sotto stretta sorveglianza medica (soprattutto per quanto riguarda la pressione sanguigna) fino al raggiungimento della dose di 75 mg. La dose iniziale deve essere bassa (vedi paragrafo 4.4), soprattutto se il paziente ha una pressione sanguigna normale o bassa all’inizio della terapia. Il trattamento deve essere iniziato con una dose di 6,25 mg seguita da 12,5 mg tre volte al giorno per 2 giorni e poi 25 mg 3 volte al giorno, se consentito dall’assenza di reazioni avverse di tipo emodinamico. La dose raccomandata per un’efficace protezione del cuore durante un trattamento a lungo termine va da 75 a 150 mg al giorno in due o tre dosi. In caso di ipotensione sintomatica, come nell’insufficienza cardiaca, il dosaggio dei diuretici e/o dei vasodilatatori somministrati in concomitanza può essere ridotto per ottenere la dose allo steady–state di captopril. Laddove necessario la dose di captopril deve essere regolata conformemente alle reazioni cliniche del paziente. Il captopril può essere usato in combinazione con altri trattamenti per l’infarto miocardico come agenti trombolitici, betabloccanti e acido acetilsalicilico.
Nefropatia diabetica di tipo I: In pazienti affetti da nefropatia diabetica di tipo I, la dose giornaliera raccomandata di captopril è 75–100 mg da somministrarsi in dose suddivise. Nel caso si desideri ottenere un ulteriore abbassamento della pressione sanguigna è possibile aggiungere farmaci antipertensivi supplementari.
Insufficienza renale: Poiché captopril viene principalmente escreto per via renale, nei pazienti con funzionalità renale compromessa, si deve ridurre il dosaggio o aumentare l’intervallo di tempo fra le somministrazioni.
Quando si rende necessario un trattamento concomitante con diuretici, un diuretico dell’ansa (ad es. furosemide) è preferito nei pazienti con grave compromissione renale, rispetto ad un diuretico tiazidico.
Si raccomanda di attenersi alla seguente posologia giornaliera in pazienti con funzionalità renale compromessa, per evitare l’accumulo di captopril.
| Clearance della creatinina (ml/min/1.73 m²) | Dose iniziale giornaliera (mg) | Dose massima giornaliera (mg) |
| > 40 | 25–50 | 150 |
| 21–40 | 25 | 100 |
| 10–20 | 12.5 | 75 |
| < 10 | 6.25 | 37.5 |
Pazienti anziani: come con altri agenti antipertensivi, accertarsi di iniziare la terapia con una dose iniziale più bassa (6,25 mg BID) in pazienti anziani che possono avere funzionalità renale ridotta e altre disfunzioni organiche (vedi sopra e paragrafo 4.4)
Il dosaggio deve essere titolato in funzione della risposta pressoria e va mantenuto al più basso livello possibile per ottenere un controllo adeguato.
Bambini ed adolescenti: L’efficacia e la sicurezza di captopril non sono state completamente stabilite. L’impiego di captopril in bambini ed adolescenti deve avvenire sotto stretto controllo medico. La dose iniziale di captopril deve essere circa 0.3 mg/kg peso corporeo. Per pazienti soggetti a speciali precauzioni (bambini affetti da disfunzioni renali, prematuri, neonati e lattanti, in considerazione del fatto che la loro funzionalità renale non è equivalente a quella di bambini più grandi o degli adulti) la dose iniziale deve essere solo 0.15 mg di captopril/peso in kg. In linea generale captopril viene somministrato ai bambini 3 volte al giorno, ma il dosaggio e l’intervallo tra le somministrazioni devono tuttavia essere adattati individualmente in base alla risposta del paziente.
Ipotensione: Nei pazienti ipertesi senza complicazioni, raramente si osserva ipotensione. L’ipotensione sintomatica è più probabile in pazienti ipertesi che sono in condizioni di deplezione di volume e/o di sodio a seguito di intenso trattamento con diuretici, restrizione nell’apporto di sale con la dieta, diarrea, vomito o emodialisi. La deplezione di volume e/o di sodio deve essere corretta prima della somministrazione di un ACE–inibitore e si deve prendere in considerazione una dose iniziale più bassa.
I pazienti con insufficienza cardiaca sono a più alto rischio di ipotensione e si raccomanda di iniziare il trattamento con un ACE–inibitore utilizzando una dose iniziale più bassa. Si raccomanda prudenza ogniqualvolta la dose di captopril o del diuretico viene aumentata in pazienti affetti da insufficienza cardiaca.
Come per qualsiasi agente antipertensivo, un abbassamento eccessivo della pressione sanguigna in pazienti affetti da patologia ischemica cardiovascolare o cerebrovascolare può aumentare il rischio di infarto miocardico o ictus.
In caso di ipotensione, il paziente deve essere collocato in posizione supina. Può rendersi necessaria una replezione in volume tramite normale soluzione fisiologica per via endovenosa.
Ipertensione renovascolare: nei pazienti affetti da stenosi bilaterale dell’arteria renale o stenosi dell’arteria di un unico rene funzionante la somministrazione di ACE–inibitori aumenta il rischio d’ipotensione e di insufficienza renale. La perdita della funzionalità renale può verificarsi anche solo in seguito ad un lieve cambiamento della creatinina sierica. Il trattamento deve essere iniziato sotto stretto controllo medico, utilizzando un basso dosaggio, un’attenta titolazione e monitorando la funzionalità renale.
Compromissione renale: In caso di compromessa funzionalità renale (clearance della creatinina < 40 ml/min) si deve regolare il dosaggio iniziale di captopril secondo i valori di clearance della creatinina del paziente (vedi paragrafo 4.2) e poi in funzione della risposta del paziente al trattamento.
L’ordinario monitoraggio dei valori di potassio e creatinina si colloca nella normale prassi medica per questi pazienti.
Angioedema: può verificarsi angioedema delle estremità, del volto, delle labbra, delle membrane mucose, della lingua, della glottide o della laringe, in pazienti trattati con ACE–inibitori, soprattutto durante le prime settimane di trattamento. Tuttavia, in casi rari, un grave angioedema può verificarsi dopo un trattamento a lungo termine con un ACE–inibitore. Il trattamento deve essere sospeso immediatamente. L’angioedema che coinvolge la lingua, la glottide o la laringe può essere fatale. Si deve istituire un trattamento d’emergenza. Il paziente deve essere ospedalizzato e tenuto sotto osservazione per un minimo di 12–24 ore, e trattenuto fino alla completa scomparsa di tutti i sintomi.
Tosse: E’ stata segnalata tosse con l’uso degli ACE–inibitori. Di norma si tratta di tosse non produttiva, persistente, che scompare con la sospensione del trattamento.
Insufficienza epatica: Raramente gli ACE–inibitori sono stati associati ad una sindrome che si manifesta con ittero colestatico e progredisce fino alla necrosi epatica fulminante e (talvolta) alla morte. Non si comprende il meccanismo che regola questa sindrome. I pazienti trattati con ACE–inibitori che manifestino ittero o marcati aumenti degli enzimi epatici devono interrompere il trattamento con l’ACE–inibitore ed essere sottoposti ad opportune visite mediche di controllo.
Iperkaliemia: Sono stati osservati aumenti di potassio sierico in alcuni pazienti trattati con ACE–inibitori, tra cui captopril. I pazienti a rischio di sviluppare una iperkaliemia includono quelli con insufficienza renale, diabete mellito oppure coloro che utilizzano in concomitanza diuretici risparmiatori di potassio, integratori di potassio o sostituti salini contenenti potassio; sono inoltre inclusi i pazienti trattati con altri farmaci che determinano aumento del potassio sierico (ad es. eparina). Se l’utilizzo concomitante delle sostanze menzionate è ritenuto appropariato, il potassio sierico deve essere controllato regolarmente.
Litio: Non è raccomandata la contemporanea somministrazione di litio e captopril (vedi paragrafo 4.5)
Stenosi della valvola aortica e mitrale/cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva: Gli ACE–inibitori devono essere utilizzati con prudenza nei pazienti con ostruzione al livello del tratto di eiezione e valvolare del ventricolo sinistro e devono essere evitati in caso di shock cardiogenico e di significativa ostruzione di tipo emodinamico.
Neutropenia/Agranulocitosi: Sono stati riportati casi di neutropenia/agranulocitosi, trombocitopenia e anemia in pazienti trattati con ACE–inibitori, tra cui captopril. La neutropenia è rara nei pazienti con funzionalità renale normale e senza altre complicanze. Il captopril deve essere somministrato con estrema cautela in pazienti affetti da collagenosi vascolare ed in caso di trattamento con immunosoppressori, allopurinolo o procainamide, od una combinazione di questi fattori complicanti, soprattutto in caso di una compromissione renale preesistente. Alcuni di questi pazienti hanno sviluppato serie infezioni che in alcuni casi non hanno risposto a terapia antibiotica di tipo intensivo.
L’utilizzo di captopril in tali pazienti deve prevedere una conta dei globuli bianchi e conte differenziali prima dell’inizio della terapia, ogni 2 settimane durante i primi 3 mesi di trattamento con captopril e quindi periodicamente. Durante il trattamento, quando si deve svolgere una conta differenziale dei globuli bianchi del sangue, tutti i pazienti sono pregati di comunicare qualsiasi segno di infezione (ad es. mal di gola, febbre). Se la neutropenia (neutrofili inferiori a 1000/mm
3) dovesse insorgere od essere presunta il trattamento con captopril ed altri farmaci concomitanti (vedi paragrafo 4.5) deve essere interrotto.
Nella maggior parte dei pazienti la conta dei neutrofili si normalizza rapidamente dopo l’interruzione del trattamento con captopril.
Proteinuria: una proteinuria può verificarsi particolarmente in caso di compromissione esistente della funzionalità renale, o in caso di somministrazione di dosi relativamente elevate di ACE–inibitori.
Sono state riscontrate nelle urine proteine totali maggiori di 1 g al giorno in circa lo 0.7% dei pazienti trattati con captopril. La maggioranza dei pazienti evidenziava una patologia renale preesistente oppure aveva ricevuto dosi di captopril relativamente alte (eccedenti i 150 mg/die) o entrambe. La sindrome nefrotica si è manifestata in circa 1/5 dei pazienti proteinurici. Nella maggior parte dei casi la proteinuria è diminuita in intensità o si è risolta entro sei mesi a prescindere dalla continuazione del trattamento con captopril. I parametri di funzionalità renale, come BUN e creatinina, si sono alterati raramente in pazienti affetti da proteinuria.
I pazienti con patologia renale preesistente devono verificare le proteine urinarie (tramite bastoncino da immergere nella prima urina del mattino) prima del trattamento e quindi periodicamente.
Reazioni anafilattiche durante trattamenti desensibilizzanti: Reazioni anafilattoidi prolungate che hanno posto a rischio la vita del paziente sono state descritte raramente in pazienti sottoposti a trattamento desensibilizzante con tossina di imenottero e contemporaneamente trattati con un altro ACE–inibitore. In questi stessi pazienti tali reazioni sono state evitate sospendendo temporaneamente la somministrazione dell’ACE–inibitore, ma queste riapparivano per riesposizione involontaria. Pertanto occorre cautela in pazienti che assumono ACE–inibitori e sono contemporaneamente sottoposti a tali trattamenti desensibilizzanti.
Reazioni anafilattoidi durante esposizioni a membrane per dialisi ad alto flusso/aferesi di lipoproteine: Sono state segnalate reazioni anafilattoidi in pazienti emodializzati con membrane per dialisi ad alto flusso o sottoposti ad aferesi di lipoproteine a bassa densità con assorbimento di destrano solfato. In questi pazienti è necessario considerare la possibilità di utilizzare un differente tipo di membrana per dialisi od una diversa classe di farmaci.
Chirurgia/anestesia: Ipotensione può verificarsi nei pazienti sottoposti ad un intervento chirurgico maggiore o durante trattamento con anestetici che notoriamente abbassano la pressione sanguigna. In caso di ipotensione, essa può essere corretta tramite un’espansione dei volumi.
Pazienti diabetici: I livelli di glicemia devono essere attentamente monitorati in pazienti diabetici precedentemente trattati con antidiabetici orali o insulina, vale a dire durante il primo mese di trattamento con un ACE–inibitore.
Lattosio: Captopril EG contiene lattosio, pertanto non deve essere utilizzato in caso di galattosemia congenita, malassorbimento di glucosio e galattosio oppure sindromi da carenza di lattasi (rare malattie metaboliche).
Differenze etniche: Come con altri inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina, il captopril è apparentemente meno efficace nell’abbassare la pressione sanguigna in persone di razza nera rispetto a pazienti non–neri, probabilmente a causa di una maggiore prevalenza di stati a bassa–renina nella popolazione nera ipertesa.
Gravidanza
La terapia con ACE inibitori non deve essere iniziata durante la gravidanza.
Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere a trattamenti antiipertensivi alternativi, con comprovato profilo di sicurezza per l’uso in gravidanza, a meno che non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia con un ACE inibitore. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE inibitori deve essere interrotto immediatamente e, se appropriato, deve essere iniziata una terapia alternativa (vedere paragrafi 4.3 e 4.6).
Gravidanza
L’uso di ACE inibitori non è raccomandato durante il primo trimestre di gravidanza (vedere paragrafo 4.4). L’uso di ACE inibitori è controindicato durante il secondo e terzo trimestre di gravidanza (vedere paragrafi 4.3 e 4.4).
Le evidenza epidemiologica sul rischio di teratogenicità a seguito dell’esposizione ad ACE–inibitori durante il primo trimestre di gravidanza non ha dato risultati conclusivi; tuttavia non può essere escluso un piccolo aumento del rischio.
Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere a trattamenti antiipertensivi alternativi, con comprovato profilo di sicurezza per l’uso in gravidanza, a meno che non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia con un ACE inibitore.
Quando viene diagnosticata una gravidanza il trattamento con ACE inibitori deve essere immediatamente interrotto e, se appropriato, si deve iniziare una terapia alternativa.
È noto che nella donna l’esposizione ad un ACE inibitore durante il secondo ed il terzo trimestre induce tossicità fetale (ridotta funzionalità renale, oligoidramnios, ritardo nell’ossificazione del cranio) e tossicità neonatale (insufficienza renale, ipotensione, iperkaliemia) (vedere paragrafo 5.3).
Se dovesse verificarsi un’esposizione ad un ACE inibitore dal secondo trimestre di gravidanza, si raccomanda un controllo ecografico della funzionalità renale e del cranio.
I neonati le cui madri abbiano assunto ACE inibitori devono essere attentamente seguiti per quanto riguarda l’ipotensione (vedere paragrafi 4.3 e 4.4).
Allattamento
Limitati dati di farmacocinetica dimostrano concentrazioni molto basse nel latte materno (vedere paragrafo 5.2). Sebbene queste concentrazioni sembrano essere clinicamente irrilevanti, l’uso di Captopril EG in allattamento non è raccomandato per i neonati pretermine e nelle prime settimane dopo il parto, a causa del rischio ipotetico di effetti cardiovascolari e renali e perché non c’è abbastanza esperienza clinica.
Nei neonati più grandi, se ritenuto necessario per la madre, Captopril EG può essere assunto durante l’allattamento, ma in questo caso il neonato deve essere seguito per la possibile comparsa di effetti avversi.
Con ciascuno dei seguenti gruppi di frequenza gli effetti indesiderati si presentano in ordine decrescente di gravità.
Molto comune (>1/10); comune (>1/100, <1/10); non comune (>1/1000, <1/100); raro (>1/10.000, <1/1000); molto raro (<1/10.000).
Gli effetti indesiderati riportati per captopril e/o terapia con ACE–inibitori, includono:
Patologie del sistema emolinfopoietico:
molto raro: neutropenia/agranulocitosi (vedi par. 4.4), pancitopenia soprattutto in pazienti con disfunzione renale (vedi par. 4.4), anemia (incluse le anemie aplastica ed emolitica), trombocitopenia, linfadenopatia, eosinofilia, malattie autoimmuni.
Disturbi del metabolismo e della nutrizione:
Raro: anoressia
Molto raro: iperkaliemia, ipoglicemia (vedi par. 4.4)
Disturbi psichiatrici:
Comune: Disturbi del sonno
Molto raro: confusione, depressione
Patologie del sistema nervoso:
Comune: alterazioni del gusto, vertigini
Raro: Sonnolenza, cefalea e parestesia
Molto raro: Incidenti cerebrovascolari, inclusi ictus e sincope.
Patologie dell’occhio:
Molto raro: visione offuscata
Patologie cardiache:
Non comune: Tachicardia o tachiaritmia, angina pectoris, palpitazioni
Molto raro: arresto cardiaco, shock cardiogenico
Patologie vascolari:
Non comune: Ipotensione (vedi par. 4.4), Sindrome di Raynaud, arrossamento, pallore
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche:
Comune: tosse secca, irritante (non produttiva) e dispnea
Molto raro: broncospasmo, rinite, alveolite allergica/polmonite eosinofila
Patologie gastrointestinali:
Comune: nausea, vomito, irritazioni gastriche, dolore addominale, diarrea, stipsi, secchezza delle fauci.
Raro: stomatite/ulcere aftose.
Molto raro: glossite, ulcera peptica, pancreatite
Patologie epatobiliari:
Molto raro: compromessa funzionalità epatica e colestasi (ittero incluso), epatite con necrosi, innalzamento degli enzimi epatici.
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo:
Comune: prurito con o senza rash, rash e alopecia.
Non comune: angioedema (vedi par. 4.4)
Molto raro: orticaria, sindrome di Stevens Johnson, eritema multiforme, fotosensibilità, eritroderma, reazioni pemfigoidi e dermatite esfoliativa.
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo:
Molto raro: mialgia, artralgia
Patologie renali e urinarie:
Raro: disturbi della funzionalità renale comprendenti insufficienza renale, poliuria, oliguria, aumentata frequenza urinaria.
Molto raro: sindrome nefrotica
Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella:
Molto raro: impotenza, ginecomastia
Disturbi generali e alterazioni al sito di somministrazione:
Non comune: dolore al torace, affaticamento, malessere
Molto raro: febbre
Esami diagnostici:
Molto raro: aumento del potassio sierico, diminuzione del sodio sierico, innalzamento dei valori di azoto ureico ematico (BUN), creatinina e bilirubina nel siero, diminuzioni dell’emoglobina, dell’ematocrito, dei leucociti, dei trombociti, titolo ANA positivo, elevata Velocità di eritrosedimentazione (VES).
Cellulosa microcristallina, lattosio monoidrato, amido di mais pregelatinizzato, acido stearico.
Conservare a temperatura non superiore ai 25°C