La dose è individuale ed è basata sulla pregressa esperienza del paziente in relazione agli oppiacei e deve prendere in considerazione:
• possibile sviluppo di tolleranza
• condizioni generali correnti e lo stato medico del paziente, e
• lo stadio di gravità della malattia.
La dose necessaria di fentanil deve essere aggiustata individualmente e deve essere valutata regolarmente dopo ogni somministrazione.
Pazienti che ricevono un trattamento con oppiacei per la prima volta
Sono disponibili e devono essere usati per il trattamento iniziale cerotti con una velocità di rilascio di 12,5 mcg/ora. In pazienti molto anziani o deboli, si raccomanda di non iniziare il trattamento con Alghedon , a causa della loro nota suscettibilità al trattamento con oppiacei. In questi casi sarebbe preferibile iniziare il trattamento con una bassa dose di morfina a rilascio immediato e prescrivere Alghedon dopo la determinazione della dose ottimale.
Passaggio da altri oppiacei
Quando si passa da un oppiaceo orale o parenterale al trattamento con fentanil, la dose iniziale deve essere calcolata come segue:
Deve essere determinata la quantità di analgesici richiesti nelle ultime 24 ore
1. la somma ottenuta deve essere convertita per corrispondere alla dose orale di morfina usando la tabella 1
2. deve essere determinata la dose corrispondente di fentanil come segue:
a) usando la tabella 2 per pazienti che necessitano di una rotazione degli oppiacei (il rapporto di conversione della morfina orale in fentanil transdermico è uguale a 150:1)
b) usando la tabella 3 per pazienti stabili e per terapie oppiacee ben tollerate (il rapporto di conversione della morfina orale in fentanil transdermico è uguale a 100:1).
Tabella 1: conversione di efficacia equianalgesica
Tutte le dosi fornite nella tabella sono equivalenti in termini di effetto analgesico a 10 mg di morfina.
| Nome del medicinale | Dose equianalgesica (mg) | |
| Parenterale i.m. | Orale | |
| Morfina | 10 | 30–40 |
| Idromorfone | 1,5 | 7,5 |
| Metadone | 10 | 20 |
| Ossicodone | 10–15 | 20–30 |
| Levorfanolo | 2 | 4 |
| Ossimorfina | 1 | 10 (rettale) |
| Diamorfina | 5 | 60 |
| Petidina | 75 | – |
| Codeina | 130 | 200 |
| Buprenorfina | 0,4 | 0,8 (sublinguale) |
| Ketobemidone | 10 | 20–30 |
Tabella 2: dose raccomandata di fentanil cerotto transdermico basata sulla dose orale giornaliera di morfina¹
| Morfina orale in 24 ore | Dose di fentanil transdermico |
| (mg/die) | (mcg/h) |
| 30–44 per pazienti pediatrici² | 12 |
| 45–134 per pazienti pediatrici ² | 25 |
| 135–224 | 50 |
| 225–314 | 75 |
| 315–404 | 100 |
| 405–494 | 125 |
| 495–584 | 150 |
| 585–674 | 175 |
| 675–764 | 200 |
| 765–854 | 225 |
| 855–944 | 250 |
| 945–1034 | 275 |
| 1035–1124 | 300 |
1. in studi clinici questi intervalli di dosi giornaliere orali di morfina sono stati usati come base per la conversione a Fentanil cerotti transdermici
2. la conversione a dosi di Fentanil cerotti transdermici maggiori di 25 mcg/h è la stessa per pazienti adulti e pediatrici
Tabella 3: dose iniziale raccomandata di Fentanil transdermico basato sulla dose orale giornaliera di morfina (per pazienti in terapia oppiacea stabile e ben tollerata)
| Dose orale di morfina (mg/24 h) | Rilascio di fentanil transdermico (mcg/h) |
| < 60 | 12.5 |
| 60–89 | 25 |
| 90–149 | 50 |
| 150–209 | 75 |
| 210–269 | 100 |
| 270–329 | 125 |
| 330–389 | 150 |
| 390–449 | 175 |
| 450–509 | 200 |
| 510–569 | 225 |
| 570–629 | 250 |
| 630–689 | 275 |
| 690–749 | 300 |
Combinando diversi cerotti transdermici, può essere raggiunto un rilascio superiore a 100 mcg/h.
La valutazione iniziale del massimo effetto analgesico di Alghedon non deve essere fatta prima che il cerotto sia stato usato per 24 ore. Questo a causa del graduale aumento delle concentrazioni di fentanil nel siero durante le prime 24 ore dopo l’applicazione del cerotto. Nelle prime 12 ore dopo il passaggio a Alghedon, il paziente continua a ricevere il precedente analgesico alla dose precedente, durante le successive 12 ore questo analgesico viene somministrato secondo le necessità.
Determinazione della dose e terapia di mantenimento
Questo cerotto deve essere sostituito ogni 72 ore. La posologia va determinata individualmente sino al raggiungimento dell’efficacia analgesica. Nei pazienti in cui si manifesta una marcata diminuzione nel periodo di 48–72 ore dopo l’applicazione, può essere necessaria la sostituzione di Alghedon dopo 48 ore. Sono disponibili cerotti con una velocità di rilascio di 12,5 mcg/h e sono adatti per l’aggiustamento negli ambiti di dose più bassi. Se l’analgesia è insufficiente al termine del periodo iniziale di applicazione, la dose può essere aumentata dopo 3 giorni, fino a che l’effetto desiderato viene raggiunto in ogni paziente. La posologia dovrebbe normalmente essere aggiustata con incrementi di 25 mcg/ora alla volta, sebbene si debba tener conto degli analgesici addizionali necessari e dell’entità del dolore del paziente. I pazienti potrebbero avere periodicamente necessità di dosi integrative di un analgesico ad azione breve in caso di riacutizzazioni del dolore. Quando la dose di Alghedon supera 300 mcg/h devono essere considerati metodi aggiuntivi o alternativi di analgesia o somministrazione alternativa di oppiacei.
Nel passaggio da un trattamento a lungo termine con morfina al fentanil transdermico sono stati segnalati sintomi da astinenza, nonostante un’adeguata efficacia analgesica. In caso di sintomi da astinenza si raccomanda di trattarli con morfina a breve durata d’azione in piccole dosi.
Cambiamento o interruzione della terapia
Se è necessario interrompere la terapia con il cerotto, la sua sostituzione con altri farmaci oppiacei deve essere graduale iniziando con una dose bassa da aumentare progressivamente. Infatti, i livelli plasmatici di fentanil diminuiscono gradualmente dopo la rimozione del cerotto e sono necessarie 17 ore o più perché la concentrazione plasmatica di fentanil diminuisca del 50%. In generale, l’interruzione di una analgesia di tipo oppiaceo deve essere graduale, al fine di prevenire l’instaurarsi dei sintomi da astinenza da oppiacei (come nausea, vomito, diarrea, ansia e tremore muscolare). Le tabelle 2 e 3 non devono essere usate per il passaggio del fentanil transdermico al trattamento con morfina.
Uso nei pazienti anziani
Gli anziani devono essere osservati attentamente e se necessario la dose deve essere ridotta (vedere paragrafi 4.4 "Avvertenze speciali e precauzioni di impiego" e 5.2 "Proprietà farmacocinetiche").
Popolazione pediatrica
Metodo di somministrazione
Nei bambini piccoli la localizzazione preferita per applicare il cerotto è la parte superiore della schiena, per minimizzare la possibilità che il bambino lo rimuova.
Alghedon deve essere somministrato solo a pazienti pediatrici che tollerano gli oppiacei (età da 2 a 16 anni) e che stanno già ricevendo dosi equivalenti ad almeno 30 mg/die di morfina orale. Nei pazienti pediatrici, per passare dal trattamento con oppiacei orali o parenterali al fentanil cerotto transdermico, fare riferimento alla conversione di efficacia equianalgesica (Tabella 1) e alla dose raccomandata di fentanil cerotto transdermico basata sulla dose orale giornaliera di morfina (Tabella 2).
Per i bambini che hanno ricevuto più di 90 mg/die di morfina orale, solo informazioni limitate sono al momento disponibili dagli studi clinici. Negli studi in pediatria, la dose necessaria di fentanil è stata calcolata in modo conservativo: 30–45 mg/die di morfina orale o la sua dose equivalente di oppiacei è stata sostituita da un cerotto di fentanil 12 mcg/h. Si noti che questo schema di conversione per i bambini si applica solo al passaggio dalla morfina orale (o suo equivalente) a Alghedon. Lo schema di conversione non può essere usato per il passaggio da Alghedon ad altri oppiacei, perché può comparire un sovradosaggio.
L’effetto analgesico delle prima dose di Alghedon non sarà ottimale entro le prime 24 ore. Pertanto durante le successive 12 ore, questi analgesici dovranno essere forniti in base al bisogno clinico.
Poiché i livelli massimi di fentanil si presentano dopo 12–24 ore di trattamento, si raccomanda il monitoraggio degli eventi avversi nel paziente, che possono includere ipoventilazione, per almeno 48 ore dopo l’inizio della terapia con Alghedon fino all’aggiustamento della dose (vedere anche paragrafo 4.4"Avvertenze speciali e precauzioni di impiego").
Aggiustamento della dose e mantenimento
Se l’effetto analgesico di Alghedon è insufficiente, devono essere somministrati morfina supplementare o un altro oppiaceo a breve durata. A seconda della necessità di analgesico aggiuntivo e dell’intensità del dolore nel bambino, si può decidere di usare più cerotti. L’aggiustamento della dose deve essere fatto a intervalli di 12 mcg/h.
Uso in pazienti con compromissione epatica o renale
I pazienti con compromissione epatica o renale devono essere tenuti sotto attenta osservazione e se necessario la dose deve essere ridotta (vedere paragrafo 4.4 "Avvertenze speciali e precauzioni di impiego").
Metodo di somministrazione
Per uso transdermico.
Alghedon deve essere applicato sulla cute non irritata e non irradiata, su una superficie piana, o sul torace o su un braccio.
Uso nei bambini: non sono disponibili dati di sicurezza e di farmacocinetica per altre sedi di applicazione.
Nei bambini più piccoli la parte superiore della schiena è la localizzazione preferita per applicare il cerotto, per minimizzare la possibilità che il bambino lo rimuova.
I capelli o i peli nel punto di applicazione devono essere tagliati e non rasati (è preferibile una superficie glabra) prima dell’applicazione.
Se il punto di applicazione del cerotto necessita di pulizia, l’operazione va fatta con acqua corrente. Non vanno usati saponi, oli, lozioni o qualsiasi altro agente che possa irritare la pelle o alterarne le caratteristiche. La pelle deve essere perfettamente asciutta prima che venga applicato il cerotto.
Dal momento che il cerotto è protetto esternamente da uno strato resistente all’acqua, il cerotto può anche essere indossato durante la doccia.
Alghedon va applicato immediatamente dopo averlo estratto dall’involucro. Dopo aver rimosso lo strato protettivo, il cerotto transdermico va premuto con forza sul sito di applicazione con il palmo della mano per circa 30 secondi, accertandosi che il contatto sia totale specie attorno ai bordi.
Alghedon cerotto deve essere portato ininterrottamente per 72 ore, dopo di che deve essere sostituito. Ogni nuovo cerotto transdermico va applicato in un punto diverso dal precedente. Lo stesso punto di applicazione può essere usato nuovamente solo dopo un intervallo di almeno 7 giorni.
Se rimangono residui sulla pelle dopo la rimozione del cerotto, questi possono essere rimossi con abbondante acqua. In nessuno caso si devono usare alcool o altri solventi per pulire perché questi possono penetrare nella pelle a causa dell’effetto del cerotto.
Il prodotto deve essere usato solo come parte di un trattamento integrato del dolore in casi in cui il paziente è adeguatamente assistito dal punto di vista medico, sociale e psicologico.
Il trattamento con Alghedon deve essere iniziato solo da un medico esperto che ha familiarità con la farmacocinetica del fentanil cerotti transdermici e con il rischio di grave ipoventilazione. Dopo la comparsa di una reazione avversa seria, il paziente deve essere monitorato per 24 ore dopo la rimozione del cerotto transdermico a causa dell’emivita del fentanil (vedere paragrafo 5.2 "Proprietà farmacocinetiche").
Nel dolore cronico non canceroso, può essere preferibile iniziare il trattamento con oppiacei potenti a rilascio immediato (ad es. morfina) e prescrivere il fentanil cerotto transdermico dopo la determinazione dell’efficacia e della dose ottimale dell’oppiaceo potente.
Il cerotto transdermico non deve essere tagliato, perché non sono disponibili informazioni sulla qualità, efficacia e sicurezza di cerotti divisi.
Se sono necessarie dosi superiori a quelle equivalenti a 500 mg di morfina, si raccomanda un ri–esame della terapia oppiacea.
Le reazioni avverse più comuni dopo la somministrazione alle dosi usuali sono sonnolenza, confusione, nausea, vomito e stipsi. Le prime sono transitorie e se i sintomi persistono la loro causa deve essere indagata. Al contrario, se il trattamento continua la stipsi non scompare. Tutti questi sintomi sono attesi, specialmente la stipsi e pertanto possono essere previsti al fine di ottimizzare il trattamento. Spesso possono essere richiesti trattamenti correttivi (vedere paragrafo 4.8 "Effetti indesiderati").
Riacutizzazione improvvisa del dolore
Gli studi hanno mostrato che quasi tutti i pazienti, nonostante il trattamento con fentanil cerotto, richiedono un trattamento aggiuntivo con medicinali potenti a rilascio rapido per arrestare dolori improvvisi.
Depressione respiratoria
Come per tutti gli altri oppiacei potenti, anche con Alghedon in alcuni pazienti si può verificare una depressione respiratoria; in caso di insorgenza di tale effetto i pazienti vanno tenuti sotto controllo. La depressione respiratoria può persistere anche dopo la rimozione del cerotto. L’incidenza di depressione respiratoria aumenta con l’incremento della dose di fentanil. Farmaci attivi sul SNC possono aggravare la depressione respiratoria (vedere paragrafo 4.5"Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione"). Il fentanil deve essere usato con cautela e a dosi più basse in pazienti con depressione respiratoria pre–esistente.
Malattie polmonari croniche
Nei pazienti con malattie ostruttive croniche o con altre malattie polmonari, il fentanil può causare reazioni avverse più gravi; in tali pazienti gli oppiacei possono ridurre la frequenza respiratoria e aumentare le resistenze delle vie aeree
Dipendenza
Nel caso di somministrazione ripetuta di oppiacei può svilupparsi tolleranza e dipendenza fisica e psicologica, ma è rara nel trattamento del dolore neoplastico.
L’uso del fentanil nei pazienti che non hanno mai usato oppiacei è stato associato in casi molto rari a significativa depressione respiratoria e/o a morte, quando usato come terapia oppiacea iniziale. Il potenziale per grave ipoventilazione con pericolo per la vita si manifesta anche se si usa la dose più bassa di Alghedon per iniziare la terapia in pazienti che non hanno mai usato oppiacei. Si raccomanda che Alghedon sia usato solo in pazienti che hanno dimostrato di tollerare gli oppiacei (vedere paragrafo 4.2 "Posologia e modo di somministrazione").
Aumento della pressione intracranica
Alghedon deve essere usato con cautela nei pazienti che possono essere particolarmente suscettibili agli effetti intracranici della ritenzione dell’anidride carbonica, come quelli con evidenza di ipertensione intracranica, deterioramento della coscienza o coma.
Malattie cardiache
Gli oppiacei possono causare ipotensione, specialmente in pazienti con ipovolemia. Pertanto deve essere usata cautela nel trattamento di pazienti con ipotensione e/o pazienti con ipovolemia. Alghedon può causare bradicardia. Pertanto il fentanil cerotto transdermico deve essere usato con cautela in pazienti con bradiaritmie.
Compromissione epatica
Il fentanil viene metabolizzato in metaboliti inattivi nel fegato, pertanto i pazienti con malattie epatiche possono presentare un’eliminazione ritardata. I pazienti con malattie epatiche devono essere tenuti sotto attenta osservazione e se necessario, la dose deve essere ridotta.
Compromissione renale
Meno del 10% del fentanil viene escreto sotto forma immodificata nelle urine e, a differenza della morfina, non vi sono metaboliti attivi a eliminazione renale. I dati ottenuti dopo somministrazione endovena di fentanil in pazienti con insufficienza renale lasciano supporre che il volume di distribuzione di fentanil può essere modificato dalla dialisi e ciò può influire sulle concentrazioni plasmatiche. Se pazienti con insufficienza renale ricevono fentanil transdermico, questi devono essere tenuti sotto stretta sorveglianza per i segni della tossicità da fentanil e se necessario si deve ridurre la dose.
Pazienti con febbre/calore esterno
Aumenti significativi della temperatura corporea possono potenzialmente aumentare la velocità di assorbimento del fentanil. Pertanto i pazienti che presentano febbre devono essere monitorati per la comparsa di reazioni avverse agli oppiacei. Il punto di applicazione del cerotto non deve essere esposto al calore da fonti esterne, ad es. la sauna.
Esposizione accidentale da trasferimento del cerotto
Il trasferimento accidentale del cerotto di fentanil alla cute di un soggetto non–utilizzatore (particolarmente nei bambini), mentre si dorme nello stesso letto o in caso di stretto
contatto fisico con un utilizzatore, può causare un’overdose da oppiacei per il non–utilizzatore. I pazienti devono essere allertati che in caso di trasferimento accidentale, il cerotto deve essere rimosso immediatamente dalla cute del non–utilizzatore (vedi Paragrafo 4.9 Sovradosaggio).
Pazienti anziani
I risultati di studi con somministrazione endovenosa di fentanil suggeriscono che i pazienti anziani possono presentare una minore capacità di eliminazione, un’emivita del farmaco prolungata e un’ipersensibilità al farmaco rispetto a pazienti più giovani. Negli studi con fentanil transdermico, la farmacocinetica del fentanil nei pazienti anziani non si è differenziata significativamente rispetto a quella nei pazienti giovani, sebbene le concentrazioni plasmatiche abbiano avuto tendenza a un aumento. Pertanto, i pazienti anziani o cachettici vanno tenuti sotto attento controllo per quanto riguarda i segni della tossicità da fentanil e il dosaggio deve essere ridotto, se necessario.
Pazienti pediatrici
Alghedon non deve esser somministrato a pazienti che non hanno mai usato oppiacei (vedere paragrafo 4.2 "Posologia e modo di somministrazione"). il potenziale per ipoventilazione grave o con rischio della vita esiste indipendentemente dalla dose del fentanil transdermico utilizzato (vedere tabella 1 e 2, paragrafo 4.2 "Posologia e modo di somministrazione").
Il fentanil transdermico non è stato studiato in bambini minori di 2 anni. Il fentanil cerotto transdermico deve essere somministrato solo a bambini che tollerano gli oppiacei con età di 2 anni e oltre (vedere paragrafo 4.2). Il fentanil cerotto transdermico non deve essere usato in bambini minori di 2 anni.
Per evitare l’ingestione accidentale nei bambini, scegliere con cautela il sito di applicazione per Alghedon (vedi paragrafo 6.6, Precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione) e monitorare attentamente l’adesione del cerotto.
Allattamento
Poiché il fentanil viene escreto nel latte materno, l’allattamento deve essere sospeso durante il trattamento con Alghedon (vedere anche al paragrafo 4.6 "Gravidanza e allattamento").
Pazienti con miastenia gravis
Possono comparire reazioni non epilettiche (mio)cloniche.
Si deve usare cautela nel trattamento di pazienti con miastenia gravis.
Interazioni
In generale l’associazione con derivati dell’acido barbiturico, buprenorfina, nalbufina e pentazocina deve essere evitata (vedere paragrafo 4.5 "Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione").
La sicurezza del fentanil in gravidanza non è stata stabilita. Studi sugli animali hanno dimostrato tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3 "Dati preclinici di sicurezza"). Non è noto il rischio potenziale nell’uomo. Si raccomanda di non usare Alghedon in gravidanza a meno che non sia strettamente indispensabile.
Dopo un uso prolungato il fentanil può causare sindrome da astinenza nel neonato.
L’uso di fentanil durante il travaglio e il parto (incluso parto cesareo) non è consigliato in quanto il fentanil attraversa la barriera placentare e può provocare depressione respiratoria nel neonato. Se si usa Alghedon deve essere prontamente disponibile un antidoto per il neonato.
Il fentanil viene escreto nel latte materno e può provocare sedazione e depressione respiratoria nel neonato e nel lattante; pertanto è necessario interrompere l’allattamento durante il trattamento e per almeno 72 ore dopo la rimozione di Alghedon (vedere anche al paragrafo 4.4"Avvertenze speciali e precauzioni di impiego").
Le seguenti frequenze sono state usate per la descrizione della comparsa di reazioni avverse:
Molto comune: ≥1/10
Comune: ≥1/100 e <1/10
Non comune: ≥1/1000 e <1/100
Raro: ≥1/10.000 e<1/1000
Molto raro: <1/10.000, non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dai dati disponibili)
All’interno di ciascuna classe di frequenza, gli effetti indesiderati sono riportati in ordine decrescente di gravità.
L’effetto indesiderato più grave del fentanil è la depressione respiratoria.
Disturbi del sistema immunitario
Molto raro: anafilassi.
Disturbi psichiatrici
Molto comune: sonnolenza
Comuni: sedazione, nervosismo, diminuzione dell’appetito
Non comuni: euforia, amnesia, insonnia, allucinazioni, agitazione
Molto rari: idee deliranti, stati di eccitamento, astenia, depressione, ansia, confusione, disfunzioni sessuali, sintomi da astinenza.
Patologie del sistema nervoso
Molto comuni: capogiri, cefalea
Non comuni: tremore, parestesia, disturbi della parola
Molto rari: atassia, convulsioni (incluse convulsioni cloniche e convulsioni epilettiche).
Patologie dell’occhio
Rare: ambliopia.
Patologie cardiache
Non comuni: tachicardia, bradicardia
Rare: aritmia
Patologie toraciche, respiratorie, mediastiniche
Non comuni: dispnea, ipoventilazione
Molto rare: depressione respiratoria, apnea
Patologie vascolari
Non comuni: ipertensione, ipotensione
Rare: vasodilatazione
Patologie gastrointestinali
Molto comuni: nausea, vomito, stitichezza
Comuni: xerostomia, dispepsia
Non comuni: diarrea
Rare: singhiozzo
Molto rare: flatulenza dolorosa, ileo.
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo
Molto comuni: sudorazione, prurito
Comuni: reazioni cutanee nel punto di applicazione
Non comuni: esantema, eritema.
Rash, eritema e prurito di solito scompaio entro un giorno dalla rimozione del cerotto.
Patologie renali ed urinarie
Non comuni: ritenzione urinaria
Molto rare: oliguria, cistalgia
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione
Rari: edema, sensazione di freddo
Altri effetti indesiderati
Frequenza non nota (non può essere stimata dai dati disponibili): l’uso a lungo termine del fentanil può portare allo sviluppo di tolleranza e dipendenza fisica e psicologica. Dopo il passaggio dagli analgesici oppiacei precedentemente prescritti al Alghedon, o dopo interruzione improvvisa della terapia, i pazienti possono mostrare sintomi da astinenza (ad esempio: nausea, vomito, diarrea, ansia e brividi).
Pazienti pediatrici
Il profilo degli eventi avversi nei bambini e adolescenti trattati con Alghedon è simile a quello osservato negli adulti. Non sono stati osservati rischi nella popolazione pediatrica oltre a quelli attesi con l’uso di oppiacei per il sollievo del dolore associato con gravi malattie e non pare vi siano specifici rischi in pediatria associati all’uso di Alghedon in bambini di 2 anni, quando usato come prescritto.
Eventi avversi molto comuni riportati in studi clinici in pediatria sono: febbre, vomito e nausea.
Strato esterno di rivestimento
Film di polietilene tereftalato.
Strato di supporto
Film colorato di polietilene tereftalato/etilen–vinil–acetato copolimero.
Strato adesivo del farmaco
Silicone adesivo (polidimetilsiloxano, resina di silicati)
Polidimetilsiloxano.
Membrana che controlla il rilascio
Film di etilene vinilacetato copolimero.
Strato adesivo della pelle
Silicone adesivo (polidimetilsiloxano, resina di silicati)
Polidimetilsiloxano.
Strato di protezione
Film di polietilene tereftalato.
Inchiostro da stampa
Inchiostro marrone chiaro, rosso, verde, blu o grigio.
Non conservare a temperatura superiore a 25° C.