Il trattamento deve essere iniziato e proseguito sotto la supervisione di un medico esperto nella gestione della terapia con oppioidi in pazienti oncologici. Al fine di minimizzare i rischi di effetti indesiderati correlati agli oppioidi e per identificare la dose "efficace", è essenziale che i pazienti siano monitorati da professionisti medici durante il processo di titolazione.
Poiché non è possibile prevedere la dose corretta di Breakyl per il dolore episodico intenso da neoplasia partendo dalla dose giornaliera di mantenimento degli oppioidi o da altri medicinali per tale dolore, è necessario stabilirla tramite la titolazione della dose.
Titolazione della dose
Prima che i pazienti inizino la titolazione con Breakyl, il dolore persistente di base deve essere controllato da una terapia di mantenimento con oppioidi. Nel caso i pazienti soffrano di più di quattro episodi di DEI al giorno, è necessario considerare l’aumento della dose di mantenimento di oppioidi prima di iniziare il processo di titolazione con Breakyl.
Titolazione in pazienti in trattamento con altri prodotti contenenti fentanil
A causa dei diversi profili di assorbimento, il passaggio non deve essere eseguito con un rapporto di 1:1. Se si passa a Breakyl da un altro prodotto orale con fentanil citrato, è necessaria la titolazione indipendente della dose con Breakyl poiché la biodisponibilità differisce in modo significativo fra i due prodotti (consultare il grafico alla sezione 5.2).
Dose iniziale:
La dose iniziale di Breakyl deve essere di 200 mcg , aumentando la titolazione secondo necessità utilizzando la gamma di dosaggi disponibili (200, 400, 600, 800, 1200 mcg ). Il processo di titolazione deve essere monitorato attentamente finché non si ottiene la dose che fornisce adeguata analgesia dopo una singola dose per episodio di DEI con effetti indesiderabili accettabili. Tale dose viene definita dose efficace. Tra le dosi di Breakyl devono intercorrere almeno 4 ore.
Sono disponibili due formati di Breakyl per la titolazione della dose:
Breakyl Start, contenente un film buccale di 200, 400, 600 e 800 mcg ciascuna
e
Breakyl 200 mcg , film buccale.
Con Breakyl 200 mcg , si possono raggiungere dosi superiori applicando contemporaneamente più film buccali di Breakyl 200 mcg :
1 film buccale di Breakyl 200 è uguale a una dose di 200 mcg
2 film buccali orodispersibili di Breakyl 200 sono uguali a una dose di 400 mcg
3 film buccali orodispersibili di Breakyl 200 sono uguali a una dose di 600 mcg
4 film buccali orodispersibili di Breakyl 200 sono uguali a una dose di 800 mcg
Qualora il dosaggio più alto di Breakyl Start (800 mcg ) o dell’associazione di 4 film buccali orodispersibili di Breakyl 200 (800 mcg ) non sia sufficiente per alleviare il dolore, può essere indicato Breakyl 1200. Si tratta del dosaggio più alto disponibile di Breakyl.
Se si è ottenuto un adeguato sollievo dal dolore dall’applicazione di un particolare dosaggio, i successivi episodi di DEI devono essere trattati utilizzando la dose di Breakyl identificata.
Se non si ottiene adeguato sollievo dal dolore entro 30 minuti dall’applicazione di una particolare dose di Breakyl e il paziente ha tollerato la dose, questi deve trattare il successivo episodio di DEI utilizzando la successiva dose di Breakyl più alta.
Se non si ottiene un adeguato sollievo dal dolore entro 30 minuti dall’applicazione del film buccale di Breakyl di 1200 mcg (la più alta dose disponibile), il paziente deve esaminare le opzioni di trattamento insieme al proprio medico. Durante la titolazione è consentito l’uso associato di dosi basse per ottenere la successiva dose più alta. L’uso associato di una dose totale che supera i 1200 mcg non è stato valutato in condizioni controllate.
Durante un episodio di DEI, se non si ottiene un adeguato sollievo dal dolore entro 30 minuti dall’applicazione di un film buccale di Breakyl, il paziente può utilizzare un farmaco di soccorso per il dolore episodico intenso, sotto indicazione del proprio medico. Tuttavia, i farmaci di soccorso a base di oppioidi non devono essere utilizzati quando sono stati notati effetti indesiderati intollerabili di Breakyl o segni di tossicità da oppioidi.
| Titolazione della dose – per dettagli, vedere il testo precedente | ||
| Breakyl è disponibile in 5 formati di dosaggio; 200, 400, 600, 800 e 1200 mcg | ||
| Inizio Ãz La dose iniziale è 200 mcg | ||
| ò | ||
| Titolare la dose in modo incrementale utilizzando la successiva dose di Breakyl più alta finché il paziente non raggiunge la dose in grado di dare adeguata analgesia con effetti indesiderabili accettabili. | ||
| ò | ||
| Sì | No | |
| Se si ottiene un adeguato sollievo dal dolore, trattare i successivi episodi di DEI utilizzando la dose identificata. | Se non si ottiene un adeguato sollievo dal dolore entro 30 minuti dall’applicazione e il paziente ha tollerato la dose, utilizzare la successiva dose di Breakyl più alta per trattare il successivo episodio di DEI. | |
| Tra le dosi di Breakyl devono intercorrere almeno 4 ore. Durante qualunque episodio di DEI, se non si ottiene alcun sollievo entro 30 minuti, il paziente può utilizzare un farmaco di soccorso secondo indicazioni. | ||
Terapia di mantenimento
Una volta identificata una dose efficace, l’uso di Breakyl deve essere limitato a massimo quattro episodi di DEI al giorno, tra cui devono intercorrere almeno 4 ore. Breakyl deve essere utilizzato solo una volta per episodio.
Regolazione ulteriore della dose
La regolazione ulteriore della dose di Breakyl o dell’analgesico oppioide di mantenimento può essere necessaria in alcuni pazienti al fine di mantenere un adeguato sollievo dal dolore episodico intenso.
L’aumento della dose di oppioidi di mantenimento utilizzata per il dolore persistente deve essere valutato in pazienti che soffrono di oltre quattro episodi di DEI al giorno per un periodo di oltre quattro giorni consecutivi. Se si aumenta la dose dell’oppioide ad azione prolungata, la dose di Breakyl per trattare il dolore episodico intenso deve essere riesaminata.
È fondamentale che qualsiasi ulteriore titolazione della dose di un analgesico qualsiasi sia monitorata da un medico.
Sospensione della terapia
L’uso di Breakyl deve essere immediatamente interrotto se il paziente non ha più episodi di dolore episodico intenso. Il trattamento per il dolore di base persistente deve essere mantenuto come da prescrizione.
Se è necessario sospendere il trattamento di tutta la terapia con oppioidi, il paziente deve essere seguito attentamente dal medico dato che è necessario attuare una graduale diminuzione della dose di oppioidi per evitare la possibilità di effetti di una brusca interruzione.
Modo di somministrazione
Il paziente deve:
• Aprire la bustina di Breakyl immediatamente prima del suo impiego come indicato nelle istruzioni stampate sulla bustina
• Utilizzare la lingua per inumidire l’interno della guancia o risciacquare la bocca con acqua per inumidire la parte in cui viene collocato Breakyl
• Con le dita asciutte, prendere il film buccale di Breakyl tra l’indice e il pollice con la parte rosa rivolta verso il pollice
• Posizionare il film buccale di Breakyl all’interno del cavo orale, in modo che la parte rosa aderisca al rivestimento interno della guancia
• Tenerla in posizione per minimo 5 secondi finché non aderisce saldamente; quindi deve essere visibile il lato bianco.
(Nota: l’ulteriore punto elenco si riferisce solo a Breakyl 200 mcg , film buccale)
• Quando si applica più di un film buccale di Breakyl contemporaneamente, assicurarsi che ciascun film buccale aderisca direttamente alla mucosa orale del paziente. Per evitare la sovrapposizione è possibile applicare i film buccali su entrambi i lati (destra e sinistra) della mucosa buccale.
Il film buccale di Breakyl deve restare in posizione dopo questo periodo. È possibile consumare liquidi dopo 5 minuti.
Il film buccale di Breakyl di solito si dissolve completamente entro 15–30 minuti dall’applicazione. In singoli casi la completa dissoluzione del prodotto può richiedere più di 30 minuti, ma questo non influisce sull’assorbimento del fentanil. È necessario avvertire il paziente che non deve manipolare il film buccale con la lingua o le dita e non deve assumere cibo finché la striscia non si è dissolta.
L’eventuale masticazione o deglutizione di un film buccale di Breakyl può determinare una riduzione delle concentrazioni di picco e della biodisponibilità rispetto al corretto uso (consultare la sezione 5.2).
Popolazione pediatrica
La sicurezza e l’efficacia di Breakyl nei bambini di età compresa tra 0 e 18 anni non sono state stabilite.
Non ci sono dati disponibili.
Uso nei pazienti anziani
È stato dimostrato che i pazienti anziani sono più sensibili agli effetti del fentanil se somministrato per via endovenosa rispetto alla popolazione più giovane. Nei pazienti anziani, l’eliminazione di fentanil è più lenta e l’emivita di eliminazione terminale è maggiore, il che può determinare un accumulo del principio attivo e un maggior rischio di effetti indesiderati. Pertanto la titolazione della dose deve essere affrontata con particolare attenzione. Tuttavia negli studi clinici, non vi era alcuna differenza nella dose titolata mediana di Breakyl in pazienti di età pari a 65 anni e oltre rispetto a quelli di età inferiore.
Uso in popolazioni di pazienti particolari
È necessario prestare particolare attenzione durante il processo di titolazione in pazienti con disfunzione renale o epatica.
I pazienti affetti da mucosite di grado 1 devono essere monitorati attentamente; occorre considerare la rititolazione della dose. Non sono state studiate l’efficacia e la sicurezza di Breakyl in pazienti affetti da mucosite più grave del grado 1.
Il film buccale non deve essere utilizzato se la bustina è stata danneggiata prima dell’apertura.
I pazienti e le persone che se ne prendono cura devono essere informati che Breakyl contiene un principio attivo in una quantità che potrebbe risultare letale per un bambino e pertanto tenere sempre Breakyl fuori dalla vista e dalla portata di bambini e di persone diverse dal paziente.
Al fine di ridurre al minimo i rischi di effetti indesiderati correlati agli oppioidi e di individuare la dose efficace, è indispensabile che i pazienti siano monitorati attentamente da un medico durante il processo di titolazione.
È importante che il trattamento con oppioidi a lunga durata d’azione, impiegato per trattare il dolore persistente del paziente, sia stato stabilizzato prima di iniziare la terapia con Breakyl.
Depressione respiratoria
Esiste il rischio di depressione respiratoria clinicamente significativa associato all’uso di fentanil. È necessario porre particolare cautela durante la titolazione di Breakyl in pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva non grave o altre patologie mediche che li predispongono a depressione respiratoria, poiché anche le dosi terapeutiche di Breakyl possono ulteriormente ridurre lo stimolo respiratorio fino all’insufficienza respiratoria.
Aumentata pressione endocranica
Breakyl deve essere somministrato solo con estrema cautela nei pazienti che possono essere particolarmente sensibili agli effetti intracranici endocranici di ritenzione di C02, ad esempio quelli che evidenziano un aumento della pressione endocranica o un’alterazione dello stato di coscienza. Gli oppioidi possono confondere il decorso clinico di un paziente con una trauma cranico e devono essere utilizzati solo se clinicamente giustificati.
Malattie cardiache
Il fentanil per via endovenosa può causare bradicardia. Pertanto, Breakyl deve essere utilizzato con cautela in pazienti con bradicardie preesistenti o storia di bradiaritmie.
Particolare considerazione deve essere data ai pazienti affetti da ipovolemia e ipotensione.
Compromissione epatica o renale
Inoltre Breakyl deve essere somministrato con cautela a pazienti affetti da insufficienza epatica o renale.
L’impatto dell’insufficienza epatica o renale sulla farmacocinetica del medicinale non è stato valutato.
Tuttavia, se somministrato per via endovenosa, è stato dimostrato che la clearance di fentanil viene alterata nelle patologie renali ed epatiche a causa delle alterazioni della clearance metabolica e delle proteine plasmatiche. Dopo la somministrazione di Breakyl, la funzione compromessa di fegato o reni può sia aumentare la biodisponibilità del fentanil sia ridurne la clearance sistemica, che potrebbe determinare un aumento e un prolungamento degli effetti con oppioidi. Pertanto, occorre usare particolare cautela durante il processo di titolazione nei pazienti affetti da patologia renale o epatica moderata o grave.
Sindrome serotoninergica
Si raccomanda cautela quando Breakyl viene somministrato congiuntamente a farmaci che agiscono sul sistema di neurotrasmettitori serotoninergici.
Una sindrome serotoninica potenzialmente fatale può svilupparsi in caso di uso congiunto con farmaci serotoninergici come gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (Selective Serotonin Re–uptake Inhibitors, SSRI) e gli inibitori della ricaptazione della serotonina–norepinefrina (Serotonin Norepinephrine Re–uptake Inhibitors, SNRI), oltre che con farmaci che alterano il metabolismo della serotonina (compresi gli inibitori della monoamino–ossidasi [Monoamine Oxidase Inhibitors, IMAO]). Questo può accadere alle dosi raccomandate.
La sindrome serotoninergica può comprendere alterazioni dello stato mentale (per es. agitazione, allucinazioni, coma), instabilità autonomica (per es. tachicardia, pressione arteriosa instabile, ipertermia), anomalie neuromuscolari (per es. iperreflessia, mancanza di coordinazione, rigidità), e/o sintomi gastrointestinali (per es. nausea, vomito, diarrea).
Qualora si sospetti una sindrome serotoninergica, il trattamento con Breakyl deve essere interrotto.
Tolleranza, dipendenza
Con la somministrazione ripetuta di oppioidi, quali fentanil, possono svilupparsi tolleranza e dipendenza fisica e/o psicologica. Tuttavia, è rara la dipendenza iatrogena in seguito a uso terapeutico degli oppioidi.
Gli atleti devono essere informati che il trattamento con fentanil potrebbe produrre un positivo nei test antidoping.
Breakyl contiene sodio benzoato, paraidrossibenzoato di metile, paraidrossibenzoato di propile e propilenglicole. Il sodio benzoato è lievemente irritante per la pelle, gli occhi e le membrane mucose. Il paraidrossibenzoato di metile e il paraidrossibenzoato di propile possono causare reazioni allergiche (eventualmente ritardate). ll propilenglicole può causare irritazioni cutanee.
I pazienti affetti da mucosite di grado 1 devono essere monitorati attentamente; occorre considerare la rititolazione della dose. Non sono state studiate l’efficacia e la sicurezza di Breakyl in pazienti affetti da mucosite più grave del grado 1 (consultare anche le sezioni 4.2 e 5.2).
Gravidanza
Non vi sono dati sufficienti riguardanti l’uso di fentanil in donne in gravidanza. Gli studi sugli animali hanno mostrato tossicità riproduttiva (consultare la sezione 5.3). Il rischio potenziale per gli essere umani non è noto. Fentanil non deve essere usato in gravidanza se non in caso di assoluta necessità.
In seguito al trattamento a lungo termine, fentanil può causare sintomi da astinenza nel neonato.
Si consiglia di non utilizzare fentanil durante il travaglio e il parto (compreso il parto con taglio cesareo) poiché fentanil passa attraverso la placenta e può causare depressione respiratoria nel feto. Se si somministra Breakyl, deve essere immediatamente disponibile un antidoto per il bambino.
Allattamento
Fentanil passa nel latte materno e può causare sedazione e depressione respiratoria nei neonati allattati al seno. Fentanil non deve essere utilizzato da donne che allattano e l’allattamento non deve essere ripreso prima di almeno 5 giorni dall’ultima somministrazione di fentanil.
Fertilità
Non sono disponibili dati sulla fertilità nell’uomo. In studi negli animali, la fertilità maschile e femminile è risultata diminuita a dosi sedative (vedere paragrafo 5.3).
Riassunto del profilo di sicurezza
Con l’uso di Breakyl sono da prevedersi i tipici effetti indesiderati degli oppioidi. Spesso questi cesseranno o si ridurranno di intensità con l’uso continuato del medicinale, poiché il paziente è titolato alla dose più idonea. Le reazioni avverse più gravi associate a tutti gli oppioidi, compreso Breakyl, sono depressione respiratoria (che conducono potenzialmente ad arresto respiratorio), depressione circolatoria, ipotensione e collasso, e tutti i pazienti devono essere attentamente monitorati.
Poiché gli studi clinici di Breakyl sono concepiti per valutare la sicurezza e l’efficacia nel trattamento di pazienti con dolore episodico intenso associato a neoplasia, tutti i pazienti hanno anche assunto oppioidi concomitanti, quali morfina a rilascio prolungato, ossicodone a rilascio prolungato e fentanil transdermico, per il loro dolore persistente. Quindi, non è possibile distinguere in modo chiaro solo gli effetti di Breakyl.
I dati relativi alle reazioni avverse qui presentati riflettono da un lato l’esperienza attuale con Breakyl per il dolore episodico intenso insieme a un oppiaceo concomitante per il dolore persistente. D’altro canto, gli eventi avversi registrati come molto rari sono stati precedentemente associati con il principio fentanil, ma non sono stati finora osservati durante gli studi clinici con Breakyl. Non vi è stato alcun tentativo di correggere per uso concomitante di altri oppioidi, durata della terapia con Breakyl, o sintomi correlati alla neoplasia.
Le reazioni avverse osservate più frequentemente sono state nausea, sonnolenza e capogiri.
Tabella delle reazioni avverse
La valutazione sugli effetti indesiderati si basa sulle seguenti frequenze: molto comuni (≥1/10), comuni (da ≥ 1/100 a <1/10), non comuni (da ≥1/1,000 a <1/100), rari (da ≥ 1/10,000 a <1/1,000), molto rari (<1/10,000) o non conosciuti (non è possibile una stima in base ai dati disponibili).
| Classificazione per sistemi e organi | Comune | Non comune | Molto raro, o frequenza non nota# |
| Disturbi del metabolismo e della nutrizione | Anoressia | ||
| Disturbi psichiatrici | Stato confusionale | Ansia, allucinazioni, delusione, sogni anomali, nervosismo, insonnia, irrequietezza | pensieri anomali, depersonalizzazione, depressione, labilità emotiva, euforia |
| Patologie del sistema nervoso | sonnolenza, capogiri, cefalea, sedazione | disgeusia, letargia, amnesia, disturbi cognitivi | mioclono, parestesia (compresa iperestesia/parestesia periorale), andatura anormale/incoordinazione, convulsioni |
| Patologie dell’occhio | visione anormale (offuscata, diplopia) | ||
| Patologie vascolari | vampate di calore | vasodilatazione | |
| Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche | depressione respiratoria, congestione sinusale | dispnea | |
| Patologie gastrointestinali | nausea, stipsi, vomito, secchezza delle fauci | diarrea, stomatite, sanguinamento gengivale, dispepsia, ulcera della bocca, dolore orale, odinofagia | dolore addominale, flatulenza, addome ingrossato |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | prurito | iperidrosi, maggiore tendenza all’ecchimosi | eruzione cutanea |
| Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo | spasmi muscolari, artralgia, debolezza muscolare, dolore muscoloscheletrico, dolore alle estremità, dolore mandibolare | ||
| Patologie renali e urinarie | incontinenza urinaria | ritenzione urinaria | |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | affaticamento | astenia, brividi, piressia, sete | Malessere, edema periferico, sindrome da astinenza* |
| Esami diagnostici | aumento della pressione sanguigna | ||
| Traumatismo, avvelenamento e complicazioni da procedura | Lesioni accidentali (ad esempio, cadute) | ||
| #frequenza non nota: solo sindrome da astinenza | |||
| *sintomi di astinenza da oppioidi tra cui nausea, vomito, diarrea, ansia, brividi, tremori e sudorazione sono stati osservati in seguito ad assunzione di fentanil transmucosale. | |||
Segnalazione delle reazioni avverse sospette
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l ’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione dell’Agenzia Italiana del Farmaco Sito web: http://www.agenziafannaco.gov.it/it/responsabili
Strato attivo:
propilenglicole (E1520),
sodio benzoato (E211),
metil–paraidrossibenzoato (E218),
propil–paraidrossibenzoato (E216),
ferro ossido (rosso) (E 172),
acido citrico anidro,
dl–alfa–tocoferil acetato,
fosfato sodico monobasico (anidro),
Sodio idrossido,
fosfato sodico tribasico (anidro),
policarbofil,
idrossipropilcellulosa,
idrossietilcellulosa,
sodio caramelloso
Strato di rinforzo:
sodio benzoato (E211),
paraidrossibenzoato di metile (E218),
paraidrossibenzoato di propile (E216),
acido citrico anidro,
dl–alfa–tocoferil acetato,
idrossipropilcellulosa,
idrossietilcellulosa,
titanio diossido (E171),
sodio saccarinato,
olio di menta piperita
Non conservare a temperatura superiore a 30 °C.
Non congelare.
Conservare nella confezione originale al fine di proteggerla dall’umidità.