Abstral deve essere somministrato esclusivamente a pazienti considerati tolleranti alla terapia a base di oppiacei per il dolore persistente da cancro. I pazienti si possono considerare tolleranti agli oppiacei se assumono almeno 60 mg di morfina per via orale al giorno, almeno 25 mcg di fentanil transdermico all’ora, almeno 30 mg di ossicodone al giorno, almeno 8 mg di idromorfone al giorno o se hanno assunto una dose equianalgesica di un altro oppiaceo per almeno una settimana.
Modo di somministrazione:
Le compresse sublinguali di Abstral si devono somministrare direttamente sotto la lingua, nella parte più profonda. Le compresse sublinguali di Abstral non si devono ingerire, ma le si deve lasciare dissolvere completamente nella cavità sublinguale, senza masticarle né succhiarle. Informare i pazienti di non mangiare né bere fino a completo dissolvimento della compressa.
Nei pazienti con secchezza delle fauci si può utilizzare acqua per inumidire la mucosa prima di assumere Abstral.
Titolazione della dose:
Lo scopo della titolazione della dose è identificare una dose di mantenimento ottimale per il trattamento continuo di manifestazioni di dolore episodico intenso. Tale dose ottimale deve fornire analgesia adeguata con un livello accettabile di reazioni indesiderate.
La dose ottimale di Abstral sarà determinata per ogni singolo paziente mediante aumento graduale della dose. Sono disponibili diversi dosaggi da utilizzare durante la fase di titolazione. La dose iniziale di Abstral deve essere pari a 100 mcg , aumentando la dose secondo necessità nel range dei dosaggi disponibili.
I pazienti devono essere sottoposti ad attento monitoraggio fino al raggiungimento della dose ottimale.
Il passaggio da altri prodotti contenenti fentanil a Abstral non deve avvenire secondo un rapporto 1:1, a causa dei diversi profili di assorbimento. Se i pazienti passano da un altro prodotto contenente fentanil, è richiesta una nuova titolazione con Abstral.
Per la titolazione è raccomandato il seguente schema terapeutico, sebbene in tutti i casi il medico debba tener presente le necessità cliniche del paziente, l’età e la malattia concomitante.
Tutti i pazienti devono iniziare la terapia assumendo una sola compressa sublinguale da 100 mcg . Se entro 15–30 minuti dalla somministrazione di una singola compressa sublinguale non si ottiene una adeguata analgesia, è possibile somministrare una ulteriore (seconda) compressa sublinguale da 100 mcg . Se entro 15–30 minuti dalla somministrazione della prima dose non si ottiene un’adeguata analgesia, per la successiva manifestazione di dolore episodico intenso si deve valutare l’assunzione di una compressa di dosaggio immediatamente superiore (si veda la figura seguente).
L’aggiustamento della dose deve proseguire in maniera graduale fino al raggiungimento di una adeguata analgesia con reazioni avverse tollerabili. Il dosaggio relativo alla compressa sublinguale supplementare (seconda compressa) deve essere portato da 100 a 200 mcg a dosi di 400 mcg e oltre, come illustrato nello schema seguente. Durante questa fase di titolazione, non somministrare più di due (2) dosi per un singolo episodio di dolore episodico intenso.
| Dosaggio (mcg ) della prima compressa sublinguale per episodio di dolore episodico intenso | Dosaggio (mcg ) della compressa sublinguale supplementare (seconda) da assumere 15–30 minuti dopo la prima compressa, se richiesto |
| 100 | 100 |
| 200 | 100 |
| 300 | 100 |
| 400 | 200 |
| 600 | 200 |
| 800 | – |
Se si ottiene un’adeguata analgesia alla dose più alta, ma gli effetti indesiderati si considerano inaccettabili, si può somministrare una dose intermedia (usando la compressa sublinguale da 100 mcg , secondo necessità).
Durante la titolazione ai pazienti può essere indicato di assumere multipli delle compresse da 100 mcg e/o da 200 mcg per qualsiasi dose singola. Non si devono mai usare più di quattro (4) compresse alla volta.
L’efficacia e la sicurezza di dosi superiori a 800 mcg non sono state valutate in studi clinici su pazienti.
Allo scopo di ridurre al minimo il rischio di reazioni avverse correlate agli oppiacei e di identificare la dose idonea, è assolutamente necessario un attento monitoraggio dei pazienti da parte degli operatori sanitari durante il processo di titolazione.
Durante la titolazione i pazienti devono attendere almeno 2 ore prima di trattare una nuova manifestazione di dolore episodico intenso con Abstral.
Terapia di mantenimento:
Una volta stabilita una dose idonea, che può consistere anche in più compresse, i pazienti devono rimanere su questa dose, e devono limitare il consumo a un massimo di quattro dosi di Abstral al giorno.
Durante il periodo di mantenimento i pazienti devono attendere almeno 2 ore prima di trattare una nuova manifestazione di dolore episodico intenso con Abstral.
Modifiche agli aggiustamenti di dose:
Se la risposta (analgesia o reazioni avverse) alla dose titolata di Abstral cambia in maniera evidente, può essere necessario un aggiustamento per assicurare il mantenimento di una dose ottimale.
Se si verificano più di quattro episodi di dolore episodico intenso al giorno per un periodo superiore a quattro giorni consecutivi, deve essere nuovamente valutata la dose dell’oppiaceo a lunga durata d’azione usata per il dolore persistente. Se l’oppiaceo a lunga durata d’azione o la sua dose vengono modificati, il dosaggio di Abstral deve essere rivalutato e nuovamente titolato, per assicurare che sia ottimale per il paziente.
È assolutamente necessario che un’eventuale nuova titolazione di dose dell’analgesico sia monitorata da un operatore sanitario.
Sospensione della terapia:
Per i pazienti che non richiedano un’ulteriore terapia con oppiacei, si deve tenere in considerazione la dose di Abstral prima di una riduzione graduale della titolazione degli oppiacei, onde ridurre al minimo i possibili effetti da astinenza.
Nei pazienti che continuano ad assumere la terapia cronica a base di oppiacei per il dolore persistente, ma non richiedono più il trattamento per il dolore episodico intenso, la terapia con Abstral può essere di solito interrotta immediatamente
Uso nei bambini e negli adolescenti:
Abstral non si deve usare nei pazienti di età inferiore a 18 anni, a causa della mancanza di dati sulla sicurezza e sull’efficacia.
Uso nelle persone anziane:
L’approccio alla titolazione della dose deve avvenire con particolare cautela e i pazienti vanno posti sotto attenta osservazione per rilevare eventuali segni di tossicità da fentanil (vedere paragrafo 4.4).
Uso nei pazienti con insufficienza renale ed epatica:
I pazienti che presentano disfunzione epatica o renale devono essere sottoposti ad attenta osservazione durante la titolazione della dose di Abstral per rilevare l’eventuale comparsa di segni di tossicità da fentanil (vedere paragrafo 4.4).
I pazienti e coloro che li assistono devono essere informati circa la presenza nel Abstral di una sostanza attiva in quantità tale da essere fatale per un bambino e quindi sulla necessità che tutte le compresse vengano tenute fuori dalla portata e dalla vista dei bambini.
A causa degli effetti indesiderati potenzialmente gravi che si possono verificare quando si assume una terapia con un oppiaceo quale il Abstral, i pazienti e coloro che li assistono devono essere informati dell’importanza di una corretta assunzione del Abstral e di quale azione intraprendere in caso di sintomi da sovradosaggio.
Prima di iniziare la terapia con Abstral, è importante che si sia stabilizzato il trattamento con oppiacei a lunga durata di azione per il controllo del dolore persistente.
In caso di somministrazione ripetuta di oppiacei, quali il fentanil, è possibile che si sviluppino assuefazione e dipendenza fisica e/o psicologica. La dipendenza iatrogena in seguito ad uso terapeutico degli oppiacei è rara.
Come per tutti gli oppiacei, l’uso del Abstral è associato a rischio di depressione respiratoria clinicamente significativa. Si deve usare particolare cautela durante la titolazione della dose di Abstral in pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva o altre patologie che predispongono a depressione respiratoria (ad es. miastenia gravis) a causa del rischio di ulteriore depressione respiratoria, che potrebbe causare insufficienza respiratoria.
Abstral deve essere somministrato solo con estrema cautela nei pazienti particolarmente suscettibili agli effetti intracranici della ipercapnia, ovvero in coloro nei quali appare evidente un aumento della pressione intracranica, uno stato di coscienza alterato, coma o tumori cerebrali. In pazienti con lesioni alla testa, il decorso clinico potrebbe essere occultato dall’uso di oppiacei. In tale evenienza, occorre usare gli oppiacei solo in caso di assoluta necessità.
Cardiopatia
Fentanil può produrre bradicardia. Fentanil deve essere usato con cautela in pazienti con bradiaritmie precedenti o in corso.
I dati provenienti da studi relativi all’uso endovenoso del fentanil indicano che i pazienti anziani possono mostrare ridotta clearance ed emivita prolungata e possono essere più sensibili alla sostanza attiva rispetto ai pazienti più giovani. I pazienti anziani, cachettici o debilitati, devono essere tenuti sotto attenta osservazione per manifestazioni di tossicità da fentanil e, se necessario, le dosi devono essere ridotte.
Abstral deve essere somministrato con cautela nei pazienti con disfunzione epatica o renale, specialmente durante la fase di titolazione. L’uso di Abstral in pazienti con insufficienza epatica o renale può aumentare la biodisponibilità di fentanil e ridurne la clearance sistemica, con conseguente accumulo e aumento o prolungamento degli effetti oppiacei.
Si deve prestare attenzione nel trattamento di pazienti con ipovolemia e ipotensione.
Abstral non è stato studiato in pazienti con lesioni orali o mucosite. In tali pazienti può esistere il rischio di una maggiore esposizione sistemica del farmaco e quindi si raccomanda una particolare cautela durante la titolazione
Non dovrebbero insorgere evidenti effetti causati dalla cessazione del trattamento con Abstral, ma possibili sintomi di astinenza sono ansia, tremore, sudorazione, pallore, nausea e vomito.
Sindrome serotoninergica
p>• Si consiglia cautela quando Abstral viene somministrato in concomitanza con farmaci che influenzano i sistemi di neurotrasmissione serotoninergica.
Con l’uso concomitante di farmaci serotoninergici quali gli Inibitori Selettivi della Ricaptazione della Serotonina (SSRI) e gli Inibitori della Ricaptazione della Serotonina–Norepinefrina (SNRI), e con farmaci che compromettono metabolismo della serotonina (inclusi gli Inibitori delle Monoamino Ossidasi [IMAO]) può verificarsi sviluppo di una sindrome serotoninergica potenzialmente pericolosa per la vita. Questa può verificarsi nell’ambito delle dosi raccomandate.
La sindrome serotoninergica può includere alterazioni dello stato mentale (ad es. agitazione, allucinazioni, coma), instabilità autonomica (ad es. tachicardia, pressione arteriosa labile, ipertermia), anormalità neuromuscolari (ad es. iperriflessia, mancanza di coordinamento, rigidità) e/o sintomi gastrointestinali (ad es. nausea, vomito, diarrea).
Se si sospetta una sindrome serotoninergica, il trattamento con Abstral deve essere interrotto.
La sicurezza del fentanil in gravidanza non è stata stabilita. Gli studi condotti su animali hanno evidenziato una tossicità riproduttiva, con compromissione della fertilità nei ratti (vedere paragrafo 5.3). Il rischio potenziale per gli esseri umani non è noto. Il fentanil non deve essere usato durante la gravidanza, se non in caso di assoluta necessità.
Il trattamento a lungo termine durante la gravidanza può causare sintomi di astinenza nei neonati.
Il fentanil non si deve usare durante il travaglio e il parto (compreso il taglio cesareo) in quanto il farmaco attraversa la placenta e può causare depressione respiratoria nel feto o nel neonato.
Allattamento
Il fentanil passa nel latte materno e può causare sedazione e depressione respiratoria nel bambino allattato. Fentanil non deve essere usato dalle donne che allattano e l’allattamento non deve essere ripreso fino ad almeno 48 ore dopo l’ultima somministrazione di fentanil.
Con Abstral sono prevedibili effetti indesiderati tipici degli oppiacei; essi tendono a ridursi di intensità con l’uso prolungato. Le potenziali reazioni avverse più gravi associate all’uso degli oppiacei sono depressione respiratoria (che potrebbe causare arresto respiratorio), ipotensione e shock.
Gli studi clinici su Abstral erano tesi a valutare la sicurezza e l’efficacia del trattamento del dolore episodico intenso nei pazienti oncologici. Tutti i pazienti assumevano in concomitanza oppiacei come morfina a rilascio prolungato, ossicodone a rilascio prolungato o fentanil transdermico per il loro dolore persistente. Pertanto non è possibile identificare in maniera conclusiva gli effetti dovuti solo ad Abstral.
Le reazioni avverse osservate più frequentemente con Abstral includono le tipiche reazioni avverse agli oppiacei, come nausea, costipazione, sonnolenza e cefalea.
Elenco tabulato delle reazioni avverse osservate con Abstral e/o altri composti contenenti fentanil:
Le seguenti reazioni avverse osservate sono state segnalate con Abstral e/o con altri composti contenenti fentanil durante studi clinici e nell’esperienza post–commercializzazione. Sono elencate secondo la classificazione per sistemi e organi e secondo la frequenza (molto comune ≥ 1/10; comune da ≥ 1/100, a < 1/10, non comune da ≥1/1.000 a <1/100; non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili)). All’interno di ciascuna classe di frequenza, gli effetti indesiderati sono riportati in ordine decrescente di gravità.
| Classe sistemico–organica | Reazione avversa per frequenza | |||
| Molto comune ≥1/10 | Comune da ≥1/100 a <1/10 | Non comune da ≥1/1.000 a <1/100 | Non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili) | |
| Disturbi del sistema immunitario | Ipersensibilità | |||
| Disturbi del metabolismo e della nutrizione | Anoressia, Calo dell’appetito | |||
| Disturbi psichiatrici | Depressione, Paranoia, Stato confusionale, Disorientamento, Alterazioni dello stato mentale, Ansia, Umore euforico, Disforia, Labilità emotiva, Disturbo dell’attenzione | Allucinazione | ||
| Patologie del sistema nervoso | Capogiri, Cefalea, Sonnolenza | Amnesia, Parosmia, Disgeusia, Tremore, Letargia, Ipoestesia, Insonnia, Disturbo del sonno | Convulsione | |
| Patologie dell’occhio | Visione offuscata | |||
| Patologie cardiache | Tachicardia, Bradicardia | |||
| Patologie vascolari | Ipotensione | |||
| Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche | Dispnea | Dolore orofaringeo, Costrizione alla gola | Depressione respiratoria | |
| Patologie gastrointestinali | Nausea | Stomatite, Vomito, Costipazione, Secchezza delle fauci | Ulcere orali, Ulcere gengivali, Ulcere labiali, Compromissione dello svuotamento gastrico, Dolore addominale, Dispepsia, Fastidio allo stomaco, Disturbo della lingua, Stomatite aftosa | Gonfiore della lingua, Diarrea |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Iperidrosi | Lesioni cutanee, Eruzioni cutanee, Prurito allergico, Prurito, Sudorazione notturna, Aumento della tendenza a sviluppare ecchimosi | ||
| Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo | Artralgia, Rigidità muscolo–scheletrica, Rigidità articolare | |||
| Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella | Disfunzione erettile | |||
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Spossatezza | Sindrome da astinenza dal farmaco, Astenia, Malessere | Rossore e vampate di calore, Edema periferico | |
| Traumatismo, avvelenamento e complicazioni da procedura | Sovradosaggio accidentale | Cadute | ||
Segnalazione delle reazioni avverse sospette
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili.
Mannitolo (E421)
Cellulosa microcristallina silicizzata
Croscarmellosa sodica
Magnesio stearato
Non conservare a temperatura superiore ai 25°C.
Conservare nella confezione originale per proteggere il medicinale dall’umidità.