L’amiodarone ha peculiari caratteristiche farmacologiche (assorbimento orale del 50%, estesa distribuzione tissutale, lenta eliminazione, ritardata risposta terapeutica per via orale) ampiamente variabili da individuo ad individuo; per questo la via di somministrazione, il dosaggio iniziale e quello di mantenimento debbono essere valutati caso per caso, adattandoli alla gravità dell’affezione e alla risposta clinica.
La titolazione della dose di amiodarone nelle aritmie ventricolari richiede una stretta sorveglianza cardiologica e può essere effettuata solo se sono disponibili attrezzature di emergenza e strutture per il monitoraggio cardiaco. Durante il trattamento, il controllo dovrebbe essere eseguito ad intervalli regolari (ad es ECG standard ad intervalli di un mese, ECG a lungo termine, a intervalli di 3 mesi ed ECG sotto sforzo, se del caso). La terapia deve essere rivalutata se i singoli parametri si alterano, ad esempio, prolungamento del QRS o dell’intervallo QT di oltre il 25%, prolungamento dell’intervallo PQ di oltre il 50%, prolungamento dell’intervallo QT a più di 500 ms o un aumento del numero o della gravità delle aritmie cardiache.
I dosaggi raccomandati sono:
Trattamento dei disturbi del ritmo
Il dosaggio medio iniziale consigliato è di 600 mg al giorno fino ad ottenere una buona risposta terapeutica, in media entro due settimane. Successivamente la dose può essere gradualmente ridotta fino a stabilire la dose di mantenimento di 200 mg di amiodarone cloridrato per 5 giorni alla settimana.
Quando sia difficile stabilire una soddisfacente dose giornaliera di mantenimento, si può ricorrere ad una terapia discontinua (es. 2/3 settimane al mese o 5 giorni a settimana).
Trattamento profilattico delle crisi di angor
Attacco: 600 mg al giorno per circa 7 giorni.
Mantenimento: 100-400 mg al giorno o in maniera discontinua (5 giorni a settimana o 2/3 settimane al mese).
Terapia concomitante: per i pazienti che assumono amiodarone in concomitanza a inibitori dell’HMG-CoA reduttasi (statine) (vedere paragrafi 4.4 “Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso” e 4.5 “Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione”).
Avvertenze speciali
L’amiodarone può provocare manifestazioni collaterali di frequenza e gravità diverse.
Le manifestazioni osservate con maggiore frequenza non giustificano la sospensione del trattamento (vedere paragrafo 4.8). Tuttavia sono stati segnalati effetti collaterali gravi, in particolare a carico del polmone o lesioni da epatite cronica.
Tossicità Polmonare
La tossicità polmonare correlata all’assunzione di amiodarone è una frequente e grave reazione avversa che si può manifestare fin nel 10% dei pazienti e che può essere fatale in circa l’8% dei pazienti affetti, soprattutto a causa di una mancata diagnosi. Il tempo d’insorgenza della reazione durante la terapia varia da pochi giorni ad alcuni mesi o anni di assunzione; in alcuni casi l’insorgenza può avvenire anche dopo un certo periodo di tempo dalla sospensione del trattamento.
Pertanto prima di iniziare il trattamento con amiodarone deve essere eseguita una radiografia del torace ed un test di funzionalità polmonare. Tali esami devono essere ripetuti durante il trattamento ad intervalli di circa 3-6 mesi.
Il rischio di tossicità non rende tuttavia, sfavorevole il rapporto rischio/beneficio dell’amiodarone che mantiene la sua utilità. Occorre comunque prestare la massima attenzione per individuare immediatamente i primi segni di tossicità polmonare, in particolare nei pazienti affetti da cardiomiopatia e gravi malattie coronariche nei quali tale individuazione può essere più problematica.
IL rischio di tossicità polmonare da amiodarone aumenta con dosaggi superiori a 400 mg/die, ma può presentarsi anche a bassi dosaggi assunti per periodi inferiori a 2 anni.
La tossicità polmonare si manifesta con alveolite polmonare, polmonite, polmonite interstiziale, fibrosi polmonare, asma bronchiale. Pazienti che sviluppano tossicità polmonare spesso presentano sintomi non specifici, quali tosse non produttiva, dispnea, febbre e calo ponderale.
Tutti questi sintomi possono essere mascherati dalla patologia per la quale è indicato l’amiodarone, e possono essere considerevolmente gravi in pazienti oltre i 70 anni di età, i quali di norma presentano ridotte capacità funzionali o pre-esistenti patologie a carico dell’apparato cardio-respiratorio. La diagnosi precoce mediante controllo radiografico polmonare ed eventualmente i necessari accertamenti clinici e strumentali, è di cruciale importanza in quanto la tossicità polmonare è altamente reversibile, soprattutto nelle forme di bronchiolite obliterante e polmonite. La sintomatologia e la obiettività polmonare devono essere quindi controllare periodicamente, e la terapia deve essere sospesa in caso di sospetta tossicità polmonare, prendendo in considerazione la terapia cortisonica: la sintomatologia regredisce di norma entro 2-4 settimane dalla sospensione dell’amiodarone. In taluni casi la tossicità polmonare può manifestarsi tardivamente, anche dopo settimane dalla sospensione della terapia: i soggetti con funzionalità organiche non ottimali, che potrebbero eliminare il farmaco più lentamente debbono essere quindi monitorati attentamente.
In ogni caso la riduzione della posologia o la sospensione del trattamento dovranno venire considerate in funzione sia della potenziale gravità dell’effetto collaterale sia della gravità della forma cardiaca in atto.
Il farmaco quindi deve essere utilizzato solo dopo aver valutato accuratamente le condizioni del paziente al fine di valutare se i benefici attesi compensano gli ipotetici svantaggi; inoltre il paziente dovrà essere attentamente sorvegliato dal punto di vista clinico e di laboratorio per poter cogliere le manifestazioni avverse ai loro primi segni ed adottare le misure idonee.
Alterazioni cardiache (vedere paragrafo 4.8)
L’azione farmacologica dell’amiodarone provoca cambiamenti elettrocardiografici: prolungamento del QT (correlato ad un allungamento della ripolarizzazione), con eventuale comparsa di onde U. Tuttaviaquesti non sono segni di tossicità.
Nei pazienti anziani può essere più accentuato il rallentamento della frequenza cardiaca. Il trattamento deve essere interrotto in caso di insorgenza di blocco A-V di 2° o 3° grado, di blocco senoatriale o di blocco bifascicolare.
Sono stati segnalati casi di insorgenza di nuove aritmie o peggioramento di aritmie trattate, talvolta fatali. È importante, ma difficile, differenziare una perdita di efficacia del farmaco da un effetto proaritmico, in ogni caso questo è associato ad un peggioramento della condizione cardiaca. Gli effetti proaritmici sono segnalati più raramente con amiodarone che con altri antiaritmici e generalmente si presentano nel contesto di interazioni con altri farmaci e/o disturbi elettrolitici (vedere paragrafi 4.5 e 4.8).
In relazione al ridotto effetto isotropo negativo, l’amiodarone può venire utilizzato per via orale in caso di insufficienza cardiaca.
In caso di contemporanea prescrizione di altri farmaci cardiologici, assicurarsi che non esistano interazioni medicamentose note (vedere paragrafo 4.5 “Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione”).
In relazione al ridotto effetto inotropo negativo, l’amiodarone può venire utilizzato per via orale in caso di insufficienza cardiaca.
Ipertiroidismo (vedere paragrafi 4.4 e 4.8):
Può presentarsi durante il trattamento con amiodarone oppure fino a numerosi mesi dopo la sua interruzione. Segni clinici, generalmente lievi, come perdita di peso, insorgenza di aritmia, angina, insufficienza cardiaca congestizia, dovrebbero allertare il medico. La diagnosi è supportata da una chiara diminuzione del livello sierico di TSH ultrasensibile (usTSH). In tal caso si deve interrompere il trattamento con amiodarone. Generalmente si ottiene la guarigione entro pochi mesi dall’interruzione del trattamento; la guarigione clinica precede la normalizzazione dei test di funzionalità tiroidea. Casi gravi, con manifestazione clinica di tireotossicità, talvolta fatali, richiedono un intervento terapeutico di emergenza. Il trattamento deve essere adattato al singolo caso: farmaci antitiroidei (che possono essere non sempre efficaci) ed eventuale terapia di betabloccanti e/o corticosteroidi. L’amiodarone, per il contenuto di iodio, falsifica il test classico di funzionalità tiroidea (obbligatorio il test dello iodio)
Disturbi epatici (vedere paragrafo 4.8)
Si raccomanda uno stretto monitoraggio della funzionalità epatica (transaminasi) all’inizio della terapia con amiodarone, e con regolarità durante il trattamento. Si possono verificare disordini epatici acuti (inclusa grave insufficienza epatocellulare o insufficienza epatica, a volte fatale) e disordini epatici cronici con amiodarone per via orale e endovenosa e entro le prime 24 ore dalla somministrazione E.V. Pertanto, la dose di amiodarone deve essere ridotta o il trattamento interrotto se l’aumento delle transaminasi è superiore a 3 volte il limite superiore della norma.
I segni clinici e biologici dei disturbi epatici cronici dovuti ad amiodarone per via orale possono essere minimi (possibile epatomegalia, ittero colestatico, aumento delle transaminasi da 1,5 a 5 volte il valore corrispondente al limite superiore della norma). Generalmente queste alterazioni sono reversibili con la sospensione del trattamento, ma sono stati segnalati casi fatali.
In caso di epatomegalia o sospetta colestasi il farmaco dovrebbe essere tempestivamente interrotto ed il paziente sottoposto a controllo ecografico. Per questi motivi il farmaco non può essere utilizzato nei pazienti con evidenti segni clinici e di laboratorio di epatopatia in atto; nei casi più lievi esso potrà essere impiegato solo quando indispensabile e dovrà essere sospeso allorché si manifesti un peggioramento del danno epatico.
Disturbi neuromuscolari (vedere paragrafo 4.8)
Amiodarone può indurre neuropatia periferica sensomotoria e/o miopatia/rabdomiolisi. Generalmente si ottiene la guarigione entro numerosi mesi dopo interruzione di amiodarone, ma talvolta può essere incompleta.
Disturbi oculari (vedere paragrafo 4.8)
In caso di offuscamento visivo o di diminuzione dell’acuità visiva, praticare un esame oftalmologico completo comprendente la fundoscopia.
La comparsa di neuropatia ottica e/o neurite ottica richiede l’interruzione di amiodarone per evitare una potenziale progressione a cecità (vedere paragrafo 4.8).
Interazioni farmacologiche (vedere paragrafo 4.5)
Non è raccomandato l’uso concomitante di amiodarone con i seguenti farmaci: betabloccanti, calcioantagonisti che riducono la frequenza cardiaca (verapamil, diltiazem), lassativi stimolanti che possono causare ipokaliemia.
Lattosio
Ogni compressa contiene 50 mg di lattosio, pertanto in accordo al dosaggio raccomandato la quantità massima di lattosio che è possibile assumere con Amiodarone ratiopharm Italia è di 150 mg al giorno. I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit di Lapp lattasi, o da malassorbimento di glucosio-galattosio, non devono assumere questo medicinale.
Precauzioni d’impiego
Gli effetti indesiderati dell’amiodarone (vedere paragrafo 4.8) sono generalmente dose-dipendenti, quindi si deve prestare particolare attenzione nel determinare la dose minima efficace di mantenimento, per evitare o minimizzare gli effetti indesiderati.
Nel corso del trattamento è consigliabile evitare l’esposizione alla luce solare e alle lampade UV. Se ciò non fosse possibile, le zone esposte della pelle, in particolare il volto, devono essere protetti mediante l’uso di una crema con un fattore ad alta protezione solare. La protezione solare è necessaria anche per un certo tempo dopo la sospensione di amiodarone.
Monitoraggio (vedere sezione “avvertenze speciali” e paragrafo 4.8)
Prima di iniziare il trattamento si raccomanda di effettuare l’ECG, il test usTSH e di misurare il potassio sierico.
Durante il trattamento si consiglia di monitorare le transaminasi (vedere paragrafo 4.4 “avvertenze speciali”) e l’ECG.
Inoltre, poiché amiodarone può provocare ipotiroidismo o ipertiroidismo, in particolare in quei pazienti con anamnesi personale di disturbi della tiroide o nei soggetti anziani, si raccomanda di effettuare monitoraggi clinici e biologici (usTSH) prima di iniziare e durante il trattamento, e per parecchi mesi dopo la sospensione. Nel caso di sospetta disfunzione tiroidea si devono misurare i livelli sierici di usTSH.
In particolare nel contesto della somministrazione cronica di farmaci antiaritmici, sono stati segnalati casi di aumento della defibrillazione ventricolare e/o della soglia di stimolazione del pacemaker o del dispositivo defibrillatore cardioversore impiantabile, che possono potenzialmente modificarne l’efficacia. Pertanto, si raccomanda una ripetuta verifica del funzionamento del dispositivo prima e durante la terapia con amiodarone.
Anomalie tiroidee (vedere paragrafo 4.8)
La presenza di iodio nella molecola di amiodarone può interferire con la fissazione dello iodio radio-attivo. Comunque i test di funzionalità tiroidea (T3, T4, TSH ultrasensibile (us TSH)) rimangono interpretabili.
Amiodarone inibisce la conversione periferica di tiroxina (T4) a triiodotironina (T3) e può causare isolate alterazioni biochimiche (aumento sierico di T4 libero, mentre T3 libero diminuisce leggermente o è anche normale) nei pazienti clinicamente eutiroidei. In tali casi non c’è motivo di interrompere il trattamento con amiodarone.
Si deve prendere in considerazione il sospetto di ipotiroidismo se si presentano i seguenti segni clinici generalmente lievi: aumento di peso, intolleranza al freddo, ridotta attività, eccessiva bradicardia. La diagnosi è supportata da un chiaro aumento del livello di TSH ultrasensibile (usTSH). Generalmente si torna a eutiroidismo entro 1-3 mesi dopo l’interruzione del trattamento. In situazioni di pericolo di vita, si può continuare la terapia con amiodarone in associazione a L-tiroxina. La dose di L-tiroxina è determinata in relazione ai livelli di TSH.
Pazienti in età pediatrica
In questi pazienti la sicurezza e l’efficacia di amiodarone non sono state dimostrate. Pertanto non è raccomandato l’uso in questi pazienti.
Anestesia (vedere paragrafi 4.5 e 4.8).
Prima di un intervento chirurgico l’anestesista deve essere informato che il paziente è in trattamento con amiodarone.
Associazione con statine
Si raccomanda di usare una statina non metabolizzata dal CYP 3A4 quando co-somministrata con amiodarone (vedere paragrafo 4.5).
Si suggerisce comunque una particolare attenzione quando amiodarone viene somministrato in associazione agli inibitori dell’HMG-CoA reduttasi (statine).
Gravidanza
Amiodarone è controindicato durante la gravidanza eccetto il caso in cui il beneficio superi il rischio, a causa dei suoi effetti sulla tiroide del feto.
Allattamento
Amiodarone è controindicato nelle madri che allattano poiché viene escreto nel latte materno in quantità significative.
Le seguenti reazioni avverse sono classificate per classe sistemico organica e per frequenza usando la seguente convenzione: molto comune (≥ 10%), comune (≥ 1% e < 10%), non comune (≥ 0,1% e < 1%), raro (≥ 0,01% e < 0,1%), molto raro (< 0,01%).
Patologie del sistema emolinfopoietico
Molto raro: anemia emolitica, anemia aplastica, trombocitopenia.
Patologie endocrine
Comune: ipotiroidismo, ipertiroidismo talvolta fatale.
Amiodarone altera la conversione di tiroxina (T4) in triiodotironina (T3) e può portare a un aumento dei valori di T4 e una riduzione dei valori T3 in pazienti clinicamente normali (eutiroidismo) La disfunzione della tiroide (ipertiroidismo o ipotiroidismo) è un effetto indesiderato comune. I seguenti sintomi possono indicare una ridotta funzionalità della tiroide: ipotiroidismo: aumento di peso, stanchezza, bradicardia eccessiva in relazione all’effetto previsto dall’amiodarone, ipertiroidismo: perdita di peso, tachicardia, tremori, nervosismo, aumento della sudorazione e intolleranza al caldo, aggravamento delle aritmie o angina pectoris, scompenso cardiaco.
Molto raro: sindrome della secrezione inappropriata di ormone antidiuretico (SIADH)
Patologie del sistema nervoso
Comune: tremore extrapiramidale, incubi, disturbi del sonno.
Non comune: neuropatia periferica sensomotoria e/o miopatia, generalmente reversibile con l’interruzione del farmaco (vedere paragrafo 4.4).
Molto raro: atassia cerebellare, ipertensione intracranica benigna (pseudo-tumor cerebri), cefalea
Patologie dell’occhio
Molto comune: microdepositi corneali, generalmente limitati all’area sotto la pupilla. Possono accompagnarsi alla percezione di aloni colorati in una luce abbagliante o a visione offuscata. I microdepositi corneali sono costituiti da depositi lipidici complessi e sono reversibili dopo sospensione del trattamento
Molto raro: neuropatia/nevrite ottica che può progredire a cecità (vedere paragrafo 4.4)
Patologie cardiache
Comune: bradicardia, che è generalmente moderata e dose-dipendente.
Non comune:
• disturbi della conduzione (blocco seno-atriale, blocco A-V di vario grado) (vedere paragrafo 4.4).
• insorgenza o peggioramento di aritmia, seguiti a volte da arresto cardiaco (vedere paragrafi 4.4 e 4.5.).
Molto raro:
• bradicardia marcata o arresto sinusale in pazienti con disfunzione del nodo sinusale e/o in pazienti anziani.
Patologie vascolari
Molto raro: vasculiti.
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche (vedere paragrafo 4.4)
Nel 10% circa dei pazienti si può manifestare grave tossicità polmonare che può anche essere fatale, soprattutto se non viene fatta una diagnosi tempestiva. Tale tossicità comprende alveolite polmonare, polmonite, sintomi asmatici, polmonite lipoide e fibrosi polmonare. La tossicità polmonare, la tosse e la dispnea possono essere accompagnate da segni radiografici e funzionali di polmonite interstiziale (alterazione della diffusione alveolo-capillare); l’emergere di questi segni clinici richiede la sospensione della terapia e la somministrazione di farmaci corticosteroidi. Tale sintomatologia può manifestarsi anche tardivamente dopo sospensione della terapia: è quindi richiesto un attento e prolungato monitoraggio del paziente al fine di individuare possibili alterazioni della funzionalità polmonare.
Nei pazienti che manifestano dispnea da sforzo, da sola o associata a un decadimento dello stato generale (affaticamento, diminuzione di peso, febbre) deve essere effettuato un esame radiologico del torace.
I disturbi polmonari sono generalmente reversibili dopo una precoce interruzione della terapia con amiodarone. Generalmente i segni clinici si risolvono entro 3-4 settimane, seguiti da un miglioramento più lento della funzionalità polmonare e del quadro radiologico (parecchi mesi). Quindi si deve sospendere la terapia con amiodarone e si deve valutare la terapia con i corticosteroidi.
Comune: tossicità polmonare (polmonite alveolare/interstiziale o fibrosi, pleurite, bronchiolite obliterante con polmonite organizzata/BOOP), talvolta fatale (vedere paragrafo 4.4)
Molto raro: broncospasmo nei pazienti con insufficienza respiratoria grave, e specialmente nei pazienti asmatici. Sindrome da distress respiratorio acuto, dell’adulto, talvolta fatale, in genere immediatamente dopo un intervento chirurgico (può essere correlata ad una possibile interazione con un’alta concentrazione di ossigeno). Vedere paragrafi 4.4 e 4.5
Frequenza non nota: emorragia polmonare.
Disturbi del sistema immunitario
Frequenza non nota: edema angioneurotico (edema di Quincke).
Patologie gastrointestinali
Molto comune: disturbi gastrointestinali benigni (nausea, vomito, disgeusia) che generalmente si presentano con la dose di carico e si risolvono con la riduzione della dose.
Patologie epatobiliari (vedere paragrafo 4.4).
Molto comune: aumento isolato delle transaminasi sieriche, generalmente moderato (da 1,5 a 3 volte rispetto ai valori normali) all’inizio della terapia, possono ritornare normali con la diminuzione della dose o anche spontaneamente.
Comune: epatopatia acuta con transaminasi sieriche elevate e/o ittero, comprendente insufficienza epatica talvolta fatale.
Molto raro: epatopatie croniche (epatiti pseudo-alcooliche, cirrosi) talvolta fatali.
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo
Molto comune: fotosensibilizzazione (vedere paragrafo 4.4)
Comune: pigmentazioni della pelle di colore grigio ardesia o bluastro in caso di trattamento prolungato con dosaggi giornalieri elevati; tali pigmentazioni scompaiono lentamente dopo interruzione del trattamento.
Molto raro:
• eritema durante radioterapia
• rash cutanei generalmente non specifici
• dermatite esfoliativa
• alopecia
Frequenza non nota: orticaria.
Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella
Molto raro: epididimite, impotenza.
Esami diagnostici
Molto raro: aumento della creatinina nel sangue.
Lattosio monoidrato, amido di mais, povidone K 90, silice colloidale anidra, magnesio stearato, amido pregelatinizzato.
Conservare a temperatura non superiore ai 25°C, nella confezione originale per proteggere il medicinale dalla luce e dall’umidità.