Il periodo di trattamento deve essere il più breve possibile. In ciascun paziente si devono riesaminare periodicamente la necessità di trattamento con ALPRAZIG e la dose adatta.
Il dosaggio ottimale di ALPRAZIG va individualizzato a seconda della gravità dei sintomi e della risposta soggettiva del paziente.
Le indicazioni posologiche riportate dovrebbero coprire le esigenze della maggior parte dei pazienti. Qualora fosse necessario un dosaggio più elevato le dosi vanno aumentate gradualmente per evitare rischi di effetti collaterali. In questi casi è consigliabile aumentare prima la dose serale di quella diurna.
In generale i pazienti mai trattati con psicofarmaci richiedono dosi minori rispetto a quei pazienti precedentemente trattati con ansiolitici o sedativi, antidepressivi, ipnotici o a pazienti alcolisti cronici.
Si consiglia di usare sempre la dose più bassa per evitare il rischio di sedazione residua o atassia. In caso di effetti collaterali già con la somministrazione iniziale si consiglia di diminuire il dosaggio.
Ansia
Il trattamento deve essere il più breve possibile.
Il paziente deve essere rivalutato regolarmente e la necessità di un trattamento continuato deve essere valutata attentamente, particolarmente se il paziente è senza sintomi.
La dose iniziale varia da 0,25 a 0,50 mg 3 volte al dì. Questo dosaggio verrà aumentato secondo le esigenze del paziente fino ad un massimo di 4 mg al giorno in somministrazioni suddivise.
La dose massima non deve essere superata.
La durata complessiva del trattamento, generalmente, non deve superare le 8 – 12 settimane compreso il periodo di sospensione graduale.
In determinati casi, può essere necessaria l’estensione oltre il periodo massimo di trattamento; in tal caso, ciò non deve avvenire senza rivalutazione della condizione del paziente.
Nei pazienti anziani, in pazienti con epatopatia grave o con funzione renale alterata o in presenza di malattie organiche debilitanti si consiglia di iniziare con 0,25 mg 2–3 volte al giorno e di aumentare in caso di necessità, solo se tollerato.
Agorafobia e disturbo da attacchi di panico
Nei pazienti con agorafobia associata ad attacchi di panico o con disturbo da attacchi di panico, la dose iniziale è di 0,5–1 mg, somministrata prima di coricarsi, per uno o due giorni. La dose deve quindi essere adattata secondo la risposta del singolo paziente. Gli incrementi del dosaggio non devono superare 1 mg ogni 3 o 4 giorni. Gli incrementi di dosaggio possono essere effettuati dapprima a mezzogiorno, poi al mattino e infine nel pomeriggio/sera fino al raggiungimento di uno schema posologico 3 o 4 volte al giorno per una durata non superiore a 8 mesi.
In uno studio multicentrico internazionale che ha coinvolto un elevato numero di pazienti, la dose media giornaliera è stata di 5,7 mg/die; soltanto in alcuni rari casi è stato necessario raggiungere 10 mg/die.
Il trattamento può anche essere effettuato utilizzando la confezione in gocce: 10 gocce corrispondono a 0,25 mg di alprazolam, 20 gocce a 0,50 mg.
Interruzione della terapia
Come buona regola clinica, la somministrazione deve essere sospesa lentamente. Si suggerisce di ridurre il dosaggio giornaliero di non più di 0,5 mg ogni 3 giorni. Alcuni pazienti possono richiedere una riduzione ancora più graduale.
Pazienti di età inferiore ai 18 anni
ALPRAZIG non deve essere usato in questo gruppo specifico di pazienti poiché la sicurezza ed efficacia non è stata stabilita.
Tolleranza
Dopo un uso ripetuto per alcune settimane può manifestarsi una perdita di efficacia delle benzodiazepine relativamente agli effetti ipnotici.
Dipendenza
L’uso di benzodiazepine può condurre allo sviluppo di dipendenza fisica e psichica da questi farmaci. Il rischio di dipendenza aumenta con la dose e la durata del trattamento; esso è anche maggiore in pazienti con una storia di abuso di droga, alcool o in pazienti con disturbi di personalità marcata.
La farmacodipendenza può verificarsi alle dosi terapeutiche e/o in pazienti senza un fattore di rischio individuale. È stato osservato un rischio maggiore di farmacodipendenza con l’uso concomitante di numerose benzodiazepine indipendentemente dalle indicazioni ansiolitiche o ipnotiche. Sono stati riportati anche casi di abuso.
Una volta che la dipendenza fisica si è sviluppata, la sospensione brusca del trattamento sarà accompagnata dai sintomi da astinenza.
Questi possono consistere in cefalee, dolori muscolari, ansia di estrema gravità, tensione, irrequietezza, confusione ed irritabilità. Nei casi gravi possono manifestarsi i seguenti sintomi: derealizzazione, depersonalizzazione, iperacusia, intorpidimento e formicolio delle estremità, ipersensibilità alla luce, al rumore e al contatto fisico, allucinazioni o crisi epilettiche. I sintomi da astinenza possono manifestarsi anche diversi giorni dopo la fine del trattamento.
Ansia da rimbalzo (rebound)
All’interruzione del trattamento può presentarsi una sindrome transitoria in cui i sintomi che hanno condotto al trattamento con benzodiazepine ricorrono in forma aggravata.
La sindrome può essere accompagnata da altre reazioni, compresi cambiamenti di umore, ansia, irrequietezza o disturbi del sonno.
Poiché il rischio di sintomi da astinenza o da rimbalzo è maggiore dopo la sospensione brusca del trattamento, si consiglia di effettuare una diminuzione graduale del dosaggio.
Durata del trattamento
La durata del trattamento deve essere la più breve possibile (vedere 4.2 Posologia e modo di somministrazione) in base alle indicazioni; tuttavia nel caso dell’ansia non deve superare le 8 – 12 settimane, compreso un periodo di sospensione graduale. L’estensione della terapia oltre questo periodo non deve avvenire senza rivalutazione della situazione clinica (il prolungamento della durata del trattamento è possibile solo dopo aver rivalutato le condizioni del paziente).
All’inizio del trattamento, è importante informare il paziente del fatto che la durata del trattamento stesso sarà di durata limitata e spiegare precisamente come il dosaggio deve essere diminuito progressivamente.
Inoltre è importante che il paziente sia informato della possibilità di fenomeni da rimbalzo, al fine di minimizzare la reazione ansiosa che l’eventuale comparsa di tali sintomi potrebbe scatenare alla sospensione del medicinale. Quando si utilizzano benzodiazepine con breve emivita, esiste la possibilità che i sintomi da astinenza si verifichino nell’ambito dell’intervallo fra le somministrazioni, specialmente quando vengono somministrati dosaggi elevati. Quando vengono usate benzodiazepine con una lunga emivita, è importante avvisare il paziente che è sconsigliabile il cambiamento improvviso con una benzodiazepina con emivita breve, poiché possono presentarsi sintomi di astinenza.
Interruzione del trattamento
Come con ogni altra benzodiazepina, il dosaggio di ALPRAZIG deve essere ridotto gradualmente dal momento che l’interruzione brusca o troppo veloce può portare alla comparsa di sintomi da astinenza.
I sintomi da astinenza possono includere lieve disforia e insonnia o presentarsi come sindromi maggiori con crampi muscolari e addominali, vomito, sudorazione, tremori.
Occasionalmente possono comparire episodi convulsivi da astinenza in seguito a rapida diminuzione o interruzione brusca della terapia con alprazolam.
Questi sintomi, specialmente i più gravi, sono generalmente più comuni in quei pazienti che sono stati trattati con dosi eccessive per prolungati periodi di tempo. Comunque, sintomi da astinenza sono stati segnalati anche a seguito di brusca interruzione della somministrazione di dosaggi terapeutici di benzodiazepine. Pertanto l’interruzione brusca deve essere evitata e deve essere prescritta una riduzione graduale del dosaggio (vedi 4.2 Posologia e modo di somministrazione).
Durante la sospensione del farmaco in pazienti affetti da disturbo da attacchi di panico, a volte si possono osservare sintomi legati alla ricomparsa degli attacchi di panico che simulano quelli tipici da astinenza.
Amnesia
Come le altre benzodiazepine, l’alprazolam può indurre amnesia anterograda. Ciò accade generalmente parecchie ore dopo l’assunzione del farmaco (vedere paragrafo 4.8 "Effetti indesiderati").
Reazioni psichiatriche e paradosse
È noto che l’uso di benzodiazepine può indurre reazioni come irrequietezza, agitazione, irritabilità, aggressività, delusione, collera, incubi, insonnia grave, allucinazioni, psicosi, comportamenti inappropriati e altre alterazioni del comportamento, sonnambulismo ed altri disturbi del comportamento tipici del trattamento con benzodiazepine. Se ciò dovesse avvenire, l’uso del medicinale deve essere sospeso. Le reazioni paradosse si verificano con maggior frequenza nei bambini e negli anziani.
Particolare cautela deve essere usata nella prescrizione di benzodiazepine in pazienti con disturbi di personalità.
Gruppi specifici di pazienti
Pazienti pediatrici
L’Alprazolam non deve essere somministrato nei bambini e negli adolescenti di età inferiore ai 18 anni, in quanto la sicurezza e l’ efficacia del medicinale non sono state dimostrate in questa categoria di pazienti (vedere paragrafo 4.3 Controindicazioni).
Pazienti anziani e/o debilitati
Si raccomanda di seguire il principio generale che prevede l’uso della dose minima efficace in pazienti anziani e/o debilitati per evitare lo sviluppo di atassia o sovrasedazione (vedere paragrafo 4.2 Posologia e modo di somministrazione).
Pazienti con insufficienza respiratoria cronica
Nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica deve essere somministrata una dose ridotta, a causa del rischio di depressione respiratoria (vedere paragrafo 4.3 Controindicazioni).
Pazienti con grave insufficienza epatica
ALPRAZIG deve essere somministrato con cautela nei pazienti con insufficienza epatica da lieve a moderata.
Le benzodiazepine non sono indicate nel trattamento di pazienti affetti da grave insufficienza epatica poiché il trattamento con benzodiazepine può facilitare lo sviluppo di encefalopatia (vedere paragrafo 4.3 Controindicazioni).
Pazienti con insufficienza renale
ALPRAZIG deve essere somministrato con cautela nei pazienti con compromissione della funzionalità renale.
Pazienti con psicosi
Le benzodiazepine non sono efficaci nel trattamento primario delle malattie psicotiche.
Pazienti con depressione
In pazienti con depressione latente, sono stati riferiti casi di episodi maniacali.
Le benzodiazepine non sono consigliate per il trattamento primario della malattia psicotica.
Le benzodiazepine e gli agenti benzodiazepino–simili non devono essere usati da soli per il trattamento della depressione in pazienti con depressione maggiore o ansia associata a depressione, poiché possono precipitare o aumentare il rischio di suicidio. Pertanto, l’alprazolam deve essere usato con cautela e la prescrizione deve essere limitata in quei pazienti che presentano segni e sintomi di disturbo depressivo o tendenze suicide.
Il disturbo da attacchi di panico è stato associato a disturbi depressivi maggiori primari e secondari e all’aumento dei casi di suicidio tra i pazienti non trattati. Pertanto, le stesse precauzioni devono essere prese quando vengono usate dosi maggiori di ALPRAZIG per il trattamento di pazienti con disturbo da attacchi di panico analogamente all’uso di un qualsiasi medicinale psicotropo nel trattamento di pazienti depressi o di quelli in cui si sospetta ideazione o tentativo di suicidio.
ALPRAZIG non deve essere usato in quei pazienti nei quali la depressione è caratterizzata da rallentamento psicomotorio; in pazienti affetti da depressione endogena, bipolare o con sintomi psicotici.
L’associazione con altri psicofarmaci richiede particolare cautela e vigilanza da parte del medico ad evitare inattesi effetti da interazione.
Le benzodiazepine devono essere usate con estrema cautela in pazienti con una storia di abuso di droghe o alcool (vedere paragrafo 4.5 Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione).
Pazienti che abitualmente abusino di alcool e/o sostanze stupefacenti, quando in trattamento con benzodiazepine devono essere tenuti sotto stretto controllo medico, a causa della predisposizione di tali soggetti all’assuefazione e alla dipendenza.
Per lo stesso motivo i pazienti devono essere avvertiti dei pericoli connessi con la contemporanea assunzione di alcool o di altri farmaci aventi azione depressiva sul SNC.
ALPRAZIG può causare sedazione. Questo effetto è potenziato dall’alcool (vedere anche Sezione 4.7, Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari).
Le benzodiazepine devono essere usate con estrema cautela in pazienti affetti da glaucoma acuto ad angolo chiuso o nei pazienti che potrebbero essere predisposti a causa dei possibili effetti anticolinergici (vedere paragrafo 4.3 Controindicazioni).
Informazioni importanti su alcuni eccipienti
Le compresse contengono lattosio. Pertanto, pazienti con rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, deficit di Lapp lattasi o malassorbimento di glucosio–galattosio, non devono assumere questo medicinale.
APRAZIG gocce orali, soluzione contiene etanolo (alcool etilico): meno di 100 mg per una dose di 0,50 mg, pari a 20 gocce.
Per chi svolge attività sportiva
L’uso dei medicinali contenenti alcool etilico può determinare positività ai test antidoping in rapporto ai limiti di concentrazione alcolemica indicata da alcune federazioni sportive.
A causa di potenziali rischi di malformazioni congenite, già osservate con altre benzodiazepine, non somministrare ALPRAZIG nel primo trimestre di gravidanza.
Se il prodotto viene prescritto ad una donna in età fertile, la paziente deve essere avvertita di contattare il suo medico per interrompere l’assunzione del prodotto nel caso intenda pianificare una gravidanza o sospetti di essere incinta.
Gravidanza
Un grande numero di dati basati su studi di coorte, indica che l’esposizione alle benzodiazepine durante il primo trimestre di gravidanza non è associata a un aumento del rischio di malformazioni maggiori. Tuttavia alcuni precedenti studi epidemiologici caso–controllo hanno mostrato un aumento del rischio di labioschisi. I risultati indicano che il rischio di partorire un neonato con labioschisi a seguito dell’esposizione materna alle benzodiazepine è inferiore a 2/1000 a fronte del rischio atteso di circa 1/1000 per tali difetti nella popolazione generale.
Il trattamento con benzodiazepine ad alte dosi durante il secondo e/o il terzo trimestre di gravidanza ha mostrato una diminuzione di movimenti attivi fetali e una variabilità del ritmo cardiaco fetale.
Quando il medicinale è somministrato per motivi medici durante l’ultimo periodo della gravidanza, anche a basse dosi può manifestarsi la sindrome del "floppy infant" consistente in ipotonia assiale, difficoltà di suzione con conseguente ridotto aumento di peso. Questi segni sono reversibili ma possono durare da una a tre settimane, in base all’emivita del prodotto medicinale.
Dosi elevate possono causare effetti nel neonato quali depressione respiratoria o apnea e ipotermia.
Inoltre possono manifestarsi, alcuni giorni dopo la nascita, sintomi di astinenza neonatale quali ipereccitabilità, agitazione e tremore, anche se non si è verificata una sindrome del "floppy infant". Lo sviluppo dei sintomi di astinenza dopo la nascita dipende dall’emivita della sostanza.
Prendendo in considerazione questi dati, l’uso di alprazolam durante la gravidanza può essere considerato se le indicazioni terapeutiche e la posologia sono rigorosamente rispettate.
Se il trattamento con alprazolam è necessario durante l’ultima parte della gravidanza, devono essere evitate dosi elevate, e i sintomi di astinenza e/o della sindrome "floppy infant" devono essere monitorati nel neonato.
Allattamento
L’alprazolam viene escreto nel latte materno a basse concentrazioni. Tuttavia, l’uso di alprazolam non è raccomandato durante l’allattamento.
I seguenti effetti indesiderati sono stati osservati e riportati durante il trattamento con alprazolam alle successive frequenze:
Molto comune: (≥1/10)
Comune: (≥1/100, <1/10)
Non comune: ( ≥1/1000, <1/100)
Raro: ( ≥1/10.000, <1/1000)
Molto raro: (<1/10.000)
Frequenza non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati
disponibili).
Sonnolenza, sedazione, cambiamento di umore attenzione ridotta, confusione, affaticamento, mal di testa, stordimento, vertigini, debolezza muscolare, atassia, visione doppia o offuscata, insonnia, nervosismo / ansia, tremore, cambiamento di peso. Questi fenomeni si presentano principalmente all’inizio della terapia e solitamente scompaiono con la somministrazione ripetuta.
Come con altre benzodiazepine si possono manifestare in rari casi reazioni paradosse, quali: eccitazione, agitazione, difficoltà di concentrazione, confusione, allucinazioni ed altre alterazioni del comportamento. Inoltre si possono osservare: ottundimento delle emozioni, riduzione della vigilanza, reazioni a carico della cute.
Patologie endocrine
Non comune: iperprolattinemia
Patologie del sistema emolinfopoietico
Non comune: discrasie, edema periferico.
Patologie cardiache
Non nota: ipotensione, tachicardia.
Patologie dell’occhio
Comune: offuscamento della vista
Non comune: visione doppia.
Patologie gastrointestinali
Comune: nausea, stipsi
Non comune: vomito, diarrea
Raro: bocca secca
Non nota: aumento della salivazione, disfagia
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione
Comune: astenia, irritabilità
Non nota: edema periferico
Patologie epatobiliari
Non comune: alterazione della funzionalità epatica, ittero
Non nota: epatite
Esami diagnostici
Non comune: cambiamenti di peso, aumento della pressione intraoculare.
Disturbi del metabolismo e della nutrizione
Comune: diminuzione dell’appetito
Non nota: aumento del peso, anoressia
Patologie del sistema muscolo–scheletrico e del tessuto connettivo
Non comune: debolezza muscolare
Patologie del sistema nervoso
Molto comune: sedazione, sonnolenza
Comune: atassia, problemi di coordinazione, compromissione della memoria, cattiva articolazione della parola, difficoltà di concentrazione, capogiri, cefalea, stordimento mentale.
Non comune: amnesia, tremore, distonia
Non nota: emozioni intorpidite, riduzione della vigilanza, disturbi del sistema nervoso autonomo
Disturbi psichiatrici
Comune: disturbi della concentrazione, confusione, depressione, dipendenza
Non comune: collera, problemi psichiatrici, reazioni paradosse, allucinazioni, comportamenti aggressivi, comportamenti ostili, ansia, agitazione, alterazioni della libido, insonnia, pensieri anomali, nervosismo, iperattività psicomotoria
Patologie renali e urinarie
Non comune: incontinenza urinaria, ritenzione urinaria.
Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella
Non comune: disfunzione sessuale, irregolarità nel ciclo mestruale
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche
Non nota: congestione nasale.
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo
Non comune: Reazioni cutanee, dermatite.
Non nota: angioedema
Amnesia
Amnesia anterograda può verificarsi anche ai dosaggi terapeutici; il rischio aumenta ai dosaggi più alti. Gli effetti amnesici possono essere associati con alterazioni del comportamento (vedere paragrafo 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni per l’uso).
Depressione
Durante l’uso di benzodiazepine può essere smascherato uno stato depressivo preesistente
Reazioni psichiatriche e paradosse
Le benzodiazepine o i composti benzodiazepino–simili possono causare reazioni come: irrequietezza, agitazione, irritabilità, aggressività, delusione, collera, incubi, allucinazioni, psicosi, alterazioni del comportamento.
Tali reazioni possono essere abbastanza gravi: sono più frequenti nei bambini e negli anziani. I pazienti che hanno disturbo borderline di personalità, o una storia di comportamento violento o aggressivo, o pazienti che fanno abuso di alcool o di sostanze stupefacenti, possono essere a rischio di tali eventi.
Dipendenza
L’uso di benzodiazepine (anche alle dosi terapeutiche) può condurre allo sviluppo di dipendenza fisica: la sospensione della terapia può causare fenomeni da astinenza o da rimbalzo (rebound) (vedere paragrafo 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni per l’uso). Può verificarsi dipendenza psichica. È stato riportato abuso di benzodiazepine (vedere paragrafo 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni per l’uso).
Segnalazione delle reazioni avverse sospette
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili.
ALPRAZIG 0,25 mg compresse: lattosio monoidrato, cellulosa microcristallina, docusato sodico, silice colloidale, amido di mais, magnesio stearato.
ALPRAZIG 0,50 mg compresse: lattosio monoidrato, cellulosa microcristallina, docusato sodico, silice colloidale, amido di mais, magnesio stearato, sunset yellow (E110) lacca di alluminio.
ALPRAZIG 1 mg compresse: lattosio monoidrato, cellulosa microcristallina, docusato sodico, silice colloidale, amido di mais, magnesio stearato, indigotina (E132) lacca di alluminio.
ALPRAZIG 0,75 mg/ml gocce orali soluzione: etanolo, propilenglicole, saccarina sodica, aroma amarena, acqua depurata.
Conservare a temperatura non superiore ai 30° C, conservare nella confezione originale per proteggere il medicinale dalla luce.